MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU „TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“ Nos a paranazální dutiny I. Doc. MUDr. Pavel Smilek, Ph.D. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF MU v Brně Přednosta: Doc. MUDr. Gál Břetislav, Ph.D. Pekařská 53, Brno , 656 91 Funkce nosu ▪ Výměna dýchacích plynů – schopnost mnohonásobně zvýšit výměnu dých. plynů 8-90 l/min, aerodynamický tvar nosu ▪ Obranná funkce – imunitní, biofyzikální a biochemický ochranný systém. Z více než 50 % jsou vychytávány částice od 1 do 10ηm, mukociliární eskalátor; ▪ Klimatizační funkce - regulace teploty na 34 oC z -10 do +42 oC; zvlhčení – obohacení vodní páry do 80% relat. vlhkosti ▪ Čich ▪ Podíl na fonaci ▪ Význam ve fyziognomii člověka Schéma paranazálních dutin Anatomické varianty způsobující dysfunkci ostiomeatálního komplexu Arteria carotis int.- a. ophthalmica-a.ethmoidalis anterior and posterior , Arteria carotis ext.- a.max. int.- a. sphenopalatina Venózní pleteně nosu odvádí krev do jugulárních žil na krku. Ve venózním systému nejsou chlopně, tlak a směr toku krve v žilách závisí na postoji jedince ! Krevní zásobení Venózní sinusoidy (kavernózní žilní pleteně) Jsou lokalizovány mezi kapilárami a venulami. Kapilární krev se dostává do těchto splavů před tím, než dosáhne venul. Tyto splavy jsou obklopeny jemnými vlákny hladké svaloviny, které vedou k jejich vazokonstrikci a vazodilataci. Když se naplní a roztáhnou, tkáň zduří v takové míře, že připomíná erektilní tkáň. 1.Arteriolovenózní zkrat 2.subepiteliální kapilární síť 3. kapiláry kolem žlázek 4. periostální kapiláry 5. kavernózní žilní pleteň Vlákna hladké svaloviny arteriol a venózních splavů jsou inervována autonomním nervovým systémem. Parasympatická stimulace – vasodilatace, vedoucí k naplnění splavů krví, což vede ke zvýšené kongesci a produkci hlenu. Sympatická stimulace – vasokonstrikce, vedoucí k vyprázdnění venózních splavů nosní sliznice. To vede ke zvýšení nosní průchodnosti a snížení sekrece hlenu. Látky uplatňující se ve fyziologii a patofyziologii nosní sliznice Inervace Neurotransmiter Vliv na nosní sliznici sympatická norepinefrin, neuropeptide Y vazokonstrikce dekongesce nosní sliznice parasympatická acetylchlorin vasoaktivní intestinální polypeptid (VIP) Vzestup nosní sekrece vazodilatace nosní obstrukce sensorická (ggl. trigeminale, vlákna k seromucinózním žlázám a cévám) P substance vasodilatation nasal mucous membrane swelling increased vessel permeability Nosní reflexy Nazofugální reflexy – děje kterými nos ovlivňuje jiné orgánové systémy, např. na plicích, srdci, genitáliích, krevním oběhu apod. Nazopetální reflexy - ovlivňují vlastní funkci nosu; spouštějí je různé změny(např. ucpání nosu při ochlazení končetin) Známý je tzv. nosní cyklus, jehož význam se dosud neobjasnil. Vlivem autonomního nervového systému se v individuálně rozdílných intervalech 2 až 6 hodin střídavě mění průchodnost pravé a levé poloviny nosní dutiny, přičemž celkový odpor zůstává přibližně stálý. Vliv autonomního nervového systému na kavernózní žilní systém. Nosní sliznice: víceřadý cylindrický epitel s řasinkami „Mukociliární eskalátor“ Bakterie fagocytovaná makrofágy na povrchu respirační sliznice Vyšetření nosu a PND • Anamnéza • Pohled • Pohmat • Rinoskopie – přední, zadní • Endoskopie nosu a PND • Zobrazovací metody • Punkce • Sinoskopie, bakteriologie, cytologie • Vyšetření nosní funkce Anamnéza • Nosní průchodnost • Sekrece z nosu • Kýchání, svědění • Čich • Oční symptomy Endoskopie dutiny nosní Fyziologické endoskopické nálezy LZ – lakrimální zářez U – processus uncinatus SS – střední nosní skořepa P – přepážka nosní Zadní rinoskopie Vyšetření funkce nosu • Mukociliární transport – sacharinový test • Čich – olfaktometrie; (Čich=vanilka, kafr, dehet; Čich + n. V =ocet, čpavek, mentol; Čich+chuť – éter, chloroform) Vyšetření čichu pomocí standardizovaných testů olfaktometrie, (především subjektivní metody): Sniffin' Sticks (umožňuje prahové i nadprahové vyšetření) UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test umožňuje pouze vyšetření identifikace) OMT (Odourized Markers Test, Test parfémovaných fixů) – jednoduchý screeningový test vyšetření čichu • Průchodnost • Glatzellova deska • Rinomanometrie • Porucha čichu: • Kvantitativní – periferní, centrální • Kvalitativní – parosmie, kakosmie Rinomanometrie Měří průtok vzduchu nosním průchodem v závislosti na transnasálním tlakovém gradientu (rozdíl tlaků v nosním vchodu a choaně) R [cm3/s] = delta P/V. Norma hodnoty celkového nosního odporu R< 0,25, po anemizaci R< 0,15 (podíl vaskulární komponenty nosního odporu). Přední – tlak v nosohltanu měřen přes druhý nos. Průduch Zadní – tlak v nosohltanu měřen přímo v nosohltanu Aktivní – měření v průběhu norm. dýchání nosem Pasivní – měří se hodnoty při průchodu insuflovaného vzduchu Počítačová tomografie obličejového skeletu Antrochoanální polyp Plísňová sinusitida, v.s. aspergilom Patologické stavy vedoucí k nosní obstrukci 1. Strukturální deformity a. Deformity: zevní, vnitřní, kongenitální malformace, úrazy b. Nádory a zduření c. Cizí tělesa 2. Záněty a. Rhinitis/sinusitis: bacteriální, virové, plísňové b. Nosní polypóza c. Ozaena, atrofická rinitida d. Rhinitis allergica 3. Neurovaskulární příčiny Rhinitis vasomotorica 4. Imunologická onemocnění Sarcoidosis, Wegenerova granulomatóza, polyarteritis nodosa, midline granuloma Morfologické příčiny nosní obstrukce Hrana na septu Invertovaný papilom Intranazální cizí tělesa Záněty Akutní rhinosinusitida Mykotická sinusitida Nosní polypy Antrochoanální polyp Definice rinosinusitis acuta zánět sliznice nosních a vedlejších dutin nosních, charakterizovaný alespoň dvěma z následujících symptomů, z nichž jeden by měl být Pocit ucpaného nosu (nosní blokáda) nebo výtok z nosu +- bolest/tlak v obličeji +- porucha čichu A buď endoskopický nález nosních polypů a/nebo mukoporulentní sekrece a/nebo otoku/slizniční obstrukce a/nebo CT nález slizničních změn. Délka trvání do 12 týdnů. (Fokkens WJ, Lund VJ, et al: European position paper on rhinosinuitis and nasa polyps 2012, rhinol suppl. 2012) Akutní rinosinusitis virová - vodnatá sekrece z nosu, mohou být celkové příznaky ▪ Stadium: – suché kongesce, – profúzní sekrece, – rezoluce ▪ symptomatická léčba jako prevence komplikací. bakteriální sekundární infekce po virové rýmě. Léčba – antibiotika, kortikoidy, antihistaminika, dekongesce. mykotická Akutní bakteriální sinusitis (Cummings CHW et al: Otolaryngology Head and Neck surgery, Mosby 2003). Nazální kongesce Rinorea trvá < 7 dní Virová infekce trvá > 7 dní Akutní bakteriální sinusitis Antibiotika I.volby Dekongestiva Vyléčeno Nevyléčeno: Antibiotika II. volby Vyléčeno Nevyléčeno: zvážit endoskopii nosu, CT bakteriol. vyšetření chirurgická drenáž Alergie Nezlepší-li se pac. do 3-5 dnů nebo trvají příznaky déle jak 14 dní , většinou selhala drenáž nebo jde o bakteriální resistenci. Zhoršuje-li se infekce navzdory AB léčbě, je třeba chirurgická drenáž – punkce, návrt čelní dutiny či FESS. Léčba akutní rinosinusitidy Empiricky nasazená antibiotická léčba (je-li podezření na bakteriální původ; viz předchozí schéma), ev. korekce dle výtěru. Podpůrná léčba: • Dekongesce sliznice v oblasti ostiomeatální jednotky a zlepšení funkce respiračního řasinkového epitelu - nosní kapky působící dekongesci a anemisaci (Nasivin, Sanorin, Mukoseptonex E, Vibrocil) a perorální dekongestiva+antihistaminika (Clarinase, Disophrol aj.). Topická dekongestiva by se neměla užívat déle jak 7 dní vzhledem k riziku vzniku medikamentózní rinitidy ! • Intranazální topické steroidy, • Laváž solemi natria („Rinohorn“) • Klidový režim, Dostatek tekutin • Reflexní prohřívání paží nebo dolních končetin ve vodní lázni o teplotě 45ºC po dobu 30 min. • Nahřívání soluxem - obvykle až ve stadiu hojení, za předpokladu volné drenáže dutin. zánět sliznice nosních a vedlejších dutin nosních, trvající více jak 12 týdnů, charakterizovaný alespoň dvěma z následujících symptomů, z nichž jeden by měl být: nosní blokáda nebo nosní výtok, +- bolest/tlak v obličeji +- porucha čichu a současně endoskopický průkaz nosních polypů a/nebo mukoporulentní sekrece a/nebo otoku/slizniční obstrukce a/nebo CT nález slizničních změn. (Fokkens WJ, Lund VJ, et al: European position paper on rhinosinuitis and nasa polyps 2012, rhinol suppl. 2012) Rhinosinusitis chronica Patogenetické faktory chronické rinosinusitidy • Systémové (alergie, imunodeficity, genetické/kongenitální faktory, mukociliární dysfunkce - Kartagenerův syndrom, mukoviscidóza, endokrinní) • Lokální (anatomické – deviace septa, concha bullosa, neoplasmata, cizí tělesa) • Vnější (infekční – virové, bakteriální, mykotické, chemické , kouření, medikamentozní, trauma, chirurgické) (Sinus and Allergy Health Partnership, December 2003) Klasifikace chronických rinosinusitid (dle Knížek Z , Vodička J. et al. Biologická léčba chronické rinosinustidy. Příručka pro praxi. EPOS 2020)) Stupeň - mírná - středně těžká - těžká Vizuálně analogová škála (VAS) Bez potíží 10 cm Největší potíže Hodnocení chronických rinosinusitid Nosní polypy Eosinofilie, IL-5 Chronická rinosinusitis Klasifikace nosních polypů a) Stupeň 1 – po dolní hranu střední skořepy b) Stupeň 2 – pod dolní hranu střední skořepy c) Stupeň 3 – pod dolní hranu dolní skořepy (nebo mediálně od stř. skořepy pod její dolní hranu) d) Stupeň 4 po spodinu nosní dutiny Zánět „Typ 2“ Zánět zprostředkovaný Th2 lymfocyty a vrozenými lymfoidními bb 2, v patogenezi se uplatňují cytokiny IL-4, IL-5 , IL-13. Patrná aktivace eozinofilů a heparinocytů. Uplatňuje se v patogenezi primární chronické rinosinusitidy, atopické dermatitidy, bronchiálního astmatu. Častá resistence k běžné léčbě, vyšší míra recidiv oproti pacientům s endotypem 1 a 3. Diagnostický průkaz zánětu „Typu 2“ u chronické rinosinusitidy: ▪ Tkáňová eozinofilie ≥ 10 na jedno zorné pole (zv. 400x) ▪ Dif. KO ≥ 250 eozinofilů/mikrolitr ▪ ≥ jak 100 kIU/mikrolitr celkového IgE v krevním séru Léčba chronické rinosinusitidy ▪ Vyloučit sekundární etiologii (vaskulitidy, imunodeficity…) ▪ Konzervativní terapie: laváž solnými roztoky, intranazální a/nebo systémové korikoidy Při nezlepšení po 12 týdnech alergologické a laboratorní vyšetření a dále: Typ 2 ▪ FESS nebo zopakovat krátkodobou systémovou kortikoterapii ▪ Při nezlepšení do 6-12 týdnů zvážit: – Biologickou léčbu (Dupilumab, Mepolizumab, Omalizumab) – indikační kritéria se řídí doporučeními dokumentu EPOS 2020. – Aspirinovou desensitizaci u pac. s aspirinovou intolerancí – Revizní FESS, zopakovat krátkodobou systémovou kortikoterapii Non typ 2 FESS nebo dlouhodobá antibiotická terapie Rhinitis allergica (primární lokalizovaná nebo difuzní RS typ 2) Persistující (celoroční) Intermitentní (sezónní) Stupeň - mírná - středně těžká - těžká Rhinitis allergica (primární lokalizovaná nebo difuzní RS typ 2) • Projevy vznikají jako následek imunitní reakce zprostředkované specifickými IgE protilátkami. • Lze prokázat IgE – zprostředkovaný mechanizmus • Její součástí je buněčný (T-lymfocyty, eozinofily) zánět nosní sliznice –Tkáňová eozinofilie ≥ 10 na jedno zorné pole (zv. 400x) –Dif. KO ≥ 250 eozinofilů/mikrolitr –≥ jak 100 kIU/mikrolitr celkového IgE v krevním séru • Příčinou tvorby IgE protilátek je atopická genetická predispozice (o konkrétních alergenech rozhodují HLA antigeny atopického jedince Roztoč domácí (Dermatophagoides pteronyssinus, v elektronovém mikroskopu) Rhinitis allergica - léčba •Edukace pacienta •Eliminace alergenů – jsou-li známy a je-li to možné •Farmakoterapie •Specifická imunoterapie (SIT) Rhinitis vasomotorica Vaso- vztah ke krevním cévám Motor- vztah k síle, pohybu Rhinitis- vztah k zánětlivým stavům nosní sliznice • Onemocnění nosní sliznice, které nemá strukturální podklad, není infekční, autoimunní ani alergické v tradičním slova smyslu. • Má stejné příznaky jak perzistující alergická rýma. • Na jejím vzniku se podílí faktory ne-imunitního charakteru. (Charles W. Cummings, et al. Otolaryngology—Head & Neck Surgery, Mosby) Rhinitis vasomotorica Neurovaskulární reakce na různé podněty: mechanické, chemické, stres and psychickou zátěž Manifestace sympaticko-parasympatické neurovaskulární nerovnováhy Rhinitis vasomotorica - příčiny 1. Rinitida vyvolaná léky a. Antihypertensiva b. Nadužívání nosních kapek/sprejů c. Kokain d. Hormony 2. Těhotenství a ‘‘premenstruální rinitida’’ 3. Hypothyroidismus 4. Emocionální důvody 5. Vyvolaná změnami teplot 6. Rinitida z podráždění a vlivů zevního prostředí 7. Rinitida z chuťových podnětů 8. Konečná fáze vaskulární atonie u chronické alergické nebo zánětlivé rinitidy 9. Rinitida z polohy 10. Paradoxní nosní obstrukce a nosní cyklus 11. Rinitida neventilovaného nosu (laryngektomie, choanální atrézie, adenoidní hyperplázie) 12. Kompenzatorní hypertrofická rhinitis 13. Eosinophilic and basophilic nonallergic rinitida 14. Ostatní systémové příčiny: syndrom vena cava sup., Hornerův syndrom, cirrhosis, uremia 15. Idiopathická rinitida Příznaky vazomotorické rinitidy „Ucpaný nos“ – nosní kongesce, obstrukce Sekrece z nosu - rhinorrhea - vodnatá sekrece (podobně jako u alergie nebo virové infekce) • Výtěr z nosu s velkým množstvím eozinofilů typický pro alergii nebo NARES • Žlutý hnisavý – bakteriální infekce (neutrofily) • Krvavý nebo krustózní a ulcerace typické pro bakteriální infekci, nádor nebo granulomatózu • Svědění v nose, záchvaty kýchání • Porucha čichu • Pocit sucha v nose • Oční příznaky • Bolest hlavy • Celkové příznaky Rhinitis vasomotorica – diagnóza • Rtg paranas. dutin je normální • Zvýšené množství zánětlivých mediátorů a buněk •Histamin, leukotrieny, prostaglandiny, neuropeptidy aj. • Negativní kožní alergenové testy/protilátky • V nosním sekretu nejsou přítomny eozinofily • Pozitivní odpověď na histaminový kožní test Konzervativní léčba vasomotor. rinitidy I. •Spát na lůžku s hlavou předkloněnou v úhlu 30 stupňů (horní část lůžka zvednuta) •Spát a pracovat v prostředí s chladným vzduchem (ale ne ve studeném prostředí, tělo udržovat teple (zvláště končetiny a hlavu) •Pravidelně cvičit (nastavení vazomotorického tonu). •Vyhnout se známým dráždivým látkám, zvláště tabákovému kouři. Terapie chronické rinosinusitidy Medikamentózní Chirurgická •Klasická rinochirurgie (zevní přístup) •Funkční endonazální (endoskopická) chirurgie – FESS Klasická rhinochirurgie • Přístupová cesta – přes zdravé tkáně • Odstraňuje se veškerá sliznice • Často nefyziologická komunikace do nosu Čelistní dutina – sec. Caldwell-Luc Čichový labyrint – sec. Moure Čelní dutina – sec. Jansen-Ritter Caldwell-Luc George Walter Caldwell 1866-1946 Henri Luc 1855-1925 1889 1893 Klasická rinochirurgie • nepřiměřená radikalita • vysoká míra iatrogenních komplikací (otoky, bolesti, poruchy inervace) Caldwell-Luc Zevní ethmoid- ektomie Klasická rinochirurgie - indikace • kde opakovaná endonazální chirurgie s konzervativní terapií lege artis selhala • některé atypické formy sinusitid - mykotická sinusitis (aspergilom) • zánětlivé komplikace sinusitid • tumory PND • stavy po traumatech • imunodeficientní stavy, kongenitální onemocnění Patogeneze chronické rinosinusitidy – circulus vitiosus Porucha výměny plynů Uzávěr ostia Porucha ventilace a drenáže Stagnace sekretu Porucha mukociliárního transportu Functional endonasal sinus surgery (FESS) Základní postuláty • Patologicky změněná sliznice nosu a PND má schopnost restituce a proto musí být maximálně šetřena • Aby mohlo k restituci dojít, musí být obnovena ventilace a drenáž dutin fyziologickým způsobem • Epicentrum rinogenních sinusitid leží v čichovém labyrintu Možnosti FESS • Jen některé operace lze považovat za kauzální - operace chronických infekčních zánětů , cyst a různých strukturálních změn znemožňující ventilaci (deviace nosní přepážky, pneumatizace střední skořepy aj.) • nazalizace a zpřístupnění sliznice PND konzervativní léčbě symptomatické operace - součástí komplexní léčby Druhy výkonů • Operace strukturálních změn v dutině nosní (deviace přepážky nosní, concha bullosa) • Operace jedné dutiny (supraturbinální antrostomie, sfenoidotomie, frontální sinotomie, etmoidektomie) • Pansinus operace („ Wigandův komplet“) Operace nosní přepážky – endoskopické resekce (hrany, spiny) Resekce concha bullosa Concha bullosa Stav po resekci CT – c.b. Sinoskopie maxilární mukozní cysta v antru Supraturbinální antrostomie Indikace - chronické záněty čelistní dutiny, kdy patologický proces zasahuje OMJ Supraturbinální antrostomie • obnovení komunikace mezi dutinou nosní a čelistní • často součástí rozsáhlejší operace Pansinus operace Indikace : chronické záněty s polypózou Cíl : otevření ethmoidálních sklípků, odstranění polypozně změněné sliznice a nazalizace velkých PND Co.i.. S. Pansinus operace - CT Stav po opakované FESS u nemocné s ASA syndromem Komplikace Malé • krvácení • hematom,emfyzém víček • bolesti hlavy Velké • retrobulb. hematom očnice • meningitida • likvorea • krvácení z ACI • úmrtí Hematom očních víček Komplikace II Likvorea + pneumoencephalus Navigační systém Komplikace sinusitid Místní • Cysty, mukokely, pyokély • šíření do měkkých tkání • orbitální (přední jáma lební; uncinátové krize,moria) • intrakraniální Vzdálené • ušní • sinobronchiální syndrom Zánětlivé komplikace sinusitid a) transverzální řez orbitou b) parasagitální řez c) parasagitální řez obličejovým skeletem a) Orbitální periostitida b) subperiostální absces c) orbitální flegmóna Možnosti průniku infekce do orbity Orbitální komplikace Prodromální stadium orbitálního edému (otok víček, spojivky; možná konzervativní léčba) Orbitální periostitida - nutná chirurgická léčba prim. ložiska Subperiostální absces – okamžitá chir. drenáž dutin a abscesu Orbitální flegmóna – kolaterální edém v řídkém pojivu orbity, reakce na pronikání toxinů (chemóza spojivek, edém víček, norm. hybnost bulbu); otok + protruze bulbu, snížená pohyblivost, diplopie, poruchy vizu Retrobulbární neuritis – náhlá ztráta zraku zpravidla při zánětu zadních ethmoidů , chybí příznaky zánětu v očnici Panoftalmie – zánět se rozšíří i na okolní tkáně, je riziko šíření do nitrolebí (trombóza kavernózního splavu) Flegmóna a absces orbity a) Protruze bulbu, chemóza spojivky b) Subperiostální rinogenní absces očnice s dislokací bulbu na koronárním CT řezu Orbitální komplikace sinusitid • Prosáknutí víček a nastříknutí spojivek, protruze a dislokace bulbu • Diplopie • Silné bolesti v očnici • Porucha vízu, ptóza víčka Vyšetření: • rhinoskopie, Rtg, oftalmologie Orbitální komplikace sinusitid - léčba • Antibiotika širokospektrá • Chirurgická sanace primárního zánětlivého ložiska – ethmoidektomie, Caldwell-Lucova operace, JansenRitterova operace aj. • Chirurgická sanace sekundárního ložiska – orbitotomie, evakuace abscesu Potenciální nitrolební komplikace sinusitid 2. epidurální absces 4. subdurální absces 7. mozkový absces 1-frontální sinus 3-dura mater 6-mozková tkáň Pacient JH, 48 let, schizofrenik, k léčbě přichází pozdě, zpočátku odmítá punkci PND Operační protokol V celkové anestezii v poloze pacienta na zádech, provádíme trepanaci F vpravo. Popálena a proťata tvrdá plena. Do operačního pole se tlačí nažloutlý obsah ohraničený jemným pouzdrem. Po protětí pouzdra do operačního pole pod talkem vytéká páchnoucí žlutý hnis. Provedeny odběry k bakteriologickým vyšetřením, do subdur. prostoru zavedena drenážka, aplikace 5mg gentamycinu, sutura měkkých tkání toileta, krytí… Po neurochirurgické drenáži abscesů