MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU
„TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“
Nos
a paranazální dutiny II.
Doc. MUDr. Pavel Smilek, Ph.D.
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF MU v Brně
Přednosta: Doc. MUDr. Gál Břetislav, Ph.D.
Pekařská 53, Brno , 656 91
Funkce čichu
▪ čich je využíván při hledání a příjmu potravy, má ochrannou funkci a slouží i jako součást
sociální komunikace
▪ vnímání látek ze zevního prostředí v oblasti nosu a hltanu je zabezpečeno čichem,
trigeminálním nervem a chutí souborně - chemosenzorická percepce
▪ transport odorantů k čichovému orgánu probíhá dvěma cestami ortonazálně a
retronazálně
▪ ortonazální transport (přičichnutí) - ovlivňuje tvar nosní dutiny, velikost nosních skořep,
septální deformity, velikost a tvar nosní chlopně, síla nádechu
▪ retronazální transport - při polknutí přes nosohltan
▪ pachová látka + receptor-binding protein vazba odorantu se specifickým receptor č.
buňky s výsledkem proměny chemického signálu na signál elektrický, vznik AP
Anatomie čichového orgánu
čichový orgán: periferní a centrální část
1) periferní část: čichová sliznice (regio olfactoria)
fila olfactoria ( až k vstupu do bulbus olfactorius)
lokalizace: c. nasi superior, kraniální porce c. nasi media a septa epitel: čichové,
podpůrné a bazální buňky
povrchový hlen: umožňuje transport odorantů k čichovým receptorovým buňkám a
následně očištění povrchu sliznice
fila olfactoria: spojené axony č. buněk, procházející skrz lamina
cribriformis do bulbus olfactorius
Anatomie čichového orgánu
2) centrální část: bulbus olfactorius
čichový kortex (čichové dráhy, centra v mozku)
olfaktorický bulbus - přepojení a zpracování čichového stimulu
čichová kůra - primární čichová kůra (piriformní kortex, amygdala)
- sekundární čichová kůra (entorinální,
parahipokampální kůra a oblasti limbického systému)
Diagnostika poruch čichu
▪ anamnéza: úrazy, operace nosu a PND, operace mozku, záněty HCD, toxické látky,
medikace, neurodegenerativní, psychiatrické, metabolické onem.
▪ ORL vyšetření: přední, zadní rinoskopie a ECN
▪ vyšetření čichu: subjektivní a objektivní olfaktometrické metody
▪ subjektivní metody: Sniffin´ stick test – prahové (nejnižší konc.) a nad prahové testy
(schopnost rozlišení čichaných látek)
▪ v ČR: test parfémových fixů - screeningové nadprahové vyšetření používané
k diagnostice těžkých poruch čichu až anosmií
1.část – pojmenování vůně (body)
2.část – identifikace vůně s přiloženou nápovědou s bodovým ohodnocením
▪ objektivní metody: EEG se zaměřením na čichové evokované potenciály,
elektroolfaktogram a funkční magnetiká rezonance (výzkum)
▪ zobrazovací metody: CT, MR
Poruchy čichu
časové hledisko: akutní, chronické a fluktuující
etiopatogenetické hledisko: konduktivní – převodní (periferní) pachová látka se nedostane
k čichovému epitelu, senzorineurální (centrální) porucha čichové percepce
▪ konduktivní poruchy – jedno, oboustranné
1. mechanická obstrukce dutiny nosní (deviace septa, rýma, nosní polypóza, nádory nosu a
PND)
2. patologie mimo dutinu nosní (atrezie choan, adenoidní vegetace, nádory nosohltanu,
pacienti po totální laryngektomii)
▪ senzorineurální poruchy
1. patologie vzniklé v samotné čichové buňce (virové postižení sliznice, inhalace toxických
látek, atrofická rýma, nedostatek vitamínu A)
2. patologie v průběhu čichové dráhy a čichových center (kongenitální onemocnění,
traumata, diabetes mellitus, nádory aj.)
Poruchy čichu
▪ kvantitativní poruchy: částečná ztráta čichu – hyposmie až anosmie
▪ kvalitativní poruchy: změna vnímaní charakteru pachové látky
parosmie - zkreslené vnímaní daného odorantu
specifická anosmie - neschopnost rozeznávat sp. pachy fantosmie - vnímání
pachové látky i bez její přítomnosti
kakosmie - nepříjemné vnímání pachů (gravidita, m. Parkinson)
▪ terapie: z ORL hlediska je čich postižen nejčastěji při zánětlivých onemocněních akutních i
chronických
▪ konzervativní terapie: kortikosteroidy systémově a lokálně, čichový trénink a zlepšování ventilace
nosem
▪ chirurgická terapie: indikace u chronických rinosinusitid s nosní polypózou nereagující na
konzervativní terapii – FESS, odstranění nosní neprůchodnosti při nádorovém onemocnění nebo
anatomických deformitách
▪ senzorineurální poruchy čichu léčit neumíme, diagnostika může odhalit život ohrožující
onemocnění, které léčit lze
Poruchy čichu
Vývojové vady Vrozené Atrezie choan
Cystická fibróza
Primární ciliární dyskineze
ASA syndrom
Meningokéla, meningoencefalokéla
Ostatní Septální deformity
Zánětlivá onemocnění Infekční Virové
Bakteriální
Mykotické
Neinfekční Alergické
Nealergické – nosní polypoza, medikamentózní rýma
Nádory Benigní Papilom, invertovaný papilom
Juvenilní angiofibrom, hamartomy
Maligní Epiteliální – dlaždicobuněčný karcinom, adenokarcinom, melanom
Mezenchymové – plazmocytom, chondrom, chondrosarkom
Neuroektodermové – olfaktorní neuroblastom
Úrazy Zlomeniny obličejového skeletu Zlomeniny střední etáže
Zlomeniny horní etáže
Zlomeniny baze lební Frontobazální poranění
Horní třetina nosní dutiny krevní zásobení z a. carotis interna- a. ophthalmica-a. ethmoidalis
anterior a posterior .
Zadní a dolní část nosní dutiny a. carotis externa cestou a. maxillaris a a. sphenopalatina a.a.
nasales posterores lat. et septi.
A. carotis externa - a. maxillaris - a. palatina descendens - a. palatina maior- a. nasopalatina.
Locus Kiesselbachi
Pleteň a. sphenopalatina (Nazofaryngeální Woodrofova pleteň)
1-locus Kiesselbachi
2-a.maxillairs
3-a.sphenopalatina
4-a.ophthalmica
5-a.ethmoidalis ant. et post.
Epistaxe – příčiny, diferenciální diagnóza
Místní příčiny:
vaskulární, mikrotraumata Kiesselbachovy pleteně
rhinitis ant. sicca
vlivy prostředí
traumata nosu
cizí tělesa
krvácející polyp septa (teleangiektatický granulom nebo hemangiom)
tumory nosu
tumory nosohltanu, paranasálních dutin § !!!
idiopatické epistaxe - mírné, opakující se krvácení u adolescentů
Celkové příčiny:
hypertenze
infekce (chřipka, spalničky, tyfus aj.)
onemocnění krve a hemokoagulace
uremie a hepatální selhání
endokrinní příčiny (feochromocytom, menstruace)
Epistaxe – příčiny, diferenciální diagnóza
Místní příčiny:
• vaskulární, mikrotraumata Kiesselbachovy pleteně
• rhinitis ant. sicca
• vlivy prostředí
• traumata nosu
• cizí tělesa
• krvácející polyp septa (teleangiektatický granulom nebo hemangiom)
• tumory nosu
• tumory nosohltanu, paranasálních dutin § !!!
• idiopatické epistaxe - mírné, opakující se krvácení u adolescentů
Celkové příčiny:
• hypertenze
• infekce (chřipka, spalničky, tyfus aj.)
• onemocnění krve a hemokoagulace
• uremie a hepatální selhání
• endokrinní příčiny (feochromocytom, menstruace)
• hereditární hemorhagická teleangiektasie (morbus Rendu-Osler)
Epistaxe – počáteční diagnostické kroky
▪ Anamnéza
▪ Pokus o zjištění místa krvácení
▪ Změřit krevní tlak
Další možnosti:
▪ Vyšetření hemokoagulace
▪ Radiografické vyšetření
▪ Celkové interní vyšetření
Epistaxe - místní léčba
▪ Reflektoricky vazokonstrikčně působí studené obklady na čelo a šíji
▪ Pevné stisknutí nosního křídla proti septu prstem
▪ Nosní tamponáda - přední etážová nebo pokračující (gázová, nafukovací, gelaspon) - zadní (gázová,
nafukovací)
▪ Chemokaustika (AgNo3, kyselina chromitá aj), elektrokoagulace
▪ Operace septa u recidiv (Mb Rendu Osler)
▪ Ligatury přívodných cév : a. maxilaris (transmaxilárně), a. ethmoidalis ant. a post. (mediální okraj
orbity)
▪ Selektivní intraarteriální embolizace
Nevstřebatelné materiály k nosní tamponádě
▪ Gáza s vazelínou
▪ Balonkové tamponády
▪ Polyvinyl alkohol (PVA) – Merocel, Rhinocell)
▪ Viskóza a celulóza (Rapid Rhino)
▪ Vepřový bůček (Ian Humprey – říjen 2014 -Nobelova cena; 4 letá dívka
s Glanzmanovou trombasthenií)
Přední tamponáda nosní
gáza s vazelínou
Etážová
Pokračující
Balonková tamponáda, tzv. hřebenatka
(Masingův vzor)
Zadní tamponáda nosní
Vstřebatelné materiály k nosní tamponádě
▪ Želatina (Gelaspon, Gelfoam)
▪ Želatina s trombinem (FloSeal)
▪ Kyselina hyaluronová (Merogel)
▪ Karboxymetylcelulóza (Sinu-knit)
▪ Polyuretan (Nasopore)
▪ Fibrinové lepidlo (Evicel)
▪ Jakákoliv nosní tamponáda musí být zabezpečena oproti zapadnutí do dýchacích cest
▪ Použití masti šetrným způsobem – riziko lipogranulomů
a.
1. Podvaz a. maxillaris.
2. Podvaz a. car. ext.
b.
Podvaz a. ethmoidalis post.
c.
Podvaz a. maxillaris ve fossa pterygopalatina
Zdroj: Becker, Naumann, Phalz: Ear, nose and throat diseases
Endoskopická elektrokaustika a. sphenopalatina
Epistaxe - celková léčba
dle vyvolávající příčiny
• náhrada krevních tekutin
• mražená plasma
• hemostyptika
• léčba hypertenze
• dodání chybějících hemokoagul. faktorů
Klasifikace fraktur splanchnokrania
1.) horní obličejová etáž (čelní dutiny, frontobazální fraktury)
2.) střední obličejová etáž
a.) laterální zlomeniny – poranění zygomatiko-maxilárního komplexu
b.) centrální zlomeniny – zlomeniny nosních kůstek, naso-maxillárního komplexu, maxily, blowout
zlomenina očnice, odlomení alveolárních výběžků a zlomeniny typu LeFort:
LeFort I (subzygomatická dolní)
LeFort II (subzygomatická horní)
LeFort III (suprazygomatická)
3.) dolní obličejová etáž
a.) zlomeniny dolní čelisti
b.) luxace čelistního kloubu
1) LeFort I
dolní subzygomatická zlomenina
2) LeFort II
horní subzygomatická zlomenina
3) LeFort III
suprazygomatická zlomenina
Centrální
a) zlomeniny střední obličejové etáže
LeFortovy zlomeniny, nasomaxilární komplex
b) blow out fracture
Laterální
c) laterální zlomenina jařmového oblouku,
zygomatickomaxilárního komplexu
Zlomeniny
střední etáže
obličeje
- centrální
- laterální
Klinické příznaky
▪ bolest
▪ deformace obličeje – otoky, hematomy, podkožní emfysem (únik
vzduchu ze sinusů),
▪ pathologická pohyblivost, krepitace úlomků
▪ poruchy okluse, mastikace a fonace
▪ poruchy pohybu bulbů, diplopie
▪ příznaky poranění hlavových nervů (nejčastěji n. VII, n. V)
▪ při zlomeninách base lební s roztržením dury: likvorea,
pneumocephalus, brýlový hematom a lese hlavových nervů
LÉČBA
▪ zajistit dýchací cesty (intubace oro- nebo nasotracheální – zvláště při následujícím výkonu v
ústní dutině), nejde-li intubovat, je indikována koniotomie s pozdějším převedením na
tracheosto-mii (pro anestesii při následné operaci, zvláště u polytraumatisovaných, kde lze
předpokládat dlouhodobou ventilační podporu)
▪ zastavit krvácení (komprese, ligatura)
▪ otevřené rány nutno ošetřit podle zásad plastické chirurgie (desinfekce okolí rány, odstranění
cizích těles, excise nekrotických hmot, adaptace rány po vrstvách, sutura jednotlivým
(odstranit po 3 – 4 dnech) nebo pokračujícím stehem (odstranit po 7 dnech), u ran se ztrátou
měkkých tkání kožní plastiky)
▪ u zlomenin výkony v lokální nebo celkové anestesii:
▪ - repozice nekrvavá nebo krvavá
▪ - fixace zlomeniny, je-li třeba (prakový obvaz, sádra, Sauerovy dlahy, mezičelistní fixace)
▪ - většina maxilofaciálních traumat vyžaduje odložené operace (o 3 – 10 dní, opadnutí
otoků a hematomů)
Úrazy nosu
příčina - dopravní nehody, průmyslové a sportovní úrazy
výskyt - zvyšující se frekvence
závažné následky – poruchy nosní průchodnosti, hlasu, čichu, estetické následky
Poraněníměkkýchtkání Poraněníkosti
Zevní Kombinované
Poranění měkkýchtkání Poraněníkosti
Vnitřní
Úrazynosu
Úrazy nosu
• samostatná poranění měkkých nosních tkání mohou mít
charakter ran tržných, tržně zhmožděných, bodných, sečných,
řezných a střelných. Ztrátová zranění - odstřel, odříznutí nebo
ukousnutí nosní špičky, odtržení nosních křídel nebo celé přední
části nosu před apertura piriformis.
• samostatná poranění nosní kostry jsou způsobena tupým násilím
působícím na nosní skelet. Celistvost zevních i vnitřních měkkých
nosních tkání zůstává zachována.
Úrazy nosu
• poranění nosní kostry komplikovaná s poraněním měkkých
částí, zraňující předmět buď působí zvenčí a způsobí poranění
měkkých i pevných partií nosu nebo může jít například o ránu
pěstí
• poranění nosu sdružená s poškozením okolních anatomických
struktur - je postižen nos i střední třetina obličeje
Diagnóza - příznaky
• většinou porušen tvar nosu
• časně po poranění se objevuje otok s tendencí šíření do okolí, do
krajiny očních víček. Může být doprovázen hematomem, který podle
postižené oblasti se označuje jako brýlový. Měkké tkáně nemusí být
porušeny.
• při palpaci se zjišťuje u nosních zlomenin pohyblivost nosní kostry a
krepitace kostních úlomků.
• přítomný podkožní emfysem svědčí pro poranění sliznice nosního
nitra nebo sdružené zranění (současné poškození vedlejších nosních
dutin).
Diagnóza - příznaky
• krvácení ze zevních ran a z nosních dutin může být značné
jsou-li postiženy významnější tepny (a. facialis, a.ethmoidalis
anterior, a. sphenopalatina apod.).
• likvorea svědčí o komunikaci do nitrolebí.
• ve většině případů se zjišťuje omezená nosní průchodnost a v
souvislosti s ní také rhinolalia clausa a anosmie.
• sdružená zranění, postihující střední třetinu obličeje a zejména
lebeční spodinu, mohou být doprovázena šokem.
Úrazy nosu, první lékařská pomoc
• u zraněných v šoku zahájení protišokových opatření
• zastavení krvácení (proužky Spongostanu napuštěnými Sanorinem
nebo efedrinem, přední a v případě nutnosti zadní
tamponádou,event. pomocí expandérů, podvazem krvácející cévy,
aplikací Dicynone)
• ošetření povrchových zevních poranění podle obvyklých
chirurgických zásad, přiložení obvazu
• antitetanická prevence
• transport na nejbližší ORL pracoviště
Úrazy nosu, odborné lékařské ošetření
• dokončení vyvedení ze šoku, dokonalé zastavení krvácení
• zhotovení rentgenologických snímků nosních kůstek a vedlejších nosních dutin v
boční a poloaxiální projekci
• repozice v místní (po premedikaci) nebo v celkové anestézii(při velkém otoku
vyčkat,ne však déle než 3 - 4 dny)
• ošetření, primární sutura, rekonstrukce zevních ran, možná i sutura zcela
oddělených částí
• toaleta nosního nitra, vypuštění hematomu nosní přepážky
• Fixace - zavedení přední tamponády a přiložení sádrové spiky
• podle charakteru zranění případné zahájení antibiotické léčby
• pozdější ošetřování zaměřit proti vzniku synechií a stenóz v nosních dutinách
Zlomeniny nosních kůstek - repozice
Úrazy nosu – repozice a fixace zlomenin nosních
kůstek
Mechanismus vzniku hydraulické zlomeniny očnice
(Blow-out fracture)
Blow-out fracture
Úrazy vedlejších dutin nosních – CT splanchnokrania
Úrazy vedlejších dutin nosních - diagnóza
• Pečlivá anamnéza (příčina úrazu, směr působící síly, předchozí úrazy a
operace)
• Inspekce, palpace a dokumentace (forenzní řízení !)
• Rhinoskopie, vyšetření d.ú., hltanu, okluze zubů, event. pohyblivost alv.
výběžku hor. čelisti
• Radiografická vyšetření, CT
• Vyšetření čichu
Úrazy vedlejších nosních dutin, první lékařská
pomoc I.
• prevence, event. léčba traumatického šoku
• zastavení krvácení (u masivních krvácení provést přední nebo
zadní tamponádu i tehdy, je-li přítomna nazální likvorea, v těchto
případech však vždy a včas nasadit antibiotika)
• přiložení sterilních krycích obvazů po základním ošetření
• u zlomenin horní čelisti Le Fortova typu naložení standardní
čelistní odsunové dlahy (případně použít jazykové lopatky k
provizorní fixaci)
Úrazy vedlejších nosních dutin, první lékařská
pomoc II.
• při poruchách dýchání přistoupit k intubaci nebo ke koniotomii (u
těžko stavitelného krvácení do úst intubaci doplnit longeto vou
tamponádou hypo - a mesofaryngu)
• antitetanická prevence
• odsun nejlépe do ústavů, kde je zajištěna týmová spolupráce
• transport v poloze vleže naznak s hlavou přivrácenou ke straně;
poranění, kteří nejsou v bezvědomí, mohou být přepravováni i v
poloze v polosedě – prevence aspirace
Úrazy vedlejších nosních dutin,odborné lékařské
ošetření III.
Operace je nutná, jestliže -
1) je zjištěna likvorea
2) poraněná dutina je postižena akutním nebo chronickým zánětem
3) po zranění v ní dojde k zánětu, který nelze vyléčit konzervativním
způsobem
4) vnikla-li do rány cizí tělesa
5) jde-li o tříštivé zlomeniny s dislokací úlomků
Nádory nosu a vedlejších dutin nosních
Maligní melanom nosu
Karcinom maxily (T4)
Příznaky
Maligní nádory nosu a paranazálních dutin tvoří méně než 1% všech
zhoubných nádorů.
• Zpravidla 6-12 měsíců bez klinických projevů,
• potom občasná,
• pak trvalá nosní neprůchodnost,
• drobná krvácení z nosu,
• často obraz zánětu čelistní dutiny, výtok serózního nebo hnisavého sekretu.
• v další fázi pokročilosti vyklenutí nosního kořene,
• dislokace oka,
• bolesti hlavy, parestézie,
• zápach z nosu.
Epidemiologie, etiologie
• PND: 3% nádorů hlavy a krku, ve 45.1% je postižena čelistní dutina
• muži:ženy - cca 2:1 - 3:2
• rizikové expozice - prach tvrdého dřeva, nikl, isopropylalkohol, thoratrast, chromáty, yperit
Vyšetření
• přední a zadní rhinoskopie, endoskopie nosu
• biopsie
• CT obličej. skeletu; MRI v případě prorůstání do očnice, nitrolebí…
• vyšetření na vzdálené metastázy: rtg plic, SONO orgánů dutiny
břišní, vyšetření prsu u žen, prostaty u mužů.
• stomatologické vyšetření (prevence osteoradionekrózy během
radioterapie)
Rakovina nosu a vedlejších dutin nosních - TNM
klasifikace
Sebileau Öhngrenova linie (UICC)
T1 - sliznice antra bez eroze nebo destrukce kosti
T2 - eroze nebo destrukce dolní části včetně tvrdého patra a/nebo středního nosního průduchu
T3 - kůže tváře, přední ethmoidální sklípky, retromaxilární propagace, infiltrace spodiny nebo mediální
stěny orbity
T4 - propagace do orbity a/nebo kterékoli z následujících míst: lamina cribriformis, zadní ethmoidy,
sphenoidální sinus, nosohltan, měkké patro, fossa pterygopalatina, fossa infratemporalis nebo base
lební.
Léčba - limitována operabilitou nádoru
Kurativní
• chirurgická léčba (resekce + rekonstrukce)
• radioterapie
• předoperační
• pooperační
• chemoterapie (doplňkový charakter)
Paliativní
• radioterapie (HDR - brachyterapie), chemoterapie
• fotodynamická terapie
• operace (cytoredukce)
Algoritmus léčby spinocelulárního karcinomu čelistních dutin
upraveno, dle NCCN protokolu)
Chirurgická terapie karcinomu čelistních dutin
Multidisciplinární přístup (otorhinolaryngolog,
plastický chirurg, neurochirurg, stomatochirurg)
▪ resekční fáze
▪ rekonstrukční fáze
Resekční fáze operace
▪ resekce primárního tumoru
T1, T2 - parciální maxillectomie
T3, T4 - totální maxillectomie, rozšířená totální maxillectomie
exenterace orbity
neurochirurgické výkony
▪ revize parafaryngeálního prostoru (N0), bloková resekce (N>0)
– urgentní kryotomové vyšetření, event. bloková resekce
– preparace cévní stopky pro rekonstrukci
Operační dutina po totální maxilektomii
Rekonstrukční fáze operace
▪ laloky s definovanou cévní stopkou
(v jedné operační době)
▪ protetické řešení
– obturátory a epitézy
– zubní protézy
– oční protézy
Krytí defektu - poresekční epitézy
Zdroj: archiv KOCHHK
Uzavření defektu - cévní mikrochirurgie
• m. latissimus dorsi
• m. serratus ant.
• čínský lalok
• kůže + podkoží
• muskulokutánní lalok
• osteomuskulokutánní
lalok
Zdroj: archiv KOCHHK
MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU
„TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“
Onemocnění orbity
a) záněty, tumory, úrazy
b) chirurgické postupy
Záněty orbity
▪ 85 % infekcí sinogenního původu, nejčastěji z ethmoidálních sklípků
▪ Diagnostika
klinické vyšetření: očního víčka, bulbu (hybnost, visus), rinoendoskopické vyšetření
k vyloučení patologie v oblasti ostiomeatální jednotky.
Zobrazovací metody: CT orbit a paranazálních dutin s kontrastem nebo MRI
s kontrastem, které lépe zobrazí zánělivý prosak a případný absces.
Terapie
A) Medikamentózní - (preseptální celulitida, počínající orbitocelulitida) - betalaktamové
PNC, cefalosporiny III. generace. Anemizace dutiny nosní a
antiedematózní léčba (kortikoidy kontraindikovány).
B) Chirurgická - pokud se přes 24 - hodinovou ATB terapii příznaky zhoršují nebo se
do 48 hodin stav viditelně nezlepší. Při abscesu drenáž ze zevního či
endoskopického přístupu. Součástí je i sanace primárního zánětlivého ložiska
v PND.
Záněty očnice - rozdělení
Otok a zarudnutí
víček
Postavení a hybnost
bulbu
Chemóza
spojivky
Visus Meningismus,
fotofobie,
sepse
Preseptální
celulitida
ano v normě ne v normě ne
Orbitální celulitida ano exopthalmus, porucha
hybnosti
ano v normě ne
Subperiostální
absces
ano dislokace
laterokaudálně, hybnost
v normě
ano v normě ne
Orbitální absces ano exopthalmus, porucha
hybnosti
ano poškozen ne
Trombóza sinus
cavernosus
ano exopthalmus
(i oboustranný),
porucha hybnosti
ano poškozen ano
Záněty očnice
Zdroj: převzato z www.slideshare.net
Záněty očnice, příklady
Preseptální orbitocelulitida
Převzato z Archiv KOCHHK,
FN u sv.Anny v Brně
Orbitální celulitida
Převzato z
www.thegeniusprof.com
Orbitální absces
Převzato z www.drmkotb.com
Tumory očnice
▪ Primární – vychází z tkání očnice - lymfangiom, kapilární a kavernózní hemangiom, gliom, meningeom,
schwannom, rhabdomyosarkom
▪ Sekundární – přerůstají do očnice z okolních tkání - orbitální propagace tumorů víček (bazaliom,
spinaliom), paranazálních dutin a z intrakrania, retinoblastom z bulbu
▪ Metastázy - u dětí neuroblastom, často oboustranně. U dospělých nejčastěji metastázy z prsu a plic, dále
postižení v rámci hemoblastóz.
Pseudotumory očnice
neinfekční zánět, který se může chovat jako nádor
Histologie: známky chronického zánětu.
Klinický obraz: různorodý – bolesti při hybnosti bulbu, diplopie, zánětlivé
změny, chemóza spojivky, „nádorová“ rezistence při orbitálním vchodu při
zcela klidném oku., bez zvýšených zánětlivých markerů v KO.
Diagnostika: MR orbit s kontrastem (event. CT orbit s kontrastem),
histologická verifikace.
Léčba: kortikoidy, některé typy dobře reagují na ozáření. Po opakovaných
recidivách může dojít k přechodu v maligní lymfom.
Úrazy (zlomeniny) očnice
samostatná jednotka X součást rozsáhlých úrazů obličeje a nitrolebních poranění
Přímé – nepřímé (hydraulické)
Frontobazální – nasomaxilární (nasoorbitální) – zygomatikoorbitální – hydraulické
Klinický obraz: otok, hematom a emfyzém víček a periorbitální krajiny, zúžení oční
štěrbiny, enopthalmus event. exopthalmus, pokles bulbu, diplopie, porucha cítivosti v
inervační oblasti infraorbitálního nervu (2.větev n.V), epistaxe
https://www.researchgate.net/figure/288670499_fig3_Figure-4-Blowout-fracture-from-J-Stelmark-Powerpoint-presentation
http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=2011
Úrazy (zlomeniny) očnice
Oční funkční vyšetření: test pasivní dukce, exopthalmometrie (Hertelův test), rozbor
diplopie (Hessovo plátno)
Zobrazovací metoda: CT paranasálních dutin a orbit v sagitální, axiální a koronární
projekci
Léčba: konzervativní X chirurgická (oční a RTG indikace), vždy ATB
Převzato z: www.researchgate.net a archív KOCHHK FN u sv.Anny v Brně
Chirurgické přístupy do očnice
Orbitotomie transorbitální X extraorbitální (transkraniální)
Transorbitální:
- přední: transpalpebrální nebo transkonjunktivální řez u lézí v orbitálním vchodu, v předních
částech orbity a peribulbárně. Osteotomie není nutná
- laterální: přístup přes laterální stěnu orbity – odstranění větší či menší části laterální části orbity,
dnes již bez laterální kantotomie u nádorů retrobulbárně a v laterální polovině orbity jak intra tak
extrakonálně (Krönlein, 1874)
- mediální: incise ve vnitřním očním koutku, protnutí periorbity a lamina papyracea ethmoidů.
Vuyžíváme při dekompresi očnice pro retrobulbární hematom a u tumouru retrobulbárně a v mediální
části orbity.
Transkraniální frontotemporální:
- snesení horní stěny orbity transkraniálním přístupem a tím otevření retrobulbárního prostoru. Je
možnost otevření optického kanálu.
Chirurgické přístupy do očnice
Enukleace bulbu
- Odstranění očního bulbu s přilehlou částí optického nervu pro tumor
Exenterace očnice
- kompletní odstranění obsahu očnice s periorbitou a ponechání kostěnné stěny očnice. U
maligních tumorů postihující měkké tkáně orbity nebo periorbitu. Defekt se vykrývá
autologním muskulokutánním lalokem na volné cévní stopce nebo snímatelnou protézou
(epitézou).
Orbitektomie
- nejrozsáhlejší onkologický výkon na orbitě zahrnující odstranění jak měkkých tkání očnice tak i
kostěnné schránky. Využívá se u zvláště rozsáhlých tumorů vrůstajících a destruující kostěnnou
orbitu.