MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU
„TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“
Dutina ústní a hltan
KOCHHK FNUSA
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF MU v Brně
Přednosta: Doc. MUDr. Gál Břetislav, Ph.D.
Pekařská 53, Brno , 656 91
Anatomie dutiny ústní
▪ Rty (m.orbicularis oris)
▪ Tváře (m.buccinator, d.Stenoni)
▪ Alveolární výběžky horní a dolní
čelisti
▪ Zuby (dospělý 32, dítě 20)
▪ Tvrdé patro (strop dut.nosní)
(premaxila, patrové výběžky maxily, horizontální výběžky kosti
patrové)
▪ Spodina dut.ústní (m.geniohyoideus, m.myohyoideus) –
gl.sublingualis, ductus Warthoni (gl.submandibularis)
Anatomie dutiny ústní
▪ Jazyk – intraglosální a extraglosální svaly (m.styloglossus,
m.palatoglossus, m.genioglossus, m.hyoglossus)
▪ Žvýkací svaly (m.masseter, m.pterygoideus lateralis et medialis,
m.temporalis) – inervace n.V.
Epipharynx
Oropharynx
Hypopharynx
Anatomie hltanu - rozdělení
Hltan - Od lebeční báze po C6 (krikofaryngeální svěrač)
Pars nasalis (epifarynx) – ohraničen spodinou lební (clivus),
choanami, C obratli, horizontální rovinou měkkého patra,
- obsahem tory tubární, Eustachovy trubice, fossae
Rossenmulleri, tonsilla faryngea
Pars oralis (mezofarynx) – ohraničen horizontální rovinou měkkého
patra (C2) a horním okrajem epiglottis (C4), istmus faucium
- obsahem měkké patro,
patrové tonzily, kořen jazyka,
glossoepiglotické valekuly
Anatomie hltanu - rozdělení
▪ Pars laryngea (hypofarynx) – Rozsah od horního okraje jazylka
(spodiny valekul) po dolní okraj prstencové chrupavky (C6)
-obsahem je piriformní sinus – ohraničen mediálně
aryepiglotickou řasou, laterálně vnitřní plochou štítné
chrupavky, dorzálně zadní stěna
hypofaryngu,
- ventrální poskrikoidní oblast
Anatomie hltanu - stěna
▪ Sliznice – nosohltan cylindrický řasinkový epitel, přechod do
epifaryngu epitel přechodný (oblast fossae Rossenmulleri),
orofarynx – epitel nerohovějící dlaždicobuněčný
▪ Svěrače (horní, střední , dolní - Kiliánův) , Zvedače
▪ Inervace: motoricky – n.V,VII,IX,X,XII, plexus cervicalis
senzitivní – n.V2, n.V3
vegetativní – cestou n.VII,IX,X, z krčního sympatiku
Funkce hltanu
▪ Křižovatka dýchacích a polykacích cest
▪ Imunitní systém (Waldayerův lymfatický okruh)
▪ Polykací akt
▪ Obranné reflexy (dávení, kašel, kýchání)
▪ Funkce rezonanční , chuť
Waldayerův lymfatický okruh
• Tonsilla faryngea (nosohltanová)
• Tubarie (tubární)
• Palatinae (patrové)
• Lingualis (jazyková)
• Lymfatická tkáň laterálních stěn hltanu
• Lymfatická tkáň zadní stěny hltanu
• Lymfatická tkáň ve vchodu do hrtanu
Imunospecifická funkce
Waldeyerova
lymfatického okruhu
Odhad: denně je z tonzil uvolněno asi 100 milionů kulatých
buněk do zažívacího traktu – zřejmě k ochraně vnitřních
povrchů.
Patrové tonzily:
• Plní funkci imunologického dohledu – zvláště u dětí a
umožňují adaptaci na zevní prostředí
• Tonzily produkují lymfocyty
• Na tonzilách dochází k expozici B- a T-lymfocytů vůči
antigenům ze zevního prostředí, v tonzilární tkáni se vyskytují
všechny typy imunoglobulinů.
• Tonzily produkují specifické protilátky po vytvoření
odpovídajících plazmatických bb.
Symptomatologie onemocnění
hltanu a dutiny ústní I
Bolest při polykání a žvýkání (odynofagie)
Nejčastější příčinou bývají záněty, nádory a cizí tělesa.
Ztížené polykání (dysfagie)
Záněty (glossitis, abscesy, angionerutický edém, edém vchodu do hrtanu)
Neurogenní etiologie (léze n vagus a glossopharyngeus, amyotrofická
laterální skleróza, bulbární a pseudobulbární paralýza, skleróza
multiplex, diabetické a alkoholické neuropatie)
Mechanické obstrukce (cizí tělesa, divertikly, striktury, nádory)
Různé (postaktinická epitelitida, xerostomie, fraktury čelistí, léze
žvýkacích svalů)
Pálení jazyka
toxická stomatitida, různá onemocnění zažívacího traktu,, xerostomie,
Plummer-Vinsonův syndrom, Diabetes mellitus, potravinová alergie,
mukoviscidóza, psychogenní glossodynie
Symptomatologie onemocnění hltanu a
dutiny ústní II - Povrchové léze jazyka
zarudnutí (anemie, spála, jaterní cirhóza, hypertenze,
alergie, Sjögrenův syndrom)
šedý vyhlazený jazyk (stav po radioterapii,, deficit A
vitaminu, lichen planus)
černý povlak (antibiotika, mykóza)
rozbrázděný jazyk (lingua plicata, syndrom Melkersson-
Rosenthal)
bělavý povlak (mykóza, nespecifický zánět, snížený příjem
stravy, horečnaté infekce, špatná hygiena dutiny ústní)
hnědé skvrny (uremie při renální insuficienci)
Příměs krve ve slinách
krvácení při paradentóze, menších poraněních, cizích tělesech, z varixů
kořene jazyka, nádorů.
Nutno odlišit od krvácení při epistaxi, hemoptýze (vykašlávání krve z dol.
cest dýchacích), hematemezi (krvácení z polykacích cest)
Zápach z úst
Zuby, gingiva- caries dentium, parodontosis, stomatitis, exulcerované
tumory
Farynx - záněty (akutní, chronické, specifické), cizí tělesa, nádory
Dýchací cesty - ozaena, purulentní rinosinusitida, bronchiektazie
Polykací cesty - jícnové divertikly, onemocnění žaludku aj.
Metabolické příčiny- diabetes mellitus (aceton), renální insuficience
(zápach po moči), hepatální koma (nasládlý zápach)
Trismus
Zánět v oblasti zubů a dolní čelisti, temporomandibulárního
kloubu, orofaryngu (peritonsilární absces) trauma, svalový
spasmus z neurologických příčin, nádory orofaryngu a
v okolí kloubu, kongenitální ankylózy
temporomandibulárního kloubu
Porucha slinné sekrece
xerostomie -dehydratace, stav po radioterapii, Sjögrenův sy,
sialoadenózysialorrhea - psychogenní faktory,
těhotenstvíptyalismus - Parkinsonova choroba, epilepsie
aj.
Porucha řeči
dysartrie - obrny bulbární a pseudobulbární, poruchy
bazálních gangliídy, sfázie až afázie - afázie senzorická
(nemocný nechápe řeč), dysfázie motorická (porucha
motorického centra)dyslalie (porucha výslovnosti hlásek) huhňavost,
palatolalie aj.
Vyšetření
• Pohled indirektní, direktní endoskopie
• Pohmat
• Sledování inervace
• Jazyk motorická inervace (n. hypoglossus – ležící hrot ke
zdravé straně, vyplazený k nemocné
• Senzitivní
• Senzorická (přední 2/3 n. V., zadní 1/3 n. IX),
elektrogustometrie
• Zobrazovací metody
• Funkční vyšetření – chuť, polykání, imunologické vyš.
Klinické vyšetření
d.ústní + orofarynx
▪ Aspekce po stlačení jazyka kovovou (dřevěnou) lopatkou
▪ Krajina rtů (ragády, opary),
▪ Sliznice dutiny ústní (zarudnutí, povlaky – leukoplakie –
přednádorový stav, ulcerace - tumor)
▪ Hybnost rtů (n.VII) a jazyka (fce n.XII)
Klinické vyšetření
d.ústní + orofarynx
▪ Sledování asymetrie (tonzily, kořene jazyka)
▪ Pohyb měkkého patra
▪ Palpace
▪ Umožní přesnější ohraničení podslizničních tumorů
▪ - slinné žlázy bimanunálně (sledování tuhosti,
charakter výtoku z vývodů, sondáž vývodu -
sialolithiáza
▪ - jazyk, tonzila
(tumor je tvrdý)
Zobrazování – MRI hltanu
Oropharynx- normální nález
Tonzilární čepy
Klinické vyšetření - nasofarynx
▪ Zadní rinoskopie
- čelní reflektor, ústní lopatka
- nahřáté nosohltanové zrcátko
▪ Transnazální endoskopická rigidní epifaryngoskopie
- Dnes zlatým standardem
Klinické vyšetření - hypofarynx
▪ Nepřímá laryngoskopie
- čelní reflektor, hrtanové zrcátko
- gáza na jazyk
▪ Flexibilní transnazální laryngoskopie
- endoskop, roztok proti zamlžení,
- mesocain gel
Endoskopie – hypofarynx, jícen
▪ Ezofagoskopie rigidní
- Hypofaryngoesophageální úsek, horní a střední jícen
- extrakce cizích těles
- histologická verifikace tumorů
- součást oper. postupu při resekci Zenkerova divertiklu
Endoskopie – hypofarynx, jícen
▪ Ezofagoskopie flexibilní
- v dikci chirurgů a gastroenterologů
- dg. patologií v středním a dolním jícnu, žaludku
Zobrazovací vyšetření –
hypofarynx, jícen
▪ RTG kontrastní pasáž jícnem
▪ Monitoruje slizniční reliéf, defekt v náplni
- tumory jícnu, útlak zvenčí, divertikl
▪ Peristaltiku
▪ Podezření na cizí těleso
event. se smotkem
▪ Při podezření na perforaci stěny jícnu
použití vodné kontrastní látky
Zobrazovací vyšetření
dut.ústní, hltanu a jícnu
▪ CT s kontrastem (event. s angiografií u hemangiomů)
- pozitiva
- Dostupné
- Vhodné na zobrazení kostí a infiltrace periostu nádorem
- negativa
- Radiační záření
- Limitace vyšetření u jazyka a spodiny dut. ústní
(artefakty ze zubních výplní)
Zobrazovací vyšetření
dut.ústní, hltanu a jícnu
▪ MRI s kontrastem (event. s angiografií u hemangiomů)
- Pozitiva
- Absence radiace
- Vysoce senzitivní na měkké tkáně
- Negativa
- Hůře dostupný
- Délka provedení
- Hůře se zobrazuje invaze do periostu a do kosti
Vyšetření chuti
▪ Roztoky cukru, soli, citronové kyseliny a chininu o
různých koncentracích postupně štětičkou na jazyk
▪ Chuťové podněty na obě strany chuťových oblastí,
mezi podněty vyplachování úst
▪ Senzorická inervace –
n.VII, IX, X
Záněty hltanu
Dělení podle místa postižení
▪ Tonzilitida zánět lymfoepiteliální tkáně hltanu.
▪ Faryngitida je označením pro zánět sliznice hltanu.
▪ Tonzilofaryngitida zánět sliznice a současně
lymfoepiteliální tkáně
Podle průběhu
▪ akutní
▪ chronické
Dělení akutních tonzilitid dle
různých kriterií
▪ Anatomické (lokalizace)
▪ Mikrobiologické
▪ Patogenetické
▪ Patologicko anatomické
Lokalizace akutních tonzilitid
• angina palatina
• angina retronasalis
• angina pharyngis lateralis
• angina lingualis
Mikrobiologické dělení
bakteriální infekce : Streptococcus pyogenes 90% bakteriálních
infekcí (u „hnisavých angín“), Haemophillus influenzae,
Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae
viry –adenoviry, parainfluenza, enteroviry, coxackie, aj.
plísně – výjimečně u snížené imunity (imunosuprese, HIV,
onkologické onemocnění)
Rozlišení virové a bakteriální infekce
Věk (5-15 let) 1 bod
Sezóna (listopad – květen) 1 bod
Teplota (nad 38 st.) 1 bod
Zvětšení uzlin 1 bod
Zánět hltanu 1 bod
Bez příznaků infekce (horních) dýchacích cest 1 bod
• Kultivace; CRP
• Rychlý streptest
• „strepskóre“ - diagnostické skórovací schéma pro streptokokové infekce: Je-li dosaženo
celkového skóre 5-6, je diagnóza streptokokové infekce pravděpodobná, a až v 80 % lze
vykultivovat beta hemol. streptokoka. Je indikován o podání antibiotika.
Strepskóre
Akutní tonzilitidy
• samostatné (hnisavé)
• symptomatické – místní příznak celk. inf. onem. s
bakteriémií nebo viremií
• druhotné při selhání imunity (agranulocytóza, leukemie
aj.)
Patogenetické dělení
Patologicko-anatomické rozdělení
Angína
• Katarální
• Lakunární
• Folikulární
• Vezikulózní
• Pseudomembranózní
• ulceromembranózní
• Flegmonózní a gangrenózní
Zdroj: Behrbohm, Kaschke, Nawka: Ear, Nose and Throat Diseses
Katarální angína
oboustranná odynofagie
zarudnutí, prosáknutí a
zbytnění tonzil,
febrilie
Lakunární angína
oboustranná odynofagie, která
se stupňuje při polykání a
často vyzařuje do uší
prosáklé, zarudlé, zvětšené
tonzily s povláčky v ústí
lakun, někdy splývající
(angina confluens),
nepřestupují na oblouky,
febrilie
Masivně Streptococcus
pyogenes
Folikulární angína
oboustranná dynofagie,
která se stupňuje při
polykání a často
vyzařuje do uší
mikroabscesy ve
foliklech prosvítající
sliznicí na povrchu
tonzily
Herpangíny (angina vesiculosa) Coxsaki
virus
často kombinace s faryngitidou a stomatitidou, vysoké
horečky křeče, nechutenství, zvracení
asi 2 mm velké puchýřky obklopené rudou aureolou na
sliznici dutiny ústní a orofaryngu, puchýřky se
postupně mění v kráterovité slizniční defekty, asi 5 mm
velké
Herpangina
Pseudomembranózní angína (při inf.
mononukleóze)
oboustranná odynofagie, bolesti hlavy
špinavě šedé pablány na tonzilách, feotor ex
ore, lymfadenitis, febrilie, změny
v krevním obraze (monocytóza, výskyt
atypických lymfocytů), zvětšená slezina a
játra, zvýšené hodnoty některých
transamináz (ALT,AST), pozitivní protilátky
proti EB viru a pozitivní Paul-Bunnelova
reakce, PCR detekce viru
Angina pseudo-
membranosa
Retronazální angína
bolest pociťována v hloubce za nosem, snížená
průchodnost nosu, výtok z nosu
uzavřená huhňavost, nedoslýchavost (zhoršená ventilace
středouší), stékající hlenohnis z nosohltanu
Linguální angína
odynofagie se stupňuje při pohybech jazyka
klinický nález lze lépe pozorovat při indirektním
vyšetřením laryngeálním zrcátkem, nález na jazykové
tonzile jako při lakunární angíně
Plaut-Vincentova angína
v horním pólu jedné tonzily
nacházíme špinavě šedě
povleklý defekt sliznice,
foetor ex ore, zanedbaný
chrup, bakteriologicky:
Bacillus fusiformis a
Spirocheta buccalis,
pocit škrábání v krku na jedné straně, nejsou přítomny
celkové příznaky
Syfilis, Lues
primární vřed se špinavě povleklou spodinou syfilitická
angína mokvavé pláty s jemnými šedými povláčky
gumózní stadium jako zduření s rozpadem
typický nález při bakteriologickém,
sérologickém a histologickém
vyšetření
Syfilis
II. st.
v obl.
hltanu
pac.
29 let
kuchař ve
veřejném
stravování
Chronické záněty hltanu:
chronická faryngitida
▪ Postihuje převážně dospělé, časté onemocnění
▪ Součást chronických zánětu horních a dolních DC
▪ Etiologie – chronická infekce, dlouhodobá nosní neprůchodnost
a dýchání ústy, prostředí s výpary a prachem, expozice
extrémním teplotám, kořeněná jídla, tvrdý alkohol, kouření,
spolupodíl GERD
▪ Dělení : chronická hypertrofická faryngitida
chronická atrofická faryngitida
Chronická hypertrofická faryngitida
▪ Příznaky: hltanové parestezie při polknutí naprázdno, mírní se po
jídle, pocit zahlenění, nutnost odkašlat, popotahovat
▪ Klin. nález: zmnožením lymfatických ostrůvku v podslizniční hltanu,
difůzní prosak laterálních provazců, zvýšená cévní kresba,
zmnožení sekrečních žlázek
▪ Terapie: sanace ložisek v DC,
životospráva
Chronická atrofická faryngitida
▪ Postupný úbytek sekrečních žlázek a lymfatických folikulů
▪ Etiologie: pobyt v suchém prostředí nebo v prostředí extrémně
vlhkém, často u diabetiků a po tonzilektomii
▪ Klin. nález: málo sekretu zasychající na sliznicích, vyhlazená,
bledá, pergamenová sliznice
▪ Příznaky: pálení, pocit sucha,
stále zapíjí hutnou stravu, parestezie
▪ Terapie: kloktání a inhalace fyziolog.roztoku,
vincentky, úprava životního prostředí,
pobyt u moře
NE: mentol, heřmánek,šalvěj, jód ( vysušují)
Chronické záněty hltanu:
chronická tonzilitida
▪ Ložiskový zánět v tonzilárním parenchymu v okolí lakun a ve
vazivovém stromatu
▪ K nejčastějším onemocněním u dospělých
▪ Etiologie: smíšená infekce bakteriálních patogenů dlouhodobě
přežívající v lakunách (Streptokok β-hemolytický sk.A, méně
B,C,G, zlatý stafylokok)
▪ Příznaky: parestezie,dráždění k pokašlávání, pocit cizího tělesa,
foetor ex ore, vyšší ASLO, někdy subfebrilie
Chronické záněty hltanu:
chronická tonzilitida
▪ Klin.nález: tonzily hypertrofické / atrofické rozbrázděné, s
tvorbou čepů a při expresi hnisavý obsah, fixace k lůžku
▪ Terapie:
▪ Konzervativní – celkově ATB
(nejistý efekt vzhledem špatnému průniku do lakun),
lokální antiseptika, autovakcíny,
imunostimulancia
▪ Chirurgická : tonzilektomie
Tonzilektomie - indikace
▪ Opakované angíny dle Pittsburgského protokolu (7/rok 1 rok, 5/rok po 2 roky,
3/rok po 3 roky)
▪ Chronická tonzilitida
▪ Hypertrofie tonzil s apnoickým spánkovým syndromem
▪ Peritonzilární (někdy parafaryngeální) absces
▪ Podezření na nádorové onemocnění
▪ Septická angína
▪ Tonzily jako zdroj ( fokus ) infekce
▪ Metatonzilární postižení (bolesti kloubů, potíže srdeční, urologické)
▪ Laterální krční píštěl (2.žaberní oblouk)
▪ Processus styloideus elongatus s dysfagií
▪ Součást plastické úpravy při rozštěpu patra
Tonzilektomie – princip výkonu
▪ Výkon v CA, orotracheální intubace, operatér sedí za hlavou
pacienta
▪ zavedení McIvorova ústního rozvěrače,
▪ „Studená“ vs. „horká“ technika provedení
▪ infiltrace zadního patrového oblouku k prevenci jeho poranění,
uchopení tonzily a její vytažení z lůžka mediálně, incize v zadním a
předním patrovém oblouku podél tonzily, tupá a ostrá preparace v
lůžku, postupně uvolnění celé tonzily,
▪ Krvácení bipolární EK, opichem
Tonzilektomie - komplikace
▪ Peroperační
▪ Krvácení
▪ Poranění okolních struktur (rty, zuby, měkké patro, jazyk, a.carotis interna, n.
glossopharyngeus)
▪ Ponechání části mandle v lůžku
▪ Komplikace s instrumentariem (ztráta, zalomení jehly..)
▪ pooperační
▪ Krvácení (časné – do 24 hod, pozdní – po 24 hod)
▪ Bolest, dysfagie, nedostatečný příjem stravy
▪ Porucha velofaryngeálního uzávěru
▪ Porucha chuti
▪ Zbytnění jazykové mandle
▪ Chronická hypertrofická faryngitida
Tonzilotomie
Částečné odstranění patrové mandle
- Kličkou
- Laserem
- Elektronožem
- Radiofrekvenční termoablace
▪ u prosté hypertrofie tonzil u dětí , která je překážkou
dýchání nebo polykání , huhňání
▪ obstrukční sleep apnoe syndrom u dětí
Komplikace angín
▪ Interní
▪ febris rheumatica, sterilní následky streptokokové nákazy,
autoimunita
▪ Sepsis tonsillogenes (angina septica, sepsis post anginam,
trombophlebitis v. jug. int.)
▪ Chirurgické
– Abscessus et phlegmona peritonsillaris
– Abscessus et phlegmona parapharyngealis
– „Hluboká krční infekce“
Komplikace angín –
flegmóna a peritonzilární absces
▪ Zánět v řídkém vazivu mezi pouzdrem tonzily a stěnou hltanu
▪ hluboké krypty dosahující k vazivovému pouzdru tonzily s
obsahem infekčního agens
▪ Nejčastější místní komplikace angín
▪ i v terénu chronické tonzilitidy
▪ Flegmona se mění v absces
- retrotonzilární (v zadním patrovém oblouku)
- supratonzilární (ve fossa supratonsillaris, na měkkém
patře
- infratonzilární (pod dolním polem tonzily)
Abscessus infratonsillaris
Komplikace angín –
flegmóna a peritonzilární absces
▪ Příznaky:
- rychle se rozvíjející jednostranná bolest v krku, obvykle v
období rekonvalescence po tonzilitidě
- Trismus, odynofagie , schvácenost, febrilie
▪ Lok.nález:
- zarudnutí, otok,
dislokace tonzily mediálně,
asymetrie patrových oblouků,
omezená hybnost postižené strany
▪ Laboratorně:
– elevace leukocytů a CRP
Komplikace angín –
flegmóna a peritonzilární absces
Terapie:
▪ Flegmona: ATB, antipyretika
▪ Absces – chirurgická léčba – vyprázdnit absces, současně ATB
1) Incize peritonz. prostoru a denně dilatace (3-5dní)
2) Opakované punkce peritonz. prostoru
3) Tonzilektomie „za horka“
Definitivní léčba, eliminace inf., fokusu, prevence recidiv:
▪ Tonzilektomie „za vlažna“ (za cca 5-7 dní po punkci či incizi
abcsesu, po poklesu zánětlivých parametrů)
▪ Tonzilektomie „za studena“ ( za 6-8 týdnů od incize abscesu)
Typické místo pro incisi
peritonzilárního
abscesu – polovina
vzdálenosti mezi
uvulou a posledním
molárem
1) skalpel
2) Arteria carotis interna
3) Vena jugullaris int.
Tonzilogenní komplikace
Komplikace angín –
tonzilogenní sepse
▪ V průběhu angíny nebo po ní
▪ Infekční trombus ve VJI
▪ Etiologie: Agens se šíří hematogenně (infekční tromboflebitidě
tonzilárních a peritonzilárních žil) s postižením VJI nebo
lymfogenně (při abscedující lymfonoditidě hlubokých krčních
uzlin)
▪ Příznaky: třesavka, febrilie, šok – slabost, bledost, hypotenze,
tachykardie, při delším průběhu splenomegalie, tvorba
mikroabscesů v plicích, kůži játrech, bolestivost a zatuhnutí v
horní třetině kývače, lymfadenopatie,
v dut.ústní může být negativní nález, st.p. tonzilitidě in anamn.
Komplikace angín –
tonzilogenní sepse
▪ Diagnostika:
- trombus ve VJI - UZ, Doppler UZ, CT
- Laboratorně leukocytóza, elevace CRP, bakteriémie
▪ Terapie:
- vysoké dávky širokospektrých ATB (smíšená flora), v případě
streptokokového původu. - PNC
- antitrombotická léčba
- Podvaz a resekce VJI
- při probíhající tonzilitidě tonzilektomie
A. Peritonzilární absces
B. parafaryngeální absces
VC = velké cévy
Phlegmona et abscessus
parapharyngealis
 Vzniká šířením infekce z tonsil do parafaryngeálního
prostoru
 Vysoká teplota, bolest, trismus, torticollis, zduření na
krku zevně, edém hypofaryngu
 Nebezpečí šíření infekce do mediastina anaerobní
nebo mikroaerofilní flóra; (streptokok sk. C,
mikroaerofilní, „masožravý“)
 Léčba – incise, antibiotika
Komplikace angín –
parafaryngeální absces
▪ Přestup zánětu stěnou hltanu do hlubokého krčního prostoru riziko
šíření podél velkých cév do mediastina
▪ Etiologie: tonzilogenní (peritonzilární) či odontogenní původ,
anaerobní nebo mikroaerofilní flóra; (streptokok sk. C, mikroaerofilní,
„masožravý“)
▪ Příznaky: výrazná bolestivost postižené strany krku, antalgické
postavení krku (torticollis), schvácenost, febrilie, při edému
hrtanu dyspnoe,
▪ Klin.nález: edém celé poloviny krku, palpační citlivost, zarudnutí,
vyklenutí laterální stěny oro/hypofaryngu
▪ Diagnostika : CT (s kontrastem), MRI
▪ Terapie: u flegmony ATB , u abscesu ATB a zevní incize podél
předního okaje kývače, revize a drenáž parafaryngu, odstranění
nekrotických tkání, při tromboze VJI její podvaz
Komplikace angín –
retrofaryngeální absces
▪ Etilogie: komplikace zánětu lymfatické tkáně nasofaryngu
/hnisavá kolikvace lymfatických folikulů faryngu
▪ U dětí , méně častá komplikace
▪ U dospělých vzácný (absces při tuberkulóze krčních obratlů)
▪ Příznaky: zhoršené dýchání nosem, odynofagie, huhňavost
▪ Klin. Nález: hlava v předklonu, vyklenutí na zadní stěně hltanu,
může být zarudlé
▪ Terapie: chir. Incize a ATB
Benigní nádory nosohltanu –
juvenilní angiofibrom
▪ Charakteristika:
▪ Nejčastěji se vyskytující benigní nádor nosohltanu, ale vyrůstá z
posterolaterální části dutiny nosní (foramen sphenopalatinum),
šířící se do nosohltanu, nebo do dut.nosní a PND, orbity, střední
jámy lební
▪ Vysoce vaskularizovaný tumor,
lokálně destruktivní, recidivující
▪ Postihuje muži 15-25 let
▪ Cévní zásobení –
ACE (a.maxillaris, a.pharyngica asc.)
ACI (a.opthalmica, sin.cavernosus)
Juvenilní angiofibrom
etiologie a klasifikace
Etiologie: není dostatečně objasněná
A) hormonální - adolescentní muži
B) jiné - porucha embryon. vývoje, delece na chromozomu 17,
chybění tumor supresového genu P53
Klasifikace: Chandlerova
I)omezený na nosohltan
II) šíření do dut.nosní nebo do sfeboidu
III)šíření do maxilárních a ethmpidálních dutin, fossa
pterygopalatina nebo infratemporalis, do orbity, do tváře
IV) intrakraniální šíření
Juvenilní angiofibrom
symptomy a diagnostika
Symptomy: recid. epistaxe, jedno či oboustranná nosní obstrukce,
zvýšená nosní sekrece, rinosinusitida, rinolalia, zhoršení sluchu,
bolesti hlavy, v pozdním stadiu: diplopie, protruze bulbu, výpadky
zorného likvorea, ztráta čichu, deformace tváře, patra
Diagnostika:
▪ rinoendoskopie (červený až nažloutlý hladký, na dotyk krvácející
útvar
▪ Zobrazovací metody (CT s kontrastem+angiogragfie, NMR s
KL+angio, angiografie DSA
▪ Biopsie kontraindikována pro silné krvácení
Juvenilní angiofibrom
terapie
Chirurgická
▪ Transanzálně endoskopicky (drobné nádory)
▪ Zevní přístupy – mediální maxilektomie z laterální
rinotomie, transapaltinálně, transantrálně,
neurochirurg.přístupy
▪ Předoperačně selektivní embolizace přístupových cév
(riziko CMP)
Aktinoterapie; chemoterapie intraarteriální – pouze
adjuvance, nebo paliace
Recidivy v 20-50% - příčinou často neúplné odstranění
Maligní nádory nosohltanu –
karcinom nosohltanu
▪ JV Asie, u Evropanů výjimečný
▪ Dle klasifikace WHO 3 typy:
– I. spinocelulární karcinom s rohověním
– II. Málo diferencovaný spinocelulární karcinom bez rohovění
– III. Nediferencovaný karcinom
▪ Typ I – lokální šíření do baze lební, méně často region. a
vzdálené metastázy, nízká chemo a radiosenzitivita
▪ Typ II a III mají podobné vlastnosti ( lymfoepiteliom, karcinom
nazofarxngeálního typu, karcinom z přechodných buněk)
- Často rozsáhlé meta krčních uzlin i vzdálené meta, chemo a
radiosenzitivní, etiolog. souvislost s Ebstein-Barrové virem
Karcinom nosohltanu
příznaky a diagnostika
Symptomy
– 1.příznakem často zvětšené nebolestivé krční uzliny
oboustranně
– Ušní: Obstrukce Eustachovy tuby: zalehnutí ucha a tinnitus
vlivem chronické sekretorické otitidy
– Nosní: Jednostranná nosní obstrukce, epistaxe
– Neurologické: pokročilost tumoru (n.VI, n.V – diplopie,
porucha senzitivity obličeje, dále pak n.IX-XI), Trotterova
trias: paréza patra, neuralgie, převodní sluchová vada
Diagnostika
– Endoskopie ( rinoepifaryngoskop) – nejednoznačné odlišení
od hypertrofické adenoidní tkáně
– Biopsie
– CT ( šíření přes bazi lební) a MR (šíření intrakraniálně)
Karcinom nosohltanu – léčba
▪ RT na tumor a na spádové krční uzliny oboustranně ( i elektivně,
vysoké procento okultních metastáz)
▪ Pokročilý prim. tumor - Radioterapie + chemoterapie
(neoadjuvantní, konkomitantní)
▪ Chirurgie pouze v případě perzistujících krčních metastáz po
konzervativní terapii
– bloková krční disekce
Výsledky: Lymphoepithelioma
(Schmincke-Regaud) 5leté OS 40 %
ostatní malignity 5leté OS 20 %
Děkuji za pozornost