MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU „TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“ Zevní krk a jícen doc. MUDr. P. Smilek, PhD. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF MU v Brně Přednosta: Doc. MUDr. Gál Břetislav, Ph.D. Pekařská 53, Brno , 656 91 Zevní krk - anatomické poznámky Horní hranice - dolní okraj mandibuly, hrot proc. mastoideus a protuberantia occipitalis ext. Dolní hranice - rovina proložená jugulem sterna, klíční kostí a trnem 7. krčního obratle. Osteomuskulární systém je adaptován k udržení vzpřímeného postoje. Viscerální část krku obsahuje horní dýchací a zažívací trakt, pochvu velkých cév s jejich obsahem a krční lymfatický systém. Na krku je asi 200 mízních uzlin, které jsou značně variabilně uspořádány. Karotická pochva mezi povrchovou a hlubokou fascií. Uzliny jsou blízko důležitých struktur, ale fasciální pochvy tvoří bariéru. Krční fasciální prostory 1.absces v retrofaryng.prostoru, 2.v „dangerous space, 3. v prevertebrálním prostoru. A povrchová fascie B karotická fascie C střední list hluboké krční fascie D alární fascie E prevertebrální fascie Lymfatický systém krku - anatomické poznámky ▪ Nodi cervicales superficiales Podél v. jug. ext. Drénují parotis, retruaurik. krajinu, intraparotické uzliny, okcipitální uzliny. ▪ Nodi lymphatici cervicales profundi sledují hlavní cévní krční svazek. ▪ Řetěz uzlin při n. accesorius drénuje nosohltan, orofarynx, paranazální dutiny. ▪ Řetěz uzlin podél vasa transversa colli nodi supraclaviculares - těsně nad klíční kostí. ▪ Zvláštní skupiny uzlin Nodi submentales, retropharyngei (největší z nich je Rouvierova uzlina), paratracheales, nodus praelaryngicus (Poirierova uzlina). Nodi lymphatici cervicales profundi Horní skupina (subdigastrická) drénuje měkké patro, tonsily, kořen jazyka, supraglotis, piriformní sinus. Nodus jugulodigastricus = Woodova uzlina= Küttnerova uzlina= Chassegnacova uzlina je v místě tzv. „malého venózního úhlu„, soutoku v facialis a v. jug. int, tzv. „jugulofaciální úhel„. Metastázy hrtanu jsou zde v 95%. Střední skupina drénuje supraglotis, štítnou žlázu, sinus piriformis. Zasahuje až po zkřížení m. omohyoideus s nervově cévním svazkem. Dolní skupina drénuje subglottis, tracheu, cervikální jícen, štít. žlázu. „Velký venózní úhel„ = jugulosubklaviální venózní úhel. Zde se nachází Troisier-Wirchowova uzlina. Soutok v. jug. int. a v. subclavia. Poslední stanice odtoku lymfy téměř z celého organismu. Zde se provádí Praeskalenická biopsie dle Danielse - např. při systémových krevních onemocněních, lymfogranulomu atp. Přehled krčních oblastí dle Sloan Kettering Cancer Center Vyšetření krčních lymfatických uzlin ▪ pohled ▪ pohmat ▪ ultrazvuk - rozlišení mezi cystou a uzlinou, stanovení šířkodélkového poměru, rozměr (velikost) ▪ CT vyš. ev. MR (centrální nekróza, „prstýnek“) ▪ biopsie ▪ scintigrafie ▪ lymfografie - běžně se neprovádí Při vyšetření zduření na krku je nutno stanovit: ▪ velikost v cm ▪ lokalizaci ▪ konsistenci ▪ pohyblivost ▪ vzhled kůže nad útvarem Výtěžnost jednotlivých vyšetřovacích metod ▪ Palpace- až 1/3 případů falešně negativní nebo falešně pozitivní. ▪ UZ - senzitivita 94 % a specifita 91 % (závisí na zkušenosti interpreta) ▪ aspirační cytologie řízená ultrazvukem - až 76 % senzitivita a 100 % specifita ▪ Spolehlivost CT vyšetření k průkazu metastatického postižení krčních uzlin bývá udávána mezi 72 % - 93 % ▪ PET jeví vyšší senzitivitu, ale má nižší specifitu než CT vyšetření. ▪ Kombinace dostupných vyšetřovacích metod (palpace, ultrazvuk, CT, MRI) určuje přítomnost krčních metastáz asi v 70 % případů, to znamená, že asi 30 % nemocných bez klinických známek metastáz je ohroženo lokoregionálním relapsem z mikrometastáz ve spádových krčních uzlinách. Koncept „sentinelové uzliny“ ▪ Sentinelová uzlina je první uzlina, do které přichází lymfa z oblasti primárního tumoru. Pokud neobsahuje metastázy, je nepravděpodobné, že by byly metastázy v ostatních krčních uzlinách a na základě identifikace a vyšetření sentinelové uzliny je možné rozhodnout, zda je nutné provést krční disekci. ▪ Identifikace – – peroperačně - peritumorózní aplikace lymfotropní látky (koloidní roztoky označené radioaktivním techneciem, barvivo), která se akumuluje v příslušné lymfatické uzlině. – Před operací - lymfoscintigrafie den před operací ▪ Význam pro ORL – zvl. kožní melanom Metastáza karcinomu do krčních uzlin Ca štítné žlázy Tumor krku vlevo v retroakcesorním prostoru Masivní lymfadenopatie – Maligní lymfom Diferenciální diagnóza zduření na krku Dělení dle lokalizace: uzlinová – mimouzlinová zduření; etiologické dělení: Zánětlivá onemocnění krčních uzlin ▪ Chronické nespecifické lymfadenitidy – Chronické specifické lymfadenitidy ▪ tuberkulóza, sarkoidóza. – Retikulocytární abscedující lymfadenitidy ▪ Nemoc z kočičího škrábnutí ▪ Tularemie. – Lymfadenitidy se změnami v krevním obraze ▪ infekční mononukleóza, zarděnky, adenovirózy, epidemická hepatitida, virová pneumonie, listerióza, toxoplazmóza, lymfadenitida po hydantoinu. – Vzácné lymfadenitidy ▪ kolagenózy, lues, mykózy. Nádory – Benigní ▪ chemodektomy ▪ lymfangiomy, henmangiomy, lipomy (Morbus Madelung-benigní symetrická lipomatóza krku) – Maligní lymfomy – Primární krční karcinom ▪ Karcinomy štítné žlázy - poměrně časté ▪ „Branchiokarcinom“ - velmi vzácné. – Metastázy karcinomu Vrozené vady - laterální a mediální krční píštěle a cysty. Zánětlivé zduření na krku - aktinomykóza Fistulae et cystis colli lateralis ▪ nacházející se v čáře od zygomatiku ke sternoklavikulárnímu skloubení. ▪ jsou branchiogenní a vycházejí ze zbytků po 2., vzácněji 3. a 4. žaberní štěrbiny. ▪ Asi v 90 % případů píštěl vychází ze 2. žaberní štěrbiny, mívá vnitřní ústí v oblasti zadního patrového oblouku, ▪ vychází-li ze 3. nebo 4. žaberní štěrbiny, pak je vnitřní ústí v oblasti piriformního sinu, resp. v horní části jícnu. Cystis colli lateralis l.sin. Cystis colli lateralis l.sin. Hluboká krční infekce ▪ Zdroj- odontogenní (80 %) faryngeální (infekce paratonzilární a retromolární krajiny), penetrující poranění spodiny ústní, hltanu nebo krčního jícnu. ▪ Snížená funkce imunitního systému (Diabetes mell., alkohol aj.) ▪ Viscerální prostory krku nejsou distálně ohraničeny vůči mediastinu. ▪ Klinický obraz – vysoká teplota, často septická, bolestivost stupňující se palpací, polykáním, bolesti v zádech (intraskapulární), retrosternální bolest, bolest, trismus, torticollis, zduření na krku zevně, edém hypofaryngu ▪ Neohraničený zánětlivý infiltrát na krku, fluktuace, pergamenové třaskání; při přestupu do mediastina – vedle dysfagie i dyspnoe ▪ Léčba – širokospektrá antibiotika, intenzivní léčba celkového stavu. Chirurgická léčba - otevření prostor kolem velkých krčních cév, kolární mediastinotomie, terapie prvního zdroje, komplexní terapie namířená proti sepsi, trombóze, selhání ledvin aj. ▪ Špatná prognóza, vysoká mortalita 59letý pacient, udává asi měsíc zhoršené polykání ,v posledním týdnu silně bolestivé , teplotu si neměřil, bolely ho zuby, ošetřován opakovaně na stomatologii - extrahován 1 zub vlevo nahoře. Pro zduření na krku a zhoršené polykání odeslán vozem RZP na KOCHHK. CT- hnisavá kolekce s bublinami vzduchu retro- a parafaryngeálně od lebeční spodiny až po dolní okraj krikoidní chrupavky. Týž pacient jako na předchozím snímku. CT- hnisavá kolekce s bublinami vzduchu retro- a parafaryngeálně od lebeční spodiny až po dolní okraj krikoidní chrupavky. Týž pacient jako na předchozím snímku. Stav po tracheotomii a chirurgické evakuaci abscesu. Fasciitis necrotisans, (microaerofilní streptokok skupiny C, tzv. masožravý…) Morbus Madelung benigní symetrická lipomatóza Morbus Madelung Metastáza karcinomu orofaryngu Karcinom orofaryngu s metastázou na krku vlevo Paranagliom glomi carotici vlevo Cystis colli lateralis l.dx. Léčba uzlinových metastáz karcinomu na krku Metastázy spinocelulárního karcinomu hlavy a krku do krčních uzlin jsou nejčastěji léčeny chirurgicky ze zevního přístupu nebo aktinoterapií nebo kombinací obou modalit. Aktinoterapie je účinná zvláště u nediferencovaných karcinomů nebo tam, kde není chirurg schopen technicky odstranit postižené uzliny ( jak tomu bývá u nasofaryngeálního karcinomu). Resectio venae jugularis internae en bloc sec. Crile bylo popsáno v r. 1906. Crile spolu s mízním krčním systémem odstraňoval s tukovým poštářem podčelistní žlázu, m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus a stylohyoideus, zadní bříško digastriku, v. jug. interna a n. accesorius. Nežádoucí důsledky - kosmetický defekt, syndrom „bolestivého trapézového ramene“. Klasifikace krčních uzlin (dle Memorial Sloan Kettering Cancer Center) ▪ Oblast I - submentální a submandibulární trojúhelník ▪ Oblast II - ohraničena ventrálně zadním bříškem m. digastricus, kraniálně bazí leabní, dorsálně zadní hranou kyvače a kaudálně jazylkou a bifurkací a. car. communis. ▪ Oblast III - kraniálně ohraničena jazylkou a bifurkací, ventrálně skeletem hrtanu, dosrálně zadní hranou kyvače a kaudálně m. omohyoideus, který ji odděluje od oblasti IV. ▪ Oblast IV - končí nad klíčkem. ▪ Oblast V - laterální krční trojhúhelník ohraničený zadním okrajem kyvače, hranou m. trapesius a klavikulou. ▪ Oblast VI – přední krční trojhúhelník I submandibulární a submentální uzliny II horní jugulární uzliny III střední jugulární uzliny IV dolní jugulární uzliny V uzliny v zadním krčním trojúhelníku a oblast VI uzliny v předním krčním trojúhelníku. Funkční krční disekce (FND) ▪ Krční disekce respektující fasciální prostory ▪ Anatomické prostory jsou vymezeny (definované) fasciemi ▪ Proti rakovině na krku Radikální krční disekce (RND) ▪ Bloková disekce ▪ Fasciální prostory (roviny) jsou poškozeny tumorem ▪ Proti krku s rakovinou Gavilán Javier. Praktický přístup k funkčním a selektivním krčním disekcím Klasifikace blokových krčních disekcí (Ferlito 2011) • ND – symbol pro blokovou disekci • Písmeno L,R – označení strany • Odstraněné oblasti krčních uzlin ozn. římskými číslicemi I-VII (vč. podoblastí A,B u obl. I,II a V) • Odstraněné nelymfatické struktury n.XI, IJV, MSC) Příklad: ND R (I-V, SCM, IJV) = modifikovaná radikální disekce vpravo s ušetřením n. XI a m. sternocleidomastoideus Modifikovaná radikální bloková disekce (ND L (I-V, SCM, IJV) ) Krční bloková disekce Krční metastázy nádorů neznámé primární lokalizace (Cancer of unknown primary, CUP) ▪ 3 – 15 % všech zhoubných nádorů ▪ 3-9 % všech metastáz zhoubných nádorů na krku Histologie – Dlaždicobuněčný karcinom – Adenokarcinom, Mukoepidermoidní karcinom – Anaplastický karcinom a nediferencované karcinomy – Neuroendokrinní karcinomy, maligní melanom ▪ Nejčastěji postižená lokalita krku je oblasti II ▪ Nejčastější primární lokalizací CUP u dlaždicobuněčných karcinomů je orofarynx, dále hypofarynx a epifarynx. Možnosti léčby metastázy (CUP) ▪ Primární chirurgická léčba ▪ Chirurgická léčba s pooperační RT ▪ Chirurgická léčba s pooperační chemoRT ▪ Primární RT ▪ Primární chemoRT Rozhodování o léčbě ▪ Histologie ▪ Lokalizace metastázy ▪ Rozsah postižení uzlin ▪ Rizikové faktory, zvl. extranodální šíření ▪ Přání pacienta, kvalita života ▪ Indikační kritéria se vyvíjí a není dosaženo konsenzu Doporučení: NCCN, ESMO (European Society of Medical Oncology)… Možný výsledek FNAB ▪ Dlaždicobuněčný karcinom s nebo bez keratinizace ▪ Špatně diferencovaný SCC ▪ Nediferencovaný karcinom ▪ Adenokarcinom ▪ Neuroendokrinní karcinom, melanom ▪ Lymfom ▪ Nediagnostický vzorek – opakování – opět nediagnostický – otevřená biopsie ▪ Benigní nádorové buňky SCC s nebo bez keratinizace Špatně dif. SCC Nedif. SCC Neuroendokrinní karcinom N1 Modifikovaná radikální bloková disekce RT N2-3 Modifikovaná radikální bloková disekce/RD+ RT Jatin Shah, SG Patel: Head&Neck Surgery&Oncology, Mosby, New York, 3rd ed., 2003, 732 s. N1 – MRDN + pooperační RT nebo bez RT (kvalita života?) – Možnost i samostatné RT ≥N2 ▪ Panendoskopie (epifaryngoskopie, hypofaryngoskopie, laryngoskopie, ezofagoskopie) + jednostranná TE + MRDN/RND+ pooperační RT na oblast krčních uzlin a možný primární nádor – sliznice horních dých. a polykacích cest. ▪ NCCN, 2B: chemoRT, kat. 3: indukční CHT+chemoRT Metastáza dlaždicobuněčného karcinomu, nediferencovaného, anaplastického (ne štítnice) Adenokarcinom tyreoglobulin-, kalcitonin▪ Oblast I-III – krční disekce se (stejnostrannou parotidektomií?)+ RT krku a na parotické lůžko ▪ Oblasti IV a V – primární nádor bývá infraklavikulárně (plíce, jícen, játra), krční bloková disekce většinou není indikována, léčba podle primární lokalizace nádoru. Většinou známka pokročilosti, výjimka – paliace u kompresních příznaků Adenokarcinom Oblast I-III MRND + stejnostranná parotidektomie Oblast IV-V Vyšetření na tyreoglobulin Pozitivní – thyreoidektomie+MRND Negativní – hledání prima pod klíčkem – většinou systémová léčba Typ blokové disekce ▪ Dle rozsahu postižení metastázy: jednostranná radikální, ev. modifikovaná radikální bloková (MRND, tj. odstranění krčních uzlin v obl. I-V a zachování nejméně jedné důležité struktury nelymfatické) ▪ Oboustranná MRND u oboustranných krčních metastáz CUP – závěr ▪ Na řadě pracovišť v ČR dlouhodobě preferována chirurgická léčba CUP s následným ozářením. Podle NCCN v posledních letech je chirurgie doporučovaná u rozsahu N1, pro N≥2 nechirurgická léčba a chirurgie při perzistenci nemoci. ▪ Pooperační léčba – Extrakapsulární šíření – kombinace RT a CHT (kategorie 1) – N1 bez extrakapsulárního šíření – RT dle velikosti, HPV a EBV stavu nebo observace (NCCN , kategorie 2A) – N2-3 bez extrakapsulárního šíření RT (2A) nebo kombinace s CHT (2B) ▪ HPV status - možnosti redukce ozařovaného pole na orofarynx. ▪ Kromě palatinální tonzilektomie navrhovaná tonzilektomie lingvální ( transorální resekce kořene jazyka laserem uni-, bilaterální – v rozsahu výkonu ve spánkové medicíně). ▪ Velmi důsledná dispenzarizace zvl. v prvních 2 letech po léčbě ▪ Generalizace onemocnění pravděpodobnější než manifestace origa – vhodné zohlednit v dispenzarizaci. Klinická anatomie jícnu ▪ Stěna jícnu má čtyři vrstvy: slizniční, podslizniční, svalovou a adventicii. ▪ Sliznice jícnu- podélné řasy, mnohovrstevný dlaždicový epitel ▪ Svalovina jícnu má dvě vrstvy – vnitřní cirkulární a zevní podélnou – Nad horním svěračem (Killianův) jícnu dorzálně vytváří m. constrictor pharyngis inferior anatomicky oslabené místo (Laimerův trojúhelník), kde může dojít tlakem potravy k vytvoření výchlipky jícnu (Zenkerův divertikl). ▪ Tloušťka stěny 2 do 5 mm, délka 25-30 cm u dospělého člověka ▪ začátek je ve výšce chrupavky prstencové a šestého krčního obratle ▪ probíhá před páteří k žaludku- ústí kardií ve výšce 11. hrudního obratle ▪ Killiánovo ústí i kardie mají vlastní uzávěrové mechanizmy se stálým tonusem, které zabraňují vnikání vzduchu při dýchání a refluxu žaludečních šťáv. Klinická anatomie jícnu ▪ Topografie jícnu – krční část - od C6-Th1 – hrudní část - je nejdelší, probíhá mediastimen od Th1-Th7- 8 – břišní část - je nejkratší, hiatus oesophageus je oválný nebo kruhový a je umístěn ve výši Th 9-11. ▪ Zúžení jícnu: – Horní - pars fundiformis hltanového svěrače a Killiánův svěrač. U kojence je vzdálen od dolního řezáku 7 cm, u desetiletého dítěte 12 cm a u dospělého 16 cm. – Střední - způsobuje tlak aortálního oblouku a levého hlavního bronchu v místě překřížení s jícnem. – Dolní - je na aborálním konci jícnu a je způsobeno jeho prostupem bránicí a kardií. Úžina je v místě vstupu do žaludku. U kojenců je vzdálena asi 21 cm od dolních řezáků u desetiletého dítěte 27 cm a u dospělého asi 40 cm Klinická anatomie jícnu ▪ Inervace jícnu – Nn.reccurentis v krční části jícnu. – Větve krčního a hrudního sympatiku a nn. vagi v části hrudní a břišní – Kaudální úsek jícnu a kardie mají jak cholinergní tak adrenergické receptory, které podle převahy vlivu sympatiku nebo parasympatiku regulují otevírací a zavírací pochody kardie. ▪ Klinická fyziologie jícnu – Příjem potravy - polykacím reflexem je sousto přesunuto do jícnu. Stěna jícnu je do značné míry elastická a posun sousta je prováděn aktivními stahy svaloviny Vyšetření jícnu ▪ RTG vyšetření – prostý snímek- diagnostika RTG kontrastních cizích těles – kontastní RTG vyšetření – ▪ vyšetření baryovou kaší zobrazí polykací akt. ▪ jodové kontrastní látky užíváme při podezření na poranění jícnu s možnou perforací a před následnou oesophagoskopií ▪ CT, MRI - především při expanzivních procesech ▪ Oesophagoskopie- endoskopické vyšetření – rigidní - především při extrakci cizích těles – flexibilní - především z diagnostických důvodů Vyšetření jícnu ▪ Jícnová manometrie- k odhalení funkčních poruch jícnu – Nosem se do jícnu, a následně až do žaludku, zavede tenký katetr, který má ve své dolní polovině několik otvorů - ty snímají okolní tlak. Pacient je posléze uložen do vodorovné polohy a je mu stříkačkou podávána voda do úst, kterou polyká. Lékař pozoruje tlakové změny v jícnu a relaxace svěračů při průchodu tekutiny ▪ pH metrie- Pomocí zavedené sondy především při vyšetření gastroezofageálního refluxu. Kongenitální stenóza a aplazie jícnu ▪ způsobené poruchou rekanalizace jícnu během vývoje ▪ U poruch průchodnosti novorozenec nemůže polykat sliny ani potravu. Zvrací proto ihned po narození. Prognóza záleží na dalších přidružených anomáliích. ▪ Striktury jícnu se projevují dysfagií většinou až při přechodu na tužší stravu. Dysfagie se vzdušností a regurgitací vyžadují vždy pečlivé vyšetření - podezření na kombinované anomálie. ▪ Diagnostika: RTG ev s kontrastní náplní (jodové kontrastní látky), CT, MR, ezofagoskopie, bronchoskopie. Tracheoezofageální píštěle ▪ Etiologie: dle Denkera vznikají poruchou v zaškrcovacím procesu a ve vytváření tracheoezofageálního septa. ▪ Klasifikace dle Vogta: – Typ I – krátký horní i dolní segment, mezi nimi dlouhý atretický úsek – Typ II – horní i dolní slepý vak bez ezofagotrachální píštěle – Typ IIIa – horní a dolní slepý vak s horní ezofagotrachální píštělí – Typ IIIb – horní a dolní slepý vak s dolní ezofagotrachální píštělí ▪ (nejčastější forma – až 90 %) – Typ IIIc – horní i dolní ezofagotrachální píštěl – Typ IV – průchozí ezofagus, ezofagotrachální píštěl – H-píštěl – Typ V – stenóza ezofagu ▪ Příznaky: Atrézie s píštělí jsou typické přítomností nápadného zpěněného hlenu v ústech i nose, který přetrvává i po odsátí, ve zvratcích není HCl, záchvaty dušení a cyanózy, asfyxie při pokusu o krmení. Někdy nápadný meteorismus. V porodní anamnéze bývá hydramnion. U nejčastějšího typu nápadná plynová náplň žaludku a střev. ▪ Diagnostika: RTG ev s kontrastní náplní (iodové kontrastní látky), CT, MR, ezofagoskopie, bronchoskopie. ▪ Terapie: chirurgická Achalasie jícnu ▪ Definice: syndrom neorganické obstrukce kardie spojené se značnou dilatací a hypertrofií jícnu. ▪ Etiologie: chybný vývoj nebo atrofie parasympatikosympatického plexu Auerbachova ve svalovině. ▪ Příznaky: Dysfunkce parasympatických vláken vede k převaze sympatiku sfinkterová kontraktura kardie. Jsou buď od narození nebo později při přechodu na hutnou stravu - zvracení po několika soustech, později i starší natrávené potravy. Tlakem na bronchus vzniká stridor. ▪ Diagnostika: RTG pasáž jícnem (vakovitá dilatace jícnu), esofagoskopie nenajdeme-li organické změny, je podezření na neurogenní příčiny dysfagie. ▪ Terapie: dilatace, kardiomyotomie dle Hellera Poleptání jícnu ▪ Diagnostika: – flexibilní nasopharyngolaryngoskopie, KO, elektrolyty, astrup, RTG hrudníku. Esophagoskopie je vhodná 12-48 hodin po poranění. Těžší projevy poleptání v dutině ústní nemusí znamenat rozsáhlé poleptání v jícnu a naopak. Konzultace s toxikologickým centrem. ▪ Terapie: – Akutní péče: ▪ Transport na pracoviště zabývající se léčbou těchto poranění, neutralizace a výplachy se dnes nedoporučují! – Intermediární péče: ATB iv., antirefluxní terapie. Nasogastrická sonda při cirkulárním poranění 2. stupně nebo při perforaci 6 týdnů. ▪ 1. stupeň: nevyžaduje další terapii (malé riziko stenózy jícnu), po 3 týdnech pasáž jícnu bariem. ▪ 2. stupeň – ATB 2 týdny, H2 blokátory 2-4 týdny, po 3 týdnech pasáž bariem. ▪ 3. stupeň (perforace): chirurgie - laparotomie, gastrektomie, oesophagectomie. Oesophagoskopie a extrakce při baterii v jícnu. Toxikologické informační centrum Klinika nem. Z povolání VFN a 1. LF UK, Na Bojišti 1, 120 00 Praha 2 Telefon 24 hod. denně: 224 91 92 93 224 91 54 02 Poleptání ústní dutiny, hltanu a jícnu, první lékařská pomoc I. ▪ protišoková opatření ▪ aplikují se analgetika, zmírnění bolestí přináší výplach úst anestezujícím roztokem (například studenou vodou se 4% Tetracainem) ▪ nemocný se odtransportuje na chir./ORL pracoviště ve stabilizované poloze na boku ▪ Žádné výplachy žaludku, ředění či neutralizace žíraviny! Poleptání jícnu – Pozdní péče: dilatace stenóz jakmile jsou zjištěny v CA několikrát v týdnu anterográdně, nebo retrográdně z gastrostomie (bezpečnější) ▪ Komplikace: – časné: perforace a mediastinitis – pozdní: jizevnaté stenosy jícnu, malignity jako následek poleptání (spicellulární Ca) Cizí tělesa v polykacích cestách - terapie a komplikace Endoskopická extrakce cizího tělesa. Komplikace ▪ Poranění až perforace jícnu – Obraz popčínajícího šoku, podkožní emfyzém, mediastinální emfyzém. Miningerodův příznak = nahromadění vzduchu v zadním horním mediastinu. Větší chybou je, když má lékař podezření a zamlčí je ! ▪ Krvácení ▪ Jizevnaté stenózy ▪ Ezofagotracheální píštěle ▪ Paréza rekurentu Otlak od c.t. s fibrin. povláčkem Zbytek masa Lokalizace cizího tělesa Typ endoskopie + časový interval provedení Obturující/ ostrá / nebezpečná tělesa - baterie, kosti, ostré předměty, zubní protézy, žiletky, sklo atd. Měkká neobturující / částečně obturující tělesa (jídlo bez kosti a tuhých součástí, tableta apod.) Hypopharynx vč pirif. sinů Rigidní ezofagoskopie KOCHHK Neodkladně optimálně do 2hod, max. do 6 hodin od přijetí Rigidní ezofagoskopie KOCHHK Až do max. 24 hod od přijetí (ale zbytečně neodkládat) Kiliánův svěrač (C 6-7) Rigidní ezofagoskopie KOCHHK Neodkladně optimálně do 2hod, max. do 6 hodin od přijetí Rigidní ezofagoskopie KOCHHK Až do max. 24 hod od přijetí (ale zbytečně neodkládat) Proximální polovina hrudního jícnu – pod aortobifurk. úžinu – do úrovně cca Th 5-6 Rigidní ezofagoskopie KOCHHK Neodkladně optimálně do 2hod, max. do 6 hodin od přijetí Rigidní ezofagoskopie (v oblasti středního jícnu ev. i flexibilní GFS – dle indiv. rozvahy) KOCHHK/ I.chir. klinika/ GE oddělení Až do max. 24 hod od přijetí (ale zbytečně neodkládat) Distální polovina jícnu cca Th 6-Th 10 Flexibilní GFS (obtur. neostrá, baterie apod.) I.chir. klinika/ GE oddělení Neodkladně optimálně do 2hod, max. do 6 hodin od přijetí Flexibilní GFS I.chir. klinika/ GE oddělení Až do 24 hod - lze ev. ambulantně (ale zbytečně neodkládat) Ostrá tělesa - rig. endoskopie KOCHHK nebo GFS s využitím chráničů - overtube, košíček I.chir. klinika/ GE oddělení Kardie, G.-E. přechod - Th 10-12 Flexibilní GFS (obtur. neostrá,baterie apod.) Neodkladně Flexibilní GFS Až do 24 hod - lze Upravený spínací špendlík v jícnu – účelové spolknutí u vězně Cizí tělesa v polykacích cestách – archiv KOCHHK Účelové polknutí rukojeti lžičky vězněm Hematemesis (krvácení z hypofaryngu a jícnu) - příčina, příznaky ▪ ezofageální varixy (při portální hypertenzi, portálním bloku atd. ) ▪ peptický vřed jícnu (Baretův) ▪ korozivní ulcerózní ezofagitida ▪ nádory ▪ divertikly ▪ hijátová hernie Příznaky: – někdy bez jakékoliv symptomatologie – vyplivování čerstvé či koagulované krve (=hematemeze) – meléna Hematemesis - diagnóza Nutno rozlišit, zda jde skutečně o zvracení krve nebo je krev jen přimíšena ve slinách, vyloučit zatékání krve z nosu, či zdroj v dutině ústní. Vyšetření : ▪ ORL ▪ direktní hypofaryngoskopie ▪ flexibilní ezofagoskopie ▪ zobrazovací metody při neúspěchu endoskopie Hematemesis - terapie ▪ klid na lůžku ▪ polykání malých kousků ledu, hemostyptik (Bismuthum subnitricum v prášku) ▪ malé dávky sedativ ▪ trojcestná balónková sonda Sengstaken-Blakemore ▪ sklerotizace varixů ▪ chirurgická léčba MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU „TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“ Píštěle a cysty krční krajiny viz FDN Jícnové divertikly ▪ Divertikl – v rozené či získané vychlípení dutého orgánu – Pulzní – Trakční – při tbc, periezofageální lymfadenitidě retrakcí jizvy ▪ V jícnu nejčastěji krikofaryngeální (nepravý) pulsní Zenkerův divertikl. Vznik – výhřez sliznice mezi thyreofaryngeální a krikofaryngeální částí dolního hltanového svěrače na zadní stěně hypofaryngu. Zenkerův divertikl ▪ Nepravý pulzní divertikl, typicky vycházející z tzv. Killiánova trojúhelníku, tedy z místa mezi diagonálními a horizontálními vlákny m. cricopharyngei. ▪ Prevalence tohoto onemocnění je přibližně 0,1%, tvoří však 70% všech jícnových divertiklů. Onemocnění vyššího věku, věkový průměr nemocných se udává v rozmezí 60-65 let, charakteristický je také poměr 2:1 ve prospěch mužů. ▪ Symptomy –váznutí polykaných soust a z toho plynoucí pocit tlaku nejčastěji v oblasti jugula, porucha polykání především tuhých soust, návrat nenatrávené potravy v různě dlouhém časovém úseku po posledním jídle a úbytek na váze. Při zatlačení zevně na krk se může objevit škroukavý zvuk (Boyceovo znamení). Velké divertikly: paréza zvratného nervu, aspirace potravy, nebezpečí vzniku spinocelulárního karcinomu sliznice divertiklu ( vyskytuje se asi u 0,3-0,5% vzorků odeslaných k histologii). Zenkerův divertikl ▪ Diagnóza – rtg polykacího aktu baryovou kaší ▪ Terapie – chirurgická léčba – Zevní přístup – resekce vaku a myotomie m. cricopharyngeus – Endoskopicky – protětí prahu výchlipky a vznik divertiklu b Princip endoskopického protětí 1 jícen 2 práh s vyzn. místem protětí 3 divertikl