Vrozené poruchy krevního srážení •P. Smejkal •OKH, FN Brno Poruchy krevního srážení •Stavy, kdy se v důsledku chybění nebo nedostatečné (nadbytečné) funkce některé z látek potřebných pro krevní srážení objevuje sklon ke krvácivým nebo trombotickým příhodám • Rozdělení poruch krevního srážení •Dle dědičnosti: •Vrozené - porucha tvorby - kvantitativní • - dysproteinemie - kvalitativní •Získané - porucha tvorby • - zvýšený obrat - spotřeba • - ztráty •Dle projevů: •Hypokoagulační poruchy – vedou ke krvácivým projevům •Hyperkoagulační poruchy - projevy TEN • Vrozené krvácivé stavy dělení dle etiologie •cévní stěna (Ehler-Danlos, Rendu-Osler) •trombocyto- –penie (TAR, Wiskot-Aldrich, Grey platelet sy) –patie (Glanzmann, Bernard- Soulier) •plazmatické koagulace –hemofilie –von Willebrandova choroba –defekty ostatních koagulačních faktorů –a2-antiplazmin, PAI-1 ? • • Krvácivé projevy Krvácivé projevy - laboratoř •počet trombocytů –ověření počtu a morfologie trombocytů » •aPTT, PT, fibrinogen, (TT, ReT) » •doba krvácení, PFA-100, vWF:RCo » •specifické vyšetření jednotlivých faktorů » •vyšetření trombocytárních funkcí Frekvence hereditárních (AR) defektů koagulačních faktorů - homozygoti • faktor odhadovaná prevalence v populaci •Fibrinogen 1 : 1 000 000 •FII 1 : 2 000 000 •FV 1 : 1 000 000 •FVII 1 : 300 000 – 500 000 •FV+VIII 1 : 2 000 000 •FVIII (XR) 50 – 80 : 1 000 000 •FIX (XR) 10 – 15 : 1 000 000 •FX 1 : 1 000 000 •FXI 1 : 1 000 000 (Ashkenazi 8% heterozygoti) •FXIII 1 : 1 000 000 •MvW (AD) 100 – 1 000 : 1 000 000 • Hemofilie – pohlavně vázaná dědičnost (X-recesívní) • Hemophilia Hemophilia_02 zdravý muž žena přenašečka zdravá žena hemofilik zdravá zdravý dcera hemofilik dcera syn přenašečka dcera zdravý dcera zdravý přenašečka syn přenašečka syn HEMOFILIE - výskyt •Sporadický výskyt v rodině (25 - 30%) –po generace přenos pouze ženami –bez klinické manifestace –nová mutace •Hemofilie A (FVIII) 1/5000 – 10000 chlapců •Hemofilie B (FIX) 1/30000-50000 chlapců • HEMOFILIE A/B - dědičnost •X-recesivně dědičná •vázaná na pohlavní chromozom X •onemocní muži, ženy jsou přenašečky •jistá přenašečka –dcera hemofilika –matka více než jednoho hemofilika/více než jedné jisté přenašečky –matka jednoho hemofilika + pozitivní rodinná anamnéza Působení FVIII a IX v koagulační kaskádě – TENÁZA • • FIX XIIa •FVIIa-TF XIa • FIXa • • FVIIIa FVIII • • FX FXa • • FVa FV • FII FIIa • • fibrinogen FIBRIN Hemofilie A, B - diagnostika •krvácení: - především do kloubů a svalů • •těžká < 1% FVIII / FIX • - časté spont. krvácení (1 x měs.) • •středně těžká 1 - 5% FVIII / FIX • - spont. krvácení méně často • •lehká 5 - 40% FVIII / FIX • - krvácení potraumatické • HEMOFILIE - diagnostika • hemofílie M. von Willebrand •aPTT - N •PT (Quick) N N •doba krvácení N N •PFA-100 N •stanovení FVIII vWF, FVIII • HEMOFILIE – prenatální diagnostika •u těžké hemofilie především •nutnost UZV ověření délky gravidity •odběr choriových klků 11. – 12. týden •amniocentéza 14. – 16. týden •40% těžké hemofilie A: –inverze v intronu 22 •izolace fetální DNA z krve matky –spolehlivost 96%, od 7.-9. týdne •preimplantační dg – od stadia 8 buněk Hemofilie A – léčba: stimulace uvolnění endogenního FVIII •DDAVP - 0,3 µg / kg i.v. á 12 - 24 hod., max. 5 dnů • (150 - 300 µg i. n.) • • - elevace: - VWF 2- 4x t1/2 5 - 10 hod. • - FVIII 2- 4x t1/2 8 - 12 hod. • • •Výchozí FVIII ≥ 15 %, aby byla šance dosáhnout hemostatické hladiny FVIII 40-50 % • Hemofilie – způsoby léčby koncentráty (plazmatické, rekombinantní) •FVIII:C 1 j. / kg vzestup o 2% t2 = 12 h •FIX:C 1 j. / kg vzestup o 1% t2 = 18 h • •Profylaxe •primární: •sekundární (v ČR od konce 90. let) •krátkodobá • •On demand •při krvácení •preventivně při operacích • Hemofilie – léčba krvácení (WFH – Guidelines for the Management) není-li omezení FVIII (FIX) nedostatek koncentrátů •klouby: –40- 60% 1 – 2 dny i déle •svaly: –40 – 60% 2 – 3 dny i déle •iliopsoas: –80 – 100% (60-80%) 1 – 2 dny –30 – 60% dalších 3 – 5 dnů –profylaxe •hematurie: –50% (40%) 3 – 5 dnů •hluboké rány –50% (40%) 5 – 7 dnů •10 – 20% • •10 – 20% • •20 – 40% (15 – 30%) •10 – 20% • • •20 – 40% (15 – 30%) • •20 – 40% (15 – 30%) Hemofilie – léčba krvácení (WFH – Guidelines for the Management) není-li omezení FVIII (FIX) nedostatek koncentrátů •CNS –80 – 100% (60 – 80%) den 1 – 7 –50% (30%) den 8 – 21 – – •GIT –80 – 100% (60 – 80%) den 1 – 6 –50% (30%) den 7 – 14 – •operace –80 – 100% (60 – 80%) úvod –60 – 80% (40 – 60%) den 1 – 3 –40 – 60% (30 – 50%) den 4 – 6 –30 – 50% (20 – 40%) den 7 - 14 • •50 – 80% den 1 – 3 •30 – 50% den 4 – 7 •20 – 40% den 8 –14 • až do 21 • •30 – 50% den 1 – 3 •10 – 20% den 4 – 7 • • •60 – 80% (50 – 70%) •30 – 40% den 1 – 3 •20 – 30% den 4 – 6 •10 – 20% den 7 - 14 • • • Hemofilie - zubní extrakce •50-100% FVIII: –FVIII 50 j. / kg (za 8 – 12 h. 20 j. / kg) •40-80% FIX: –FIX 80 j. / kg (za 12 h. 30-40 j. / kg) •+ antifibrinolytikum p.o. 8 - 10 dnů –Exacyl® 3 x 25 nebo 4 x 15-20 mg / kg –Pamba® nemá výhodu • Hemofilie - profylaxe •hladina faktoru > 1 - 2% •A: FVIII 25 – 40 j./kg 3 x týdně •B: FIX 25 – 40 j./kg 2 x týdně •2 - 3 x vyšší spotřeba (dražší) než léčba on demand •FVIII/FIX 25 - 50 j./kg 1x týdně •pokles: –život ohrožujících krvácení: •prvně substituce, pak vyšetření (CT CNS) –krvácení do kloubů –poškození kloubů, tím i nutnosti ortopedických výkonů Stárnutí populace - nejčastější problémy Dávkování substituce Nutná hladina FVIII/IX Léčba ASA FVIII 25-40 U/kg obden FIX 25-50 U/kg 2-3x týdně > 1-5% Duální antiagregace FVIII 15 U/kg á 12 hod FIX 15 U/kg á 12 hod > 15-30% Plná heparinizace, trombolýza FVIII 40 U/kg + 20 U/kg á 12 h FIX 80 U/kg + 30 U/kg á 12 h > 80% Antikoagulace kumariny FVIII 15 U/kg á 12 hod FIX 15 U/kg á 12 hod > 15-30% Trombocytopenie < 30 000 / ml FVIII 10 U/kg denně FIX 20 U/kg obden > 5% Biopsie včetně JB FVIII 50 U/kg, FIX 70 U/kg FVIII, FIX 25 U/kg á 12 h na výkon >70% další 2 (4) dny > 50% *Mannucci PM. Blood 2009:5256-63 *Schutgens REG. Haemophilia 2009:952-58 *Mauser-Bunschoten EP. Aging with haemophilia 2007 Hemofilie – genová terapie }Obnovení syntézy FVIII/FIX přenosem jeho genu: }In vivo: }přímo i.v., i.m., s.c. }Ex vivo: }do buněk ex vivo a jejich implantace }využití HSC, MSC, EPC }Vektory: }Virové: }retroviry - s.c.: onkogenní riziko }adenoviry - i.m.: eliminace imunitním systémem }adeno-asociované viry – i.m.: jen menší geny – FIX, FVIII s delecí B-domény }Jiné způsoby: }liposomy, nanopartikule }elektroporace }přímá injekce Schéma genové terapie hemofilie B adneno-asociovaným virem (AAV) Journal of Thrombosis and Haemostasis pages S133-S142, 19 JUN 2015 DOI: 10.1111/jth.12926 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.12926/full#jth12926-fig-0001 Gene therapy approaches for hemophilia by direct administration of AAV8. (A) The therapeutic gene (FIX or FVIII) is packaged into AAV8 and then directly injected into the body. AAV8 can efficiently transduce hepatocytes to express coagulation factor. (B) AAV vectors enter the cells via endocytosis and then express the target gene as an episome (upper panel). Neutralizing antibodies against AAV capsid proteins interfere with AAV transduction of the cells (lower panel). (C) Techniques to minimize the inhibitory effect of neutralizing antibodies against AAV. Blood flow in the left portal vein was transiently occluded with a balloon catheter. To remove neutralizing antibodies in the blood, saline followed by AAV8 was injected sequentially through the catheter. IF THIS IMAGE HAS BEEN PROVIDED BY OR IS OWNED BY A THIRD PARTY, AS INDICATED IN THE CAPTION LINE, THEN FURTHER PERMISSION MAY BE NEEDED BEFORE ANY FURTHER USE. PLEASE CONTACT WILEY'S PERMISSIONS DEPARTMENT ON PERMISSIONS@WILEY.COM OR USE THE RIGHTSLINK SERVICE BY CLICKING ON THE 'REQUEST PERMISSIONS' LINK ACCOMPANYING THIS ARTICLE. WILEY OR AUTHOR OWNED IMAGES MAY BE USED FOR NON-COMMERCIAL PURPOSES, SUBJECT TO PROPER CITATION OF THE ARTICLE, AUTHOR, AND PUBLISHER. Schéma genové terapie hemofilie A přenosem mesenchymálními buňkami s lentivirem jako vektor Journal of Thrombosis and Haemostasis pages S133-S142, 19 JUN 2015 DOI: 10.1111/jth.12926 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.12926/full#jth12926-fig-0002 Local cell‐based therapy for hemophilic arthropathy by MSCs expressing coagulation factor. (A) The therapeutic gene (FVIII or FIX) is packaged into a lentiviral vector that efficiently transduces MSCs to produce FVIII or FIX. MSC can self‐renew and differentiate into a number of lineage‐specific cells. MSCs expressing coagulation factor have the significant potential to treat hemophilic arthropathy (expression of coagulation factor, regenerative effects, and modulation of immune responses and inflammation). (B) Transduced MSCs expressing coagulation factor are transplanted into the joint space by arthrocentesis. IF THIS IMAGE HAS BEEN PROVIDED BY OR IS OWNED BY A THIRD PARTY, AS INDICATED IN THE CAPTION LINE, THEN FURTHER PERMISSION MAY BE NEEDED BEFORE ANY FURTHER USE. PLEASE CONTACT WILEY'S PERMISSIONS DEPARTMENT ON PERMISSIONS@WILEY.COM OR USE THE RIGHTSLINK SERVICE BY CLICKING ON THE 'REQUEST PERMISSIONS' LINK ACCOMPANYING THIS ARTICLE. WILEY OR AUTHOR OWNED IMAGES MAY BE USED FOR NON-COMMERCIAL PURPOSES, SUBJECT TO PROPER CITATION OF THE ARTICLE, AUTHOR, AND PUBLISHER. Genová terapie – hemofilie B }těžká forma }AAV8 }1/3 pacientů má neutralizující protilátky }desítky pacientů od roku 2011: }2x1011 vg/kg - 2x1012 vg/kg }3-4 roky hladina FIX 1-6% } JT 6.-12. týden při použití vyšší nálože }destrukce hepatocytů T-lymfocyty }prevence kortikoidy }Padua mutant FIX (p.R338L): }5-10x vyšší koagulační aktivita }hladina FIX 18-80% }Riziko ztráty s obnovou hepatocytů } } } *Dolan G.Eur J Haematol. 201799(Suppl.87): 3-9 *Nathwani AC. Human Gene Therapy 2017;28: 1004-12 Genová terapie – hemofilie A }celý gen 7 kb }od roku 2015 }AAV5, 15 pacientů: }nutnost delece B-domény (4,4 kb) }7: 6x1013 vg/kg: po 1 roce FVIII v normě }6: 4x1013 vg/kg: po 1 roce FVIII v normě 3x, 3x > 5 % }3: 6x1012 vg/kg a 2x1013 vg/kg: bez efektu }Lentivirus }možnost přenosu i většího genu } *Nathwani AC. Human Gene Therapy 2017;28: 1004-12 • Bispecifická protilátka simulující funkci FVIII (ACE910, emicizumab) Emicizumab – volba dávky a cílová hladina •Dávkování 1x týdně s.c.: –Skupina 1: 0,3 mg/kg –Skupina 2: 1 mg/kg –Skupina 3: 3 mg/kg • •„Trough level“ 12. týden: •10 µg ~ 3 % FVIII •30 µg ~ 9 % FVIII •90 µg ~ 27 % FVIII • •30-50 µg ~ 10-15% FVIII » •Doporučená terapie: 3 mg/kg s.c. 1x týdně první 4 týdny, •dál 1,5 mg/kg 1x týdně nebo 3 mg/kg á 2 týdny nebo 6 mg/kg á 4 týdny Figure *Shima M. et al. N Engl J Med 2016;374:2044-53 Počet krvácení ročně (ABR) větev A vs větev B *Oldenburg J et al. ISTH, 2017 Median: 18,8 0 87% redukce P< 0,0001 Intraindividuální porovnání *Oldenburg J et al. N Engl J Med 2017;377:809-18 79% redukce P = 0,0003 Větev C: Větev A: Emicizumab silně ovlivňuje aPTT ●*Normální rozmezí závisí na místním vybavení, ale obvykle se pohybuje mezi 22–40 s •V testu aPTT je aktivace FVIII krok, který určuje rychlost, ovšem emicizumab k napodobení kofaktorové funkce FVIII nepotřebuje aktivaci •Pacient léčený emicizumabem bude mít normální výsledek testu aPTT při plazmatické hladině léku 2–5 mg/ml a vyšší, od 10 mg/ml může být aPTT i zkrácené. Ve studii HAVEN 1 a HAVEN 3 byla stanovena trough level emicizumabu kolem 50 µg/ml (účinná je >25-30 µg/ml) •Normální rozmezí výsledků aPTT u pacienta léčeného emicizumabem neodráží skutečný stav koagulace a může být chybně interpretováno •aPTT lze použít ke screeningu neutralizujících protilátek proti emicizumabu ●Calatzis A et al. ISLH 2017 (presentation) aPTT 0 50 100 150 200 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Emicizumab (µg/ml) Normalní rozmezí* Plazma od pacienta s hemofilií se zvyšujícím se množstvím emicizumabu CZ/HEM/1019/0088 Přehled vlivu emicizumab na testy aktivity FVIII ●1. Monroe DM, Hoffman M. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26:41–8 ●2. Kitazawa T et al. Nat Med 2012;18:1570–74 ●3. Adamkewicz J et al. Hemostasis & Thrombosis Research Society – 2017 Scientific Symposium Standardní test Výsledek u pacientů s emicizumabem Chromogenní test aktivity FVIII (hovězí složky: Siemens, etc.) Necitlivý na emicizumab (emicizumab neurychluje tvorbu FXa z hovězího FIXa), lze ale použít k měření endogenní hladiny FVIII a hladiny FVIII po infúzi Jednofázivý test aktivity FVIII (dle aPTT) Nadměrná aktivita: normalizace nastává již při velmi nízkých koncentracích emicizumabu aPTT Nadměrná aktivita: normalizace nastává již při velmi nízkých koncentracích emicizumabu Chromogenní test aktivity FVIII (lidské složky: Hyphen BIOPHEN®*) Emicizumab dosahuje kratšího aPTT, než je tomu při normální aktivitě FVIII, protože FVIII potřebuje delší čas na to, aby byl aktivován trombinem, zatímco emicizumab nikoliv1,2 CZ/HEM/1019/0088 Přehled vlivu emicizumabu na stanovení inhibitoru ●1. Miller CH, et al. J Thromb Haemost 2013;11:1300–9 ●2. Miller CH, et al. Am J Hematol 2015;90:871–6 Standardní test Výsledek u pacienta na emicizumabu Falešně negativní: emicizumab spouští koagulaci cestou lidského FIX a FX v lidské plazmě, bez ohledu na přítomnost inhibitorů FVIII Všechny testy Bethesda využívající jednofázové metody stanovení FVIII Chromogenní test Bethesda (bovinní faktory)1,2 Emicizumab spouští koagulaci specificky s lidským FIXa and FX, ale nikoliv s hovězím FIXa a FX Chromogenní test Bethesda (lidské faktory) CZ/HEM/1019/0088 Možnosti nesubstituční terapie hemofilie HEMOFILIE - výskyt inhibitoru •alogenní oprotilátky •protilátky většinou třídy IgG •1 BU / ml = inhibice faktoru ve zdravé plazmě na 50% po 2 hod. inkubaci s plazmou pacienta –Bethesda jednotka •PUP (previous untreated patient) s těžkou hemofílií A: –medián vzniku je 12. den expozice (aplikace) koncentrátům FVIII/FIX (9 – 36), oj. > 100 den aplikace • HEMOFILIE - chování inhibitoru • responder "Low" "High" • •odpověď na žádná / pomalý vzestup titru • podání FVIII vzestup titru • •titr inhibitoru < 5 B.U./ml > 5 B.U./ml • •výskyt cca 1/3 cca 2/3 • HEMOFILIE – inhibitor - léčba krvácení •koncentráty lidského FVIII (< 5 BU/ml) •koncentráty aktivovaných faktorů protrombinového komplexu (FVIIa, FII, FIX, FX) FEIBA® –do 200 IU/kg/den i.v. •koncentrát rFVIIa NovoSeven® –90 mg/kg i.v. á 2-3 hod •Hemlibra® (emicizumab): –k profylaxi 1,5 mg s.c. 1x týdně •plazmaferéza (s imunoadsorpcí imunoglobulinů) –historicky Imunotoleranční léčba (ITI - immune tolerance induction) •Bonnský protokol: –200 j / kg / den –úspěšnost: 85% » •low dose protokol: –< 50 j / kg / denně či 3x týdně –u LR –úspěšnost: 67% – •Malmö: –plazmaferéza s imunoadsorpcí IgG –imunosuprese cyklofosfamidem –substituce FVIII – vysycení inhibitoru –úspěšnost asi 50% –historicky – Von Willebrandova choroba •je krvácivá choroba způsobená vrozeným defektem koncentrace, struktury nebo funkce von Willebrandova faktoru von Willebrandův faktor •je adhezivní glykoprotein o 2050 AMK •tvořen v endotelu a megakaryocytech •uvolňován –do subendotelu –intraluminálně •štěpen metaloproteázou ADAMTS13 –Tyr 1605 – Met 1606 •hraje klíčovou roli v primární hemostáze i koagulaci •uspořádán do multimerů od 500 kDa až po 20 000 kDa –délka až 1,3 mm (průměr trombocytu) •cirkulující VWF se váže s FVIII *Reininger AJ. Haemophilia 2008;14 (Suppl.5):11-26 Multimerní struktura VWF – korelace s lektroforézou Von Willebrandův faktor - funkce v primární hemostáze (multimery o vysoké molekulové hmotnosti) •adheze trombocytů k subendotelovým strukturám prostřednictvím GP Ib (výhradně nad 800-1000 s-1) •agregace vazbou na aktivovaný GP IIb/IIIa SE GP Ib VWF trombo GP IIb/IIIa VWF trombo Von Willebrandův faktor - funkce v koagulaci (multimery všech molekulových hmotností) *Reininger AJ. Haemophilia 2008;14 (Suppl.5):11-26 *Siedlecki ChA. Blood 1996;88:2239-50 Klidový stav 35 Dyn/cm2 = 875 s -1 Schéma funkce VWF v primární hemostáze von Willebrandova choroba - diagnostika •Typ 1 - lehký proporcionální defekt (AD) • vWF:RiCof, vWF:Ag, FVIII:C (70 - 75%) • •Typ 2 - vWF:RiCof / vWF:Ag < 0,7 (2A, B, M) • (AD, 20 - 25%) • 2A - chybění vysokomolek. multimerů vWF • • 2B - vyšší afinita vWF ke GP Ib • 2M - porucha struktury multimerů vWF • 2N - jako hemofilie A, ale dědičnost AR •Typ 3 - nízké hladiny vWF, FVIII:C < 5% (AR, < 5%) Diagnostika vWCH - screening: – senzitivita •trombocyty (¯typ 2B) _____ •aPTT 30% •doba krvácení < 40% •PFA-100 79-100% •KT ? _____ •osobní anamnéza krvácivých projevů : –slizniční krvácení a hematomy –potraupatické a perioperační (zubní extrakce) •rodinná anamnéza Laboratorní diagnostika vWCH - specifické testy: • §vWF:RCo (ristocetin kofaktor) §FVIII:C (koagulační aktivita) §vWF:Ag (antigen) §vWF:CB (vazebná kapacita pro kolagen) • Laboratorní diagnostika vWCH - diskriminační testy: •RIPA (ristocetinem indukovaná destičková agregace) •analýza multimerů vWF •vazba vWF pro FVIII •vyšetření trombocytárního vWF • vWF:Ag vWF:RCo nepřítomen přítomen vWF:RCo/vWF:Ag Typ 1 Typ 3 Typ 2 FVIII:C/vWF:Ag < 0,7 proporcionální vWF v trombocytech Typ 2 N Typ 2 M Typ 2 A Typ 2 B HMW jsou přítomny defekt struktury multimerů sníženy HMW RIPA 0,3-0,5 mg/ml Vazebná kapacita pro FVIII < 0,7 > 0,7 negativní pozitivní elektroforetické stanovení struktury multimerů vWF von Willebrandova choroba - léčba •Substituční terapie < 40-50 % vWF:RCo < 40-50 % FVIII:C • •Haemate P® ( 2,4 j. vWF:RCo / 1 j. FVIII:C) •Wilate® a Fanhdi® (VWF:Rco / FVIII:C = 1/1) • •1 j. vWF:RCo / kg = 1,5-2% • t2 = 8-12 hod. • •1 j. FVIII:C / kg = 2 % • t2 = 12 – 24 hod. • • • • von Willebrandova choroba - léčba •DDAVP - 0,3 µg / kg i.v. á 12 - 24 hod., max. 5 dnů • (150 - 300 µg i. n.) • - elevace: - vWF 2-4x t2 5 - 10 hod. • - FVIII 2-4x t2 8 - 12 hod. • - KI: - věk < 2 roky • - epilepsie • •podpůrná - antifibrinolytika • - venofarmaka • - ethamsylát (Dicynone) • - HAK • • Defekty ostatních koagulačních faktorů • •dědičnost AR •vzácné - těžké defekty 1 / 1 000 000 (homozygoti, dvojití heterozygoti) •dysfibrinogenemie (AD, krvácení i TEN) •snížení: - fibrinogen, F II, V, VII, X, XI, XII FXIII, a2AP, PAI, prekalikrein, HMW kininogen, protein Z •zvýšení: - tPA ; Faktor PT aPTT TT DK hladina F, která prodlužuje PT/aPTT A-fbg Dys - fbg N fbg N - ¯, reptilázový čas II N N < 30 % V N N - < 30 % VII N N N < 30 % VIII N N N < 30 % vWCH N - N N - N FVIII: N - ¯, vWF:RCo < 50 %* IX N N N < 30 % X N N < 30 % XI N N N < 40 % XII N N N < 40 % XIII N N N N rozpustnost koagula PK N N N HMWK N N N α2AP N N N N PAI-1 N N N N N – normál - zvýšení ¯ - snížení * závisí na krevní skupině Faktor Krvácení Laboratorní nález Minim. hemostat. hladina Léčba fbg z pupečníku, CNS, měkké tkáně, klouby PT, aPTT, TT 0,5 - 1 g / l ČZP, fibrinogen II měkké tkáně PT a aPTT 20 - 30 % koncentrát PPC V z pupečníku, do kloubů, ekchymózy PT a aPTT 15 - 20 % ČZP VII <1% = hemofilické PT 15 - 20 % koncentrát FVII, PPC VIII viz text aPTT 40 - 50 % koncentrát FVIII vWCH viz text aPTT a DK 40 - 50 % koncentrát FVIII obsahující vWF IX viz text aPTT 40 - 50 % koncentrát FIX X <1% = hemofilické PT a aPTT 15 - 20 % koncentrát PPC XI po poprodu, trhání zubů, prostatektomii aPTT 30% ČZP XII není aPTT nevyžaduje léčbu XIII z pupečníku, CNS, měkké tkáně, klouby Norma 3 - 5 % Koncentrát FXIII, ČZP PK není aPTT nevyžaduje léčbu HMWK není aPTT nevyžaduje léčbu a2AP hemofilické, do kostí zkrácená EF neurčeno antifibrinolytika, ČZP PAI-1 traumatické, pooperační zkrácená EF neurčeno antifibrinolytika, ČZP aPTT – příčiny prodloužení •deficit: –FVIII, FIX, FXI, FXII –FII, FV, FX » •lupus antikoagulans » •přítomnost heparinu ( TČ, norma rept. čas) –slouží k monitoraci léčby heparinem » •léčba dabigatranem » •špatná technika odběru (z kanyly) » •vzácně získaný inhibitor (většinou FVIII) •vysoký hematokrit (srdeční vady) •těžká hypofibrinogenemie PT – příčiny prodloužení •deficit: –FVII –FII, FV, FX » •léčba Warfarinem –slouží k monitoraci léčby Warfarinem –léčba xabany » •lupus antikoagulans » •vysoký hematokrit (srdeční vady) » •těžká hypofibrinogenemie » •extrémně vzácně získaný inhibitor Krvácivé projevy - laboratoř •počet trombocytů –ověření počtu a morfologie trombocytů » •aPTT, PT, fibrinogen, (TT, ReT) » •doba krvácení, PFA-100, vWF:RCo » •specifické vyšetření jednotlivých faktorů » •vyšetření trombocytárních funkcí Prokoagulační faktory u novorozence •Stabilní hladina: •fibrinogen > 1,5 g / l • FVIII > 50% • FV, FXIII > 30 – 40% •Snížení u novorozenců: •FII, FVII > 25% Æ40-60% •FIX, FX, FXI, FXII > 10-15% Æ30-50% -1/2 roku - 18 let > 50% (80-85% hladiny v dospělosti) -v dospělosti > 55 -70% •Zvýšení u novorozenců: •vWF - normalizace po 3 měsících Koagulogram u novorozence •PT d1 d90 d180 • < 1,6 INR < 1,26 INR < 1,2 INR • •aPTT • < 1,6 R < 1,5 R < 1,28 R • Inhibitory koagulace u novorozence •Snížení: •AT III > 40% (Æ60%) normalizace 4. – 6- měsíc • > 15% (Æ40%) 30. – 36. týden •PC > 15% (Æ35%) • > 30% 3. měsíc > 40% 6. měsíc – 5 let • > 45% 5 – 10 let > 55% 11 – 10 let •PS > 15% (Æ35%) > 55% po 3. měsíci •HCII > 10% (Æ45%) > 50% po 6. měsíci •Zvýšení: •a2MG > 100% normalizace ve 20 letech • • • • • Vliv gravidity: Û Fbg, FVII, FVIII, vWF, FX, FXII, PAI Ü PS •Vliv HAK: ÛFbg, FVII, FVIII, vWF, FIX, FXII, FII, X, XI Ü PS, AT III •Vliv zánětu: Û Fbg, FV, FVII, FVIII, vWF Û a1AT, PAI, tPA, a2MG, Plg –Vliv fyz. i psych. stresu: ÛFbg, FVII, FVIII, vWF ÛtPA •Üa2AP, Plg • Û Û • • Hypofibrinogenemie (afibrinogenemie) •AR dědičnost –< 1g/l prodlužuje aPTT, PT, TČ –funkční aktivita stejná jako antigen • - koncentrát (MP, kryoprotein) • - hemostatická hladina 0,5 - 0,6 g / l • - při krvácení dosáhnout >1,0 g / l • - na operace až >1,5 g / l • - profylaxe v těhotenství • Podkožni, sliznični, klouby, menši než u HA,B, potraty Dysfibrinogenemie •Diagnostika: – TT i reptilázový čas, ale i normální i ¯ –Antigen > funkční aktivita (Clauss) •Fenotyp (většinou AD): –Asymptomatické 55% (Aa Arg 16 His) –Krvácení 25% (Aa Gly 17 Val) –Trombóza 20% (Arg 554 cys) •Screening trombofilie •Popsáno 330 mutací •Terapie: –Krvácení: jako u afibrinogenemie –Trombózy: LMWH, kumariny –Potraty •LMWH •substituce Renální amyloidóza: • mutace v řetězci Aa • kuagulační fu v normě • terapie • transplantace jater Defekty koagulačních faktorů •FII - těžký defekt nepopsán (4-10%) –Hemostatická hladina 20-30% – aPTT, PT –koncentrát protrombin. komplexu, ČZP •FVII - PT –20% • - koncentrát FVII, rFVIIa, protr. komplexu, ČZP •FX - PT, aPTT –20% –získaný u amyloidozy –koncentrát protrombin. komplexu, ČZP • Defekty koagulačních faktorů •FV – až ¼ kvalitativní defeket – aPTT, PT –20% –ČZP, trombokoncentrát – •FXI – aPTT –20 – 30% (50%) –vyšetření z čerstvě odebrané plazmy –TAFI Þ krvácení v místě fibrinolýzy –závažnost krvácivých projevů neodpovídá tíži defektu –koncentrát trombogenní, ČZP Defekt FXIII •koagulogram v normě • rozpustnost koagula v močovině •přesnější chromogenní metoda •krvácení z pupečníku, špatné hojení ran, potraty •> 30 % asymptomatičtí –akutni stavy – operace, polytraumata: ≥ 30 – 60 % •koncentrát FXIII – pd, r, kryoprecipitát, ČZP • - profylaxe á 4 - 5 týdnů (ICH) • - á 3 týdny v graviditě při opak. abortech, > 10 % • Kombinované defekty •typ •I FV+VIII (ERGIC-53) •II FVIII+IX •III FII+VII+IX+X, PC, PS, porucha: - karboxylace - reduktázy vit. K •IV FVII+VIII •V FVIII+IX+XI •VI FIX+XI Defekt FV + FVIII •AR •defekt proteinu ERGIC-53 –intracelulární transport –normální syntéza FV a FVIII –porucha uvolnění do cirkulace •hladina většinou 4 – 20% –méně závažné krvácivé projevy –není popsán ICH perinatálně •terapie –ČZP –koncentráty FVIII – Defekty koagulačních faktorů •a2AP –AR –¯ euglobulinová lýza, TT –intramedulární hematomy • - krvácení s věkem • - Th: - tranexamová kyselina 40 mg/kg/den • - ČZP – neefektivní u homozygotů • PAI-1 –AR –¯ euglobulinová lýza, TT –reaktant akutní fáze - sek. u amyloidozy –Th: tranexamová kyselina a/nebo ČZP • • Defekty koagulačních faktorů •FXII – aPTT –není indikace MP –suspektní trombofilní stav - nejednoznačné – •prekalikren, HMW kininogen - aPTT •- není indikace MP • •PZ – ZK v normě, u části patologie Rumpel-Leede –úloha při vazbě IIa na fosfolipidy –kofaktor při inaktivaci FXa ZPI –klinická významnost ne zcela jasná Krvácivé projevy - laboratoř •počet trombocytů –ověření počtu a morfologie trombocytů » •aPTT, PT, fibrinogen, (TT, ReT) » •doba krvácení, PFA-100, vWF:RCo » •specifické vyšetření jednotlivých faktorů » •vyšetření trombocytárních funkcí aPTT – příčiny prodloužení •deficit: –FVIII, FIX, FXI, FXII –FII, FV, FX » •lupus antikoagulans » •přítomnost heparinu ( TČ, norma rept. čas) –slouží k monitoraci léčby heparinem » •léčba dabigatranem » •špatná technika odběru (z kanyly) » •vzácně získaný inhibitor (většinou FVIII) •vysoký hematokrit (srdeční vady) •těžká hypofibrinogenemie PT – příčiny prodloužení •deficit: –FVII –FII, FV, FX » •léčba Warfarinem –slouží k monitoraci léčby Warfarinem –léčba xabany » •lupus antikoagulans » •vysoký hematokrit (srdeční vady) » •těžká hypofibrinogenemie » •extrémně vzácně získaný inhibitor