Temporomandibulární dysfunkce Mgr. Veronika Mrkvicová, Ph.D. (fyzioterapeutka) KATEDRA FYZIOTERAPIE, LF MU v Brně KTLR, FN u sv. Anny v Brně logo Fyzioterapie a léčebná rehabilitace, 2024 Obsah n n nTemporomandibulární kloub (TMK) n nTemporomandibulární dysfunkce (TMD) • Diagnostika • Terapie • Fyzioterapie • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Úvod •Orofaciální oblast - jedna z nejvýznamnějších křižovatek lidského těla, která má silné vazby na celý pohybový aparát, trávicí trakt, dýchání, rovnovážné funkce, psychické funkce, komunikaci a mnohé další • •Temporomandibulární dysfunkce (TMD) - v populaci velmi častý jev, TMD často přehlíženy a nedostatečně řešeny • •Ucelený přístup v klinické diagnostice a komplexní terapii TMD - mezioborová spolupráce jednotlivých specialistů (fyzioterapeuti, rehabilitační lékaři, stomatologové, ortodontisté, neurologové, ortopedové), důležitost včasné péče, preference konzervativní terapie Žvýkací systém •je tvořen čelistními klouby, kostmi, vazy, zuby, svaly a nervy •porucha jakékoliv složky může způsobit funkční a později i morfologické změny •tato funkční jednotka je kromě žvýkání, mluvení a polykání zodpovědná také za vnímání chuti; hraje roli i při dýchání •při ukusování potravy dochází k symetrickému pohybu pravého i levého TMK, při žvýkání naopak jedna strana převládá a druhá vyrovnává tah sil •žvýkací proces lze rozdělit do 3 fází – otvírací, zavírací a fáze drcení Adobe Systems Temporomandibulární kloub (TMK) • -jeden z nejpoužívanějších kloubů v lidském těle (mluvení, žvýkání, zívání, polykání apod.) - -anatomicky a biomechanicky složitý bikondylární artikulační komplex, vysoce náročný na dokonalost nervového řízení - •- vzájemný vztah: obou čelistí a zubních oblouků, žvýkací svaly a spolupracující svaly šíje a krku, receptory v periodonciu, periostu, svalech a kloubních pouzdrech (= neuromuskulární systém) • Adobe Systems Temporomandibulární kloub TMK a žvýkací svaly jsou inervovány z mandibulární větve n. trigeminus (n. V) Proto bolest způsobená dysfunkcí TMK může být přenesená do inervační oblasti n. V. Adobe Systems Temporomandibulární kloub nV TMK artikují processus condylaris mandibulae a fovea condylaris ossis temporalis • nIntraartikulární disk je spojený s kloubním pouzdrem a rozděluje kloubní dutinu na horní a dolní část Adobe Systems Temporomandibulární kloub Adobe Systems Žvýkací svaly • Adobe Systems Žvýkací svaly (m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus med. et lat.) •jsou rozloženy kolem temporomandibulárního kloubu • •pohybují mandibulou (mandibulární elevace, protrakce a retrakce) • •funkčně se k žvýkacím svalům přiřazuje ještě část suprahyoidních svalů, které provádějí mandibulární depresi (= otevírají ústa): m. mylohyoideus a venter anterior m. digastrici (inervuje je n. mylohyoideus z n. V.) • •jedná se o párové svaly (levé a pravé strany) – musí pracovat současně Adobe Systems Žvýkací svaly - funkce Elevace: M. temporalis, masseter, pterygoideus medialis Deprese: M.pterygoideus lateralis Protruze: M. pterygoideus medialis et lateralis Retrakce: M. temporalis (pars posterior) Laterální pohyb: M. pterygoideus medialis et lateralis Adobe Systems Unikátní charakteristiky žvýkacích svalů Mají kratší kontrakční čas než většina ostatní kosterních svalů Mají více svalových vřetének Nemají Golgiho aparát Obsahují především bílá svalová vlákna (pro rychlou kontrakci) Neunaví se rychle Psychologický stres způsobuje jejich hyperaktivitu Patologie skusu způsobují hypertonickou svalovou aktivitu Adobe Systems Pohyb v TMK Adobe Systems Pohyb v TMK http://metrophysiotherapy.com.au/wp/wp-content/uploads/image005-1024x718.png Pohyby TMK nOba TMK musí pracovat v koordinaci, má-li být zajištěn normální pohyb mandibuly • •Pohyby mandibulou: nDeprese (v průběhu otevírání úst) nProtruze/retruze (popř. protrakce/retrakce) nLaterální pohyb (doprava a doleva) n •Tyto 3 základní směry doprovází akcesorními pohyby v TMK: nve spodní části TMK probíhá akcesorní rotace nv horní části translace • Adobe Systems Pohyb v TMK •Video: •https://www.youtube.com/watch?v=lP_VPiYnyNs • Adobe Systems Temporomandibulární dysfunkce Adobe Systems http://www.matthewnawrockidmd.com/our-services/tmj-therapy.html http://www.matthewnawrockidmd.com/our-services/tmj-therapy.html Temporomandibulární dysfunkce (TMD) • nTMD popisuje řadu stavů, které ovlivňují žvýkací svaly, TMK a nervy • nTMD mohou být provázeny chronickou bolestí v oro-faciální oblasti • nSymptomy mohou být přítomny na jedné či obou stranách obličeje/čelisti • nTMD se vyskytují více než 2x častěji u žen než u mužů Adobe Systems TMD • nNejběžnější dysfunkce spojené s TMK jsou funkční onemocnění: svalová dysbalance, hypomobilita či hypermobilita kloubu n nPostiženy mohou být měkké tkáně kloubu: synoviální výstelka, retrodiskální tkáň, kloubní pouzdro Adobe Systems TMD nTemporomandibulární dysfunkce jsou poměrně časté a mohou být snadno přehlédnuty n •K nejběžnějším příznakům patří: nCvakání a lupání v průběhu otvírání či zavírání úst nBolest v okolí kloubu nBlokáda kloubu nBolest hlavy nObtíže při skusu • Adobe Systems Typy TMD •a) Svalové poruchy • •b) Patologie disku (s/bez dislokace) • •c) Subluxace TMK • •d) Artróza a artritida TMK Adobe Systems [USEMAP] http://www.willwellness.com/wp-content/uploads/2012/02/tmj-subluxation.png A. Svalové poruchy -myofasciální bolestivý syndrom (TPs, reffered pain) •(https://www.youtube.com/watch?v=EAH-afUHUbs ) -spasmy žvýkacích svalů - -posturální dysfunkce (předsunuté držení hlavy, ramen, časté podpírání hlavy/brady dlaní) - - emocionální stres/tenze (mohou vést k bruxismu) - -fibromyalgie - • • Adobe Systems TMD video: •https://www.youtube.com/watch?v=Dd3aT9c_08M Adobe Systems B. Patologie disku •Ukazují na abnormální vztah mezi funkcí a pozicí intraartikulárního disku a jeho přilehlých kloubních povrchů • •Typickým příznakem, který provází poruchy disku, je lupání v kloubu • •Nejběžnější nitrokloubní poruchou je přední dislokace disku (s/bez redukce) Adobe Systems C. Subluxace TMK •Příčinou subluxace TMK může být špatná svalová kontrola nebo laxicita kloubních ligament •Neřešená subluxace TMK může mít dlouhodobé následky, které mohou vyústit v TMD •Predisponující stavy vzniku subluxace: strukturální abnormity (často vrozené), poruchy ligamentózních struktur •Příznaky subluxace zahrnují hypermobilitu TMK, nadměrné laterální exkurze, kloubní zvuky obvykle na začátku zavírání úst •Unilaterální subluxace vede k laterální deviaci od střední čáry, kontralaterálně, na konci otevírání úst Adobe Systems http://2.bp.blogspot.com/-VjA7K93R2x8/T8Y_EblK4yI/AAAAAAAAA1w/yyZRUlcU-JY/s1600/image20.jpg D. Artróza a artritida TMK •- osteoartróza (OA) •- artritidy: septické/aseptické, revmatoidní artritida (RA) •- ankylóza • Adobe Systems Další možné příčiny TMD • nTrauma čelisti/hlavy (whiplash injury, fraktura kloubního výběžku mandibuly, fraktura zygomatikomaxilárního komplexu), kongenitální traumata • nOrtodontické vady (chybějící zuby, špatný skus), abnormality čelisti n nNadměrný stres TMK (žvýkání žvýkačky, kousání nehtů, excesivní zívání, okusování tužky, skřípání zubů) n nŠpatné pohybové stereotypy (horní typ dýchání, dýchání ústy) • nLigamentózní laxicita n nNádory n Adobe Systems Malokluze n n Adobe Systems Předsunuté držení hlavy Adobe Systems Příznaky TMD nLupání a cvakání v průběhu otevírání/zavírání úst nBolest – klidová, nebo v průběhu otevírání/zavírání úst nOmezená pohyblivost (hypomobilita) mandibuly nBolest v oblasti krku nCitlivost zubů nPocit sucha či pálení v ústech nNekomfortní skus nBolest v oblasti čela a spánku nHučení či zvonění v uších Adobe Systems Vyšetření TMK Adobe Systems http://metrophysiotherapy.com.au/wp/wp-content/uploads/tmj_image2.jpg Vyšetření nAnamnéza nAspekce nZhodnocení bolesti a dalších příznaků nRozsah hybnosti mandibuly nPřítomnost kloubních zvuků nFunkční aktivity nOkluze, známky bruxismu nZobrazovací metody nVyšetření krční páteře a horní kvadrantu těla Adobe Systems 1. Anamnéza •Nynější onemocnění: •Okolnosti vzniku a průběh obtíží, přítomnost traumatu, operace (dentální implantáty, dlahy), mikrotraumata, repetitivní stres •Příznaky uni/bilaterální •Lupání a cvakání v kloubu, omezená/nadměrná hybnost TMK •Sociální anamnéza: •Denní habituální aktivity (kouření, žvýkání žvýkačky, bruxismus, chrápání, kousání nehtů, podpírání si brady dlaní atd.) •Pracovní a volnočasové aktivity, hobby (práce u počítače, repetitivní činosti, emocionální stres atd.) •Farmakologická anamnéza: analgetika (NSAIDS), myorelaxans, antidepresiva Adobe Systems 2. Aspekce • •• Otevírání a zavírání úst: • čelist se pohybuje symetricky ve střední čáre, normální skus, odchylky • •• Postavení a vzhled zubů: předkus, zkřížený skus, známky bruxismu (obroušená sklovina) • •• Symetrie obličejových struktur (oči, nos, ústa, tváře) • •• Postura: předsunuté či jakkoliv asymetrické držení hlavy, protrakce či asymetrie ramenních kloubů • •• Dechový vzor: brániční/kostální typ dýchání Adobe Systems http://3.bp.blogspot.com/--6HTus7uG3A/U2UPb1a-qrI/AAAAAAAAOvc/sFmHpaOerBY/s1600/eva_promena_3.jpg 3. Hodnocení bolesti •Přítomnost bolesti v orofaciální oblasti: •její lokalizace, šíření, charakter, trvání •závislost na vykonávané činnosti (zívání, žvýkání, polykání, mluvení…) nebo cirkadiálním rytmu •ptáme se, čím je bolest vyvolána a kdy je intenzita bolesti naopak nižší •Šíření bolesti: •- bolest hlavy/krční páteře (myofasciální bolest) -bolest se může šířit v distribuci jedné ze tří větví n. V. -citlivost až bolest zubů (bez stomatologické příčiny) • Adobe Systems http://www.cedars-sinai.edu/Patients/Programs-and-Services/Pediatric-Surgery/Patient-Guide/Pain-Fun ction-Assessment.jpg Další příznaky •přítomnost reflexních změn (charakteru TP ve žvýkacích, suprahyoidních, infrahyoidních a šíjových svalech) • •sluchové obtíže (hypakusis, zaléhání v uších), tinnitus, závratě a točení hlavy • •obtížné polykání, suchost v ústech • Adobe Systems 4. Palpace Posterolaterální palpace Palpace v preaurikulární oblasti Adobe Systems 4. Palpace •TMK: • - srovnání oboustranně • - posouzení kloubní integrity • a případných strukturálních • deviací • •Žvýkací svaly: • - srovnat oboustranně • - posoudit bolest a přítomnost • svalové hypertonie/spasmu Adobe Systems Adobe Systems 4. Palpace •Typické reflexní projevy (vyvolané palpací TP ve žvýkacích svalech): •m. temporalis – lokální bolest nebo její vyzařování do spánkové krajiny či zubů horní čelisti •m. masseter – bolest v oblasti lícní kosti, hypersenzitivita až bolest zubů horní i dolní čelisti, unilaterální tinnitus, bolest v hloubce ucha a okolí TMK •m. pterygoideus medialis – nespecifická bolest v ústní dutině, krku a hltanu, pod a za TM kloubem a bolest v hloubce ucha •m. pterygoideus lateralis – bolest v regionu TMK a horní čelisti či bolest v oblasti ucha •m. digastricus – dysfagie, pocit překážky v krku, bolest v průběhu svalu vyzařující až na occiput a bolest řezáků dolní čelisti nebo špičky jazyka • 4. Palpace •Palpace TMK je možná ze tří různých přístupů: •v preaurikulární oblasti, těsně před zevním zvukovodem •posterolaterální palpace ze zevního zvukovodu •intraorální palpace • •sledujeme klidovou polohu obou kondylů, symetrii hybnosti při střídavém otevírání a zavírání, event. při laterálních pohybech a konečnou polohu při max. otevření •zaznamenáváme bolest a citlivost v klidu či při pohybu a přítomnost zvukových fenoménů • Adobe Systems 5. Zvukové fenomény •charakteru lupání, cvakání, vrzoty, skřípoty, drásoty •dle fáze, kdy se zvuky objeví: iniciální, intermediální, terminální • •Příčiny mohou být různé: •narušený pohyb až dislokace nitrokloubního disku •přeskakování ligament •degenerativní kloubní změny • Adobe Systems 6. Pohyb mandibuly •A. Ztuhlost a omezené otevírání úst, zablokování dolní čelisti •souvisí se zvýšeným napětím či hypertonem žvýkacích svalů •ochranné stažení svalu z protažení při dlouhotrvajícím stomatologickém zákroku •nejčastější příčinou zablokování čelisti je dislokace disku •změny hybnosti mandibuly charakteru laterálních deviací při otevírání úst • •B. Pocit nestability TM kloubu (při maximálním otevření úst s obavou z luxace) • Adobe Systems https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQIxRb7hn2XDrKOzppPaA5Oyh2jULmyakKT4O15k8DENgb OIs86 6. Rozsah pohybu nJedná se o jediný skutečně objektivně měřitelný parametr, ostatní jsou subjektivní • •Lze vyšetřit tyto pohyby: nOtevírání úst – bezbolestný rozsah pohybu, aktivní nMaximální otevření úst, pasivní nLaterální exkurze mandibuly nDeviace mandibuly v průběhu otevírání úst n nRozlišit, zda příčina omezení rozsahu pohybu je z důvodu bolesti (svalová příčina) a nebo jiné obstrukce (dislokace disku) n Adobe Systems 6. Rozsah pohybu •A. AROM: aktivní rozsah pohybu (normy) • •• Otevírání a zavírání úst (35-50mm) •• Protruze a retruze mandibuly (5mm) •• Laterální exkurze mandibuly (8-10mm) • •+ Asymetrické pohyby, deviace: laterální pohyb v průběhu otevírání/zavírání úst (s nebo bez návratu ke střední čáře) • •B. PROM: pasivní rozsah pohybu Adobe Systems A. Rozsah pohybu – otevírání úst nRozsah pohybu při otevírání úst je měřen od horních po dolní řezáky, pacient provádí pohyb do maximálního bezbolestného rozsahu pohybu n nNormální rozsah pohybu je 35-50mm – zkouška 3prstů (3 ohnuté prsty mezi zuby) n nJeště funkční rozsah pohybu je 25-35 mm (alespoň 2 ohnuté prsty mezi zuby) • Adobe Systems B. Laterální exkurze •pohyb dolní čelisti na stranu od středové linie řezáků • •norma: 10-15mm na každou stranu (symetricky) Adobe Systems [USEMAP] http://pocketdentistry.com/wp-content/uploads/285/c03f00222.jpg C. Deviace mandibuly nPrůběh otevírání úst má být plynulý, ve střední čáře • nDeviace od normy jsou buď trvalé nebo přechodné (příčinou jsou nejčastěji patologie disku) Adobe Systems Vyšetření joint play (kloubní hry) •zjišťujeme kvalitu bariéry na konci pasivně provedeného pohybu •vyšetření posunu mandibuly vůči kloubní jamce: •distrakce – provádí se tlakem palce dolů a táhnutím ukazováku dolů a dopředu, zatímco zbylé prsty vyvíjejí tlak proti bradě a vytvářejí tak osu otáčení, normální je na konci pohybu cítit měkkou bariéru a možnost dopružení pohybu •mediální posun •laterální posun •anteriorní posun •posteriorní posun • Adobe Systems https://i.ytimg.com/vi/IF_PDLU78dY/hqdefault.jpg Řezáková cesta •sledujeme linii mezi řezáky a jejich případnou odchylku od střední čáry při otevírání úst pacienta, současně sledujeme plynulost otevírání úst • •deviaci mandibuly při pohybu způsobuje hypertonická dolní část m. pterygoideus lateralis, řezáková cesta bývá výrazně narušena u degenerativních změn v kloubu • Adobe Systems Eliminační test •provádí se pro zjištění původu zvukových fenoménů otevíráním úst v protruzním postavení •sleduje se charakter a intenzita zvuků •pozitivita se projeví vymizením recipročního lupání u dislokací disku s repozicí Adobe Systems Rezistované izometrické pohyby (provokační testy svalové bolesti) •zjišťujeme schopnost izometrické kontrakce svalu a při provokaci bolesti jeho případnou dysfunkci •provádí se rezistovaná izometrická deprese, elevace, lateropulze, protruze a retruze •pozitivita testů se projeví sníženou silou nebo bolestí • Manipulační test •přiložit prsty obou rukou na hlavičky kondylů (jako při palpačním vyšetření) • •během otevírání úst působíme mírným tlakem směrem nahoru a dopředu na kloub – ztíží to posun kondylu pod dislokovaný disk, což způsobí •a) zpoždění zvukových fenoménů nebo •b) jejich zesílení při recipročním lupání u dislokace disku s repozicí • • Adobe Systems Funkční aktivity Žvýkání, polykání, kašlání, mluvení Nechat si dané aktivity předvést nebo se pacienta zeptat na obtíže vznikající při jejich provádění Zaznamenat všechny dysfunkce, které jsou přítomny Adobe Systems S TMK souvisí vyšetření: •► Palpace žvýkacích svalů • (zvýšený sv. tonus, přítomnost reflexních změn) •► Palpace jazylky • (citlivost, posunlivost) •► Vyšetření měkkých tkání v oblasti hlavy a krku (posunlivost fascií) •► Vyšetření krční páteře • (postavení hlavy a krku, aktivní a pasivní hybnosti, JP) •► Vyšetření svalů šíje a krku • (oslabené, zkrácené) •► Neurologické vyšetření • (čití, reflexy) • Adobe Systems Zobrazovací metody •RTG snímky (předozadní a bočná projekce) • •Ultrazvuk • •Artrografie • •CT • •MRI • •Elektromyografie • •Artroskopie Adobe Systems Výsledek obrázku pro MRI tmj Vyšetření krční páteře a horního kvadrantu •- Postavení hlavy a krční páteře •- Aktivní a pasivní rozsah pohybu Cp -Vyšetření svalů (zkrácené, oslabené) -Pohybové stereotypy (flexe, extenze krku, dechový stereotyp) •- Základní neurologické vyšetření (senze, motorika, reflexy) Adobe Systems Diferenciální diagnostika •Příčinou bolesti v oblasti čelistí a tváře může být celá řada poruch, které mají příčinu mimo muskuloskeletární systém: • - infekce • - nádory • - neuralgie trigeminu • - postižení slinných žláz • - a další léze v oblasti obličeje, • úst a čelisti Adobe Systems http://improveyoursmile.co.uk/new/wp-content/uploads/2012/12/jaw-and-bite-problems.jpg Léčba Adobe Systems Léčba TMD • nNejčastěji lze TMD léčit konzervativně • nPro správné stanovení diagnózy bývá často konzultován odborný lékař (zubní lékař, rehabilitační lékař, ortoped apod.) • nV rámci léčby je často nutné kombinovat více různých přístupů, v závislosti na stupni poškození TMK • Adobe Systems Hlavní cíle léčby •1. Snížit bolest •2. Normalizovat pohyb •3. Zvýšit svalovou sílu a optimalizovat motorickou kontrolu žvýkacích svalů, krční páteře, lopatky, ramenních pletenců •4. Uvolnit svaly ve zvýšeném napětí •5. Posturální korekce (sed, stoj), ergonomie pracoviště, domácnosti •6. Úprava běžných denních aktivit •7. Zlepšení schopnosti relaxace Adobe Systems Fyzioterapie – přehled technik •• Fyzikální terapie: teplo/chlad, elektroléčba (TENS), ultrazvuk, laser •• AROM/AAROM/PROM •• Stretching (aktivní, aktivně-asistovaný, pasivní) •• Mobilizace a manipulace TMK (krční páteř) •• Techniky měkkých tkání, masáž •• Muscle energy techniques •• Neuromuskulární facilitace •• Relaxační techniky •• Biofeedback •• Kinezioterapie •• Omezení zlozvyků •• Posturální korekce •• Nácvik správného dýchání •• Instrutáž domácího cvičení Adobe Systems Základní doporučení v léčbě TMD nOmezení zlozvyků nDietní opatření nFarmakologická léčba nAplikace tepla/chladu nDentální opatření nSprávné postavení mandibuly nStress Management nKorekce postury nMasáž • • Adobe Systems 1. Omezení zlozvyků • nSnaha omezit aktivity, které vyvolávají nadměrný stress TMK (kousání nehtů, žvýkání žvýkačky, okusování tužky, skřípání zubů) • nJiž pouhé omezení těchto aktivity může znamenat dramatické zlepšení příznaků Adobe Systems 2. Dietní opatření • nJídlo by nemělo být tvrdé, ani velké kusy • nKrájet jídlo na malé kousky, volit úpravu pokrmů, které nevyžadují maximální otevírání úst a nadměrné žvýkání Adobe Systems 3. Farmakologická léčba • nAnalgetika a NSAIDs (sníží bolest, redukují zánětlivé projevy) • nMyorelaxancia n nAntidepresiva (tricyclic antidepressants, SSRI) • nBenzodiazepiny • nUžívání těchto léků vždy konzultovat s lékařem Adobe Systems 4. Aplikace tepla nebo chladu •Využívá se k ovlivnění: nTeplo: snížení svalového hypertonu (spasmu) nChlad: snížení bolesti, otoku, svalových spasmů • nLze využít např. gelové sáčky – aplikují se na oblast tváře v místě zvýšeného napětí/bolesti • nDoba aplikace 10- 15 minut, několikrát denně Adobe Systems 5. Dentální opatření • nVyužití nachází intraorální nákusných dlah, noční chrániče zubů a další, dle ordinace zubního lékaře • nCílem je stabilizace TMK, snížení nadměrné zátěže TMK, zlepšení funkce žvýkacích svalů (dlahy relaxační/stabilizační/repoziční) • Adobe Systems Dental nightguard for TMJ 6. Správné postavení mandibuly • nSprávná pozice TMK je – zuby mírně od sebe, rty u sebe • nV nácviku využíváme umístění jazyka na horní patro k zajištění správné polohy mandibuly • nDůležité je také správné dýchání – nosem Adobe Systems 7. Zvládání stresu • nStres je velmi častým • faktorem, který spolu- • působí při vzniku TMD • nVyužíváme: relaxační techniky, nácvik správného dýchání, meditační techniky, biofeedback Adobe Systems 8. Korekce postury •Na vzniku TMD se často spolupodílí nvadné držení těla – předsunuté držení hlavy, protrakce ramenních kloubů, chybná fixace lopatky, nchybné pohybové návyky – jednostranné přetěžování (žvýkání), podpírání si brady dlaní, stereotypní činnosti s rukama nad hlavou (malíři) • nProto snaha zlepšit držení těla v základních posturálních situacích – sed, stoj), stejně jako nácvik správných pohybových stereotypů • Adobe Systems 9. Masáž • nPomáhá ovlivnit zvýšené svalové napětí, redukovat spasmy n nLze provádět i v rámci autoterapie, dle potřeby několikrát denně, 10-15minut n nMůže být prováděna s ústy zavřenými a nebo lehce pootevřenými Adobe Systems Korekce skusu • nJsou-li TMD zapříčiněny dentálními faktory, je na místě korekce skusu, ortodontická terapie • Adobe Systems Chirurgická léčba • nCílem je zlepšit integritu TMK, snížit bolest, redukovat další symptomy TMD n nV případě běžných TMD bývá metodou poslední volby (vyjma závažných stavů destrukce kloubu traumatickým, zánětlivým apod. procesem) • Adobe Systems Invazivní léčba – –- Intraartikulární injekce – (kortikoidy, hyaluronová kyselina) –- Chirurgické zákroky: »Terapeutická artroskopie »Artrocentéza (laváž kloubu) »Odstranění volných kloubních fragmentů, rozrušení adhezí »Znovuobnovení tvaru kondylů (kondyloplastika) –- Komplexní zákroky, např. umělé kloubní náhrady, resekce ankyloz –- Injekce Botulinum toxin A (spastické svaly) Adobe Systems http://www.neumm.cz/public/img/neumm_08_03/cl4obr10.jpg http://www.celistnikloub.cz/upload/516-100842.jpg Doporučení k terapii na specializovaných pracovištích: •• Logopedie • (vyšetření a léčba dysfunkcí řeči a polykání spojených s TMD) •• Revmatologie •• Psychologie/Psychiatrie •• Chirurgie • 1. Otolaryngologie • 2. Zubní a čelistní chirurgie • 3. Ortopedická chirurgie Adobe Systems https://i.ytimg.com/vi/ki4MtmyPwSk/maxresdefault.jpg Fyzioterapie TMD Adobe Systems Fyzioterapie TMD nFyzioterapie hraje důležitou roli v terapii všech muskulosketálních dysfunkcí, a tedy i u pacientů s TMD • •Metody fyzioterapie využitelné u TMD: nKinezioterapie nFyzikální terapie (aplikace tepla/chladu, ultrazvuk, laser, elektro) nMobilizace a manipulace, měkké techniky, masáž nKorekce postury nEdukace režimových opatření, ergonomie • •Další metody: nAkupunktura nBiofeedback nRelaxace Adobe Systems Kinezioterapie 1) Nácvik klidové pozice jazyka, mandibuly Proprioceptivní cvičení jazyka Cvičení žvýkacích svalů 2) Kontrolovaná rotace kondylů TMK 3) Izometrická cvičení 4) Techniky rytmické stabilizace 5) Relaxační cvičení Adobe Systems http://ord1.physicaltherapy.com/content/02000/02033/slide137.JPG https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/236x/ce/a4/f8/cea4f83bd0643f9722fda62196337277.jpg https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/236x/9f/3e/fd/9f3efd32b54220c3fececbf992321b1a.jpg https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/236x/9f/3e/fd/9f3efd32b54220c3fececbf992321b1a.jpg Nácvik klidové polohy mandibuly • nKlidová poloha mandibuly - představuje rovnovážný vztah mezi horní a dolní čelistí n nProvedení: žvýkací svaly jsou max. relaxovány, zuby nejsou v kontaktu, rty lehce u sebe a jazyk spočívá na horním patře proti předním řezákům (např. snaha vyslovit písmeno „N“) n nIndikace: bruxismus a parafunkce n nopakovat několikrát denně, vždy po dobu 2-5minut n Adobe Systems Kontrolovaná rotace kondylů • njazyk tlačit kolmo proti hornímu patru = výchozí poloha npoté pomalu otevírat a zavírat ústa, neodlepovat jazyk, mandibulu tlačit do retruze – 5x nkontrolovat osové postavení mandibuly v průběhu pohybu (zrcadlo) n • • Adobe Systems Kroužení čelistí •Indikace: omezený rozsah pohybu dolní čelisti způsobený svalovým onemocněním (spíš v jeho subakutní či chronické fázi) • •Provedení: pacient mírně pootevře ústa a následně provádí pomalý krouživý pohyb dolní čelistí třikrát v jednom směru a stejně tak v opačném • •Pokud cvičení pacientovi nečiní obtíže, celé se opakuje třikrát Izometrická cvičení • •izometrická kontrakce lateropulzorů - provádí se jednostranně při mírně pootevřených ústech, snaha pacienta o pohyb do strany proti odporu prstů ruky (10s), poté povolit, provádí se 3-5x na každou stranu, čelist se nesmí pohybovat • Adobe Systems Izometrická cvičení •Deprese mandibuly Adobe Systems Protruze mandibuly Resistované otevírání úst • • nPomalu otevírat ústa proti odporu několika prstů/dlaně umístěné pod bradou Adobe Systems Asistované otevírání úst - pomocí několika prstů umístěných na dolní čelist dopomáhá terapeut otevření úst v maximálním (nebolestivém) rozsahu - - pohyb provádí pomalu, plynule, nikdy ne přes bolest - - lze provádět i jako autoterapii, ideálně před zrcadlem, pro kontrolu symetričnosti pohybu - - pokud je pohyb asymetrický, pacient vloží bradu do dlaní a snaží se pohyb korigovat Adobe Systems Stretching Adobe Systems •Pasivní cvičení (stretching) se provádí za pomocí prstů, dřevěných špátlí nebo speciálních rozvěračů (!sklovina) •postupně se zvyšuje jejich počet, nebo bříšky prstů jedné ruky tlačí na incizi horních frontálních zubů a prsty druhé ruky zase na incizi dolních frontálních zubů •při využití dřevěných špátlí je vhodné jejich umístění na distální zuby, které jsou méně náchylné k poškození PIR žvýkacích svalů Adobe Systems CAVE: výdechově-nádechová synkinéza Relaxační cvičení na TMK •Indikace: zvýšené svalové napětí (např. v souvislosti s vyšším emočním stresem) •Toto jednoduché cvičení může navodit svalovou relaxaci, lepší prokrvení tkání a ustoupení bolesti •Provedení: pacient sedí u stolu, lokty má opřené o stůl a čelo vložené do dlaní. Ústa jsou mírně pootevřená a zcela relaxovaná (dolní čelist jakoby volně visí). V této fázi může pacient začít potřásávat hlavou střídavě nahoru a dolů, poté střídá za pohyby do strany a po celou dobu nechává čelist volně „houpat“ přibližně po dobu 20s •Cvičení lze provádět několikrát denně a vždy je vhodné ho s přestávkami vykonat celkem třikrát Stabilizační cvičení •cíl = posílit oslabené svaly a obnovit svalovou souhru a koordinaci při pohybu čelisti (indikace zj. u hypermobilních stavů, pocitech instability TMK) • •laterolaterální stabilizace – využívá střídavých izometrických kontrakcí, při mírně pootevřených ústech s jazykem na horním patře pacient střídavě vyvíjí tlak do stran proti odporu terapeuta, změny tlaku do stran musí být plynulé a koordinované • Adobe Systems Repoziční cvičení •Indikace: dysfunkce intraartikulárního disku • •Provedení: výchozí je klidová poloha čelisti, z které pacient provede maximální protruzi, na ní naváže maximálním otevřením a nakonec pohyb dokončí skousnutím, tak aby byly stoličky v kontaktu • •Cvičení se provádí 3x denně, a to vždy minimálně po deseti opakováních Mobilizace TMK •jednoduchá distrakce – tlak palcem přes moláry dolní čelisti kaudálně (lze přidat pohyb dopředu a nebo laterálně) •principem je aplikace šetrného tlaku nebo lehkého repetitivního pružení ve směru omezeného pohybu (= posun kondylu mandibuly v daném směru proti kloubní jamce) •cílem je úprava kloubního prostoru, snížení subjektivních potíží pacienta • Adobe Systems Ischemická komprese (m. masseter) • Adobe Systems data:image/jpeg;base64,/9j/4AAQSkZJRgABAQAAAQABAAD/2wCEAAkGBxMTEhUSExQVFBQXFBQSFxUVFBQUFBQXFBQWFxQU FRQYHCggGBolHBQUITEhJSkrLi4uFx8zODMsNygtLisBCgoKDg0OGhAQGiwkHBwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCw sLCwsLCwsLCwsLCwsKywsLCssLCwsK//AABEIAKwBJgMBIgACEQEDEQH/xAAcAAABBQEBAQAAAAAAAAAAAAAFAAIDBAYBBwj/xA BAEAABAwIEAwUFBQUHBQAAAAABAAIRAwQFITFBElFhBiJxgaETMpGx0QdCwfDxFFJiguEWI0NTVHKSFRczg9L/xAAZAQACAwEAA AAAAAAAAAAAAAABAgADBAX/xAAlEQACAgICAwACAgMAAAAAAAAAAQIRAyESMQRBURMUgZEiMmH/2gAMAwEAAhEDEQA/AD1Sk861 HfEj5KvXomNXcx3jt5om1PqUwQmasvToq21UkAydAZkplWsRMEnzOXqk0Ad3lMj5LpatPj4FBX7Zl8jO5yr0ijWk6l3P3j9VA6e ZkdTl65q89qgcOg8SVpM6AuJNdBPE7Q/eIWQxRzyD3nQf4nT13XoFyQRvPos7iNgDKSUbGRuOyf2p2otmMuTUZVptFMwx1QP4Rk 4FoyyjIwjX/dPDf82oP/RW/Bq8FrUSxxnRc4VilCmXp2fSGH9tbCsGllzTBdo159m/wLHQQfFHaVVrvdcHeBB+S+UlNZ3lSiZpV H0jM/3bi2SM+8AYPmkoY+rEl4d2b+1W5onhuh+00/3mhra085ya70XpXZ/txZXZ4adXhf8AuVBwOOWfDPveSBDTpLgSUIdSSSUI JJJJQgkkklCCSSSUIJJJJQgkkklCCSSSUIJJJJQgkkklCCSSSUIJJJJQh5tUs6jdO8OY1XKdxGRBB5FEKNcqV7mvEOAPl+KeixS AFseLjJ14zP4KdSXFsGP7o7pAP80qNdCLtWYJKmQvVWqOivj8nT0UdWkiAD1Qh1en4ozVpKtUoSgxjK4hbg6whBbw5HTmthdWiA 39oqpRsaLooCkCo6jAmhxYenJMuX/eCzSTRenY0lIVYOWRG4yjqoWPyXHO+qRhN92X+0u5tjw1i65pQBDnf3jAB9x+/wDN8V7P2 axyleUG16M8JJaQRBa5phzT4FfLnEtZ9nnas2Vy3ieRbvPDVBOQnIVI5g+hKUJ9C3102mwvcch+g+a8/wAXxqu5/Ex76Y2a0wPk tti9MPoP3BYXAjeBxCPh6rBXNVvAJ1iVRmbWjoeDjhJNtWx1l2numZF4qQT/AORsnw4hEBaGz7YsJArU3U5GbxDmT8wOqxdJpLw QMs5RttAOAkKuOSRpy+Nifr+jdWF9Tqt46T2vbzaZ0yz5K1K8urWzqb+Oi9zHa90x8dij+F9qqogVqYLY99nvT/s0Pkro5V0zBk 8SUdx2jZylKzf9raX+XX86f9UOv+2bjDaVIgnU1I7vgBqmeSK9lMcGSTpI2bngZnIKJt7TOj2GNe83L1XkeO1rqrD3VXE5w3Rkd AFl6lwGnhI4XbjQH4Kp5/iNH6TX+zPoOnfUnGBUYTyD2k/NTyvm9jRqMjrIyPxCno31em7jp16rXDf2jj5QSQis6+CvxH6Z9Eyu rxTD/tKvKOVQMrtEajgfG/eGq3WA/aJZXBDC80ahA7tUQCdw1+hVkZpmeWOUezYpJrV2U4h1JclKVCHUlyUpUIdSSSUIYAaLo1U Y6KVp2VtDWKsOIQT1Q8mfDnzVi5uIyUFJ0jwyWjC/RRmXs5C7wroCcArygpVqSrmmiD2qFzFCA2vQQS/orTVWobe20pWhkYi7oh DqrNii+KUi06IY4qiZbEr07cJ77XkpOFSsfzWearZdDeihBRTCMMNWXGQ0ZdSd1GyXENbutRh9pAAmGjbn1WXJlaWjXhw29hXBT WosNOnWqNpnNzQ6R4d7TyRLEieFvghD7nhAAy/UIncuL4jTbwWfk32dbDjjBaJ8JzbO85IpUdwtnkqto1rWx8U6tVkIkltlf2xJ Ri2EtQE3DBIMf1Ullibcw2ckCqTsM1gInbX4LLvxwOq+zDcpWgqXHFTcY2J8YWPweialR9U6aAckWhVJ2jStpkwNW7ZZiU2rgrC Pd80+zeWCDpzRa2qgjUJUy6aMliGACIDc/gste2z6Rh2i9bq24InVZvGMI4tpTNUU0medVKkodfaLRYngrmGW5jlyQK8ZAIIKeB kyxa7JsA7b3tk4CjWcaYJJpVO/TM66yRPQq1jv2n4jcPDm1TbNADeCiYb1cSRJKydUKIhaTE0Hv7d4n/ra/wDyH0Xf7eYl/rbj/ k3/AOVniFwFQhp6Xb7E2EOF5WcQQYcWuaejmluYXqH2cfat+01G2l4GsrOyZVblTqHXhc37jvQrwpj04mdD+CgKPspqS8t+yjt8 yrbGle3FNlWiQ1rqjww1Kcd0lzjDnDMHwB3STCl9w/VcrVDEZBdc6BnyVGo71WmhSC6d/EPVRYVcd9zZ1HLcJXHoqNrU4arPEj4 hNHTFltGjC6uNC7C0mcRChcFNCjcoQhcyUx1rkrLFZpkAZqBswOO2+cR6LK3lDhK9Fxi2BdxBZnE7OdlVOBZFmUZVU472W5UF9b 8JnbRT4flnvssuSXFMvxx5MPYbZBgnV25/BFGPVXDWF2qL07YLlSdnaxx1ohY2dQr9ImN4So0enRWfZIJGhIg9uQqmJYpDTBE8j OfmrzqKCYrTLYgSSeUnwhMhcqdDMJsjUBqvJOwbJgxlnzWhw6z4nRGQ/MIT2fefZBhyLSQRuDJWzwu2hs880zVsrgkoJlTGBw0X DSRCH4Fa90bK9iQNR/s84bmZ58lZpUeHRK+xkvZM+gCIhUHMcw8wiVMqCuEGgplm0uZCmLA5A/aFhkaaQjtqcp2RTBOKWwNiVgD OXmspimGtIIIzXoF48ESs9idrxDL4qC1yWzyLFsPNM9ENXpOKYaHAiFhMTw51N2mS0Y53o52bC4P/AIU3syChhWS7IdFBGSsM41 kFce0h0JQpqp4mh24yPUIkK729ElbY0EJIEPe67lTeFbrDvdCJUFVq2FRQuAhrpmeRlF6jZVW4o8IkpgByk+QCNwCpEIwO74gWb t0/2lGGrQnaMzVM6AnGjIlddkoX1lAFI1oMLprSoLinmSPFKlnHXNME7VZIQ6rZ8Qy0M/AalFLg8LHu5NPy1VbAKzalFp1kR8Py UCIxeMYdnMbT4ZwEEojhMFejYra8v1PNYrErAgkrLnxWtGnDOmFMDqyYWoFPJYXBa/C8T4Le03S0HouPNUzvYJXGzlMZqzTZKpA 55ojaZpUaGzgoqnf2kx4yjfBkoalJRiuQHsLKX5cwT5rYMHC2OiGWNIAz1+WiIVH5RsniyqcvRSo0hJcdSZU/s03gXS8NGZHnqp RLOinCguGpVLz90EqOk4nXJDRNlU0S46ZKR9y/SYA2hX3dFTrU+JCg22MFYnUrrxPVRNpGPzsp2UioBsEX9tlICC3eHtqAgjNbK pbmMkHvbJwOWuqnQjqWjy3GMLNNxjbb6IT0Xpd7ZCoIcIPNYnFsIfTcYEjXJaITvTMOXFx2ugO4LrCpH0ymcKtM5LQ3B2SUbkkC H0BUaSAdxkq9fNWG1gm+zBK2FJVo0ZMqni5OiNPowEGxYFEgIsqhZUa4bGD1B1WwBWV9hlKMYTfB7eE+83IjmNircb9FWVey7c1 TCha/OOgPxSrjiaeoP6/FU7CtxOM68IBHUalXUVWWqrZBHQ/LJQ2YnhP8MHx+8rD1TwytFR9PxqN8D7w+KhCTHMrer/sJ9dFkuz WIm2qChUPddDmnYFwnhWzvG8THN5j8VisYwzicTGZj00SsKNvVpBwWfxe0EHJc7M43l7CsYe3Jrj94ePNXsS72iD2NHswd3T4HS Nlr+zF62pTg6jJB8Qs5CE2Vw+hUDmmBOYXN8nB7R0/Fz8XTPQntzUttkq1tWloJIg5gjqrLQSRwgn0XPOz2FKTskqkeirst6kcv BO/ZCfeJKIHRJ7drd039t5A+aRtw3IASmMpA5lAHGywA528eCY20mZJnqp6boSqAnMI0TiRCmB+SpWBVK3FqNFat3ZcuiKC40h5 BTKjVYaMk17ESpspBmcn8ypHN0UhpbrpZl5IAInqE5qdrUwtzI2QAilWsA5D7jBwfeErRtOy6KUoEr6YO97MUjJ4Y8EEr9lW7Er 1CvRHJDnWolHnJCPDB+jzh3ZQnQldW9q20FJH8kgfrRL8Zq7Sp5JlCjvt8vBWDkF1jjleu/bkhl4JyRCo9UyNSiQpubAhAbm5NC qKgz2IG4OyPXJ3Wdxl3FHkjdEq9GswuuKlJrgZmfLNB8WpPpvFSnqPg4bgoJhGMC2eA49yoQD0/jXoHsG1GxkZEg+WS0QnyVmeU OLopW1y2o0OadhluMvdKFYzbu4hUYSHNzBHyPNU71j7aoalPSe83Z30KL2F5Trs4mnxB1adw5NYlE2H3ntW5iHDJw/EdFy6tAZJ Q67mm4OYc/wAOSlGMh4g5O5fRLYyRnsatR8PzkU3A8YLXClWMg5NedR/C76orc0eJBr7D0tllGjuqAI/PxUWHdmW1DxvnhnIc/F AbXFatIBjxxtGQP3gOU7ha3s3j1N1Ph4oc2TG+u4WfyW3DRr8NR5/5hu1w9jGgNAAGSJUaLQMkJ/6k3M5gHmmHG2gZBzvAFcm0m dqSb6DdU5QEPJM6ZTGfVDxjT3GG0XeZCdU9s6Ib5E5fJBtBiqCBEqJqE16V04wHBg0yE+pT7fAS4g1Hvd/NA+AQsPQYY+TA1jRS i3O6da27aY4WiFZNROkK5P0VG20FTcAAyTHVE4eKgG2Pa3JNMpwK4SiIca0/n1UnDsU01YSfWUJVkQp5pjafNTPqpreqVhoYKUJ wBzUzWJpapQtkL28uSqVp1AVoZHPdRVD1QZLKbxIBhJPLZXEKDzC3sgAqdyCERqFD7l0LrnDKDnzkmvEJ7GyZ/Pmm3RgI2QEXzu X6oDdCczl+dUVvTJWcx654W8A1dr4f1SydFkUZ+/r8bydtAOi13Y3tNwgW9V0Rkxx3/hJ6bLGOC4GpYz4sWUOR69f0PaBZO4tKl B/tKWR3bs4bz9UuzPaEtApVTLfuuOo6E7rVVqTXjKOey1wnGS0Z5RcXsDWVRtx7jiHjVj9R4Hkm3Nm4e80+IzVe/wAOIPEwlrhm CDBRnBMS9sDTqZVWjbR4/eCoyyyYt9o1YY48zp6YKZVLRGZHI/VI12u+hRm+sgdAhtGjDoI9FT+6vhf+i/oPr2pdoPop8Cw0iuw 8OQmTtEfVbXD6TeGIHwVltMDZVz8rlGqLYeLwknfQNFDi7pzggK7bW7NIXbij3SQq1P2mxB3zkLGdNbWgrSpNAMBNdV6KmLmoPu Anof6JwquOtM/EIWha+k7vBKm7oommodgPE/RMdQrujhexokfdkxvCNkZdB6JrnnkpKVJw+8T46qcgFMLyoGPJ0KfTJ0hW3NbKh eRsUGNzscTouDdO9s2Mymmu0mAUSqxNndPdCiqVYGSjZUQYU7J2wm03LrGz5p4pdUKC2kcFSMk4GfFd4QkXtRoqckMFJU72qGzu pbmuTMIVWfIz10QbAk2V31yTllC4uUqo0lJJY1Gnfmql0CrVYQotl17OMUnABDr6rkr969A6z5KgyQPxC5FNhefIczsAsbXe55L jqc0Rxu89pUge40kDkTuVSLclnnLZojHQPIXAVNC4KanIXiSWz4IWpwbEHAcMyOX0WVZSKLYcSIzSObjtMshFPUlo2gh2Z1UNjY n9pbUAhrQ+TGsiA31UFleAItTxERCefmSlDi0PDwoxmpRf8BBzAc/RUnUBMwnCvKssfOuax9m6ie0bAUrjCipvXS5QhOTIhQU6g DoORy1UoduEH7U1SKGRgl7Wg79YUCmaKk9qm9q0jJYC2vqwpOe1+gyDgDpkmYN2mrvfwngnPOCMgomLKk9m3fWg+q42vmspW7RO AJcwGHBuROh3Q/E+1j2e7TAz1LifRFdjSnFLZ6CKij/aY5fELyXEe191VEcfAOTAB6hMscGuq5mHwfvOJ06J3GtszrOm6irPWTW J0zUJY6dkzA7B1KkxrpPCOGTqdUSdCQ1JlWnQOpC66mBsu1LkhUa97nmoBpssOGeRSpyqjb3OQJKe68I2QsVxLb7gtUTapcZQ+v cT+KgrYsynqQAOqAKS7NA0Lj48Vhbvt3SBIaHP2y0+KdY9rKjzApx4lHiyv8mO+zYvqQqt0BtqgD8dqbsB3ieSrX3aZwZx8A+Oi FMf8uP6FXMIcdlxZW5xiqXbaApIcGD9iB6++mHKlcjhGaIMCrYm0FvULqnFM3e1M1ncevOBnCMnuy8BzRe8qAAudoM/HoFiL65N SoXEb5DkNgknKkXQiVmsXajYClYFHcHRZX2aUtFQhd0Ti1LgRsWhBys0XKFlJTsYlkyyKC1pURi0cEBtHIvavVLNcGaChCsNp8k OoOV6jVQQ5LmF1lROa4Lj2hNYjJWVAg/aZgcxgmP70eqtVgW5iY5fRDcUueJkbhwcPLNMhG6I7ulw0SwiHQT6a/JZ60syX910Ze HitHdXgcziyIdSPgDGyrWOHF5aWH7ok/u90JWmixSWRqypcBoJYDIEGeuq5iuGOuSG0GbgyfdgjOStbhnZ+mDJ7x5nNHrWkxuQA HkpFMmSMWqMfgvYenSAdU77+Z0B6BaqlQawJ19XAGRhZfF8fZT96pnykSekIt2yQSUfiNBWvAqFfF2gZn1XnmKdrqlQxTHAOZzK DOuHPze8uIMEEmCPBOscmUy8qEdR2ehXeOAyeIRrAMoNc40YFQBzm6ch5qng1ZrhwZaZaT4dVZfS4OOmfdkOHmpwSZXLyZyWtEt v2idwyGAef52Xa3aV4McA5gydEJs7c94E7wPwUFyDJG7R+qPFFf5p/S7e45WcHRDcpnWUAq031AXucXGdP6IrUZ3Z5t+ahsmcJ4 dnCQpHQk25dgj2YERvI+i2WE0/dIykD0WTvDDgBpMj8/Fa/Dv8Ebx/WEcnQmPsmuhqfEeKoYpR/uwBGgRV7ZBP7r3ZeSp3TJBHJ o+arRawZXpy7LThb8kld4N+gHokmEPWHPQm+vM4nVE6zPzks7iDM3GTIHTr0W4yozWMXXE7gHug5nmVTqWbXjPXmrYthE5zJ5Ke 2thMZpXs1RM5Xsns1Ej96MvNUa4Xpn7I3g5zkZgj5LJY/hbGVCGyBkYyjPXZUShRZ6M+xikDVaFsOvoni3HMqlsZIrsYpWsU7bc cz6fRTtthzPolZYiKiiFu5VxbjmfT6KdlAcz6JC5FwXAG6irYvw6KrVpxufT6KKhZNc+CSQMwMvonhG2Jkm0hl7j9UCQQJ069UO OPXB/xD5ZLuIUOJ5knLIDKB6JlOybzPp9FsUIpdHOnlk32WaeN1zkXuPVajC8GqVafHULmgju8+pI5LnYfA6LnPe4FxZwloJyk7 kbrcOZnHOAg4osg2+zze8wapTJaHSCC5oIydzjr0VjsvinsnObWblkOLYHOCY2WyvrVr2cLuTiCMiC0SHA7FY0N71N37/dcMuEg zOXkkcEyyM3F2g5V7UUWE99sa5ITiPbZv3AT6BMNixznMc0EAxmBOk6oLi2EU25tkeeSCxIefkSRVxbtHXqj3y1vJuR+Kzz5OZk nrmURFqOZ9Poo3WgnU+n0Viil0Y5zlJ7KcrvErJtROp9Pomi0HM+n0RFQ6yrlrg4a6/Va32grMneP1WVtrYcQzOvT6LTYNRiYJy M7eHJUzLoMpBxG+hE/Vcuu93ho4EefJEL62AqmJ1jbSFDb2ohzc4ji2yMpUEHUAeAN3+SfXoRTB3Y4iOh3VltsAW66xtyVqpbjh IzzAOyHsJj70d71C2VLI0jsCPks5eWo4hmdTyWqtKAPASScx6Iz6Fh2yd2jupGXWELa+Q8+LUbr0gQ7+blyQW0twSRnrO3JVosZ I2mCP+PyKS66jlqduXI9F1WCH//Z Masáž •Indikace: u extrakapsulárních, ale i bolestivých intrakapsulárních onemocněních, zejména v subakutní či chronické fázi • •Výhody: edukovaný pacient si může terapii provádět sám, i vícekrát denně • •Lokalizace: žvýkací svaly, svaly krční páteře (ve zvýšeném/ sníženém napětí) • •Účinek: masáž zvyšuje prokrvení tkání a stimuluje nervová zakončení, pomáhá odstraňovat bolestivé body, snižuje/zvyšuje svalové napětí (před masáží je vhodné nahřívání) http://erikdalton.com/images/tmjtreatment.jpg Adobe Systems Techniky měkkých tkání, mobilizace (C, Th) • Mobilizace jazylky Ošetření krční páteře Adobe Systems Ošetření pretracheální fascie Fyzikální terapie •Ultrazvuk Elektroterapie Adobe Systems Posturální korekce • Adobe Systems http://4.bp.blogspot.com/-Y9utFq1IYhs/Uonm68bR7QI/AAAAAAAAAtg/JSwHPpW1B8M/s1600/Forwardhead.jpg Ergonomické zásady •Korekce sedu • •Ergonomický polštář • •Ergonomie pracoviště C:\Users\datart\Desktop\Lucka\untitled(3).jpg Adobe Systems Další metody • https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRy7l18XmOM5OBV-QEPnJxmJIdWhgrIkMD58GNSuCfAg2Z S_RoYNA https://lgvblogs.files.wordpress.com/2013/09/tmj-laks.jpg http://www.hands-onhealthcare.com/images/site/biofeedback.jpg http://seeadentisttoday.com/wp-content/uploads/2014/08/8829275.jpg Adobe Systems Zdroje •Standard of Care: Temporomandibular Joint Disorder Copyright © 2007 The Brigham and Women's Hospital, Inc. Department of Rehabilitation Services. • •Machoň V. et al. Léčba onemocnění čelistního kloubu, Grada •Gangale C. et al. Rehabilitace orofaciální oblasti, Grada • www.intelligentdental.com/2012/03/13/muscles-of-mastication/ www.intelligentdental.com/2009/11/12/temporomandibular-disorder/ www.intelligentdental.com/2012/02/10/what-to-know-about-myofascial-pain/ Edward F. Wright, Sarah L. North Management and Treatment of Temporomandibular Disorders: A Clinical Perspective J Man Manip Ther. 2009; 17(4): 247–254. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2813497/ www.celistnikloub.cz Adobe Systems Zdroje • http://www.martinus.cz/data/tovar/_l/16/l16151.jpg http://www.antikvariat-kodytek.cz/fotky38907/fotos/_vyr_2784Lecba-onemocneni-celistniho-kloubu.jpg