Současné trendy v plnění kořenových kanálků
Úvod:
Před několika lety byly uvedeny na trh nové typy kořenových sealerů na bázi kalciumsilikátových sloučenin, které by mohly splňovat většinu parametrů dokonalého pečetícího materiálu. Novější generace těchto sealerů obsahují příměs kalciumfosfátu a jsou v za hraniční literatuře označovány jako biokeramické sealery. Sealery na bázi biokeramických sloučenin mají mnoho společných charakteristik s původním materiálem MTA (minerál trioxide aggregate). Vynikají především hydrofilním profilem a schopnostítuhnoutve vlhkém prostředí. V kontaktu s dentinem dochází na jejich povrchu k depozici precipitátů hydroxyapatitu, a tím je potencováno spolehlivé zapečetění kořenového kanálku. Z fyzikálního hlediska jsou objemově stálé a při tuhnutí byla prokázána mírná expanze. Vlhkost prostředí a vysoká afinita k vodě podporují biomineralizační pochody ve tkáních, což spolu s dobrou zatékavostí materiálu umožňuje vyplnit celý prostor kořenového kanálku včetně jeho nepravidelností. Biokompatibilita, schopnost hojení rány a nízká cytotoxicita činí tento typ sealerů vhodný pro trvalý kontakt s tkáněmi periodoncia, kde je podporována regenerace. Bylo prokázáno, že díky vysoké hodnotě pH při tuhnutí působítyto typy sealerů rovněž antimikrobiálně. Pro klinické využití mají dostatečnou rentgen kontrastnost, avšak podle použitého radioopakního aditiva vykazují v různé míře tendenci kdisoloracím tvrdých zubních tkání. Relativně nevýhodnou vlastností mohou rovněž být zvýšená rozpustnost, porozita a nasákavost vody. Vzhledem k dynamické a bioaktivní povaze těchto sealerů však tyto nepříznivé vlastnosti nemusí být významné pro úspěšnost ošetření v klinické praxi. Mechanické vlastnosti většiny biokeramických sealerů obecně negativně ovlivňuje aplikace tepla, proto jsou pro klinické použití doporučovány kondenzačnítechniky plnění kořenových kanálků za studena.
Za zlatý standard pro hermetické vyplnění kořenového kanálku je dlouhodobě považována kombinace materiálu jádra a pečetícího materiálu (sealerů). Nejčastěji se užívá spojenígutaperči a vybraného typu sealerů, od kterého se očekává vyplnění a zapečetění prostoru kořenového kanálku, jeho nerovností a anatomických nepravidelností včetně míst, která nebyla mechanicky preparovaná a vyčištěna, jako jsou isthmus, laterálnía akcesorní kanálky. [Endodontické sealery jako nedílná součást kořenové výplně by měly v klinické praxi splňovat mnoho požadavků. V ideálním případě by měly být jednoduše zpracovatelné, objemově stálé, poskytující trvalý hermetický uzávěr a adhezi k tvrdým zubním tkáním, dobře viditelné na rentgenovém snímku (radioopacita minimálně 3 mm hliníku podle ISO normy a ANSI/ADA), biokompatibilní, bioaktivní, antimikrobiální, resorbovatelné vtkaních, odolávající resorpci ve strukturách zubu, zároveň nezpůsobující diskolorace a také snadno odstranitelné. V současné době nejsou k dispozici materiály, které by dokonale splňovaly všechna kritéria ideálního kořenového sealerů. Navíc běžně používané sealery na bázi oxidu zinečnatého, pryskyřic nebo hydroxidu vápenatého přes dlouhou tradici ve vědeckém výzkumu a klinickém využití vykazují kontrakci při tuhnutí, degradaci v čase a také většinou nedisponují chemickou vazbou k tvrdým zubním tkáním. Sealery na bázi zinkoxideugenolu, které patří do první generace sealerů, se mohou vyluhovat z kořenového kanálku, je jim vyčítána toxicita, porozita, možné diskolorace, stejně jako problémy při adhezivní úpravě povrchu tvrdých zubních tkání. Také druhá a třetí generace sealerů, které již zinkoxideugenolové sloučeniny neobsahují a jsou založeny na bázi silikonů, pryskyřic nebo hydroxidu vápenatého, popř. na bázi skloionomerních cementů, vykazují značné množství nevýhod. Zájem mnoha výzkumných týmů byl proto v posledních desetiletích upřen ke kalciumsilikátovým cementům jako relativně novému typu materiálů s mnohostranným využitím vendodoncii, který by při použití v kořenovém kanálku mohl odstranit nedostatky tradičních
sealerů. Sealery na bázi kale i umsili katových cementů s příměsí kalciumfosfátu jsou v zahraničí označovány jako biokeramické sealery, které představují nejnovější čtvrtou generaci endodontických sealerů Přehled generací sealerů používaných v současné endodoncii je uveden v tab 1 jejich vlastnosti jsou pak přehledně zobrazeny a tab 2.
SEALERY NA BÁZI KALCIUMSILIKÁTOVÝCH CEMENTŮ
Obecně je tento typ sloučenin odvozen od třetí generace kalciumsilikátových cementů [10], které se kromě konzistence sealerů též vyrábějí v podobě pasty a putty (tmelu). Ve formě hutné pasty a puttyjsou tyto materiály vhodné pro krytí perforací jako provizornívýplňový materiál, retrográdní kořenová výplň, pro pulpotomie, překrytí zubní dřeně nebo pro maturogenezi [10, 12-17]. První sealerna bázi biokeramiky byl uveden na dentálnítrhv roce 2007 pod názvem iRootSP(lnnovative BioCeramix, Vancouver, Kanada) [18]. Dnes je v endodoncii známa celá řada produktů tohoto typu.
	1. generace			2.-3. generace		4. generace	
	na bázi zinkoxideugenolu				>ez obsahu eugenolu		
		na bas sujkonO	nabáa rWSWPJC	hyoromdhj vápenatého	na bas osomernichcementí	boopamo^ sloučenin	
výhody	•hstoncky Dlouhá tradice • r .-'3 :K3 • vysoce antspeortí schopnosti • snadno odstranitelné z kanálku • resorbovatelne i pendodoncia	• korspafcbih: s adheavm stomatologii • relativné snadno odstranitelné z kanálku •relativné dobře utésnéni a bekompaoMita		• antjbaktenalni působeni • iompatiWnísadhezivni stomatologii • indukce mmeralizace	• schopnost adhéze na tvrdé zubní'tkané •hyrjrofíhe	• dobra kvaWáutésném • objemová stálost • infiltrace dentnovych tubulú • bokompatibilni •boaknvni ■ antmkrobalni • kompaobiln s adheovni stomatolog«	
Nevýhody	•eupnolrterlefuiesaahezííni úpravou povrchu tvrdých aibmch tkám • molne dysWorace tvrdý* zubních tkaní • kontrakte ph tuhnuti rokovznáu spáry •rychle vyluhovaní, poroata •moiné alergie •vyssicytotooota	•bezbattenodníio arxotizanétlrvér»úc>r*u vyžaduj kvalitní desnfekci kořenového systému • moiné dyskolorace Mdých zubních tkáni •u některých cytottUi		• obiemová nestahKa z dlouhodobého hlediska • ■jttňtt	•spatné odstranitelné z kanálku •krátký pracovní cas •poroata • neresofbovatelnost • minimální mikrobiální aktMta	• cena materiálu • relativné obalné odstranitelné z kanatu	
komerímeh pnduM	■ '. • ■ •Tubhseal •WpCanalSeaier	• Mm • Guttaflow	na bas epoudovych pryslryňr •mx •AH^Silvet Free •AHPIus •AD Seal na bas rneuiuyUMyjh pryskynt • Hydror •EndoRéZ ■llí-ii, •ReafcealSE	•Sealapei •Apen! •Apen Plus	•tttacEndo •Endwn	kalourrsilkátové: založené na MTA •MTAFUlapei •ProRootEndoSéaler •EndoCPM •HTAObtura •Endoseal MTA • Tech Bcsealer Endo •MTAftoseal nezaktiéné no MTA •EndosequenceBCsealer •BoSootRCS •iRootSP •Tc« SC:«í-•NanoCeramcSealer • Ceraseal •SealerPIusBC •Biocsealer	kaldunv fosfátově • Bioseal • Capseal i a n
	Sealery na bázi Z1NKOXID-EUGENOLU	Sealery na bázi EPOXIDOVÝCH PRYSKYŘIC	Sealery na bázi BIOKERAMICKYCH SLOUČENIN
objemová stálost	X	X	
toalitníutésnění	✓	✓	✓
jednoduchost použití	✓		✓
bioaktivní působení	X	X	✓
vysoké pH =-11	X	X	✓
bez přítomnosti pryskyřic	✓	X	*
vznik ttydroiyanatitu	X	X	✓
biommeralizace	X	X	✓
rentgenkontrastnost			
CHEMICKÉ VLASTNOSTI Složení
Sealery na bázi biokeramiky připomínají svým složením kompozici MTA materiálu . Dělí se na skupinu založenou na bázi portlandského cementu a sealery obsahující jako hlavní složku zejména kalciumsilikát, kalciumaluminát nebo kalciumfosfát. Hlavní složkou tradičního MTA materiálu je portlandský cement, který může tvořit až 75 %hmotnosti MTA. Portlandský cement obsahuje v různých poměrech trikalcium silikát, dikalcium silikát, trikalcium aluminát, tetra kalcium aluminoferita sádru . Biokeramický materiál obsahuje rentgenkontrastnísložky, jako je oxid vizmutitý, oxid zirkoničitý, oxid wolframičitý, oxid tantaličnýa jiné [10]. Podlevýrobcea typu materiálu může také ve svém složenízahrnovat další komponenty.
Tuhnutí
Níže uvedené reakce popisují obecný princip tuhnutí sealerů na bázi kalciumsilikátu. Průběh chemické reakce může být u různých komerčních produktů ovlivněn složením. V závislosti na typu a poměru jednotlivých složek směsi a parametrech prostředí probíhá proces tuhnutí trvající 270 minut až dvacet hodin. Biokeramické sealery jsou v endodoncii oceňovány hlavně pro hydrofilní vlastnostia schopnosttuhnutíve vlhkém prostředíkořenového kanálku. Některé materiály přímo vyžadujívlhké prostředí, protože nedostatekvlhkosti prodlužuje čas tuhnutí, avšak extrém n ívlhko zase negativně ovlivňuje mechanické vlastnosti, zejména výslednou mikrotvrdost materiálu. Hydrofilita biokeramických sealerů také potencuje schopnost adheze k dentinovým strukturám, která je výrazně vyšší proti hydrofobním sealerům na bázi pryskyřic.
V primární fázi hydratace reaguje kalciumsilikát s vodou a vzniká hydratovaný kalciumsilikát v gelové fázi za vzniku hydroxidu vápenatého.
Hydratace:
2(3CaO.Si02) + 6H20 —> 3Ca0.2Si02.3H20 + 3Ca(OH)2 Průběh reakce v přítomnosti dikalciumsilikátu: 2(2CaO.Si02) + 4HzO —> 3Ca0.2Si02.3H20 + Ca(OH)2
Zásluhou hydroxidu vápenatého vzniká zásadité prostředí [10, 46]. Díky vysoké hodnotě pH (11-12,8) během 24 hodin od začátku tuhnutí se tyto sealery vyznačují silnou antimikrobiální
schopností . Vysokou hodnotu pH si tyto materiály udržují po několik dní až týdnů. Reakcí kalciumfosfátu s hydroxidem vápenatým dále dochází k precipitaci hydroxyapatitových struktur.
Precipitace:
7Ca(OH)2 + 3Ca(H2P04)2 —> Ca10(PO4)6(OH)2 + 12HzO
Voda, která se vysrážela při reakci, poté reaguje s kalciumsilikátem a vytváří další hydratovaný kalciumsilikát v gelové fázi. Vysrážená voda je zde významným faktorem kontroly míry hydratace, a tím i času tuhnutí materiálu [16]. Při ručním míchání materiálu může docházet k relativní nehomogenitě materiálu, kdy nemusí plně zreagovat všechny částice směsi. U dvousložkových materiálů může být nezreagovaný prášek přítomen ještě několik dní [51]. V tomto ohledu jsou pro klinické využití zřejmé výhody již předmíchaných jednosložkových typů sealerů.
Biomineralizace
Reakcí vápenatých kationtů pocházejících z hydroxidu vápenatého vzniklého při primární fázi hydratace s fosforečnatými anionty vyskytujícími se vdentinu vzniká specifická mezivrstva utvářená apatitovými strukturami podobnými hydroxyapatitu. Tato mezivrstva zajišťuje chemickou vazbu mezi materiálem a dentinem, a tím vzniká lepší utěsnění proti ostatním materiálům v podobných indikacích. Tento proces biomineralizace (produkce minerálních látek živým organismem) úzce souvisí se schopností utěsnit vyplňovaný prostor v kořenovém systému.
FYZIKÁLNÍ VLASTNOSTI
Základním předpokladem hermetického utěsnění kořenového systému je objemová stálost materiálu. Kromě již zmíněné specifické mezivrstvy, která vzniká mezi materiálem a dentinem, je z hlediska utěsnění výhodná také expanze materiálu při tuhnutí, která nastává ve větší míře než u sealerů na bázi polyepoxidových pryskyřic. Tvrdost materálu je brána spíše jen jako kritérium kvality hydratačních procesů a již proběhlého tuhnutí materiálu, a nemá proto pro klinický úspěch ošetření specifický význam. Tuto vlastnost ovlivňují další faktory, jako pH okolního prostředí, teplota, vlhkost, tloušťka materiálu, kvalita kondenzace, přítomnost chelatačního činidla nebo leptání povrchu. Proces tuhnutí probíhá nejlépe při mírně vlhkém prostředí, vyšších hodnotách pH, absenci přítomnosti chelatačního prostředku a méně homogenní kondenzaci. Tuhnutí trvá delší dobu, při které dochází ke zrání materiálu. Ten má po několika dnech lepší mechanické vlastnosti než v kratším časovém úseku. Fyzikální vlastnosti některých sealerů na bázi kalciumsilikátu jsou ovlivněny teplem. Při nevhodném užití obturačních metod za tepla dochází k odpařování vody z materiálu, a tím k redukci času tuhnutí a horší vazbě ke stěně kořenového kanálku. Původní materiály na bázi MTA čelily estetickým komplikacím ve formě diskolorací tvrdých zubních tkání. Za změnu barvy ve většině případů můžou přídatné látky pro zabezpečení rentgenkontrastnosti materiálu. Podle současných poznatků jsou to hlavně oxid bizmutitýa oxid železitý. Materiály, u kterých byly tyto složky nahrazeny jinou látkou, např. oxidem zirkoničitým, standardně nemají klinicky význam nou tendenci k dys kolo račím. Za ba rve ní kli nic ké korunky zubu po ošetření kalciumsilikátovým materiálem může být způsobeno i kontaktem materiálu s výplachovými roztoky, jako jsou chlornan sodný, chlorhexidin nebo kyselina etylen-diamin-tetraoctová (EDTA). Této komplikaci se lze vyhnout provedením závěrečného výplachu pomocí fyziologického roztoku. Ke změně barvy tvrdých zubních tkání může dojít také po kontaminaci materiálu krví. Pokud je změna barvy zubu pravděpodobná, můžeme její negativní dopad na estetický výsledek ošetření zmírnit aplikací kalciumsilikátového materiálu více apikálně. Radioopacita sealerů na bázi biokeramiky se pohybuje v rozmezí 3-11 mmhliníku, čímž splňuje podmínku pro minimální rentgenkontrastnostendodontickéhosea-leru. Vzhledem k požadavkům
na ideální kořenovou výplň zůstává u biokeramických sealerů problémem jejich zvýšená porozita, rozpustnost a nasákavost vody. Biokeramické sealery vykazují uvnitř aplikovaného materiálu větší porozitu než pryskyřičné sealery [18]. Tato prázdná místa v materiálu ale nemají negativní dopad na kvalitu utěsnění kořenové výplně [53]. Zvýšený počet porazit v materiálu umožňuje zvýšenou absorpci vody z okolí, a tím se pravděpodobně zvětšuje objem výplňové hmotu. Rozpustnost odpovídající standardům pro kořenový sealermá být nižší než tři procenta objemu hmoty. U biokeramických sealerů jsou hodnoty rozpustnosti bezprostředně po aplikaci několikanásobně vyšší, avšak výrazně klesají po sedmi dnech. Vyšší porozita a nasákavost vody se však nijak významně v čase nemění. Hodnota rozpustnosti však nemusí být směrodatná pro těsnicí schopnost sealerů v biologické tkáni. Zvýšená rozpustnost naopak podporuje bioaktivní působení sealerů, které má v organismu dynamickou povahu. Po 14 až 28 dnech dochází ve tkáních k biomineralizaci spojené s povrchovou depozicí precipitátů hydroxyapatitu. Tyto struktury mají schopnost vyplnit prázdná místa vzniklá zvýšenou rozpustnostísealeru. Lze předpokládat, že definitivní kořenová výplň kombinující gutaperču s biokeramickým sealerem nabízí spolehlivé utěsnění kořenového systému oproti běžně užívaným sealerům dostupným na současném trhu . Biokeramické sealery mají převážně nízkou viskozitu. To umožňuje vyplnění mikroprostorů mezi gutaperčovým čepem a stěnou kanálku, případně vedlejšími gutaperčovými čepy u laterální kondenzace za studena. Bez ohledu na metodu plněníjsou biokeramické sealery také schopny penetrace do laterálních kanálků a dentinových tubulů a společně s bioaktivitou materiálu mohou zlepšit zapečetěnícelého kořenového systému .
BIOLOGICKÉ VLASTNOSTI
Biokeramické sealery podobně jako většina biokeramických materiálů vynikají svými vlastnostmi týkajícími se biokompatibility a schopností indukce mineralizace v oblasti periapikálních tkání. Biokeramické materiály Biodentine a BioRoot RCS (Septodont, Saint-Maur-des Fosses, Francie) disponují vysokou bioaktivitou a biokompatibilitou, zachovávají proliferaci, migraci a adhezi kmenových buněk zubní dřeně . Četné in vitro studie na buněčných kulturách prokázaly vysokou biokompatibilitu sealerů na bázi biokeramiky. Byla pozorována velká míra mineralizace při přímém kontaktu stkáni, a tím i potenciál pro regeneraci pulpodentinového orgánu. Biokeramické materiály jsou proto vhodné jak pro výkony se zachováním vitality zubní dřeně, tak pro definitivní plnění kořenových kanálků, kde dochází k trvalému a bezprostřednímu kontaktu se tkáněmi periodoncia. U biokeramických sealerů byla v laboratorní studii prostřednictvím testu migrace buněk pozorována vysoká míra hojení rány, naproti tomu sealery na bázi pryskyřic vykazovaly zanedbatelný stupeň hojení. Cytotoxické působení ve vztahu k životaschopnosti buněk, množství se párovaných buněk nebo aktivitě alkalické fosfatázy lze považovat za spíše nižší údaje avliteratuře se liší. Některé materiály mají schopnost podporovat reparativní procesy uvnitř buněk. Přežití kolonií buněk fibroblastů i kmenových buněk zubní dřeně je kvantitativně výrazně vyšší za přítomnosti biokeramických sealerů než za přítomnosti sealerů pryskyřičných. Podle vědeckých pracíje rovněž pozorováno bioaktivní působení na buňky periodontálních ligament, indukce a vyšší sekrece angiogenních a osteogenních růstových faktorů než u sealerů na bázi zinkoxideugenolu. Míra mineralizace souvisí se schopností uvolňovat vápenaté ionty, které umožňují tvorbu apatitových depozitů. U materiálů BioRoot RCS (Septodont, Saint-Maur-des Fosses,Francie) a MTA Fillapex (Angelus, Brazílie) bylo pozorováno vysoké a prolongované uvolňování iontů vápníku. Naproti tomu sealery na bázi pryskyřic nebo na bázi zinkoxideugenolu nedisponují žádnou nebo disponují jen nesignifikantní schopností uvolňovat ionty vápníku. Prodloužení času uvolňování iontů vápníku je přitom klíčovým faktorem pro podporu regenerace zubních tkání a tkání periodoncia . Sealery na bázi biokeramiky disponují také silnou antimikrobiální schopností, která je dána vznikem hydroxidu vápenatého, a tím vysokou
hodnotou pH při tuhnut. Toto zásadité prostředí jsou některé materiály schopny zachovávat dlouhou dobu, a tím přispívat k biomineralizaci pomocí aktivace alkalické fosfatázy. Podle experimentálních studií může být antimikrobiální aktivita biokeramických sealerů zvýšena pomocízávěrečného výplachu kořenového kanálku roztokem EDTA. Tento krok ale může ve svém důsledku způsobit markantnísníženíuvolňování iontů vápníku, a tím snížit míru biomineralizace. Vhodné terapeutické uplatnění nachází kalciumsilikátovésealery zejména v případě nekrotických změn zubnídřeně a u zubů s rozsáhlým apikálním radiologickým nálezem, kde schopnost usmrtit bakterie v kořenovém kanálku zvyšuje šance na dlouhodobý úspěch léčby.
METODY PLNĚNÍ KOŘENOVÉHO SYSTÉMU DOPORUČENÉ PRO SEALERY NA BÁZI BIOKERAMIKY
Biokeramické sealery jsou obecně vhodné pro metody obturace kořenového systému zubu za studena. Pro biokeramické sealery je vhodná metoda plnění označovaná jako monokónická metoda hydraulické kondenzace za studena. Tyto typy sealerů je však také možné využít pro klasickou laterální kondenzaci gutaperči. Monokónická hydraulická kondenzace je definována jako metoda plnění kořenového kanálku za použití jednoho gutaperčového čepu, který přesně odpovídá rozměrům posledního nikltitanového nástroje použitého k opracování kořenového kanálku. V některých aspektech se podobá plnění metodou centrálního čepu. Historicky je metoda centrálního čepu považována za kompromisnía jednoduchýzpůsob vyplnění kořenového kanálku, u kterého však není možné zabezpečit dlouhodobý hermetický uzávěr kořenového systému. Monokónická metoda hydraulické kondenzace je modifikací této metody V zahraniční literatuře je monokónická metoda hydraulické kondenzace označována jako „single-cone technique", „matching-taper single-cone technique", „tapered single-cone technique", „hydraulic condensation". Ke strojovému opracování kořenového kanálku je nezbytné použít systém nástrojů, u kterého je k dispozici dedikovaný souborgutaperčových čepů s odpovídajícím apikálním rozměrem a konicitou pro dosažení apikálního utěsnění. Biokeramický sealer zaujímá při metodě hydraulické kondenzace funkci tzv. fillerua vybranýgutaperčovýčep pouze napomáhá transportu materiálu do kanálku, kde se hydraulicky kondenzuje. Vrstva sealerů - filleru se doporučuje ad maximum.
Sealer dodávaný jako dvousložkový se po namíchání do homogenní hmoty ručně aplikuje do kořenového kanálku pomocí hlavního gutaperčového čepu, a to opakovaně a ve větším množství s přebytkem materiálu vcavum pulpae. Nebo je jednosložkový a aplikuje se kanylou cca do 1/30 pakovaným vertikálním stíravým pohybemgutaperčovéhočepudocházík nejlepším kka pak rovněž gutaperčovým čepem, výsledkům zaplnění kořenového systému, včetně obturace mechanicky neopracovaných míst, jako jsou postranní kanálky, vnitřní resorpce, istmus nebo defekty způsobené iatrogenním působením. Po finálním zavedení hlavního gutaperčového čepu do kanálku čep zkrátíme nahřátým pluggerem nebo ultrazvukovou koncovkou bez chlazení a použijeme vertikální kondenzaci pluggerem. Délka zkrácení gutaperčového čepu závisí na plánovaném post- endodontickém ošetření. Čep je vhodné zkrátit minimálně do úrovně vrcholu alveolárni kosti. Pro vyhovující koronárni postendodontické zapečetění kavity a také jako prevence dyskolorací vzhledem k radioopákním aditivům některých biokeramických sealerů se doporučuje čep zkrátit až dva milimetry pod úroveň alveolárni kosti. Důležité je vyhnout se nadměrné aplikaci tepla při práci s kořenovou výplní, neboť zvýšená teplota negativně ovlivňuje kvalitu vazby sealerů na dentin a zkracuje čas tuhnutí [1, 7, 8, 9]. Kvalitu obturace kořenového kanálku stejně jako hloubku koronárního ukončení kořenové výplně je nezbytné zhodnotit na kontrolním rentgenovém snímku. Rentgenkontrastnost sealerů na bázi biokeramikyje pro klinické využití dostatečná. Pracovní čas sealerů na bázi biokeramiky se pohybuje podle údajů výrobců
v rozmezí 10-30 minut, podle typu výrobku. Podle údajů výrobců a některých studií by měl biokeramický sealer zajistit prostřednictvím chemické a mechanické vazby k takto upraveným čepům zapečetění kořenového systému ve formě monobloku. Jedním z hlavních důvodů nedostatečné adheze gutaperči k biokeramickým sealerům je hydrofobní charakter standardně používaných gutaperčových čepů. Podle in vitro studie může obturace pomocí speciálně upravených čepů snížit riziko fraktury kořene ve srovnání s použitím konvenčních gutaperčových čepů. V dostupných publikacích ale není prozatím prokázána statisticky vyšší úspěšnost klinického ošetření biokeramickými sealery ve spojení se speciálně upravenými gutaperčovými čepy než při obturaci s použitím konvenčních gutaperčových čepů. Případná extruze biokeramickéhosealerudo periodoncia působí relativně malou nebo žádnou pooperačnícitlivost a nemá vliv na dlouhodobý výsledek endodontické terapie [4,17, 29, 30] (obr. 11,12).
SPECIFIKA POSTENDODONTICKÉHO OŠETŘENÍ
Podle rozsahu destrukce tkání zubu je obvyklou metodou volby postendodontického ošetření přímá fotokompozitní výplň, adhezivní rekonstrukce s aplikací FRC čepu nebo protetické řešení. Po obturaci kanálku je podle většiny autorů doporučována realizace definitivního konzervačního ošetření v téže návštěvě, a to s využitím adhezivních výplňových materiálů. Po zkrácení gutaperčového čepu a jeho vertikální kondenzaci za studena dochází ve většině případů k plošnému uzavře ní vstupu do kořenového kanálku tenkou vrstvou gutaperči. V případě, že je toto uzavření nedostatečné, je nezbytné zabezpečit separaci hydrofilního sealeru od prostoru cavum pulpae. Leptání kyselinou fosforečnou při využívání adhezivních technik práce může negativně ovlivňovat mechanické vlastnosti biokeramických materiálů [31, 32]. Adhezivní systémy jsou hydrofobní a jejich vazba na biokeramické materiály je minimální [31, 33]. Metodou volby pro případnou separaci je injektáž nahřáté gutaperči doplněná vertikální kondenzacíza studena nebo aplikace skloionomerního cementu. Částice plniva skloionomerního cementu mají tendenci se navázat na keramické částice kalciumsilikátového sealeru [35]. Po vyčištění dřeňové dutiny pomocí vodního spreje je možné přistoupit k přímé adhezivní rekonstrukci zubu.
Některé zdroje uvádějí, že vzhledem k dlouhému času tuhnutia zráníbiokeramických materiálů je vhodnější přistoupit k post-endodontickému ošetření až v další návštěvě a doporučují vyplnění přístupové kavity gutaperčou nebo skloionomerním cementem.
Jednou z příčin neúspěchu endodontického ošetřeníjsou fraktury zubu. Fillerna bázi biokeramiky může zlepšit integritu zubu díky schopnosti stmelit radikulárnídentin s kořenovou výplní pomocí chemické vazby na dentin a penetrací do dentinových tubulů [14]. Podle in vitro studií jsou biokeramické sealery schopny posílit strukturu endodonticky ošetřeného zubu a jeho odolnost proti vertikálním frakturám ve srovnání s pryskyřičnými sealery a sealery na bázi hydroxidu vápenatého. Příčinou vertikální fraktury kořene může být také přílišný tlak vyvinutý při konvenčních kondenzačních metodách. Při plnění monokónickou metodou hydraulické kondenzace za studena se předpokládá výrazně nižší riziko peroperační fraktury kořene [40]. Odolnost vůči frakturám je také podpořena minimální preparací zubních tkanív koronárni části kořenového kanálku [5].
OTÁZKA SEKUNDÁRNÍ ENDODONCIE
Podle experimentálních studií je sekundární endodontické ošetření po plnění monokónickou metodou hydraulické kondenzace za studena možné, ale odstraněnísamotného biokeramického sealeru z kanálku je pracné. Gutaperčový čep přitom slouží jako vodicí linie a usnadňuje cestu v kanálku zubu. V oblasti koronální třetiny kořenového kanálku je vhodné použít ultrazvukovou koncovku s chlazením, nejlépe při zvětšení operačním mikroskopem. Gutaperčové jádro
kořenové výplně lze dále odstranit nástroji určenými k reendodontickému ošetření v kombinaci s rozpouštědly gutaperči. Po dosažení pracovní délky je nezbytné kanálek dále opracovat pro očištění stěn od zbytků sealeru. Alternativou je dosažení a pikálních dvou až tří milimetrů od apexu ručními nástroji, a poté pokračovánístrojovými systémy.
ZÁVĚR
Biokeramické sealery přinášejí posun paradigmatu v rámci endodontického ošetření. Díky absolutní objemové stálosti, hydrofilním vlastnostem a schopnosti tuhnout ve vlhkém prostředí nabízejí možnost spolehlivého zapečetění kořenového kanálku. Dobrá zatékavost materiálu umožňuje vyplnit celý prostor kořenového kanálku včetně jeho nepravidelností. Ve spojení s monokónickou hydraulickou metodou plnění kořenového kanálku za studena se tento typ sealerů zdá být efektivním prostředkem proobturaciv endodoncii. Materiály na bázi biokeramiky nabízejí zjednodušení postupů, a činítím plnění kořenového systému snadněji proveditelné pro praktické zubnílékaře bez užšíspecializace v endodoncii