Patologie mammy Sylva Hotárková Poznámky k anatomii •Derivát kožních adnex •Výskyt v párové mléčné liště •Histologie : tubulární žláza bohatě větvená •Základní jednotka TDLU - sekreční funkce pod vlivem hormonů •aciny a intralobulární terminální dukty s dvojvrstevnou výstelkou -zevně myoepitelie •řídké intralobulární mezenchymové stroma hormonálně dependentní •změny v průběhu MC •Systém velkých vývodů • • Mamma- histologická stavba 1 luminální buňky 2 myoepiteliální bb. (SMA+) 1 2 Diagnostika lézí mammy •Aspekce, palpace (změny v průběhu MC) •Mamografie (ložiskové léze včetně in situ, mikrokalcifikace) •UZ výhody při výrazně mamograficky denzní tkáni •NMR (vysoká senzitivita, u germinálních mutací) • •Core-cut biopsie •Resekáty: parciální, totální; vyšetření sentinelové LU Vývojové vady •hypoplazie/ aplázie •makromastie - gigantomastie •fyziologicky v graviditě •patologicky - zvláště v případě získané asymetrie CAVE tumory, záněty •akcesorní mamma •v průběhu mléčné lišty - s mammillou •aberantní mamma - bez mammilly Záněty •Puerperální mastitida- akutní, hnisavá •v prvních týdnech laktace •přestup infekce při poranění (ragády) retrográdně z vývodů do lobulů •příznaky: zvětšení, bolestivost, zvýšená teplota •riziko šíření zánětu, abscesů •nejčastější agens - Staphylococcus aureus •Granulomatózní mastitida •v různě dlouhém odstupu od laktace, gravidity, užívání HAK - i léta •akutní zánět s recidivami centrovaný na TDLU •etiologie neznámá, kouření?, hypersenzitivní rce na sekret? •zánět. infiltrát: ly, pla, histiocyty i Langhansova typu •Plazmocytární mastitida - podobná granulomatózní, asi imunitně podmíněná •Lymfocytární mastopatie - u DM I. typu a AI chorob -lobulitis, atrofie, denzní zánět. infiltrát • •Dif. dg. tumory! Benigní proliferativní nenádorové změny •časté léze, hormonálně dependentní, projevující se citlivostí a bolestivostí s hmatnými měnlivými rezistencemi • •I. Fibrocystické změny mammy •velmi časté •není nosologická jednotka, často peri- a postmenopauzálně u většiny žen •soubor histologických nálezů: •fibróza •cysty (často s metaplázií výstelky - apokrinní, kolumnární…) •adenóza •typická hyperplázie výstelky duktů či lobulů •obecně nezvyšuje riziko výskytu malignit v mammě •vyjímka - přítomnost atypické hyperplázie výstelky!!! Cysty+duktektázie Fibrocystické změny mammy (dříve: fibrózní a cystická mastopatie) 1 cysticky dilatované vývody, někdy se sekretem v luminu 2 apokrinní metaplázie výstelky duktů 3 fibróza 1 1 1 2 3 Benigní proliferativní nenádorové změny •II. Adenózy •3.-4.dekáda •hyperplázie epitelové komponenty TDLU - zvětšení lobulů a zmnožení acinů, neuspořádaný růst - „karikatura“ lobulu •a. floridní (hyperplázie epitelu i myoepiteliálních buněk, původní struktura setřelá ) •a. sklerozující/ radiální jizva - zmnožení acinů a skleróza TDLU, větš. do 3 mm - dif. dg. invazivní karcinom!!! •III. Cysty •IV. Epitelové hyperplázie mammy •hyperplázie epitelií v preexistujících prostorách žlázového stromu •př. duktální či lobulární hyperplázie (= epitelióza) - viz dále • Sklerozující adenóza Sklerozující adenóza6 1 2 3 1 aciny 2 myoepiteliální bb. 3 nepravidelná fibróza (skleróza) Epitelové hyperplázie mammy •typická a atypická varianta duktální a lobulární hyperplázie •atypická duktální hyperplázie (ADH) a atypická lobulární hyperplázie (ALH) jsou prekancerózy!!!! Vznikají při proliferaci izolovaného buněčného klonu. • •UDH (typická, banální) duktální hyperplázie •více vrstev epitelu, mírná jaderná pleiomorfie, oj. typické mitózy, nepravidelné arkády, směs epiteli a myoepitelií. Proces reaktivní, tzn. není klonální. •ADH •výrazná intraduktální epitelové proliferace s tvorbou papil, mikropapil a kribriformních struktur. Buněčné atypie, atypické mitózy. •odchylky přesahují rámec UDH a nedosahují stupně DCIS - viz dále •ALH •výrazná proliferace malých relat. uniformních buněk s hyperchromními jádry a mírnou pleiomorfií, vyplňujících a dilatujících aciny. Plynulý přechod v LCIS - viz dále • Neinvazivní maligní tumory •Intraduktální karcinom in situ (DCIS) •proliferace nádorových buněk bez narušení bazální membrány •high grade a non-high grade DCIS •atypický epitel s nápadnými jadérky a jadernými pleiomorfiemi různého stupně, posun N/C poměru, nekrózy, mikrokalcifikace •typy •solidní - komedomový a nekomedomový •kribriformní •papilární •adherující •a další DCIS s mikrokalcifikacemi kopie Neinvazivní maligní tumory •Lobulární karcinom in situ (LCIS) •zmnožení drobných relativně uniformních buněk v lobulech bez známek kohezivity (ztráta exprese E-cadherinu) •většinou mírná cytonukleární atypie •není hmatný, nejsou mikrokalcifikace, většinou náhodný nález •riziko invazivního karcinomu nižší než u DCIS Aciny jsou rozšířené a vyplněné mírně pleiomorfními bb.,bazální membrána acinů je intaktní Invazivní karcinomy mammy •patří mezi 4 nejčastější malignity v ČR (plíce, kolorectum, prs, prostata) •v ČR u žen nejčastější (cca 7300 nově dg případů ročně) •incidence roste, úmrtnost klesá •screeningový program •pokročilejší diagnostické metody •lepší možnosti cílené terapie „šité na míru“ •přežití závisí na stage (TNM) v době dg., na histologickém typu •2 nejčastější histologické typy: invazivní NST (duktální) a invazivní lobulární •metastázy •lymfogenně do spádových LU - axilla (sentinelová LU) •hematogenně: plíce, mozek, kosti, játra Invazivní karcinomy mammy •sporadické karcinomy •starší ženy většinou po menopauze (50-75 let) •náhodná mutace • •familiární karcinomy (cca 15-20%) •mladé ženy už po 20. roce •pozitivní rodinná anamnéze •mutace TSG (BRCA1, BRCA2) - tumory mammy, ovarií, peritonea •větší agresivita, multicentricita, bilateralita •profylaktické operace - mastektomie, ovarektomie Invazivní karcinomy mammy •Rizikové faktory •výskyt rakoviny v rodině •přítomnost prekancerózy v anamnéze •časná menarche •pozdní menopauza •absence kojení •pozdní porod •stres •hormonální terapie (HRT) •obezita - hlavně vzniklá postmenopauzálně •vysokokalorická dieta •kouření • •Protektivní vlivy •dlouhodobé kojení •více porodů •přiměřená hmotnost •fyzická aktivita • Terapie karcinomů prsu •exprese receptorů nádorovými buňkami: •ER, PR, Her-2/neu •3 skupiny karcinomů •luminální (hormonálně dependentní) - blokátory: tamoxifen •HER2 pozitivní- monoklonální pl proti HER2 receptoru •triple negativní - většinou velmi agresivní, systémová CHT, imunoterapie I. Invazivní karcinom, NST •dříve duktální •70-80% z Ca mammy •zatuhlé hmatné ložisko , někdy fixované k okolním strukturám •někdy vtažení kůže, vpáčená bradavka, v pokročilých stádiích ulcerace, edém paže •histologie: pruhy, tubuly, solidní ložiska kohezivních nádorových buněk (E-cadherin+), bez průkazné myoepiteliální vrstvy. Stroma vazivové, záchyt DCIS v okolí • • Invazivní karcinom, NOS 1 kohezivní nádorový infiltrát s ojedinělými tubuly 2 infiltrace tukové tkáně 1 2 Pagetův karcinom bradavky •zvláštní typ karcinomu, kdy jsou nádorové buňky disperzně rozptýleny v epitelu bradavky •klinické projevy: svědění, mokvání, eroze - podobné dlouhotrvajícímu ekzému •souvislost s přítomností invazivního karcinomu NOS v mammě nebo high grade DCIS Pagetův karcinom bradavky Jednotlivé nádorové buňky (šipky) roztroušeny v dlaždicovém epitelu bradavky Upraveno dle www.mamma.cz II. Invazivní lobulární karcinom •5-10% karcinomů prsu •často oboustranný, multicentrický •roste difuzně - obtížně palpovatelné •histologie: v hojném vazivovém stromatu izolované nádorové buňky nebo řádkující formace („husí pochod“). Koncentrické uspořádaní kolem rozšířených duktů. Někdy buňky typu pečetního prstene. • •pozn.: další - málo časté typy karcinomu mammy: medulární, mucinózní, tubulární, papilární a jiné Invazivní lobulární karcinom 1 nádorové bb. vytváří řady mezi snopci vaziva (husí pochod) 1 1 Smíšené tumory mammy fibroepitelové •Fibroadenom •nejčastější benigní tumor prsu •adolescentní a mladý dospělý věk (do 30 let), později spontálně regreduje •dobře ohraničený, tuhý, pružný, opouzdřený, lobulární povrch, vel. do 30 mm •histologie: tubulární či štěrbinovité epiteliální struktury v dominujícím stromatu (typ perikanalikulární či intrakanalikulární) • •Fyloidní (phyllodes) tumor •podobný fibroadenomu, velikost až 15 cm, elastický, většinou rychle roste •více celulární vazivové složka s mitózami, případně atypiemi, epiteliální listovité formace •vyšší vě než FA (až do 6. dekády) •biologické spektrum chování B až M (závisí na stromální mezenchymové složce), nejčastěji nízce maligní •recidivuje, metastázy netvoří kromě vysoce maligních forem • •Fibroadenom •Fyloidní tumor Benigní tumory mammy •fibroadenom - viz výše •adenomy - tubulární, laktační, apokrinní •ohraničené tumory mladých žen, spíše vzácné •papilomy •intraduktální papilom Patologie mužského prsu • gynekomastie •nejčastější patologie mužského prsu • až u 30% dospělých mužů, často bilaterálně •zvětšení subareolarní žlázy - hyperplázie stromatu i epitelu vývodů •nemá maligní potenciál •v pubertě, při hyperthyreóze, jaterní cirhóze, CHRI, chronické respirační insuficienci, hypogonadismu, hormonální tp. • • karcinom • vzácný (100x méně častý než u žen) • špatná prognóza (pozdní dg.) • Děkuji za pozornost!