Nemoci tenkého střeva
Tenké střevo
Tenké střevo
• hlavní absorpční orgán
• velká absorpční plocha
- Kerkringovy řasy, střevní klky
- mikrovilli
• slizniční bariéra
• proximální část
- maximum absorpce
• distální část
- žlučové kyseliny
- vitamin B12
• motilita
- nezbytná složka správné
absorpce
• lymfatický aparát
• štěpení složek potravy
- monosacharidy, aminokyseliny
- mastné kyseliny
- oligo- a disacharidy
▪ hydrolýza v mikrovilózní zóně
enterocytů
• vyšetřovací testy
- rtg tenkého střeva
- endoskopické vyšetření
- biopsie
- okultní krvácení
- vyšetření stolice
▪ inspekce, hmotnost
▪ mikrobiologie
▪ parazitologie
- toleranční testy
Poruchy tenkého střeva
Průjem
• akutní
- náhlý vznik
- bakterie, viry, dietní chyba
• chronický
- déletrvající stav nebo projev
jiného onemocnění
- postižení střeva
- ↑ motilita střeva
- onemocnění pankreatu,
jater, žlučových cest
• ↑ osmotického tlaku
- ↑ osmoticky aktivních látek
v lumen střeva
- Intolerance laktózy
• ↑ sekrece
- toxiny, prostaglandiny
- mastné a dekonjugované
žlučové kyseliny
• ↓ resorpce
- alkohol, infekce
Malabsorpční syndrom
• porucha jedné nebo více funkcí
střeva
- trávení
- vstřebávání
• primární
- porucha enterocytů
• sekundární
- poruchy sekrece pankreatické
šťávy a žluči
• modifikující faktory
- motilita
▪ hypermotilita
- zkrácení kontaktu
▪ hypomotilita
- možná kontaminace
mikroflorou
- sekrece
• malabsorpční syndrom
- klinický pojem, komplexní
porucha
• malabsorpce
- patofyziologický pojem
- porucha absorpce
• časté příznaky
- celková slabost
- hubnutí
- steatorea
• dále
- dyspeptické obtíže
- nedostatečné vstřebávání
vitaminů
- hematologické
▪ anemie
- dušnost, bledost
- teploty
- osteoporóza
Klasifikace malabsorpčního syndromu
• maldigesce
- insuficience pankreatu
• hepatobiliární onemocnění
• stavy po operaci žaludku
• malabsorpce
- primární malabsorpční
syndrom
▪ celiakální sprue
▪ tropická sprue
▪ selektivní malabsorpce
- sekundární malabsorpční
syndrom
▪ redukce resorpční plochy
▪ syndrom slepé kličky
▪ zánětlivé nebo nádorové
onemocnění
▪ parazitóza
▪ farmakologické a radiační
vlivy
Gluten-senzitivní enteropatie
• celiakie, celiakální sprue,
netropická sprue
• 1 % populace
- častější u žen (2:1)
• autoimunitní onemocnění
• reakce střevní sliznice na gluten
• multifaktoriální nemoc
- vnější prostředí
▪ potrava obsahující gluten
▪ infekce adenovirem
- genetická predispozice
▪ HLA antigeny DQ2 a DQ8
- imunologické faktory
▪ protilátky proti
transglutamináze
• projevy
- průjem, hubnutí
- malabsorpce
▪ živiny, Fe, folát
▪ vitaminy rozp. v tucích
- poruchy nervového systému
- nádory
- onemocnění kostí
Celiakie
• lepek (gluten)
- bílkovinný komplex obilných
zrn
▪ gliadiny
- cytotoxický efekt
▪ gluteniny
- vysoká koncentrace prolinu a
glutaminu
• histologie
- atrofie klků
- edém
- redukce enzymatické výbavy
• patogeneze
- T lymfocyty vyhodnotí u
predisponovaného jedince
prolaminy jako cizí
- aktivace B lymfocytů, tvorba
protilátek
- uvolnění tkáňové
transglutaminázy do
cirkulace
▪ reakce s prolaminy
▪ tvorba imunokomplexů
• patologie
- autoimunitní enteritida
- porucha střevních funkcí
- změny mikrobiomu
- ↑ permeabilita slizniční
bariéry
▪ paracelulární transport
- zonulin
Celiakie – klasifikace a léčba
• léčba
- úplné vyloučení lepku ze
stravy
▪ pšenice, žito, ječmen, oves
• diagnostika
- protilátky
▪ transglutamináza, endomysium
- genetika
- příznaky
▪ střevní příznaky v popředí u
malých dětí
- biopsie
- odpověď na dietu
Celiakie - shrnutí
Další primární malabsorpce
• tropická sprue
- malabsorpční syndrom vázaný
na tropické oblasti
▪ JV Asie, jižní Indie a Afrika
- patogeneze
▪ komplexní
- infekce, toxiny
- zátěž klimatem
- příznaky
▪ průjem, hubnutí, únava
▪ teplota, bolest břicha
▪ porucha resorpce
- Fe, B12, folátu
- deficit vit. rozpustných v
tucích
- léčba
▪ odjezd z tropů, antibiotika
▪ substituce vitaminů
• deficit laktázy
- izolovaná malabsorpce laktózy
- 2 SNP zodpovědné za
přetrvávání laktázové aktivity
▪ 30 % populace, Sev. Evropa
- prevalence
▪ u nás 5 – 15 %
- laktóza do tlustého střeva
▪ fermentace mikroflórou
- příznaky
▪ nadýmání, bolest břicha
▪ plynatost, průjem
- 3 typy
▪ vrozený deficit
- autozomálně recesivní
▪ primární deficit
- ↓ tvorba laktázy u
dospělých
▪ sekundární intolerance
- jiné onemocnění tenkého
střeva
Syndrom slepé kličky
• definice
- stagnace obsahu v některém
úseku tenkého střeva a jeho
osídlení patologickou
bakteriální flórou
• etiopatogeneze
- stenóza tenkého střeva
- porucha motility
- objemný divertikl
• změny
- dekonjugace žlučových kys.
▪ malabsorpce tuků
- utilizace B12 a kys. listové
- slizniční změny
▪ zánět
▪ atrofie klků
▪ deficit disacharidáz
• příznaky
- průjem
- steatorea
- hubnutí
- anemie
- deficit vitaminů
Syndrom krátkého střeva
• redukce absorpční plochy
- nejen kvantitativní úbytek,
ale i ztráta specifických
úseků
• příčiny
- resekce tenkého střeva
▪ Crohnova nemoc
▪ nádory
▪ traumata
• projevy
- závisí na
▪ rozsahu resekce
▪ lokalizaci
▪ funkční zdatnosti zbylé
části střeva
- průjmy, steatorea
Další sekundární malabsorpce
• postradiační enteritida
- sliznice tenkého střeva je
citlivá na ionizující záření
- změny závisí na
▪ dávce a její frakcionalizaci
▪ úseku a rozsahu ozářeného
střeva
- příznaky
▪ časné
- nevolnost, zvracení
- průjem, bolest břicha
▪ pozdní
- průjem, krvácení
- bolest
• malabsorpce při AIDS
- chronické průjmy, hubnutí
- opakované střevní infekce a
parazitózy
Nespecifické střevní záněty
Nespecifické střevní záněty
Crohnova choroba
• chronický zánětlivý proces
postihující převážně tenké
střevo
• častější u žen
- mezi 30. a 60. rokem
• etiopatogeneze
- genetické faktory
- infekce
- změny imunitního systému
▪ ↑ IgG, IgA, IgM
• charakter zánětu
- postižení všech vrstev stěny
GIT
- možný vřed až penetrace
- střídání postižených a
nepostižených okrsků
- stenóza
• projevy
- průjmy, bolesti břicha
- hubnutí
- teplota
Ulcerózní kolitida
• postihuje iniciálně rektum
- ne však tenké střevo
• u mladších osob
- po 30. roce
- častější u žen
• charakter zánětu
- sliznice a submukóza
- v těžkých případech i
svalovina
- difůzní
• průběh
- dlouhá klidová období
- exacerbace v nárazech
▪ jaro, podzim
• etiologie
- infekce
- imunitní systém
- autoimunita
▪ protilátky proti
tropomyozinu
• projevy
- hemoragické průjmy
- těžší formy
▪ únava, slabost, hubnutí
- mimostřevní projevy
▪ klouby, kožní změny
Poruchy tenkého střeva
• poruchy motility
- mechanický ileus
▪ střevní neprůchodnost
- cizí předmět
- tumor
- vrozená malformace
- paralytický ileus
▪ ztráta motility
- peritonitida
- infekce
- iontové dysbalance
- pseudoobstrukce
▪ úplný nebo částečný uzávěr
bez organické příčiny
• důsledky
- zvracení
- bolest
- zácpa
Poruchy tlustého střeva
Tlusté střevo
• funkce
- resorpce vody
▪ 0.5 – 1 l/24 hod
- resorpce minerálů
- motorická
Dráždivý tračník
• častá porucha GIT
- chronická porucha vyprazdňování
stolice spojená s břišním
dyskomfortem a/nebo bolestí
▪ úleva od bolestí po vyprázdnění
stolice
▪ změna frekvence stolice
▪ změna konzistence stolice
• patří mezi funkční onemocnění
trávicího traktu
• komplex symptomů
- nepřiměřená reakce na podněty
- bez organického nálezu
• mechanizmy
- porušená koordinace motility
- porucha sekrece vody,
elektrolytů a hlenu
- změny mikrobiálního osídlení
• etiologie
- stres
- intolerance laktózy nebo
fruktózy
- žluč a mastné kyseliny
- alergeny
• projevy
- nepříjemné až bolestivé
abdominální pocity
- nadýmání
- průjem, zácpa
- poruchy defekace
▪ opakované stolice objevující se
v ranních hodinách
Divertikulóza
• divertikly = vychlípeniny
- většinou nepravé, < 2 cm
• divertikulóza
- je jich hodně
• výskyt se zvyšuje s věkem
- nad 70 let u 60 %
• etiopatogeneze
- málo vlákniny v potravě
▪ zesílená svalovina, ale i
úseky slabší
- poruchy motility
• častý výskyt divertiklů
- sigmoideum, sestupný tračník
- rektum není postiženo
• příznaky
- většinou chybí
- nadýmání, plynatost
- nepravidelná stolice
• komplikace
- divertikulitida
▪ retence stolice, změny
bakteriálního osídlení
▪ bolest, nauzea, poruchy
pasáže, teplota
- krvácení
▪ až u 10 % pacientů
Zácpa
• obtížné vyprazdňování tuhé
stolice (< 3x týdne)
• primární (organická)
- nádory, stenózy
- dilatace tlustého střeva
• sekundární
- dehydratace
- diabetes
- poruchy CNS
- horečka
- farmaka
• funkční
- narušení normální defekace
• zácpa habituální
- útlum defekačního reflexu
▪ málo objemná strava
▪ nedostatek pohybu
▪ potlačování nucení na
stolici
• zácpa z hypomotility
Megakolon
• dilatace tlustého střeva
• Hirschprungova nemoc
- vrozené onemocnění
- zácpa
▪ chybí část nervových
pletení tlustého střeva
▪ zvýšený tonus análního
sfinkteru
- chirurgická léčba
• získané megakolon
- obstrukční procesy v rektu
nebo konečníku
- komplikace zánětlivých
onemocnění střeva
Polypy tlustého střeva
• vychlípeniny tlustého střeva
do lumen
• je-li jich více – polypóza
• vznik polypů
- hyperplazie
- zánět
- neoplastické
Familiární adenomatózní polypóza
• autozomálně dominantní
dědičnost
• APC gen
- regulace aktivity proteinu β-
catenin
- mutovaný APC netlumí
aktivitu β-cateninu
- vznik stovek až tisíců polypů
▪ z nich vznikají maligní
nádory
- průměrný věk 39 let
Kolorektální karcinom (CRC)
• 4. nejčastější nádor
• výrazně variabilní
prevalence
• častější u mužů
• významná role prostředí
Etiologie CRC
• tuky, žlučové kyseliny a bakterie
- 40 – 45 % tuku ve stravě v
západních zemích
- vysoký podíl červeného masa
-  tvorba cholesterolu a žlučových
kyselin
▪  metabolizace ve střevě
- žluč. kys. a FFA
▪ poškození mukózy a 
proliferační aktivita epitelu
• vláknina
- protektivní efekt
▪  náplně střeva
- „naředění“ karcinogenů
- usnadnění jejich eliminace
▪  koncentrace žluč. kyselin a
bakteriálních enzymů
▪  pH v důsledku činnosti bakterií
• kyselina arachidonová a
cyklooxygenáza (COX)
- aspirin - ↓ mortalita na CRC
▪ ovlivnění COX?
▪ COX2 je ↑ u CRC, prostaglandin
degradující enzym naopak ↓
• kyselina listová
- vysoké dávky – protektivní efekt
Molekulární podstata CRC
Metastázy CRC