Preklinická parodontologie Parodontologie Obor zubního lékařství, který se zabývá onemocněním parodontu Onemocnění parodontu = parodontopatie Parodont ❑ Alveolární kost – jamky zubní-alveoly ❑Cement – úpon periodontálních vláken (vazů) Zub je v čelisti zavěšen!!! Morfologie parodontu Parodont = závěsný aparát Krycí tkáně epitelového původu - gingiva- spojovací epitel Podpůrné tkáně mezenchymálního původu - periodontální vazy - kost - cement Dáseň - gingiva Kryje alveolární výběžek – jeho limbální část, okraj probíhá podél cementosklovinné hranice a přesahuje ji o cca 2 mm. Gingiva volná (marginální) – nemá pevný podklad a přikládá se k zubu Gingiva připojená – má povný podklad, není pohyblivá. Dáseň - gingiva Za volnou gingivou je fyziologický dásňový žlábek – sulcus gingivae (lze zasunout sondu do hloubky ca 2 mm). V sulku je tekutina – sulkulární tekutina. Volná gingiva je od připojené oddělena paramarginální rýhou. Dáseň - gingiva Připojená (alveolární gingiva) – pevně připojena k podkladu. Šíře 3 – 4 mm, ve frontálním úseku cca 2mm. Dolíčkování - stippling Od alveolární sliznice oddělena mukogingivální hranicí Alveolární sliznice je posunlivá, červenější. Gingivodentální spojení Spojovací spitel - Stratum basale - Stratum suprabasale Cement Pokrývá zubní kořen Obsahuje 50% anorganických látek Upínají se do něj kolagenní vlákna, která upevňují zub v lůžku (Sharpeyova vlákna) Tenká vrstva cementu v cervikální oblasti Alveolární kost Kompakta – lamina dura Spongióza Periodoncium Vyplňuje periodontální štěrbinu (je široká 0,4 – 1,5 mm) z 20 – 35 %. Zbytek řídké vazivo s fibroblasty, nervy a cévami. Periodoncium Vlákna supraalveolární Probíhají různými směry, spojují papily a vrcholky mezizubních sept Intraalveolární (Sharpeyova vlákna) - Horizontální - Šikmá - Apikální - Hřebenová - Interradikulární Stippling Parodontopatie - rozdělení Záněty dásní – gingivitidy Zánět hlubších struktur parodontu – parodontitis Typické pro parodontitidu jsou parodontální choboty (kapsy) Nazánětlivá onemocnění parodontu gingivální recesy Onemocnení parodontu příčiny Vlivy zevní (místní) Zubní plak – biofilm Zubní kámen Vadné stomatologické práce Mukogingivální poruchy Trauma a traumatizace Onemocnení parodontu příčiny Vlivy zevní (místní) Zubní plak – biofilm Zubní kámen Vadné stomatologické práce Mukogingivální poruchy Trauma a traumatizace Onemocnení parodontu příčiny Vlivy celkové - genetická predispozice (dědičnost) - celková onemocnění (hlavně diabetes mellitus, leukémie,HIV infekce) - užívání některých léků (cyklosporin A, imunosupresiva, cytostatika, blokátory kalciových kanálů) - gravidita,laktace,klimakterium, puberta Diagnostika Anamnéza Klinické vyšetření, změření indexů Rtg vyšetření (i.o. status, OPG) Stanovení diagnózy a sestavení léčebného plánu. Anamnéza Obtíže Dosavadní průběh onemocnění včetně dosavadních léčebných postupů Dosavadní orální hygienické návyky Profesionální a sociální situace Kouření Výskyt onemocnění v rodině Choroby: Anamnéza Choroby: Hypertenze Choroby srdce Diabetes Alergie Revmatismus Žloutenka Jiné HIV Těhotenství Klinické vyšetření Vyšetření ústní hygieny Hygienický nález –indexy Zánětlivé změny - indexy Sondování chobotů (parodontálních kapes) Furkace Mukogingivální nálezy Vyhodnocení modelů Dokumentace Sondy WHO sonda Wiliamsova sonda Nabersova sonda (furkační) Sondy WHO Williams Nabers Sondování Vyšetření hloubky chobotu (u zdravého parodontu zavádíme sondu do sulku) na 4 místech – meziobukálně, bukálně, distobukálně, orálně první návštěva – ještě mezioorálně a distoorálně = šestibodové měření tlak – 0,25 N (gentle probing – opatrná sondáž) Vizualizace plaku Sonda Barviva Tablety Plak Plakem indukovaný zánět Detekce plaku Pomocí tabletek, roztoků, peletek,… Tri Plague ID gel – nanést gel (peletkou, štětečkem), opláchnout vodou, odsát – vyhodnocení: Modrá/fialová- starý plak (48hodin), červená/růžová – čerstvě vytvořený plak, světle modrá- vysoce rizikový plak (pH pod 4.5) Indexy Číselné charakteristiky, které pomáhají objektivizovat situaci: K určitému nálezu se přiřadí číslice – skóre podle závažnosti. Se získanými čísly se pracuje – součet skŕe, popř součet dělený počtem vyšetřených míst. Indexy plaku – plaque indexy K vyšetření orálního zdraví (ve vztahu ke kazu a onemocněním parodontu) Ke kontrolám terapeutických opatření U všech zubů nebo u 16,21,24,36,41,44. Skóre se dělí počtem vyšetřených míst Gravimetrické a planimetrické testy Modifikovaný ApproximalraumPlaque-Index (API)(Lange) Když se plak obarví, stomatolog hodnotí pouze přítomnost plaku v aproximálním prostoru pomocí ano/ne. API = (součet pozitivních nálezů s plakem / součet hodnocených proximálních prostorů) x 10 Index krvácivosti papily 0 1 2 3 4 Žádné krvácení Bod Proužek Trojúhelník Kapka Měření a výpočet indexu, jeho význam 1 2 3 2 3 1 2 2 1 0 0 2 2 3 12 14 1 1 2 2 0 4 0 3 3 4 2 3 1 0 9 17 52:28= 1,8 52/28 CPITN (Comunity periodontal index of treatment needs) Furkace Resorpce alveolární kosti dosahující furkace, která je zčásti nebo zcela přístupná pro sondu nebo i viditelná Klasifikace I. – III. Gingivální recesy Ústup dásně i kosti, takže je obnažen zubní cement. ❑Klasifikace (nezkouší se v preklinice) Rtg vyšetření v parodontologii Léčebný plán Hygienická fáze Konzervativní ošetření – odstranění zubního kamene supra a subgingiválního. Odstranění zubního plaku Terapie 1. Ústní hygiena – domácí a profesionální Nástroje na zubní kámen - scalery - Drápek - Škrabka - Háček Supragingivální ošetření Subgingivální ošetření Zasahujeme v parodontálním chobotu - Odstranění plaku a zubního kamene pod dásní - Odstranění vrostlého epitelu - Odstranění nekrotického (změněného) cementu Podstata subgingiválního ošetření Odstranění plaku, konkrementů, vyhlazení povrchu kořene popř. odstranění epitelu a zanícené pojivové tkáně vnitřní stěny chobotu Kyrety Univerzální Speciální - Graceyho Kyrety univerzální Oboustranný párový nástroj určený pro všechny plochy všech zubů 90° úhel mezi dříkem a čepelí Obě řezné hrany jsou pracovní, rovnoběžné,v jedné rovině Při práci mírně sklopíme nástroj v úhlu 70 – 80 stupňů Kyrety univerzální Odstranění subgingiválního zubního kamene s plakem, nekrotického cementu Kyretáž měkkých částí chobotu Graceyho kyrety Úhel mezi čepelí a dříkem je 60 – 70 stupňů Čepel je ohnutá ve dvou rovinách Jen jedna řezná hrana je pracovní Nástroj je místně specifický Možnosti kyret Graceyho kyrety Oboustranné párové nástroje Čísla a barvy Gracey 1 – 2:Přední zuby Gracey 3 – 4:Přední zuby Gracey 5 – 6:Přední zuby a premoláry Gracey 7 – 8:Postranní zuby Gracey 9-10: Postranní zuby Gracey 11 – 12:Meziální plochy postranních zubů Gracey 13 – 14: Distální plochy postranních zubů Gracey 15 – 16: Meziální plochy postranních zubů, které jsou obtížně přístupné Gracey 17 – 18: Distální plochy zadních zubů, které jsou obtížně přístupné. Graceyho kyrety modifikace Odstranění subgingiválního zubního kamene s plakem, nekrotického cementu, vyhlazení povrchu kořene Nepůsobí na měkké zkáně Graceyho kyrety modifikace Gracey mini After five Mini after five Nástroje z praktického hlediska Vyšetřovací nástroje Zrcátko, parodontální sonda, pinzeta Nástroje na odstranění nánosů Škrabky a kyrety Speciální nástroje na chirurgické výkony na parodontu Broušení nástrojů Šrabky a kyrety po použití přebrousit!! Kdy brousit - Po ošetření pacienta po dezinfekci nástroje před jeho sterilizací (Infekce!!!) - Před ošetřením pacienta – sterilní nástroj brousíme sterilním kamenem Frekvence broušení závisí na - frekvenci používání nástroje - obtížnosti odstranění nánosů Optimum: vždy před použitím 2 – 3 tahy. Chrurgické ošetření parodontu Odstranění parodontálních chobotů (2-3 Mm, BOP 0) - resektivní Regenerace parodontálních tkání - regenerativní Zlepšení konfigurace tkání, odstranění mukogingiválních poruch Cyclosporin A Blokátory kalciových kanálů Phenytoin Niphedipin Gingivektomie Gingivoplastika Lalokové operace Odklopení mukoperiostálního laloku Řezy Okrajové Externí Interní Vertikální Internal gingivectomy External gingivectomy Intrasulcular Marginal Paramarginal Papilar Paramedial Medial Closed curretage Open curretage Ošetření kostních chobotů Frenulektomie lroubalikova@gmail.com Ultrazvuk a jeho využití v zubním lékařství lenka.roubalikova@tiscali.cz 87 Ultrazvuk jako fyzikální veličina Mechanické kmity o frekvenci 20 kHz a vyšší Šíří se prostředím jako vlny (podélné, jen někdy příčné) lenka.roubalikova@tiscali.cz 88 Charakteristika Frekvence Intenzita (W/m2, W/cm2). Též akustický tlak (Pa) nebo velikost amplitudy (mm) Rychlost šíření v závislosti na hustotě prostředí lenka.roubalikova@tiscali.cz 89 Charakteristika Absorpce - hustota prostředí - frekvence Útlum Různý efekt na různé substráty (zubní tkáně, zubní kámen, výplně, tekutiny, kost, sliznici) lenka.roubalikova@tiscali.cz 90 Charakteristika Periodické zhušťování a zřeďování prostředí Nízké intenzity beze změn = pasivné ultrazvuk Vysoké intenzity – narušení =aktivní ultrazvuk lenka.roubalikova@tiscali.cz 91 Charakteristika Kavitace Sonolýza Microstreaming Princip kavitační eroze a čištění uz lenka.roubalikova@tiscali.cz 93 Charakteristika Průchod akustickým prostředím Teplo Chlazení lenka.roubalikova@tiscali.cz 94 lenka.roubalikova@tiscali.cz 97 Magnetostrikční ultrazvukové generátory Jádro cívky (střídavý proud, magnetizace) Měnící se magnetické pole Změny délky jádra Vibrace Frekvence: 18 – 45 kHz Amplituda: 13 – 72 mm Rezonanční jádro spojeno s pracovní částí. lenka.roubalikova@tiscali.cz 98 Piezoelektrické ultrazvukové generátory Tlak Dielektrický krystal Napětí El. proud Přímý piezoelektrický jev lenka.roubalikova@tiscali.cz 99 Piezoelektrické ultrazvukové generátory El. proud Dielektrický krystal Deformace Vibrace Frekvence: 25 – 50 kHz Amplituda: 12 – 72 mm Obrácený (nepřímý) piezoelektrický jev lenka.roubalikova@tiscali.cz 100 Vector Zdroj ultrazvukových kmitů Rezonanční tělísko Kmitání nástroje Frekvence: 20 –35 kHz Amplituda: 30 – 35mm lenka.roubalikova@tiscali.cz 101 Ultrazvuk v zubním lékařství Piezoelektrické generátory 10 W/cm2 Vlnovod, koncovka. Mechanický efekt, kavitace, mikroproudění lenka.roubalikova@tiscali.cz 102 Ultrazvuk v zubním lékařství Odstranění biofilmu a zubního kamene – profesionální hygiena Subgingivální ošetření Preparace kavit Endodoncie Protetika Chirurgie lenka.roubalikova@tiscali.cz 103 Ultrazvuk v zubním lékařství Odstranění biofilmu a zubního kamene – profesionální hygiena Robustní koncovky pracovní řady streamline. Orientace: Magnetostrikční: Delší osa elipsy(osmičky) směřuje tangenciálně k povrchu zubu Piezoelektrické: Dráha pohybu koncovky je tangenciální k povrchu zubu Popis koncovky Konvexní plocha Laterální plocha Konkávní plocha Hrot lenka.roubalikova@tiscali.cz 105 Supra i subgingivální ošetření Popis koncovky lenka.roubalikova@tiscali.cz 106 Parodont Alveolární kost Zubní cement Dáseň Periodoncium lenka.roubalikova@tiscali.cz 107 lenka.roubalikova@tiscali.cz 109 Subgingivální ošetření Tenké, gracilní, varianty after five. Jemné, šetrné lenka.roubalikova@tiscali.cz 112 Implantáty lenka.roubalikova@tiscali.cz 119 Preparace kavit Nástroj osciluje – tvar a velikost kavity odpovídá tvaru nástroje Minimální riziko poškození sousedního zubu Mini až mikrokavity, sloty a tunely, úprava okrajů. lenka.roubalikova@tiscali.cz 120 Preparace kavit Typy instrumentů. Speciální kleštiny. lenka.roubalikova@tiscali.cz 121 lenka.roubalikova@tiscali.cz 122 lenka.roubalikova@tiscali.cz 123 Preparace kavit lenka.roubalikova@tiscali.cz 124 Preparace ve sklovině Preparace v dentinu? lenka.roubalikova@tiscali.cz 125 Preparace kavit Minimální riziko poškození sousedního zubu Mini až mikrokavity, sloty a tunely, úprava okrajů. lenka.roubalikova@tiscali.cz 126 lenka.roubalikova@tiscali.cz 127 lenka.roubalikova@tiscali.cz 128 lenka.roubalikova@tiscali.cz 135 Endodoncie Nalezení kořenových kanálků Preparace kořenových kanálků Aktivace výplachu Odstranění zalomených kořenových nástrojů Apikální chirurgie lenka.roubalikova@tiscali.cz 136 Endodoncie Aktivace výplachu Airflow