POPIS KAZUISTIKY Žena, 34-letá, vystudovaná učitelka, prvorodička, bez významných rizik v rodinné, osobní a gynekologické anamnéze, přichází do porodnice s počínající děložní činností a porodním plánem. Při vstupním vyšetření jsou kardiotokografie (tj. vyšetření srdeční činnosti plodu) i ultrazvukový nález fyziologické, plodová voda zachovalá, gynekologické vyšetření prokazuje valovitou děložní branku pro prst. Cílem rodičky bylo porodit s minimálním počtem medicínských zásahů. Rodina byla informována, že v případě potřeby či její (rodičky) žádosti nemusí být porodní plán zcela dodržen, jelikož rodí poprvé, sama uvidí, co bude potřeba (analgetika, polohování, monitoring dítěte apod.). V porodním plánu bylo uvedeno, že během porodu má být komunikováno s doprovázejícím partnerem, a ne s rodičkou, aby nebyla rušena. Dále bylo uvedeno, že partner může rozhodovat o jednotlivých medicínských zásazích, protože rodička nebude schopna (podle společné dohody partnerů) o sobě rozhodovat. V průběhu porodu nefarmakologické metody tišení bolesti nepomohly, porod stagnoval, rodička se začala v silných kontrakcích dožadovat epidurální anestezie, ale její partner trval na tom, že ji nepotřebuje, že je to „pouze v hlavě“. Několik hodin trvala rozmluva a vysvětlení, než partner epidurální anestezii povolil. ETICKÉ DILEMA A OTÁZKY V daném případě musel medicínský tým řešit etické dilema, které spočívalo v problému, kdo má v dané situaci rozhodovat o dalším postupu vedení porodu. Na jedné straně lékaři a medicínský personál pociťovali poměrně silný nátlak ze strany partnera rodičky, který se zároveň odvolával na úředně ověřený dokument porodního plánu (na kterém se oba partneři společně dopředu dohodli a podepsali jej) na druhé straně tu bylo aktuální přání rodičky a také z medicínského hlediska optimální postup, ze kterého by prvorodička a novorozenec nejvíce profitovali. * Byla pacientka v okamžiku, kdy se dožadovala epidurální anestezie osobou kompetentní, tj. způsobilou k rozhodování o postupu porodu? Jak v takovém případě posuzujeme kompetenci? Jakou etickou relevanci a etické důsledky má posouzení kompetence prvorodičky? Jaký vliv má posouzení kompetence na respektování autonomie prvorodičky v daném případě? * Kdo má v tomto případě oprávnění rozhodovat o postupu probíhajícího porodu? Je etické, aby partner prvorodičky za ní jednal na základě předběžně uzavřeného právního jednání. Je eticky přijatelné, aby byl respektován postup uvedený v úředně ověřeném porodním plánu, i když je v přímém rozporu s aktuální vůlí pacientky? Jakou má porodní plán právní relevanci? MEDICÍNSKÝ ROZBOR Zpracovala MUDr. Tereza Kosová Ph.D. Počínající děložní činnost se odehrává často již před počátkem porodu, kdy se děložní sval připravuje na porod, někdy cca týden před termínem porodu. Tato činnost nebývá pravidelná, vyznačuje se občasným tuhnutím, někdy i bolestivou kontrakcí, které vykazuje určité intervaly např. 30 min, většinou cca po hodině ustává. Pokud přejde do pravidelné děložní činnosti, čímž nazýváme bolestivé pravidelné stahy děložní svaloviny v intervalech 15-10 minut trvající déle než hodinu a vykazující většinou tendenci ke zkracování intervalů mezi jednotlivými kontrakcemi, jedná se o počátek porodního děje. Tyto pravidelné kontrakce vedou ke zkracování a otevírání děložního hrdla, říkáme tomu vznik porodnické branky. Průměr porodnické branky, pokud je ještě zachován zbytek děložního hrdla, hodnotíme průchodem špičky jednoho či dvou prstů porodníka, po zániku hrdla a vytvoření „valu“ či jemných okrajů branky hodnotíme průměr v centimetrech. V popsaném případě se pravděpodobně jedná o posun vaginálního nálezu v počátku porodu typický pro prvorodičku. Pokud je při tomto nálezu pravidelná kontrakční děložní činnost, dá se předpokládat další postup hlavičky porodními cestami, rozšiřování (otevírání) porodnické branky, zvýšení intenzity a zkracování intervalů mezi kontrakcemi cca na 3 minuty. U prvorodičky se odhaduje průběh porodu cca na 8 hodin v průměru – od začátku pravidelné porodní činnosti do porodu plodu. Popsaný průběh porodu je fyziologický, a naprosto běžný. Pokud rodička není v bezvědomí, je schopna rozhodovat o průběhu porodu, intenzitě bolestí, poloze i o navržených porodnických zákrocích a medikaci. Tyto zákroky a medikace jsou vytvořeny a nabízeny pro to, aby porodník mohl rodičce ulevit či jinak pomoci v průběhu porodu. Proto je nutná komunikace rodičky a personálu, nikdo jiný než sama rodička svůj stav a pocity popsat nemůže. Výjimečný případ je, pokud se jedná o situaci bezprostředně ohrožující život rodičky a dítěte kdy je matka velmi ovlivněna stresem, dle mých zkušeností je však právě v těchto situacích dohoda oboustranně rychlá, věcná a racionální. V praxi přihlížíme k přáním a rozhodnutím rodičky, i kdyby byla v rozporu s porodním plánem nebo s názory kohokoliv dalšího, kdo v této chvíli nerodí. Nikdy jsem nezažila situaci, že by nebylo možno s rodičkou komunikovat. Dokázat to i v krizových situacích závisí na schopnostech personálu. V porodnictví se nepoužívají (nebo by se neměly používat) preparáty, které ovlivňují duševní schopnosti, stav vědomí a rozhodovací schopnosti pacientky. Obzvláště v moderním porodnictví, které se velmi humanizovalo v posledních dvaceti letech postupným začleňováním spolurozhodování a přání rodiček spolu se zkušenostmi ze zahraničí víceméně panuje shoda o minimálním lékařském zasahování do fyziologického průběhu porodu. Ne všude a vždy je to pravidlem, avšak většinově toto probíhá. V popsaném případě je postup naprosto standardní. ETICKÉ POSOUZENÍ: Zpracoval řešitelský tým (MUDr. Barbora Straka, Ph.D. – JUDr. Adam Doležal, Ph.D., LL.M. et al.) Jako morálně problematická se daná kazuistika jeví zejména s ohledem na možný etický konflikt, který v dané situaci nastává a působí na zdravotnický personál – na jedné straně je tu benefit rodičky, její aktuální vyjádřené přání k postupu porodu, na druhé straně je tu nátlak partnera podpořený úředně ověřeným porodním plánem, kde je vyjádřena dřívější autonomní vůle rodičky. Na jedné straně je tu optimální postup lege artis, který zajistí lepší komfort pacientce, na druhé straně pak možnost informovaného odmítnutí takového postupu, a to i dopředu, na základě projevené vůle pacientky. Princip beneficence a nonmaleficence Z hlediska principu beneficence a zejména nonmaleficence se po selhání nefarmakologických metod tišení bolesti jeví aplikace epidurální anestezie jako vhodná. Uvedený postup by přinesl zmírnění bolesti rodičce a byl by zcela v souladu s pravidly lege artis, jak byly rozebrány v medicínské části posouzení této kazuistiky. Úleva od bolestivého vnímání pak umožňuje rodičce dobře reagovat na porodní děj (tlačení), tj. cíl porodního postupu (narození potomka) není tímto zdravotnickým zásahem nijak narušen. Protože pacientčiny aktuální preference byly s tímto postupem v souladu, nelze tuto medicínskou indikaci vnímat v rozporu se subjektivním cílem rodičky. Pro uvedené principy je také podstatné sledovat to, jak současnou ale i budoucí kvalitu života rodičky ovlivní rozhodnutí podat anebo nepodat epidurální anestezii v průběhu porodu. Z medicínské analýzy jednoznačně vyplývá, že epidurální anestezie představuje efektivní a bezpečnou metodu tišení bolesti při porodu. Nedojde-li ke komplikacím při podání, důvodně předpokládáme, že povede ke zlepšení kvality života rodičky. Za medicínsky i eticky nepřijatelnou skutečnost lze spíše považovat fakt, že trvalo několik hodin, než rodička reálně dostala epidurální anestezii. Pokud zde neexistuje relevantní normativní důvod, který by ospravedlnil, proč nedošlo po dobu několika hodin k tišení bolesti při porodu (to bude rozebráno níže), pak lze považovat jednání zdravotnického personálu za zásah do principu nonmaleficence, protože zásadně snížilo aktuální kvalitu života pacientky. Kromě toho lze poukázat i na potenciální dlouhodobější riziko snížení kvality života – a to sice, že jí tato zkušenost několik hodin trvající netišené bolesti významně traumatizuje, významně ovlivní jak její rozhodnutí o potenciálním dalším těhotenství, i její příští zkušenosti se systémem zdravotní péče obecně. Princip respektování autonomie S přihlédnutím k popisu kazuistiky se zdá, že případné rozhodnutí aplikovat epidurální anestezii i přes nesouhlas partnera rodičky, je jednoznačně v souladu s principem autonomního rozhodnutí, neboť bylo v souladu s aktuálními preferencemi a přáními rodičky (které během porodu vyjadřovala). Z hlediska tzv. defaultní autonomie bylo její rozhodnutí činěno intencionálně, s dostatečnou mírou porozumění dané konkrétní situaci a bez neoprávněných vnějších vlivů ze strany jiných osob (tj. například bez manipulace či nátlaku) (Beauchamp, Childress, 2009, s. 101)[1]. Nicméně proto, aby rozhodnutí rodičky o postupu porodu bylo skutečně autonomní, a jednalo se tak o skutečné vyjádření její vůle, musí být rodička aktuálně pro takové rozhodnutí dostatečně kompetentní (White, 1994). Z tohoto hlediska je nutné přezkoumat také její schopnosti v dané situaci se rozhodovat a jednat s relevantními důsledky.[2] Jedná se zejména následující specifické schopnosti: • schopnost pracovat s informacemi, zejména schopnost informace přijímat, rozumět jim a udržet je relevantní dobu v paměti, • kognitivní schopnosti rozvažování, zejména rozvažování o důvodech, kognitivní analýza alternativ, schopnost jejich řazení podle vlastní důležitosti a hodnot, zejména vztahovat je k vlastnímu integrovanému já a jeho hodnotové struktuře, • rozhodovací schopnosti, tj. schopnost se v konkrétní situaci rozhodnout (např. existují osoby s patologickou neschopností provést rozhodnutí a nést za něj důsledky), schopnost i přes pochybnosti se zavázat k takovému rozhodnutí (Doležal A., Doležal T., 2021). Z kontextu uvedené kazuistiky vyplývá, že rodička byla nepochybně před zahájením porodu osobou plně kompetentní, tj. byla osobou způsobilou činit informovaný souhlas či nesouhlas se zdravotními výkony. Ačkoliv na pacientku působí bolest, podle odborníků v této oblasti v naprosté většině případů ke ztrátě kompetence v průběhu porodu nedochází. Jak bylo zároveň uvedeno v medicínské části posouzení kazuistiky, v daném případě nemá postup porodu zásadní vliv na rodiččiny schopnosti rozhodování ani schopnosti pracovat s informacemi, podobně ani na kognitivní schopnosti rozvažování, tedy pacientku je nutné považovat za kompetentní (to ostatně vyplývá i z tzv. presumpce kompetence) a z toho hlediska je nutné respektovat její aktuální autonomní rozhodnutí. Dřívější autonomní rozhodnutí a aktuální autonomní rozhodnutí Lze uvažovat ještě o konfliktu mezi dříve vyjádřenou autonomní vůlí rodičky – tj. vůlí nechat se zastupovat svým partnerem a přáním porodit s minimálním počtem medicínských zásahů – a aktuální vůlí rodičky podstoupit epidurální anestezii. Vzhledem k tomu, že respekt k autonomii v sobě zahrnuje i možnost člověka měnit svou vůli a svá rozhodnutí a případně je i zcela odmítnout, je nepochybně možné (a to i z právního hlediska, viz právní rozbor), aby k takové změně došlo i u rozhodování o postupu poskytování zdravotních služeb. V souladu s principem autonomie mají být tedy respektovány aktuální preference a přání rodičky, a má být postupováno podle jejího aktuálního rozhodnutí. Autonomie a autenticita? Jistou teoretickou námitkou by mohla být námitka ze strany tzv. pojetí stupňovité autonomie (či autenticity)[3], která reflektuje více na autonomii osoby, tj. i na konzistenci rozhodování osoby s jejími životními hodnotami. Nedošlo v důsledku akutní bolesti k rozhodnutí, které je nekonzistentní k dlouhodobým životním hodnotám rodičky, tj. není takové rozhodnutí vzhledem k její osobě neautentické? V tomto smyslu je podstatné řešit, s jakým cílem vůbec rodička svůj porodní plán sepsala – to nám umožní posoudit, jestli její žádost o zákrok k utišení bolesti odpovídá její autentické motivaci, s níž si svůj porodní plán připravila. Jestliže jejím cílem bylo naplnit představu (jakkoliv se může jevit problematická) „přirozeného porodu“, pak v tomto případě je rozhodnutí užít farmakologické intervence nepochybně v rozporu s „přirozeností“.[4] Jestliže si ale svým porodním plánem chtěla zajistit, že se vyhne, v praxi někdy nadužívaným, možná potenciálně rizikovým anebo ne zcela nutně indikovaným intervencím, s cílem maximalizovat svůj komfort a bezpečí, pak ve chvíli, kdy vlivem vlastní zkušenosti průběhu porodu shledala, že tišení bolesti přispěje k jejímu komfortu bez pocitu ohrožení, je toto rozhodnutí naprosto v souladu s její autentickou motivací. Z vyznění porodního plánu také můžeme cítit její obavu, že nebude schopna vyhodnotit správně situaci, v níž se bude v průběhu porodu nacházet – tato obava se ale (bereme-li v potaz alternativu, že si přála omezit nadužívání intervencí) nepotvrdila; naopak, rodička je v průběhu porodu plně schopna vyhodnotit své pocity a adekvátně na ně reagovat. Preference prvorodičky a konflikt s preferencemi partnera Z kazuistiky vyplývá, že rodička je vzdělaná žena, pravděpodobně dobře informovaná o možnostech medicínských intervencí v průběhu porodu. Na základě toho sepsala porodní plán, v němž vyjadřuje preferenci rodit s použitím minima medicínských zásahů (nikoliv však žádných). Z porodního plánu též můžeme vyčíst její předpoklad (možná i obavu), že nebude schopna v průběhu porodu o sobě rozhodovat, a tak si přeje, aby personál komunikoval s jejím partnerem, v něhož má důvěru, že rozhodne v souladu s jejím přáním. V průběhu porodu ale dochází ke konfliktu – rodička si přeje něco, co její partner vyhodnocuje býti v rozporu s porodním plánem, a tedy jim chápanou vůli rodičky. Porodní plán ale (alespoň tak to z kazuistiky můžeme číst) neříká, že rodička si nepřeje žádné medicínské intervence – její přání je porodit „s minimem“ zásahů. Co obnáší toto „minimum“ ale v plánu nejspíš uvedeno není. S tím souvisí i skutečnost, že se nám (a partnerovi rodičky) sice na první pohled může jevit, že žádost o farmakologické tišení bolesti je v rozporu s jejím přáním (dle interpretace porodního plánu), vůbec to tak ale nemusí být (viz diskuze o autentické motivaci a autonomii rodičky). Jestliže rodička vyhodnotila epidurální anestezii jako spadající do „minima“ pro ni přijatelných medicínských zásahů, pak je její žádost naprosto v souladu s porodním plánem. Konflikt tedy de facto nastává mezi dvěma interpretacemi porodního plánu partnerem a rodičkou ve chvíli, kdy se ona sama nachází v situaci porodu, zároveň nejlépe ví, jak svůj porodní plán zamýšlela, a tak její interpretace má bezpochyby prioritu. Princip spravedlnosti, kontext situace a právní povědomí Konečným hlediskem je také hodnocení jednání z hlediska principu spravedlnosti. Z této perspektivy lze přihlédnout zejména ke kontextuálním problémům daného případu – tj. pohlédnout na zvažování zájmů s ohledem na možné konflikty mezi zúčastněnými stranami (medicínský tým, zdravotnické zařízení, příbuzní a jiné blízké osoby pacienta, pacient/ka samotný/á), dále na právní, náboženské, event. komerční zájmy. Z této perspektivy se jako zásadní etický problém jeví dopad nátlaku partnera na postup zdravotnického týmu. Tento nátlak je navíc podpořený „právními“ podklady a výhružkami s možnými dalšími postupy. Zde je potřeba dopředu říci (jak bude podrobně rozebráno v právní části rozboru této kazuistiky), že dříve vyjádřený projev vůle je neúčinný v případě, kdy je v rozporu s aktuálním projevem vůle rodičky, tj. není pro medicínský postup nijak závazný. Z popsané kazuistiky se ovšem jeví, že nedostatečná znalost právního řádu vedla zdravotnický personál k neetickému jednání, když prodlužovali bolest pacientky v rozporu s principem autonomie (aktuální přání pacientky) a v rozporu s principy beneficence a nonmaleficence. Co se týče komunikace s partnerem, bylo vhodné mu v tomto smyslu efektivně předat cíl sdělení – tj. že v daném případě je jeho trvání na postupu bez farmakologické podpory v nesouladu s doporučenými postupy i s přáním pacientky, a že jej nelze v daném případě respektovat. Je samozřejmě dobré mu vysvětlit vhodnost dalšího medicínského postupu, jeho výhody a proč přinese rodičce větší benefity. Na druhou stranu považujeme za neetické, aby toto vysvětlení probíhalo „po dobu hodin“, jak je popsáno v kazuistice, a tak prodlužovalo zbytečné utrpení pacientky. Bolest a utrpení pacientky jsou akutní, z toho důvodu by rozhodování a další procesy s ním spojené měly trvat přiměřenou, nikoliv dlouhou dobu. Spravedlnost by totiž také měla zaručovat vhodný a přiměřený zdravotnický postup ve snaze předcházet možným újmám. V centru naší kazuistiky je rodička, jejíž názor se v průběhu porodu změnil natolik, že je v rozporu s původní domluvou (porodní plán) i interpretací této domluvy v aktuálních podmínkách (partner nepřipouští změnu plánu). Rodička, která je coby kompetentní osobou, je jediná, jejíž názor s přihlédnutím na okolnosti, by měl být akceptován zdravotnickým personálem. Újma rodičky je v tomto případě s újmou partnera nesouměřitelně vyšší. Navíc se nevyskytuje zdůvodněný názor, který by snižoval kompetenci rodičky přihlédnout i k těmto okolnostem a bránit jí v jejím sebeurčení. Je paradoxní, že nástroj, kterým si rodička snaží zajistit ochranu svých zájmů, (tj. porodní plán s vyjádřením její vůle) je v konečném důsledku použit proti ní. Partner prosazuje svou interpretaci porodního plánu, i proti aktuálně deklarované vůli rodičky. Zdravotnický tým se sice verbálně staví na stranu rodičky, ale fakticky čeká na svolení partnera, než jí poskytne epidurální anestezii. Místo toho, aby tým podpořil rodičku, která se nachází v extrémně znevýhodněné pozici (trpí silnými bolestmi, prochází porodem, není vyslyšena její žádost o tišení bolesti, nenachází podporu ve svém partnerovi), podléhá vůli partnera, která, jak ukazují právní i etická analýza, nemá oporu v zákoně ani etice. Tím se rodičce děje nespravedlnost, jelikož se jí nedostává stejného zacházení, jakého by se dostalo jakékoliv jiné ženě ve stejné situaci (z medicínského hlediska). Jistě můžeme chápat, že zdravotnický tým se cítí ohrožen domnělou „právní váhou“, možná také osobností a vystupováním partnera. Nic to ale nemění na skutečnosti, že v našem kontextu přístup k rodičce vede k způsobení nespravedlivé újmy.