Diagnostika v ortopedii Z. Rozkydal L. Pazourek • Vývoj obtíží: – doba vzniku, délka trvání – dynamika – intenzita – faktory vyvolávající, mírnící či zhoršující obtíže • Dosavadní diagnostika a léčba – vyšetření – konzervativní terapie a její efekt – operační léčba, její komplikace a výsledky • Ovlivnění práceschopnosti a mobility pacienta Nynější onemocnění • Symptomy: – Lokální (bolest, porucha funkce, kulhání, deformita, otok, rezistence, poruchy inervace, poruchy prokrvení) – lokalizace, propagace – Celkové (teplota, zimnice, třesavka, hubnutí,…) • Primární příčina obtíží: – Úraz (mechanismus ?) – Přetížení (dlouhodobé x nezvyklé, sport, profese) – Infekt (prokázané celkové a fokální infekce, příznaky infekce, invazivní výkony vedoucí k bakteriémii, prim. a sek. poruchy imunity) – Systémová onemocnění s postižením pohybového aparátu (zánětlivá, endokrinní, metabolická, onkologická, neurologická, hematologická,..) Zvláštní typy bolesti • Neuralgie • Radikulární a pseudoradikulární bolest • Neurogenní klaudikace • Fantomové bolesti Anamnestické údaje • Bolesti bez vazby na aktivitu (tj. hlavně klidové a noční) • Teplota, horečka, zimnice, třesavka • Hubnutí, nechutenství • Noční pocení • Onkologická diagnóza v anamnéze Anamnestické údaje • Problémy v rodině a v zaměstnání • Nespavost, zažívací obtíže, gynekologické obtíže, sexuální problémy • Hysterie, neurasthenie, neuróza, deprese • Nezaměstnanost • Účelové chování a simulace • Simulace (předstírání), disimulace (zastírání) agravace (zveličování) • Opakované vyšetření na řadě pracovišť Osobní anamnéza • Významné celkové choroby : onemocnění srdce, DM, CHOPN, nádory,.. – včetně terapie • Cíleně zjišťujeme poruchy krevní srážlivosti (jak trombofilní, tak krvácivé stavy) a infekce • Zjišťujeme úrazy, jejich řešení a následky Operace v.č. komplikací • U dětí zjišťujeme průběh těhotenství, porodu a následný psychomotorický vývoj Farmakologická anamnéza • Užívané léky • Vyznamné skupiny léků – Léky ovlivňující krevní srážlivost (Warfarin, ANP, NSA,…) – Léky vedoucí k osteoporóze (kortikoidy, antiepileptika, heparin) – Léky ovlivňující hojení a imunitu (kortikoidy, cytostatika (MTX) a imunosupresiva) • Abusus (alkohol, kouření, drogy) • Alergie (jód, léky (ATB, LA), kovy, dezinfekční prostředky,..) Pracovní anamnéza a sociální anamnéza • Zaměstnání a charakter pracovní činnosti • Plný / částečný ID (+ důvod) • Starobní důchod (+ dřívější zaměstnání) • Sociální status (bydlení, manželství, možnost další péče o pac.) Gynekologická anamnéza Epidemiologická anamnéza • Gynekologická: menses, gravidita, menopauza, současné gynekologické obtíže, poslední vyšetření u gynekologa • Epidemiologická: nachlazení, opar, fokální infekce (uroinfekty, stomatologické fokusy, erysipel, ulcus cruris, Covid-19) • Metody: – aspekce – palpace – perkuse, auskultace – funkční vyšetření – měření délky a obvodů končetin – hodnocení postoje a chůze Somatotyp Stav výživy • kachexie - hubenost - norma - obezita • Body mass index: hmotnost kg (BMI) výška^2 m^2 • pod 20 - hubenost • 20-25 - norma • 25-30 - nadváha • 30-35 - obezita ^• nad 35 - těžká obezita^ Kůže • Barva: – zarudnutí (zánět,..), bledost (anemie, porucha prokrvení), cyanóza (hypoxémie, vrozené srdeční vady, poruchy prokrvení, ..), žlutá barva (ikterus), šedavá barva (renální selhání) • pigmentace, névy, kožní eflorescence a morfy u kožních onemocnění • porušení kontinuity kůže (exkoriace, rány, dehiscence v op. ranách, píštěle, vředy) Otok • Lokální – zánětlivý – venostatický – lymfostatický • Generalizovaný – kardiální – renální – hypoproteinemický • Anasarca • Decollement Zduření (zánětlivé x nezánětlivé) • kloub – výpotek x synovitida, osteofyty • periartikulárně – burza, cysta, ganglion, revmatické uzlíky, dnavé tofy • šlacha či šlachová pochva – degenerativní změny, ruptury, tenosynovialitis, ganglion • periost – zánět, posttraumaticky • hematom • uzliny (zánětlivá či nádorová lymfadenopatie) • tumor (kostní či měkkotkáňový) Výpotek v kloubu Deformita - vrozená • 1. Porucha formace části končetiny • 2. Chybná diferenciace a separace • 3. Zdvojení • 4. Gigantismus • 5. Hypoplázie • 6. Vrozená konstrikce • 7. Generalizované vady Osové deformity končetin • varus x valgus • antekurvace x rekurvace • rotační odchylka Osové deformity pateře Typické deformity ruky Typické deformity nohy a přednoží Typická pozice postižené končetiny nebo její části • Antalgické postavení : – koleno, kyčel – semiflexe – rameno – addukce a vnitřní rotace • Patologické postavení: – deformita, zlomenina, kontraktura, ankylóza Měření délky a obvodů končetin • Délka dolní končetiny: – spinomaleolární distance (SM) – absolutní (není ovlivněna skoliózu či šikmou pánví) – umbilicomaleolární distance (UM) – relativní (nezohledňuje skoliózu či šikmou pánev ) – další přesnější možnosti: • podkládání kratší končetiny kalibrovanými prkénky do vyrovnání pánve • RTG kyčlí, kolen a hlezen s měřítkem • Délka horní končetiny – akromion až špička 3.prstu • Měření obvodů končetin – stranové srovnání Rozsah pohybu- SFTR • zjišťujeme aktivní a pasivní pohyblivost • Sagitální • Frontální • Transverzální = horizontální • Rotace • vychází se z nulového postavení Rameno Loket Zápěstí Kyčel Koleno Hlezno Kloubní ztuhlost a omezení hybnosti • Extrartikulární – jizevnaté změny měkkých tkání – trvalé kontraktury svalů – paraartikulární ossifikace • Intraartikulární – ankylóza (fibrózní, kostěná) – blokáda kloubu (rpt. menisku, ..) Stabilita kloubu • schopnost udržet při jakékoliv fyziologické poloze kloubní plochy u sebe ve fyziologickém postavení • zajištěno: – tvarem kloubních ploch – statickými kloubními stabilizátory (kloubní pouzdro, vazy, labrum) – pomocně i dynamickými stabilizátory (svaly) • nestabilita: – akutní traumatická – chronická posttraumatická – habituální Testy na nestabilitu - rameno Testy na nestabilitu - koleno Laxita • stav se zvýšenou kloubní hrou t.j. rozsahem pohybu v kloubech a páteři Další funkční testy • Napínací testy • Odporové testy • Další provokační manévry (např. na menisky, RM,..) Zvukové fenomény v ortopedii • jemný krepitus resp. drásoty • hrubý krepitus • ligamentózní lupnutí • prasknutí při distrakci kloubních ploch Svalová kontraktura • Dočasná - lumbago (PV spasmy), torticollis, reflexní spasmus kolemkloubních svalů • Trvalá - spastická forma DMO, po dlouhodobé fixaci, ischemická svalová kontraktura Hodnocení svalstva • Stav svalstva – eutrofie / hypotrofie / atrofie / • hypertrofie • Svalový tonus - norm. / zvýšený / snížený • Svalové záškuby • Svalová síla – orientačně - celkově – stisk ruky – přesně – pro každý sval či skupinu - svalový test Svalový test • 0 - žádný aktivní svalový stah 0 % • 1 - záškub 10 % • 2 - pohyb při vyloučení gravitace 25 % • 3 - pohyb proti gravitaci 50 % • 4 - pohyb proti gravitaci a mírnému odporu 75 % • 5 - normální svalová síla 100 % Držení těla Chůze • Fáze: 1. Dotek paty 2. Fáze stojná 3. Fáze odvinutí špičky 4. Fáze švihu Poruchy stereotypu chůze (kulhání) • Antalgická chůze • Napadání při zkratku • Kulhání při ankylóze v kloubu DKK • Trendelenburgovo kulhání • Kolébavá kachní chůze • Hemiparetická • Spastická (nůžkovitá, skrčenecká, špičková) • Stepáž s padavou nohou (kohoutí chůze) • Ataktická chůze • Parkinsonská Zobrazovací metody • RTG, fistulografie, artrografie • Angiografie • Ultrasonografie • CT, MRI • Scintigrafie • DEXA CT Scintigrafie Laboratorní vyšetření • Záněty: CRP, leu, D- dimery, prokalcitonin • krevní obraz + diff, ELFO • Osteopatie: Ca, P, ALP, kostní isoenzym ALP, U-deoxypyridinolin, kys. fosfatáza, osteokalcin, osteonektin, PTH, odpady kalcia v moči • Nádorové markery Kloubní výpotek • Čirá, bezbarvá, nažloutlá, viskózní • Změna barvy • Změny viskozity • Proteiny z 1/3 než v plazmě • pH 7,31-7,64 Kloubní výpotek • Cytologické vyšetření • Mikroskopické vyšetření • Biochemické vyšetření • Bakteriologické vyšetření • Imunologické vyšetření Cytologické vyšetření • Norma 50 - 200 leu/l • Nezánětlivé stavy 200-2000 leu/l • Hnisavé stavy nad 50 000 leu/l • Diferenciál: norma až 90 % mononukleárů -lymfocyty a monocyty • Záněty: polymorfonukeláry nad 75 % u septické artritis nad 90 % Mikroskopické vyšetření • Urátové krystaly • Hydroxyapatitové krystaly • Krystaly pyrofosforečnanu vápenatého Bakteriologické vyšetření • Mikroskopické • Kultivační • Sérologické • Vyšetření DNA - polymerázová řetězová reakce PCR Biopsie z kosti či měkkých tkání + histologické vyšetření • otevřená biopsie • punkční biopsie