4. Praktikum ze speciální patologie PATOLOGIE HEPATOBILIÁRNÍ, PANKREATU, ENDOKRINNÍCH ORGÁNŮ Patofyziologické změny Normální formy krevního oběhu ◦portální arterie, portální vény ◦sinusy vystlané fenestrovanými endoteliálními elementy + limitovaný rozsah extracelulární matrix, inkompletní BM: pomalý, nízkotlaký průtok smíšené krve → dostatečný čas pro adekvátní kontakt plazmatických substancí s hepatocyty → fyziologická výměna s resorpcí, exkrecí ◦centrální vény: nízkotlaká venozní krev Patologické podmínky s alterací krevního průtoku/odporu → dysfunkce hepatocytů: ◦↑ TK v centrálních vénách (trombóza, selhání srdeční, aj.) → ↑ TK v sinusech → transformace výstelky, ztráta fenestrace → ↓ výměny metabolitů → dysfunkce hepatocytů ◦zánět → aktivace buněk prokukujících extracelulární matrix (ECM) → depozice of kolagenu mezi endoteliemi a hepatocyty → ↓ výměny metabolitů → dysfunkce hepatocytů ◦zkratový průtok mezi arteriemi a vénami → bypass lobulů ◦ Základní projevy jaterních poruch • funkce jater a jaterní testy •porucha syntézy plazmatických proteinů (albumin, fibrinogen, protrombin, proteiny koagulační kaskády,…) •snížená detoxikace •vzrůst hladiny jaterních enzymů (ALT, AST, ALP, GGT) • etiologie •genetická, metabolická, toxická, imunologická, vaskulární, infekce, … •široké spektrum etiologických agens ® ale limitovaný počet reakcí jaterní tkáně na poškození • Klinické projevy jaterních poruch • ikterus •žluté zabarvení tkání (hl. kůže, sliznice, oční bělmo) •hyperbilirubinémie nekonjugovaná/konjugovaná/smíšená •klinicky se rozlišuje prehepatální/hepatální/posthepatální • cholestáza (viz dále) • jaterní selhání •akutně vzniklý stav s poruchou jaterních funkcí (akutně / dekompenzace chronického onemocnění) •morfologicky: •Masivní nekróza jater/hepatocytů – otravy (houby, paracetamol); hepatitidy A,B,E; šokové stavy •Metabolická dysfunkce hepatocytů bez nekrózy – dekompenzovaný DM, Reyův syndrom •Exacerbace chronického onemocnění – nejčastější – onemocnění vedoucí k jaterní cirhóze Základní mechanismy poškození jater • hepatocytární degenerace a/nebo patologická intracelulární akumulace různých substancí (steatóza, cholestáza, Fe…) • apoptóza, nekróza hepatocytů •individuální buňky, přemosťující, zonální, submasivní, masivní • zánět • regenerace • fibróza a pokročilá jaterní léze - cirhóza Hepatobiliární patologie • vývojové vady • metabolické vady • záněty • toxické poškození jater • fibróza • pokročilá jaterní léze - cirhóza • pseudotumory a tumory Vývojové vady Ciliopatie • genetické abnormality cilií („antény“ epitelií důležité pro signalizaci – při poruše vznik cyst s retencí obsahu ve vícero systémech) ◦V játrech zahrnují skupinu fibrocystických syndromů: •biliární hamartom (von Meyenburgův komplex) •malá povrchová léze, světlá, ohraničená, často mnohočetná •pseudotumor (dif. dg. x metastáza) •polycystóza ledvin a jater •Caroliho choroba •kongenitální fibróza Polycystická choroba Polycystická choroba Hepatobiliární patologie • vývojové vady • metabolické vady • záněty • toxické poškození jater • fibróza • cirhóza • pseudotumory a tumory Hemochromatóza Hereditární (primární) hemochromatóza • nejčastěji na podkladě poruchy genu HFE na 6. chromozomu (→ porucha regulace hepcidinu) • primární defekt regulace intestinální absorpce železa z potravy → ↑ absorpce Fe • variabilní projevy – od asymptomatického průběhu až k rozvoji cirhózy Sekundární hemosideróza • opakované transfúze • nadměrná suplementace Fe • chronické jaterní choroby (alkoholická hepatitida - ↑ absorpce Fe) ukládání hemosiderinu • v játrech, pankreatu, myokardu (hnědé zabarvení orgánů) • endokrinních žlázách, kloubech (artritis) • zbarvení kůže ◦→ klinicky tzv. bronzový diabetes • chronická hepatitida → mikronodulární cirhóza → HCC pankreatická intersticiální fibróza + atrofie → DM terapie – venepunkce, dieta, chelátové sloučetiny Fe Hemochromatóza Hnědé zbarvení jater, pankreatu, LU u hemochromatózy Image064 1 Hepatocyty 2 Hemosiderin (modročerně) 1 1 2 Hemochromatóza – barvení Perls Wilsonova choroba = AR onemocnění s akumulací mědi v játrech, mozku, očích,… • mutace genu ATP7B kódojující ATPázu transportující měď • ↓ vazba na ceruloplazmin + ↓ vyloučení přebytečné mědi do žluče •volná měď vede k oxidačnímu stresu a poškození tkání •velmi variabilní morfologie •steatóza s jemnou fibrózou a cholestázou až po rozvoj chronické hepatitidy a cirhózy •neurologické příznaky (změny chování, psychotické stavy,…) •Kayser-Fleischerův prstenec (akumulace mědi v Descemetově membráně oka) = patologické hromadění lipidů v podobě intracytoplazmatických kapek (vesikul) bez zánětlivé reakce je reverzibilní malokapénková x velkokapénková (dislokace jádra v buňce) •různá distribuce (difuzní, zonální, ložisková), může přispět k etiologické diagnostice •velkokapénková – obezita, DM, alkoholismus •malokapénková – toxiny (otrava houbami, alkoholový exces,…) • Jaterní steatóza Jaterní steatóza etiologie: •hypoxie •toxické poškození (alkohol, ředidla, houby….) •záněty (některé genotypy HCV) •metabolické (steatóza asociovaná s metabolickou dysfunkcí MASLD, dř. nealkoholová steatóza NAFLD, viz dále) • …. • ◦Steatóza ze zvýšené nabídky lipidů (resorpční) x steatóza z poruchy metabolismu buňky (retenční) •viz POP1 MASLD (Metabolic dysfunction-associated liver disease) - dříve NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease)/NASH (non-alcoholic steatohepatitis) nejčastější jaterní onemocnění - odhad tč. 30-38 % světové dospělé populace, pravděpodobný nárůst na 56 % v r. 2040 Jaterní součást syndromu metabolické dysfunkce – kardiometabolická rizika ◦Nadváha /obezita, zvl. „mužského typu“, viscerální ◦Pre-diabetes (DM II. typu), inzulínová rezistence ◦Arteriální hypertenze ◦Dyslipidémie (hypertriacylglycerolémie, snížení HDL) ◦ MASLD (Metabolic dysfunction-associated liver disease) MASLD (Metabolic dysfunction-associated liver disease) Jaterní steatóza může progredovat do steatohepatitidy (MASH), fibrózy či cirhózy • nejběžnější důvod vzestupu jaterních testů • častý důvod tzv. kryptogenní cirhózy • téměř 40 % případů hepatocelulárního karcinomu (HCC) vzniká u pacientů s MASLD v necirhotickém terénu (tj. před rozvojem cirhózy, srv. u alkoholové jaterní choroby ALD cca 9 %), mimo screening • Jaterní steatóza Image058 Masivní steatóza u 30-leté alkoholičky jatra 200x 4 3 1 1 Tuková vakuola v cytoplasmě hepatocytu 2 Jádro hepatocytu posunuté periferně 3 Pruh cytoplasmy periferně posunutý vakuolou 4 Jaterní sinus 5 Nepoškozený trámec 2 5 Makrovezikulární steatóza jater, centrální zóna, detail Cholestáza (= městnání žluči v játrech) Příčiny: • hepatocelulární dysfunkce (vrozená, získaná) • biliární obstrukce (intra- i extrahepatální) ◦ Známky: • pruritus (↑ žlučové kyseliny v séru) • hyperlipidémie → kožní xanthomy (fokální akumulace cholesterolu) • malabsorpce → ↓ vitamínů rozpustných v tucích (A; D; K) • ↑ ALP (alkalická fosfatáza v séru) ◦ Cholestáza MAKRO: • hnědozelené zbarvení ◦ MIKRO: •hromadění žlučového pigmentu v hepatocytech / kanálcích („žlučové tromby“) • edém, periduktální neutrofilní infiltráty v portálních polích • chronická obstrukce → portální fibróza → biliární cirhóza • •histochemický průkaz (Fouchet) Cholestáza Žluč v hepatocytech a kanálcích Hepatobiliární patologie • vývojové vady • metabolické vady • záněty • toxické poškození jater • fibróza • cirhóza • pseudotumory a tumory Hepatitidy infekční (akutní x chronické) •virové • nejčastější • primárně hepatotropní - viry hepatitid A,B,C,D,E • systémové – EBV, CMV, HSV, žlutá zimnice, enteroviry, … •bakteriální • pyogenní bakterie, TBC, salmonely - tyfus, leptospiróza,… • riziko jaterního abscesu •parazitární • echinokokus, schistosoma, … •protozoární • améby ◦ Hepatitidy neinfekční (akutní x chronické) • autoimunitní (AIH) • průkaz autoprotilátek (antinukleární, proti cytosolu hepatocytů,…) • vazba na jiné AI choroby (SLE, RA, IBD,…) • ženy mezi 40-50 lety • u dětí často současně primární sklerotizující cholangitida – „překryvný syndrom AIH/PSC“ • metabolické • hemochromatóza, Wilsonova choroba, NAFLD/NASH • toxické (př. alkoholická steatohepatitida) + polékové • kryptogenní Chronická hepatitida klinicky manifestní i asymptomatická laboratorní známky pokračující či relabující jaterní choroby (> 6 měsíců) etiologie: • viry • HBV, HBV+HDV, HCV • AIH • metabolické • toxické • kryptogenní Chronická hepatitida MAKRO: • necharakteristická, často zvětšená játra, tužší konzistence MIKRO: • aktivita léze: ◦= stupeň nekroinflamatorních změn v portálních polích i lobulech • interface aktivita; typ a rozsah nekrózy; rozsah zánětlivého infiltrátu • stadium léze: ◦= stupeň fibrózy a architektonických změn •rozšíření portálních polí, přemosťující fibróza, nodularita → cirhóza • 29mr 1 Portobilia s lymfoplasmocelulárním infiltrátem 2 Hepatocyty 3 Interface aktivita 1 2 3 3 Chronická hepatitida Hepatobiliární patologie • vývojové vady • metabolické vady • záněty • toxické poškození jater • fibróza • cirhóza • pseudotumory a tumory Toxické poškození jater • časté příčiny nemoci jater v rozvinutém světě • alkohol •běžná příčina jaterní cirhózy, často s MASLD (viz výše) •velkokapénková steatóza → (+/- akutní alkoholická steatohepatitida )→ cirhóza → HCC v terénu cirhózy •poškození dalších orgánů (chronická pankreatitida, gastroduodenální vřed, kardiomyopatie; malnutrice (deficit vitamínů B → sideroblastická anémie, Wernicke-Korsakův syndrom, poruchy paměti, beri-beri)) • léky •paracetamol, nesteroidní antiflogistika, antibiotika • rostlinné přípravky, nutriční doplňky •vysoké dávky extraktu ze zeleného čaje; ploštičník, aj. • houby •muchomůrka zelená (Amanita phalloides), aflatoxiny (Aspergillus species) Extrakty ze zeleného čaje v přípravcích na hubnutí, ploštičník v přípravcích na klimakterické potíže ALD – alkoholová jaterní choroba Steatóza (90%) Alkoholická steatohepatitida Alkoholická cirhóza Hepatocelulární karcinom Diff. dg: MASLD/MASH (metabolic dysfunction-associated fatty liver disease/ metabolic dysfunction-associated steatohepatitis), viz dále Kombinace MASLD + nadhraniční příjem alkoholu = MetALD, viz výše Neexistuje bezpečná dávka alkoholu Prokazatelně škodlivý příjem tč. ≥ 200g alkoholu týdně, uváděné množství se neustále snižuje steatóza jater 200x 1 Tuková vakuola v cytoplasmě hepatocytu 2 Jádro hepatocytu posunuté periferně 2 1 1 Alkoholová steatóza 39mr 1 Vakuoly v cytoplazmě hepatocytu 2 Žluč v cytoplazmě hepatocytu 3 Malloryho hyalin 1 3 3 3 2 2 Alkoholická steatohepatitida steatohepatitida, cholestáza, Malloryho hyalin Hepatobiliární patologie • vývojové vady • metabolické vady • záněty • toxické poškození jater • fibróza • cirhóza • pseudotumory a tumory Fibróza jaterní nejedná se o samostatnou chorobu, ale pokročilejší stadium některých jaterních nemocí reakce na poškození, probíhající zánět, toxickou noxu těžká fibróza většinou ireverzibilní •za příhodných podmínek do určitého stupně reverzibilní – remodelace jaterní tkáně s resorpcí fibrózy • základní lobulární architektonika • částečně zachována Fibróza jaterní • fibróza začíná okolo portálních polí či centrolobulárně ® postupně se spojuje (= přemosťující fibróza) ® až vytvoří septa (septální fibróza) PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP Hepatobiliární patologie • vývojové vady • metabolické vady • záněty • toxické poškození jater • fibróza • cirhóza • pseudotumory a tumory Cirhóza • terminální stádium chronických jaterních onemocnění • není neměnné, pokračující remodelace • následek pokračujícího poškozování parenchymu a fibrózy • • kompletní ztráta původní architektoniky • • regenerující skupinky hepatocytů obklopeny fibrózní jizevnatou tkání • • reorganizace vaskulární architektoniky (arteriolizace oběhu) •↑ krevního tlaku v sinusoidách, novotvorba arteriol v septech navazující na portální pole → shunty obcházející jaterní parenchym → farmakologicky obtížně korigovatelná dilatace splanchniku (snaha organismu snížit tlak v arterii na přítoku jater) → hypoperfúze orgánů dutiny břišní vč. ledvin • • změny intrahepatického biliárního traktu, vč. duktulární hyperplazie • • Cirhóza etiologie • alkohol +/- MASLD (60-70%) • virové hepatitidy (10%, ↓, terapie) • nemoci žlučového stromu – biliární cirhózy • vrozené (atresie) • získané: autoimmunitní (primární biliární cholangitida, primární sklerozující cholangitida), obstrukční (sekundární biliární cirhóza) •autoimunitní hepatitidy (10%) •metabolické hepatitidy (5%) •hereditární hemochromatóza • kryptogenní cirhóza (10%) MAKRO • játra většinou zmenšená • mikronodulární, makronodulární – nemá zásadní význam, obraz se mění Cirhóza, makronodulární obraz 1jaterní cirhóza MAKRO.png Cirhóza, mikronodulární obraz Cirhóza CT břicha: zmenšená játra se zrnitou strukturou - cirhóza. Splenomegalie při portální hypertenzi. Cirhóza jatra 1 Pseudolobuly 2 Vazivová septa s lymfocytárním infiltrátem Æ Nekrotické hepatocyty 1 1 1 2 2 Cirhóza – vazivo (barvení Van Gieson) cirhoza VG20x 1 Pseudolobuly 2 Vazivová septa 1 1 2 Cirhóza – retikulum (barvení Gömöri) 1 Pseudolobuly 2 Vlákna retikulárního vaziva 1 1 2 2 Cirhóza - duktuly cirhoza 100x 1 Pseudolobulus 2 Žlučové dukty 3 Portobilium prostoupené lymfocyty 1 2 2 2 3 Komplikace cirhózy selhávání jaterních funkcí ◦ ↓ syntéza (bílkoviny vč. koagulačních faktorů aj.) ◦ ↓ detoxikace – jaterní encefalopatie ◦ portální hypertenze ◦ splenomegalie, intestinální venózní kongesce, trombózy vény portae ◦ ascites ◦ portokavální anastomózy (!! jícnové varixy) ◦ infekce – indukovaná bakteriální peritonitida ◦bakteriální translokace z překrveného střeva + nerovnováha imunitního prostřední (produkce prozánětlivých cytokinů v játrech) rozvoj hepatocelulárního ca, méně i cholangiocelulárního ca CCC u HCV, biliárních cirhóz Hepatobiliární patologie • vývojové vady • metabolické vady • záněty • toxické poškození jater • fibróza • cirhóza • pseudotumory a tumory Ložiskové léze a nádory jater pseudotumorózní léze benigní tumory maligní tumory • primární, sekundární Pseudotumorózní léze • biliární hamartom (von Meyenburgův komplex) • fokální nodulární hyperplazie (FNH) • regeneratorní uzly • cysty Biliární hamartom (von Meyenburgův komplex) vrozené ložisko dilatovaných duktů (viz ciliopatie) makro: • subkapsulární, často multiplicitní světlá ohraničená léze dif. dg.: • metastatický rozsev karcinomu v játrech 1 Jaterní parenchym 2 Početné dilatované žlučové dukty 3 Kapsula jater 1 2 2 2 3 Biliární hamartom (von Meyenburgův komplex) Fokální nodulární hyperplazie • reaktivní multinodulární hepatocelulární uzel s centrální vazivovou jizvou (obraz „ložiskové cirhózy“) • odpověď tkáně na cévní malformaci nebo patologické cévní zásobení • v diff. dg nutné vyloučit jiné tumory Fokální nodulární hyperplazie D:\Rosai\images\13FF51.jpg D:\Rosai\images\13FF52.jpg FNH – vazivová jizva Benigní tumory adenom • hepatocelulární • pravidelné trámce, x HCC •častěji mladé ženy, vazba na hormonální antikoncepci • cholangiocelulární • shluk pravidelných drobných duktů, < 1cm, velmi vzácný • cystadenom • mucinózní, vzácný ◦ hemangiom • kavernózní • i mnohočetný, mm – cm, riziko ruptury + krvácení Kavernózní hemangiom • benigní nádor, i mnohočetný • 2 mm – 15 cm • riziko ruptury + krvácení, syndrom Kasabach-Merritové (sekvestrování trombocytů → trombocytopenie) • časté regresivní změny – atypický obraz UZ, CT • dif. dg. x malignita • tmavé subkapsulární ohraničené ložisko • vazivová septa + vaskulární prostory Kavernózní hemangiom (v terénu cirhózy jater) 1 Pseudolobuly jaterního parenchymu 2 Dilatované vaskulární prostory vyplněné erytrocyty 3 Chronický zánětlivý infiltrát 1 1 2 2 2 3 Kavernózní hemangiom 1 Dilatované vaskulární prostory vyplněné erytrocyty 2 Fibroendotelová septa 1 1 1 2 2 Kavernózní hemangiom 1 Krevní lakuny 2 Fibroendotelová septa 1 1 2 2 Maligní tumory primární • hepatocelulární karcinom ◦ • intrahepatální cholangiokarcinom • smíšené (hepatocelulární-cholangiokarcinom) • hepatoblastom • malé děti, z blastémového základu • angiosarkom • chemické karcinogeny (vinylchlorid, arzén,…) Maligní tumory sekundární • metastázy karcinomů jiného origa • nejčastější maligní tumory v játrech (GIT, plíce, mamma, ledvina, melanom…) • přímé prorůstání tumorů z okolí • žlučník, pankreas, … •neoplázie hemopoetické a lymfatické tkáně • leukemické infiltráty, lymfomy 5. nejčastější maligní nádor mužů, 7. u žen incidence se liší dle geografie / příčiny • vyspělé země: t.č. nižší incidence, v terénu cirhózy (alkohol, MASLD, HCV) •Asie + Afrika (HBV, HCV, aflatoxiny) – většina případů • preventabilní příčiny by mohly umožnit výrazné snížení incidence HCC (očkování proti HBV, terapie HCV, zdravý životní styl, nekontaminované potraviny, aj.) ◦ Hepatocelulární karcinom Hepatocelulární karcinom jeden či více uzlů odlišných od okolí (měkká, světlá, prokrvácená či nekrotická ložiska) •multifokální vznik, nebo intrahepatální metastázy přes invazi do žil •uzly > 2 cm lze identifikovat pomocí UZ, angioCT •uzly < 2 cm nebo atypické – nutnost bioptické verifikace angioinvaze • zvláště venózní metastázy •do plic, kostí, LU léčba •kompenzovaná cirhóza a menší tumory → transplantace jater •ostatní pacienti → chemoterapie, ablační metody • Hepatocelulární karcinom MIKRO •dobře diferencovaný HCC s obdobnou architektonikou jako okolní jaterní parenchym •HCC s vyšším gradem morfologicky pleomorfní (výrazná rozmanitost typů růstu - trabekulární, acinární +/- pseudoglandulární, solidní; okrsky s dobrou diferenciací a téměř nediferencované okrsky) •cytoplazma s akumulací různých substancí (proteinové kapky, tukové kapky, žluč,…) Hepatocelulární karcinom jatra1 játra2 Hepatocelulární karcinom HCC 100x Hepatocelulární karcinom Hepatocelulární karcinom Výrazná heterogenita tumoru, vše na snímku je z jednoho ložiska HCC Metastáza kolorektálního karcinomu 1 Tubulární formace kolorektálního adenokarcinomu 2 Jaterní parenchym 1 1 2 1 Metastáza malobuněčného ca plic 2 CLL infiltrát 3 Reziduální hepatocyty 2 2 Textové pole: 1 1 3 Metastáza malobuněčného karcinomu plic do infiltrátu CLL v játrech Nenádorové onemocnění intrahepatálních a extrahepatálních žlučových cest vrozené defekty – biliární atrézie cholelitiáza záněty • infekce – cholangitida převážně ascendentní • sekundární biliární cirhóza (při obstrukci extrahepatálních žlučovodů) ◦ chronické zánětlivé léze imunitně zprostředkované • primární biliární cholangitida (PBC) • primární sklerozující cholangitida (PSC) ◦ Cholangitida infekční nejčastěji ascendentní bakteriální infekce žlučového traktu choledocholitiáza → obstrukce → cholangitida hepatobiliární tumory → obstrukce → cholangitida endoskopické/chirurgické zákroky na biliárním traktu – častá příčina cholangitid Cholangitida symptomy • horečka s třesavkami • ikterus • bolest v pravém hypochondriu ◦ •sepse, septický šok u pokročilých stavů často smíšená intestinální flóra (E. coli, klebsiella, enterococcus, enterobacter, pseudomonas,…) • ženy středního věku • M:Ž = 1:10 • zvolna progredující onemocnění s destrukcí intrahepatálních žlučovodů • automitochondriální protilátky (AMA) + další AI choroby - Sjögrenův syndrom, AI thyreoiditis, sklerodermie,… • pozvolný začátek, často pruritus, hepatomegalie • hyperbilirubinémie, ikterus, cholestáza, pozdní rozvoj cirhózy • nereaguje na imunosupresivní terapii Primární biliární cholangitida (PBC) (dříve primární biliární cirhóza) D:\Rosai\images\13FF32.jpg Nehnisavý, event. granulomatózní destruktivní zánět menších žlučovodů Primární biliární cholangitida (PBC) (dříve primární biliární cirhóza) 32mr Primární sklerozující cholangitida Úsekovitá destruktivní cholangitida s obliterativní fibrotizací až cikatrizací velkých extrahepatických/intrahepatických žlučových duktů, sekundární hnisavé cholangitidy, progrese do cirhózy 75-90% pacientů s PSC má IBD 70 % muži Nádory intrahepatálních a extrahepatálních žlučových cest Cholangiokarcinom •Intrahepatální (dif. dg. x metastázy adenokarcinomů) •v oblasti hilu jater – Klatskinův tumor • nejčastější extrahepatální lokalizace cholangiokarcinomu (75%) • ikterus + bolest • časná angioinvaze a lymfangioinvaze – velice špatná prognóza •mezi hilem a Vaterskou papilou (vzácné) • •nádory Vaterské papily = společný vývod ductus choledochus a pankreatického vývodu •benigní (ampulom), maligní (tubulární adenokarcinom) •diff. dg. duktální adenokarcinom hlavy pankreatu Intrahepatální cholangiokarcinom (dříve cholangiocelulární karcinom) • z intrahepatálních biliárních duktů • ↑ riziko při primární sklerozující cholangitidě • různé varianty adenokarcinomu (nejčastěji tubulární) • smíšené hepatocelulární-cholangiokarcinomy • velmi špatná prognóza Intrahepatální cholangiokarcinom (dříve cholangiocelulární karcinom) 56mr 1 Nádorové dukty cholangiokarcinomu 2 Jaterní parenchym 1 2 Æ CK7 pozitivní elementy (hnědá barva) Intrahepatální cholangiokarcinom (dříve cholangiocelulární karcinom) IHC CK7 Patologie žlučníku • cholesterolóza sliznice („jahodový žlučník“) • cholecystolitiáza • záněty • nádory Cholelitiáza cholesterolové kameny (80%) •↑ sekrece cholesterolu do žluči • Ž > M • obezita, incidence stoupá s věkem ◦ pigmentové kameny (20%) – bilirubinát vápníku •častější u Asiatů než Evropanů • chronické hemolytické syndromy (hemolytické anémie, srpkovitá anémie) • asymptomatické • biliární kolika • cholecystitida • perforace, fistula • obstrukce střeva, ileus • akutní hemoragická nekróza pankreatu D:\Rosai\images\14FF3.jpg D:\Rosai\images\14FF5.jpg Cholelitiáza Cholecystolitiáza 64mr Æ Žlučník vyplněný konkrementy Cholecystitida akutní kalkulózní • obstrukce krčku žlučníku nebo cystiku • místní bolest vyzařující do pravého ramene (spasmy stěny při pohybu ramene) • horečka, nausea, leukocytóza • často nutný chirurgický zákrok ◦ empyém žlučníku gangrenosní cholecystitida Cholecystitida akutní akalkulózní • vzácná, při MODS (trauma, popáleniny, sepse,…) ◦ chronická • opakované ataky akutní cholecystitidy / asympt. při cholecystolitiáze • rekurentní záchvaty bolesti • nausea +/- zvracení • exacerbovaná tučnými jídly aj. ◦ Cholecystitida 1 Zánětlivý infiltrát Æ Sliznice žlučníku è Žlučový pigment 1 1 Cholecystitida 1 Zánětlivý infiltrát ÆSliznice žlučníku 1 Gangréna žlučníku 1 nekróza 2 bakteriální kontaminace 3 zánětlivý infiltrát Æ fibrin 3 1 2 2 Chronická cholecystitida • fibroprodukce • zesílení stěny, adheze, dif. dg. karcinom žlučníku • chronická zánětlivá infiltrace • reaktivní atypie a metaplázie epitelu • možná dysplázie • riziko rozvoje karcinomu • dystrofická kalcifikace („porcelánový žlučník“) • hydrops žlučníku (hlenovitá tekutina v žlučníku po vstřebání žluče) Chronická cholecystitida 1 Zánětlivý infiltrát ÆSliznice žlučníku 1 1 Karcinom žlučníku • 7. dekáda • Ž > M • často náhodný nález v pozdním stadiu při CHCE • adenokarcinom, vzácně dlaždicobuněčný karcinom • místní šíření • do jater, cystiku, portálních LU • špatná prognóza • lepší, pokud náhodou zachycen v CHE v počátečním stadiu Karcinom žlučníku D:\Rosai\images\14FF14.jpg Invaze ca do jater PATOLOGIE PANKREATU exokrinní složka endokrinní složka 00000041 00000042b Kongenitální abnormity pancreas annulare • obkružuje duodenum, porucha migrace ventrálního a dorzálního základu • zvýšené riziko pankreatitidy • asociace s Downovým syndromem • stenóza duodena ◦ pancreas divisum • nesplynutí ventrálního a dorzálního základu • recidivující pankreatitidy ◦ heterotopie pankreatu (akcesorní, aberantní pankreas) • stěna žaludku, duodena, jejuna (Saltykův karcinoid), Meckelův divertikl, … Cystická fibróza • AR onemocnění s produkcí abnormálně viskózních sekretů exokrinních žláz (incidence 1/2500 osob) • Způsobeno mutacemi v CFTR genu → abnormální fuknce chloridového kanálu v epitelových buňkách + vliv na funkci jiných iontových kanálů (Na, K) a buněčných procesů (transport ATP, bikarbonátů, sekreci hlenu,…) • funkce CFTR tkáňově specifická → vliv mutací v CFTR je tkáňově specifický • potní žlázy – produkce hypertonického potu s vysokým obsahem NaCl („slané děti“) • epitel GIT a dýchacích cest – chybějící/snížená sekrece chloridů do lumina + zvýšená reabsorpce Na a vody → zahuštění sekretu se zvýšenou viskozitou • Cystická fibróza - genetika • kombinace dvou „závažných“ mutací obvykle asociována s klasickým klinicky závažným fenotypem CF • zdroj: ZÁMEČNÍK, Josef, ed. Patologie. Praha: LD Prager Publishing, 2019. ISBN 978-80-270-6457-1. • Cystická fibróza - klinické projevy • pankreas – 85-90% pacientů, akumulace vazkého hlenu ve vývodech pankreatu s obstrukcí a cystickou dilatací → atrofie a fibrotizace exokrinního pankreatu → malabsorpce hl. tuků se steatoreou; hypo- až avitaminóza vitamínů rozpustných v tucích (A,D,E,K); rozvoj DM • plíce – obstrukce a opakované infekce DC – bronchiektázie, chronická bronchitida, recidivující bronchopneumonie s abscesy; infekce P. aeruginosa, H. influenzae, S. aureus, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia; perzistující infekce + obstrukční plicní choroba + cor pulmonale = nejčastější příčina úmrtí pacientů s CF • obstrukce žlučovodů – cholestáza, biliární cirhóza • azoospermie a infertilita – až 95% pacientů s CF, bilaterální ageneze vas deferens u CF • tenké střevo u novorozenců – mekóniový ileus • slinné žlázy – cystická dilatace + atrofie žlázy Akutní pankreatitida = systémová zánětlivá odpověď na samonatrávení pankreatu a peripankreatických tkání vlastním neadekvátně aktivovaným enzymovým aparátem •primární poškození acinárních buněk s uvolněním a aktivací proenzymů •obstrukce vývodů s interstitiálním edémem, poklesem perfúze a ischémií •primární porucha intracelulárního transportu proenzymů v acinárních buňkách s jejich aktivací lyzozomálními hydrolázami • Ø Klíčový spouštěč → předčasná a masivní aktivace trypsinogenu → aktivace proenzymů Ø proteázy – rozvoj zánětu, intersticiální edém, destrukce parenchymu Ø lipázy – nekrózy peripankreatické tukové tkáně Ø fosfolipázy – ARDS v plících Ø elastázy – destrukce cév, krvácení Ø DIC a šokový stav (aktivace komplementu, koagulačního a fibrinolytického systému) Akutní pankreatitida etiologické faktory: • metabolické - alkohol - hyperlipoproteinémie (typ I a V) - hyperkalcémie (hyperparatyreoidismus) - léky - genetika • mechanické - obstrukce (lithiáza), spasmy - iatrogenní poškození (ERCP, perioperační) • vaskulární, ischemické - šok, trombózy, embolie • infekční - spalničky - coxsackieviry - mycoplasma pneumoniae ◦ Akutní pankreatitida klinický obraz • bolest v epigastriu/horním mezogastriu, zvracení – náhlá příhoda břišní • • DIC • • šok, multiorgánové selhání, ARDS, selhání ledvin • • elevace sérových amyláz a lipáz, hypokalcémie • • infekční komplikace • • pseudocysty Akutní pankreatitida morfologie • intersticiální edém způsobený poruchou mikrocirkulace • destrukce pankreatického parenchymu proteolytickými enzymy • destrukce cév způsobená elastázou a krvácení • akutní zánět • Balserovy nekrózy tukové tkáně způsobené lipázami • žlutobělavá ložiska křídovitého vzhledu s kalcifikacemi • dle závažnosti •akutní intersticiální pankreatitida •akutní nekrotizující pankreatitida •hemoragická pankreatitida ◦ ◦ ◦ • • Akutní pankreatitida pancreas-enz-necrosis 1. Ložiska nekróz s hemoragickým lemem 2. Okolní parenchym 1 2 1 2 peritoneum-omentum-fat-necrosis-panceratitis-392g 1. Ložiska Balserových nekróz tukové tkáně 2. Okolní tuková tkáň 1 2 Balserovy nekrózy tukové tkáně Akutní pankreatitida s7-3-pancreas-ak-nekr-40x-he 1. Ložisko nekrózy 2. Demarkační lem neutrofilů 3. Okolní tkáň pankreatu 1 2 3 ak pankreatitis 100x 1 2 Chronická pankreatitida Klasifikace TIGAR-O (2001): • Toxicko-metabolická (alkohol, urémie, léky) • • Idiopatická • • Genetická (hereditární) • • Autoimunitní • • Rekurentní • • Obstrukční ◦ histologické znaky: • • chronická kalcifikující pankreatitida • • fibrotizace pankreatu zejména perilobulární • • přítomnost autodigestivních nekróz a postmalatických pseudocyst • • dilatace vývodů, vývody nepravidelné • • inspisace sekretu ve vývodech, kalcifikace • • hyperplázie a metaplázie duktálního epitelu • • zvýšené riziko rozvoje karcinomu pankreatu ◦ Chronická alkoholická pankreatitida 06-11-23-1-3 1. Dilatace nepravidelných vývodů, inspisace sekretu 2. Perilobulární fibrotizace 3. Lobulárně formovaný pankreas 1 2 3 Chronická alkoholická pankreatitida 06-11-23-1-6 1. Perilobulární fibrotizace 2. Agregát kulatobuněčně zánětlivé celulizace 3. Lobulárně formovaný pankreas 1 2 3 Chronická alkoholická pankreatitida histologické znaky • difúzní perilobulární a intralobulární fibróza • dilatace duktů distálně od stenózy • bez známek inspisace sekretu v luminech duktů a kalcifikací • hyperplazie duktálního epitelu • nekrózy a pseudocysty nepřítomny ◦ Obstrukční pankreatitida • imituje klinicky/radiologicky/makroskopicky karcinom pankreatu • asociace s jinými autoimunními chorobami • imunosupresivní léčba • Typ 1 – lymfoplazmocytární sklerotizující pankreatitida • součást systémové sklerozující choroby asociované s imunoglobuliny IgG4, častá asociace s jinými sklerozujícími lézemi ve vztahu k IgG4 • Typ 2 – idiopatická duktocentrická pankreatitida • neutrofilní infiltrace epitelu pankreatických duktů • postihuje pankreas obvykle izolovaně (u 15% současně s UC) • Autoimunitní pankreatitida Typ 1 AIP - histologické znaky: • • periduktální lymfoplazmocytární infiltrát • • periduktální storiformní fibróza a obstrukce duktů • • obliterativní flebitida • •zvýšený počet IgG4+ plazmocytů, zvýšený poměr IgG4/IgG • • Autoimunitní pankreatitida Autoimunní pankreatitida (typ 2) Hermanova_OBR8 1. Denzní periduktální zánět 2. Destrukce duktálního epitelu neutrofily 1 2 NÁDORY PANKREATU epitelové neepitelové – zralý teratom, mezenchymální nádory, lymfomy ◦ sekundární - metastatické EPITELOVÉ NÁDORY PANKREATU Benigní Prekurzorové a premaligní léze Maligní Pankreatická intraepitelová neoplázie (PanIN) Duktální adenokarcinom a jeho varianty Serózní cystadenom Serózní cystadenokarcinom Karcinom z acinárních buněk Intraduktální papilární mucinózní neoplázie (IPMN) Intraduktální onkocytární papilární neoplázie (IOPN) Intraduktální tubulopapilární neoplázie (ITPN) IPMN, IOPN, ITPN asociovaná s invazivním karcinomem Mucinózní cystická neoplázie MCN asociovaná s invazivním karcinomem Solidní pseudopapilární nádor Pankreatoblastom Smíšené nádory (acinární-duktální-neuroendokrinní) Neuroendokrinní nádory Neuroendokrinní tumory (NET G1-3), neuroendokrinní karcinomy (NEC; malobuněčný, velkobuněčný), smíšené neuroendokrinní-nonneuroendokrinní neoplázie (MiNEN) pankreatická intraepitelová neoplazie (PanIN) • prekurzor PDAC mikroskopických rozměrů mucinózní cystická neoplazie (MCN) intraduktální papilární mucinózní neoplazie (IPMN) Intraduktální onkocytární papilární neoplázie (IOPN) Intraduktální tubulopapilární neoplázie (ITPN) • cystické prekurzorové léze makroskopických rozměrů Prekurzové léze karcinomu pankreatu Low grade PanIN •PanIN-1 a 2 •dříve odlišování PanIN 1A a 1B High grade PanIN •PanIN 3 panin Pankreatická intraepitelová neoplázie PANIN_86 PANIN_19 PANIN_29 PANIN_42 1A 1B 2 3 Pankreatická intraepitelová neoplázie Intraduktální papilární mucinózní neoplázie (IPMN) • intraduktální, mucin produkující neoplazie papilární stavby, komunikující s duktálním systémem • nejčastěji v hlavě pankreatu • dělení: • premaligní léze: • IPMN s low-grade dysplázií • IPMN s high-grade dysplázií • maligní léze: • IPMN asociovaná s invazivním karcinomem • • subtypy: • intestinální typ • pankreatobiliární typ • gastrický typ ◦ • dříve onkocytární typ (dle recentní WHO klasifikován samostatně jako IOPN) ◦ Intraduktální papilární mucinózní neoplázie (IPMN) IPMN 8198-09 20x Mucinózní cystická neoplázie (MCN) • unilokulární či multilokulární cystické neoplázie bez komunikace s duktálním systémem • • hlenotvorný epitel, stroma ovariálního typu • • 98 % u žen (5. - 6. decénium); kauda-tělo pankreatu • • dělení: • neinvazivní: • MCN s low-grade dysplázií • MCN s high-grade dysplázií • invazivní: •MCN asociovaná s invazivním karcinomem Genetické alterace v progresi MCN: • časně mutace KRAS onkogenu • • inaktivace TP53 a DPC4/SMAD4 v invazivních karcinomech Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, please contact help@nature.com or the author Karcinom pankreatu duktální adenokarcinom tvoří 85-90% všech pankreatických neoplázií s vysoce nepříznivou prognózou (absence screeningu, dg. v pozdních stádiích, agresivní chování) •4.-5. nejčastější příčina úmrtí v souvislosti s nádorovým onemocněním •GIT 2. po kolorektálním karcinomu ◦ rizikové faktory • vyšší věk (60-80 let) • genetické faktory • faktory životního stylu: • kouření (2-3x), dieta s vysokým obsahem tuku, obezita a nízká fyzická aktivita, expozice chemikáliím • chronická pankreatitida (hereditární i sporadická); (CP) • diabetes mellitus (1,5-2x) • alkohol nepřímo (indukuje vznik CP) Duktální adenokarcinom klinika • lokalizace v hlavě pankreatu (60-70%) • dlouhý asymptomatický interval • náhle vzniklý nebolestivý ikterus • bolest břicha či dyskomfort až v pozdních stádiích! • ztráta hmotnosti • pruritus, diabetes mellitus • migrující tromboflebitida • příznaky vyplývající z metastáz a postižení okolních orgánů ◦ Duktální adenokarcinom biologické chování: • metastázy lymfogenní do regionálních lymfatických uzlin • • hematogenní metastázy v játrech, plicích, kostech • • karcinomatóza peritonea • • perineurální propagace, šíření podél velkých cév Duktální adenokarcinom MAKRO • ve většině případů solidní, neostře ohraničené ložisko v hlavě pankreatu • • nejčastěji průměr 2-3cm • • stenóza ductus choledochus • • nekrózy nejsou typické • • bez přítomnosti kalcifikací či pseudocyst Karcinom hlavy pankreatu pancreas-ca-head-4-394g 1.Karcinom v hlavě pankretu 2.Tělo a kauda pankreatu 1 2 Karcinom hlavy pankreatu _pancreas-adenocarcinoma 1.Karcinom v hlavě pankretu 2.Tělo a kauda pankreatu 1 2 Duktální adenokarcinom PDAC 40x 01 1. Neoplastické duktální formace 2. Fokálně ruptura duktů s makrofágy a detritem intraluminálně 1 1 2 Duktální adenokarcinom Hermanova_OBR3 1. Neoplastické duktální formace 2. Fokálně ruptura duktů s makrofágy a detritem intraluminálně 1 1 2 Duktální adenokarcinom PDAC 100x 03 Duktální adenokarcinom – dobře diferencovaný (G1) PDAC WD 19148-07-40x 1. Neoplastické duktální formace 2. Stromální dezmoplázie 1 1 2 Duktální adenokarcinom – nízce diferencovaný (G3) PDAC PD 7387-04 100x 1. Solidní partie nádoru 2. Kribriformní formace 1 1 2 Duktální adenokarcinom PDAC 200x 02 Cytologie nádorových buněk Duktální adenokarcinom Hermanova_OBR5 Cytologie nádorových buněk Diferenciální diagnóza duktálního adenokarcinomu a chronické pankreatitidy – klinické faktory adenokarcinom • starší pacienti • vzácně před 40 rokem věku • •anamnesticky bez známek pankreatitidy či alkoholismu • • náhlý bezbolestný ikterus • ◦ chronická pankreatitida • často u mladších pacientů • • anamnesticky: • dlouhodobé obtíže • relabující akutní pankreatitida • abúsus alkoholu • •ikterus až po několika letech onemocnění ◦ ◦ ◦ ◦ adenokarcinom: • solidní ložisko v hlavě pankreatu velikosti 2-3cm • stenóza ductus choledochus • většinou bez přítomnosti nekróz, kalcifikací či pseudocyst chronická pankreatitida: • difuznější postižení •alternace lobulárního parenchymu s úseky fibróz • • kalcifikáty v duktech • • extrapankreatické pseudocysty ◦ Diferenciální diagnóza duktálního adenokarcinomu a chronické pankreatitidy – makroskopické nálezy adenokarcinom: • nepravidelná distribuce iregulárních duktálních struktur • • dukty perineurálně, intravaskulárně, v extrapankreatické tukové tkáni • • hypercelulární kondenzace stromatu kolem neoplastických duktů, stromální dezmoplázie • • jádra zvětšená, nepravidelná, pleomorfní, hyperchromázie, mitózy, nápadná jadérka, ztráta polarity jader • • cytoplazma denzně acidofilní, kondenzace cytoplazmy apikálně chronická pankreatitida • (organoidní) lobulární uspořádání • • dukty intrapankreaticky • • hladké kontury duktů s oválnými luminy • • denzní hyalinizované stroma • • jádra uniformní, kulatá, nenápadná jadérka, bez mitóz či ztráty polarity jader • • cytoplazma normochromofilní, absence apikální kondenzace Diferenciální diagnóza duktálního adenokarcinomu a chronické pankreatitidy – mikroskopické nálezy Hermanova_OBR2 1. Nepravidelné iregulární dukty 2. Stromální dezmoplázie 1. Lobulární uspořádání 2. Denzní hyalinizované stroma 1 1 2 1 2 Diferenciální diagnóza duktálního adenokarcinomu a chronické pankreatitidy – mikroskopické nálezy • low-grade maligní neoplázie • mladé ženy • u pacientů pod 40 let představuje třetinu nádorů pankreatu • chirurgická resekce léčebnou modalitou MIKRO •monomorfní populace buněk, solidní a pseudopapilární uspořádání, hemoragicko-pseudocystické změny, vazivová pseudokapsula • •variabilní exprese epiteliálních, mesenchymálních a endokrinních markerů Solidní pseudopapilární tumor pankreatu SPT 10675-02-200x 2 1. Polygonální protáhlé buňky s eosinofilní cytoplazmou 2. Pěnité makrofágy 3. Centrálně tenké fibrovaskulární stroma 1 2 3 Solidní pseudopapilární tumor pankreatu Karcinom z acinárních buněk • M>F; dospělí, vzácně u dětí; agresivní nádory s 5-letým přežitím 25-50% • MAKRO • ohraničený, multinodulární, nekrózy, hemoragie, cystická degenerace ◦ MIKRO •solidní a acinární architektura • •buňky variabilní velikosti s granulární eosinofilní cytoplazmou – zymogenní granula • • varianty: • smíšený acinární – duktální karcinom • • smíšený karcinom (nejméně 30% 1 buněčného typu) •nejčastěji smíšený acinární – endokrinní karcinom Karcinom z acinárních buněk ACC 13883-02-200x 1.Solidní formace buněk s eosinofilní cytoplazmou 2.Jemné fibrovskulární stroma 1 1 2 • většinou cystické léze lemované kubickými, glykogen bohatými, epitelovými buňkami • • serózní cystadenom: • benigní; tělo i kauda > hlava, centrální paprsčitá jizva, mikrocystický • varianty •makrocystický (oligocystický) •solidní •von Hippel-Lindaův syndrom asociovaný se serózní cystickou neoplázií •smíšená serózní-neuroendokrinní neoplázie • • • serózní cystadenokarcinom: • extrémně vzácný ◦ ◦ Serózní neoplázie pankreatu SCA 15893-05-100x Serózní mikrocystický cystadenom Neuroendokrinní neoplázie pankreatu 2 % pankreatických tumorů 3.-6. decénium •Mladší s genetickou predispozicí •syndrom mnohotné endokrinní neoplázie -1 (MEN-1) a von Hippel-Lindauova choroba klasifikace: • neuroendokrinní tumor (NET) - NET G1 - NET G2 - NET G3 • neuroendokrinní karcinom (NEC grade 3) - velkobuněčný NEC - malobuněčný NEC • smíšené neuroendokrinní-neonneuroendokrinní nádory (MiNEN) - obsahují vždy nejméně 30% z každé komponenty • • ◦ funkční (hormonálně aktivní) • insulinom • glukagonom • somatostatinom • gastrinom • VIPom • serotonin secernující tumor • jiné – secernující ektopické hormony (ACTH, calcitonin,…) nefunkční (klinicky němé bez asociace s příslušným hormonálním syndromem) tumory menší než 0,5 cm: • mikroadenomy • zpravidla klinicky němé Neuroendokrinní neoplázie pankreatu MAKRO • částečně nebo zcela opouzdřené • • různé barvy (v závislosti na množství stromatu, cév a lipidů): • šedé, hnědé, červené, žluté • • rovnoměrná distribuce v jednotlivých částech pankreatu ◦ ◦ Neuroendokrinní neoplázie pankreatu MIKRO •Trabekulární a insulární (= v solidních hnízdech) uspořádání • • uniformní kulaté či polygonální buňky se světlou až eosinofilní cytoplazmou • • jádra se zrnitým chromatinem („sůl a pepř“) • • množství stromatu velmi variabilní • • IHC: • synaptophysin, chromogranin, CD56, NSE • průkaz příslušných hormonů: • insulin, glukagon, serotonin, somatostatin, gastrin ◦ ◦ Neuroendokrinní neoplázie pankreatu _pancreas-islet-cell-tumor-malignant Neuroendokrinní neoplázie pankreatu 1.Trabekulární formace nádoru 2.Denzní vazivové stroma 1 1 2 Neuroendokrinní neoplázie pankreatu Polygonální buňky s granulární světle eosinofilní cytoplazmou, kulatými jádry se zrnitým chromatinem Neuroendokrinní neoplázie pankreatu Diabetes mellitus = chronické onemocnění vznikající v důsledku absolutního či relativního nedostatku inzulinu → chronická hyperglykemie (> 5,6 mmol/l) • nedostatečná produkce inzulinu (dysfunkce β-buněk) • nedostatečný efekt inzulinu ve tkáních (tzv. periferní rezistence k inzulinu) • • polygenně podmíněné onemocnění s podílem faktorů zevního prostředí •existují i monogenně podmíněné typy (vzácnější) Diabetes mellitus - typy • Prediabetes = hraniční poruchy homeostázy glc •porušená glukózová tolerance (IGT - “impaired glucose tolerance“) •zvýšená glykémie nalačno (IFG – “impaired fasting glucose“) • DM 1. typu (10 % případů, mladší, absolutní nedostatek inzulínu) • DM 2. typu (80-90%, starší, porucha sekrece inzulinu + inzulinová rezistence) •„Ostatní specifické typy“ •monogenní diabetes (novorozenecký, MODY diabetes – nejčastěji glukokinázový diabetes, MODY 2) •sekundární diabetes (onemocnění pankretu, endokrinopatie, infekce, polékové formy – steroidní diabetes) • Gestační DM • Akutní komplikace diabetu • diabetická ketoacidóza – hl. DM 1.typu •absence inzulinu → zvýšená lipolýza → mastné kyseliny oxidovány na ketolátky → acidóza •hyperglykémie → osmotická diuréza → dehydratace, hypokalémie • hyperosmolární syndrom – hl. DM 2.typu •hyperglykémie → dehydratace + hyperosmolarita plazmy •bez acidózy (inzulin v těle přítomen → blokáda ketogeneze) •u starších osob pozor na komorbidity a léky (diuretika)! • hypoglykémie – nerovnováha mezi příjmem cukrů a hypoglykemizující léčbou („pacient se zapomněl najíst“) • laktátová acidóza – DM 2. typu s léčbou biguanidy (Metformin) při nedodržení jejich kontraindikací Chronické komplikace diabetu • Specifické – změny na úrovní tkáňové mikrocirkulace (diabetická mikroangiopatie) •Diabetická nefropatie •Diabetická retinopatie •Diabetická neuropatie • Nespecifické – akcelerace aterosklerózy (diabetická makroangiopatie) •ICHS, CMP, ICHDK • sklon k infekcím • rozvoj diabetické nohy – kombinace výše uvedených hyperfunkce hypofunkce neoplázie (+ případné funkční změny) Patologie dalších endokrinních orgánů Hypofýza HYPOFUNKCE: destrukce funkční tkáně vnitřním patologickým procesem •ischemická nekróza (Sheehanův sy – destrukce hypofýzy matky při šokovém stavu u porodů s velkou krevní ztrátou), zánět, trauma útlak – expanzivní léze •tumory – metastatický ca, kraniofaryngeom, adenom hypofunkce hypothalamu •gliomy aj. Hypofýza HYPERFUNKCE: hyperplazie (fyziologicky při těhotenství) sekrečně aktivní adenomy hypofýzy/pituitární neuroendokrinní tumory (PitNETy) • ↑ sekrece příslušného hormonu + možná ↓ sekrece ostatních •prolaktinom – laktotropní adenom/PitNET (30% všech adenomů) • galaktorea, poruchy menstruačního cyklu •somatotropní adenom/PitNET • gigantismus, akromegalie •kortikotropní adenom/PitNET • Cushingův syndrom0 pit-ad-ma Adenom hypofýzy/PitNET ÆAdenom/PitNET Hypofýza následky větších nádorů: útlak okolních struktur – destrukce tureckého sedla útlak chiasma opticum nitrolební hypertenze Kraniofaryngeom •z reziduí dlaždicového epitelu Rathkeho výchlipky, neprodukuje hormony → pozdější příznaky → větší velikost pit-ad-ma2 Kraniofaryngeom pit-ad-MRI Kraniofaryngeom Štítná žláza HYPERTHYREÓZA: • nadprodukce, ↑ sekrece do krve, extrathyreoidální sekrece • hyperplazie • Graves-Basedowova ch., nodozní struma • hyperfunkční tumor • adenom, ca • incipientní autoimuitní thyreoiditida • dysregulace endokrinní osy Štítná žláza HYPERTHYREÓZA: ↑ tonus sympatiku a metabolismus • exoftalmus; chybí souhyb víčka při pohledu dolů (Graefeho příznak) • hubnutí, průjmy, třes, nervozita, nespavost • tachykardie, palpitace, atriální fibrilace („uštvané srdce“), hypertenze • teplá kůže, pocení, nesnášenlivost tepla • osteoporóza • možná tyreotoxická krize, selhání oběhu Štítná žláza HYPOTHYREÓZA: primární •kongenitální, deficit jódu, záněty (Hashimoto), léky a jiné strumigeny, postablativní, aj. sekundární • ↓ funkce hypofýzy terciární • ↓ funkce hypothalamu Štítná žláza HYPOTHYREÓZA: forma vrozená (kretenismus) forma získaná/adultní (myxedém) Kretenismus: • nedostatek jódu (kr. endemický), faktory individuální - hypoplázie, ektopie, enzymatický defekt (kr. sporadický) • porucha diferenciace a vyzrávání fce tyreoid. hormonů ve fetálním období → poruchy vývoje mozku s neurologickými defekty • tupý výraz s hypomimií, velký jazyk, poruchy dentice, růstu (thyreoidální trpaslictví), sexuální retardace Štítná žláza MYXEDÉM: M:Ž 1:10 • akumulace mukosubstancí v koriu (i v myokardu, endokardu, cévách), hypercholesterolemie, akcelerace AS • suchá, chladná pokožka, tupý výraz, hrubý hlas • nesnášenlivost chladu, svalová hypotonie, slabost, sekundární oligo- až amenorea • myxedémové kóma, kardiovaskulární insuficience thyr-Io-scan 1.norma 2.difuzní hyperplazie 3.„horký“ uzel – adenom 4.„studený“ uzel – ca Štítná žláza - scintigrafie 1 2 3 4 Thyreoiditida akutní záněty - vzácné • abscedující bakteriální, tbc subakutní granulomatózní thyreoiditida (de Quervainova) •bolestivé zvětšení, mikro smíšená zánětlivá celulizace + obrovskobuněčná reakce •pravděpodobně virového původu (rozvoj po proběhlé respirační infekci) chronická sklerozující (invazivní) thyreoiditida (Riedelova struma) •většinou v rámci IgG4 asociovaných nemocí •denzní fibrotizace přestupující přes pouzdro do okolních struktur •dif. dg. x ca (anaplastický) • • orgánově specifický autoimunitní zánět • různé protilátky • proti peroxidáze, thyreoglobulinu, aj. • časná fáze zvětšení + hyperfunkce („hashitoxikóza“) • později hypofunkce ↑ riziko malignit • MALT lymfomy, papilární karcinom štítnice Chronická autoimunitní thyreoiditida Hashimotova thyreoiditida MAKRO • nehomogenní, tužší, se světlými úseky MIKRO •denzní lymfoplazmocytární infiltrát, novotvorba lymfatických foliklů • onkocytární transformace epitelií folikulů („Hürtleho buňky“) • oxyfilní cytoplazma, větší jádro, nápadnější jadérko • různý stupeň fibrotizace Chronická autoimunitní thyreoiditida Hashimotova thyreoiditida chrthyr-ma Chronická autoimunitní thyreoiditida Hashimotova thyreoiditida Hashimoto 100x 1Folikuly 2Germinativní centrum Æ Lymfoplasmocelulární infiltrát 2 1 1 Chronická autoimunitní thyreoiditida Hashimotova thyreoiditida Hashimoto 200x 1Folikuly 2Lymfoplazmocelulární infiltrát Æ Onkocytární elementy 1 1 2 2 Chronická autoimunitní thyreoiditida Hashimotova thyreoiditida Hyperplazie štítné žlázy parenchymatózní struma • autoimunitně zprostředkovaná Graves-Basedowova choroba • • difuzní parenchymatózní toxická struma (struma > 60g, převaha tkáně) • • IgG autoprotilátka („TRAK“) se váže na receptor pro TSH – LATS (long-acting thyroid stimulator) adenomatoidní uzly • v terénu nodozní strumy, neopouzdřené, někdy obtížně odlišitelné od adenomu MAKRO • symetrické difuzní zvětšení, červenohnědá, „masitá“ ◦ MAKRO •vysoké hyperplastické folikulární bb., papilární formace, ↓ množství koloidu, četné resorpční vakuoly, ložisková lymfocytární infiltrace Hyperplazie štítné žlázy parenchymatózní struma thyr-hyperpl-ma Hyperplazie štítné žlázy parenchymatózní struma Basedow 40x 1Folikuly s deplecí koloidu 2Lymfocytární infiltrát Æ Papilární formace 1 1 2 Hyperplazie štítné žlázy parenchymatózní struma Basedow 100x 04 1Folikuly s deplecí koloidu 2Lymfocytární infiltrát Æ Papilární formace 1 1 2 Hyperplazie štítné žlázy parenchymatózní struma • nedostatek jódu, strumigeny aj. → aktivace hypothalamo-hypofyzárně-thyreoidální osy • • nepravidelná aktivace, reaktivní a regresivní změny • • nodózní transformace • • převážně eu- či mírně hypofunkční Hyperplazie štítné žlázy nodózní koloidní struma MAKRO • nepravidelně uzlovitá, zrnitá, nažloutlá (dilatované folikuly – „medová“ struma), • četné regresivní změny – hemoragie, cysty, fibrotizace, kalcifikace ◦ MIKRO •dilatované folikuly vyplněné koloidem, minimum resorpčních vakuol, oploštělé epitelie Hyperplazie štítné žlázy nodózní koloidní struma thyr-multinod-ma Hyperplazie štítné žlázy nodózní koloidní struma struma 20x 1Folikuly vyplněné koloidem Æ Vazivová septa oddělující jednotlivé noduly 1 1 1 Hyperplazie štítné žlázy nodózní koloidní struma Nádory štítné žlázy adenom • folikulární • karcinomy • papilární, folikulární, medulární (z parafolikulárních C-buněk), anaplastický ◦ ◦nádory z Hürthleho buněk (onkocytární) ◦ maligní lymfomy, sekundární tumory, aj. Folikulární adenom • převážně solitární • kompletně opouzdřený • tlaková atrofie okolního parenchymu • dif. dg. x folikulární karcinom •histologická struktura obdobná, nutný průkaz transkapsulární invaze do okolní tkáně štítnice a/nebo angioinvaze • diagnóza pouze z kompletní biopsie • cytologie – dobře diferencovaná folikulární neoplázie Folikulární adenom 1Parenchym štítné žlázy s folikuly 2Struktury adenomu ÆVazivové septum (ohraničení adenomu) 1 1 2 Folikulární adenom FolikAd-100HE Æ adenom s mikrofolikulární architektonikou Papilární karcinom • nejčastější maligní nádor štítné žlázy (85%) • ženy 25-50 let, i u dětí, adolescentů • ↑ incidence (lepší diagnostika) • solitární i multifokální • subtypy dle histologické struktury • papilární, folikulární, enkapsulovaný, aj. • diagnostika dle cytologické morfologie (pozn: dle Bethesda klasifikace) Papilární karcinom MAKRO • světlé opouzdřené/neopouzdřené ložisko ◦ MIKRO • matnicová jádra (v angličtině ground-glass/Orphan Annie eye nuclei) • světlejší, excentrické drobné jadérko, často „naštípnutá“ jádra (kávové zrno), překrývání jader • papilární formace s oj. mikrokalcifikacemi Papilární karcinom mikrokarcinom • náhodně zachycený, < 1 cm, velmi dobrá prognóza ◦ horší prognóza • u mužů • starších pacienti • karcinom se šířením mimo štítnou žlázu metastázy do regionálních LU, plic Papilární karcinom thyr-papca-ma Papilární karcinom papilární ca ŠŽ 20x 1 vazivové pouzdro 2nomální parenchym štítné žlázy 3struktury adenokarcinomu Æpapilární formace 1 1 2 3 Papilární karcinom papilární ca ŠŽ 100x Æpsammomatózní tělísko è papilární formace Papilární karcinom papilární ca ŠŽ 400x Æmatnicová jádra Papilární karcinom „Orphan Annie eye“ Zdroj: http://www.pathologyoutlines.com/imgau/thyroid/thyroidpapillaryBychkov08.jpg Patologie příštítných tělísek • hypoparatyreóza → hypokalcémie s paresteziemi, ↑ neuromuskulární dráždivost, arytmie, psychická labilita •získaná – nejčastěji – pooperačně, ozáření, AI •geneticky podmíněná – např. DiGeorgeův syndrom • hyperparatyreóza → hyperkalcémie - ↑ riziko fraktur, fibrózní osteodystrofie, nefrolitiáza, cholelitiáza •Primární – 90% – adenomy příštítných tělísek, karcinomy, MEN1 a MEN 2A •Sekundární – reaktivní hyperplázie příštítných tělísek při hypokalcémii (renální insuficience) •Terciální – v terénu hyperplázie u sekundárního typu vznikne adenom • Patologie kůry nadledvin •hypofunkce (Addisonova choroba) – hl. oboustranné postižení •metastázy ca plic, mammy, CRC,… •nekróza při krvácivých stavech, Waterhouse-Friderichsenův sy (DIC v rámci meningokokové sepse) •záněty (dříve tbc, nyní AI epinefritida) •poškození hypofýzy (Sheehanův sy, útlak nádorem, nitrolební hypertenze) •hyperfunkce (hyperkortizolizmus, hyperaldosteronismus, adrenogenitální syndromy) •primární nádory kůry nadledvin •benigní (adenomy) •primární maligní (adrenokortikální karcinom) •hyperplazie (difuzní, nodulární) Patologie dřeně nadledvin • hyperplazie (u MEN 2 sy) • nádory • neuroblastom • ganglioneurom • feochromocytom Feochromocytom (intraadrenální sympatický paragangliom) • z chromafinních buněk dřeně nadledvin •produkce katecholaminů • symptomy: • hypertenze (i záchvatovitá), tachykardie, bledost, pocení, bolesti hlavy • riziko mozkové hemoragie • častější 4.-5. dekáda, lze i u dětí • 90% benigní chování („nádor 3x10%“) •v 10% oboustranně, v 10% v extraadrenálních lokalitách, v 10% maligní chování Feochromocytom (intraadrenální sympatický paragangliom) MAKRO •ohraničené světlé ložisko různé velikosti (30-50 mm), možné regresivní změny (hemoragie, nekrózy) ◦ MIKRO • jemné kapilarizované stroma • trabekuly, solidní aciny • objemné bb. s granulovanou cytoplasmou, neurosekreční granula • invaze přes pouzdro a do cév, nekrózy, mitózy a nukleární atypie napomáhají stanovit biologický potenciál tumorů bez zřejmých metastáz jednoznačná malignita až s metastázami Feochromocytom (intraadrenální sympatický paragangliom) feochromocytom 200x 1 trabekuly Ækapilarizované stroma 1 1 1 Feochromocytom (intraadrenální sympatický paragangliom) feochromocytom 400x Æ objemné buňky s granulovanou cytoplazmou Děkuji za pozornost…