Zápatí prezentace1 Parodontologické minimum pro prekliniku Parodontologie ̶ Obor zubního lékařství, který se zabývá onemocněním parodontu ̶ Onemocnění parodontu = parodontopatie Dáseň - gingiva ̶ Kryje alveolární výběžek – jeho limbální část, okraj probíhá podél cementosklovinné hranice a přesahuje ji o cca 2 mm. Gingiva volná (marginální) – nemá pevný podklad a přikládá se k zubu Gingiva připojená – má povný podklad, není pohyblivá. Na povrchu je patrné dolíčkování - stippling Dáseň - gingiva ̶ Za volnou gingivou je fyziologický dásňový žlábek – sulcus gingivae (lze zasunout sondu do hloubky ca 2 mm). V sulku je tekutina – sulkulární tekutina. Volná gingiva je od připojené oddělena paramarginální rýhou. StipplingStippling Mukogingivální hranice Dáseň - gingiva ̶ Připojená (alveolární gingiva) – pevně připojena k podkladu. Šíře 3 – 4 mm, ve frontálním úseku cca 2mm. Dolíčkování - stippling Od alveolární sliznice oddělena mukogingivální hranicí Alveolární sliznice je posunlivá, červenější. Dentin Sklovina Gingivální žlábek Gingiva Ústní sliznice Periodontální vlákna Alveolární kost Cement Gingivální žlábek Sulkulární epitel Cementosklovinná hranice Volná gingiva Paramarginální rýha Připojená gingiva Mukogingivální hranice Alveolární sliznice Gingivodentální spojení - attachement ̶ Spojovací spitel - Stratum basale - Stratum suprabasale Cement Pokrývá zubní kořen Obsahuje 50% anorganických látek Upínají se do něj kolagenní vlákna, která upevňují zub v lůžku (Sharpeyova vlákna) Tenká vrstva cementu v cervikální oblasti Alveolární kost Kompakta – lamina dura Spongióza Periodoncium ̶ Vyplňuje periodontální štěrbinu (je široká 0,4 – 1,5 mm) z 20 – 35 %. Zbytek řídké vazivo s fibroblasty, nervy a cévami. Periodoncium ̶ Vlákna supraalveolární Probíhají různými směry, spojují papily a vrcholky mezizubních sept ̶ Intraalveolární (Sharpeyova vlákna) - Horizontální - Šikmá - Apikální - Hřebenová - Interradikulární Onemocnení parodontu příčiny ̶ Vlivy zevní (místní) Zubní plak – biofilm Zubní kámen Vadné stomatologické práce Mukogingivální poruchy Trauma a traumatizace Onemocnení parodontu příčiny ̶ Vlivy zevní (místní) Zubní plak – biofilm Zubní kámen Vadné stomatologické práce Mukogingivální poruchy Trauma a traumatizace Onemocnení parodontu příčiny ̶ Vlivy celkové - genetická predispozice (dědičnost) - celková onemocnění (hlavně diabetes mellitus, leukémie,HIV infekce) - užívání některých léků (cyklosporin A, imunosupresiva, cytostatika, blokátory kalciových kanálů) - gravidita,laktace,klimakterium, puberta Diagnostika ̶ Anamnéza ̶ Klinické vyšetření, změření indexů ̶ Rtg vyšetření (i.o. status, OPG) Stanovení diagnózy a sestavení léčebného plánu. Anamnéza ̶ Obtíže ̶ Dosavadní průběh onemocnění včetně dosavadních léčebných postupů ̶ Dosavadní orální hygienické návyky ̶ Profesionální a sociální situace ̶ Kouření ̶ Výskyt onemocnění v rodině ̶ Choroby: Anamnéza ̶ Choroby: Hypertenze Choroby srdce Diabetes Alergie Revmatismus Žloutenka Jiné HIV Těhotenství Klinické vyšetření ̶ Vyšetření ústní hygieny ̶ Hygienický nález –indexy ̶ Zánětlivé změny - indexy ̶ Sondování chobotů (parodontálních kapes) ̶ Furkace ̶ Mukogingivální nálezy ̶ Vyhodnocení modelů ̶ Dokumentace Vyšetřovací nástroje v parodontologii - sondy ̶ WHO sonda ̶ Wiliamsova sonda ̶ Nabersova sonda (furkační) Sondy WHO Williams Nabers Sondování Vyšetření hloubky chobotu (u zdravého parodontu zavádíme sondu do sulku) na 4 místech – meziobukálně, bukálně, distobukálně, orálně první návštěva – ještě mezioorálně a distoorálně = šestibodové měření tlak – 0,25 N (gentle probing – opatrná sondáž) Vizualizace plaku ̶ Sonda ̶ Barviva ̶ Tablety Plak Plakem indukovaný zánět Detekce plaku ̶ Pomocí tabletek, roztoků, peletek,… ̶ Tri Plague ID gel – nanést gel (peletkou, štětečkem), opláchnout vodou, odsát – vyhodnocení: ̶ Modrá/fialová- starý plak (48hodin), červená/růžová – čerstvě vytvořený plak, světle modrá- vysoce rizikový plak (pH pod 4.5) Indexy ̶ Číselné charakteristiky, které pomáhají objektivizovat situaci: ̶ K určitému nálezu se přiřadí číslice – skóre podle závažnosti. ̶ Se získanými čísly se pracuje – součet skóre, popř. součet dělený počtem vyšetřených míst. Indexy plaku – plaque indexy ̶ K vyšetření orálního zdraví (ve vztahu ke kazu a onemocněním parodontu) ̶ Ke kontrolám terapeutických opatření U všech zubů nebo u 16,21,24,36,41,44. Skóre se dělí počtem vyšetřených míst Gravimetrické a planimetrické testy Modifikovaný Approximalraum-Plaque-Index (API)(Lange) ̶ Když se plak obarví, stomatolog hodnotí pouze přítomnost plaku v aproximálním prostoru pomocí ano/ne. ̶ API = (součet pozitivních nálezů s plakem / součet hodnocených proximálních prostorů) x 10 Modifikovaný Approximalraum-Plaque-Index (API)(Lange) ̶ API 25 % odpovídá optimální ústní hygieně ̶ API 25–39 % vypovídá o dobré hygieně ̶ API 40–69 % odpovídá horší hygieně ̶ API 70–100 % vypovídá o nedostatečné ústní hygieně Modifikovaný Plaque-index (Quigley, Hein) ̶ stupeň 0: žádný plak ̶ stupeň 1: ojedinělé ostrůvky plaku ̶ stupeň 2: jednoznačná, souvislá linie u okraje gingivy do 1 mm šířky ̶ stupeň 3: plak je rozšířen v cervikální třetině korunky ̶ stupeň 4: plak zasahuje až do střední třetiny korunky ̶ stupeň 5: plak zasahuje do koronální třetiny korunky Plaque-index (PlI) (Silness a Loe) ! ̶ stupeň 0: plak nelze najít ani inspekcí ani sondáží ̶ stupeň 1: neviditelný, tenký film plaku lze ozřejmit pouze, setřemeli ho sondou ̶ stupeň 2: mírné nahromadění plaku, viditelné pouhým okem, interdentální prostor není vyplněn plakem ̶ stupeň 3: silné nahromadění plaku, které zaplňuje i aproximální prostory Modifikovaný Approximalraum-Plaque-Index (API)(Lange) ̶ API 25 % odpovídá optimální ústní hygieně ̶ API 25–39 % vypovídá o dobré hygieně ̶ API 40–69 % odpovídá horší hygieně ̶ API 70–100 % vypovídá o nedostatečné ústní hygieně Index krvácivosti papily – index PBI ̶ 0 ̶ 1 ̶ 2 ̶ 3 ̶ 4 Žádné krvácení Bod Proužek Trojúhelník Kapka Měření a výpočet indexu, jeho význam 1 2 3 2 3 1 2 2 1 0 0 2 2 3 12 14 1 1 2 2 0 4 0 3 3 4 2 3 1 0 9 17 52:28= 1,8 52/28 Index CPITN (Comunity periodontal index of treatment needs) Zápatí prezentace41 Nová klasifikace parodontálních a periimplantátových onemocnění ̶ 2017 ̶ Rozhodující je BOP index Zápatí prezentace42 BOP index ̶ parodontologická sonda, se zavede na dno ging. sulku, a tam se s ní pohybuje ̶ hodnotí se jen, zda je přítomno krvácení z parodontálního chobotu nebo ne ̶ výsledek : v procentech, používá se zlomek: ̶ součet krvácivých míst x 100 ̶ a výsledek se vydělí celkovým počtem měřených míst Zápatí prezentace43 BOP a stav parodontu Tento slide je informační Zápatí prezentace44 Klasifikace parodontálních a periimplantátových onemocnění Tento slide je informační Zápatí prezentace45 Stanovení diagnózy ̶ Zdravý parodont BOP skóre je do 10 %. ̶ Nejspolehlivější indikátor zánětu se dle literatury prokázal index bleeding on probing (BOP). ̶ Jestli je BOP pozitivní, probíhá zde zánětlivá reakce. ̶ BOP může být ovlivněn různými faktory, jakými jsou zejména systémové onemocnění, medikace nebo kouření. Zápatí prezentace46 Zánětlivá onemocnění parodontu ̶ Gingivitidy – záněty dásní ̶ Parodontitis – záněty postihující hlubší partie parodontu Postižena kost Zápatí prezentace47 Zánět dásně - gingivitis Zánět je omezen jenom na dáseň ̶ Plakem podmíněná gingivitis ̶ Plakem podmíněná a léky či jinými faktory modulovaná gingivitis ̶ Ulcerózní gingivitis Zápatí prezentace48 Gingivitis Zápatí prezentace49 Parodontitis ➢ Zánět v hlubších strukturách parodontu způsobuje vznik pravých parodontálních chobotů ➢ Obnažují se krčky a furkace kořenů zubů. ➢ Dochází k viklavosti zubů a jejich putování. ➢ Vznikají parodontální abscesy a dochází k eliminaci zubu. Zápatí prezentace50 Parodontitis - staging ̶ Staging je založený na závažnosti (destrukce parodontu vzhledem k délce kořene a také ztráta zubů v důsledku parodontitis) ̶ Přihlíží se k hloubce parodontálních chobotů, přítomností nitrokostních defektů, postižením furkací, mírou pohyblivosti zubu a také artikulaci – zatížení zubu Zápatí prezentace51 Tento slide je informační Zápatí prezentace52 Parodontitis grading ̶ Grading ̶ Představuje informaci o rychlosti progrese parodontitis. Zohledňuje rizikové faktory, které mohou ovlivnit průběh onemocnění nebo odezvu na léčbu, a jejich negativní efekt na celkové zdraví pacienta. Zápatí prezentace53 Tento slide je informační Zápatí prezentace54 Co je pravý parodontální chobot (kapsa)? ̶ Sondou můžeme proniknout za volný okraj gingivy více než 3 mm ̶ Dentogingivální úpon je snížen ̶ Dochází k úbytku – resorpci alveolární kosti (prokáže se rentgenologicky) ̶ Jen rtg dokáže odlišit pravé a nepravé parodontální choboty. ̶ Nepravé vznikají zduřením dásně, úpon není snížen, ani není resorpce alveolární kosti Rtg vyšetření v parodontologii OPG snímek BW Intraorální snímky - rtg status Hloubka parodontálních chobotů Furkace Resorpce alveolární kosti dosahující furkace, která je zčásti nebo zcela přístupná pro sondu nebo i viditelná ̶ Klasifikace I. – III. Nezánětlivá onemocnění parodontu Ústup dásně i kosti, takže je obnažen zubní cement. - Atrofie parodontu - Stav po parodontologické léčbě Gingivální recesy Ústup kosti i dentogingiválního úponu Léčebný plán u onemocnění parodontu ̶ Hygienická fáze ̶ Konzervativní ošetření – odstranění zubního kamene supra a subgingiválního. Odstranění zubního plaku Terapie ̶ 1. Ústní hygiena – domácí a profesionální Nástroje na zubní kámen - scalery - Drápek - Škrabka - Háček -Jiné ostré hrotnaté nástroje Supragingivální ošetření Subgingivální ošetření ̶ Zasahujeme v parodontálním chobotu - Odstranění plaku a zubního kamene pod dásní - Odstranění vrostlého epitelu - Odstranění nekrotického (změněného) cementu Podstata subgingiválního ošetření ̶ Odstranění plaku, konkrementů, vyhlazení povrchu kořene popř. odstranění epitelu a zanícené pojivové tkáně vnitřní stěny chobotu Kyrety ̶ Univerzální ̶ Speciální - Graceyho Kyrety univerzální ̶ Oboustranný párový nástroj určený pro všechny plochy všech zubů ̶ 90° úhel mezi dříkem a čepelí ̶ Obě řezné hrany jsou pracovní, rovnoběžné,v jedné rovině ̶ Při práci mírně sklopíme nástroj v úhlu 70 – 80 stupňů Kyrety univerzální ̶ Odstranění subgingiválního zubního kamene s plakem, nekrotického cementu ̶ Kyretáž měkkých částí chobotu Graceyho kyrety ̶ Úhel mezi čepelí a dříkem je 60 – 70 stupňů ̶ Čepel je ohnutá ve dvou rovinách ̶ Jen jedna řezná hrana je pracovní ̶ Nástroj je místně specifický Možnosti kyret Graceyho kyrety ̶ Oboustranné párové nástroje Čísla a barvy Gracey 1 – 2:Přední zuby Gracey 3 – 4:Přední zuby Gracey 5 – 6:Přední zuby a premoláry Gracey 7 – 8:Postranní zuby Gracey 9-10: Postranní zuby Gracey 11 – 12:Meziální plochy postranních zubů Gracey 13 – 14: Distální plochy postranních zubů Gracey 15 – 16: Meziální plochy postranních zubů, které jsou obtížně přístupné Gracey 17 – 18: Distální plochy zadních zubů, které jsou obtížně přístupné. Graceyho kyrety modifikace ̶ Odstranění subgingiválního zubního kamene s plakem, nekrotického cementu, vyhlazení povrchu kořene ̶ Nepůsobí na měkké zkáně Graceyho kyrety modifikace ̶ Gracey mini ̶ After five ̶ Mini after five Nástroje z praktického hlediska ̶ Vyšetřovací nástroje Zrcátko, parodontální sonda, pinzeta ̶ Nástroje na odstranění nánosů Škrabky a kyrety ̶ Speciální nástroje na chirurgické výkony na parodontu Broušení nástrojů ̶ Šrabky a kyrety po použití přebrousit!! ̶ Kdy brousit - Po ošetření pacienta po dezinfekci nástroje před jeho sterilizací (Infekce!!!) - Před ošetřením pacienta – sterilní nástroj brousíme sterilním kamenem ̶ Frekvence broušení závisí na - frekvenci používání nástroje - obtížnosti odstranění nánosů Optimum: vždy před použitím 2 – 3 tahy. lenka.roubalikova@tiscali.cz81 Ultrazvuk ̶ Mechanické kmity o frekvenci 20 kHz a vyšší ̶ Šíří se prostředím jako vlny (podélné, jen někdy příčné) lenka.roubalikova@tiscali.cz82 Charakteristika ̶ Frekvence ̶ Intenzita (W/m2, W/cm2). Též akustický tlak (Pa) nebo velikost amplitudy (m) ̶ Rychlost šíření v závislosti na hustotě prostředí lenka.roubalikova@tiscali.cz83 Charakteristika Absorpce - hustota prostředí - frekvence Útlum Různý efekt na různé substráty (zubní tkáně, zubní kámen, výplně, tekutiny, kost, sliznici) lenka.roubalikova@tiscali.cz84 Charakteristika Periodické zhušťování a zřeďování prostředí Nízké intenzity beze změn = pasivné ultrazvuk Vysoké intenzity – narušení =aktivní ultrazvuk lenka.roubalikova@tiscali.cz85 Charakteristika ̶ Kavitace ̶ Sonolýza ̶ Microstreaming Princip kavitační eroze a čištění uz lenka.roubalikova@tiscali.cz86 Princip ultrazvukových přístrojů Ultrazvukový generátor Elektrické impulsy Mechanické kmity lenka.roubalikova@tiscali.cz88 Piezoelektrické ultrazvukové generátory Tlak Dielektrický krystal Napětí El. proud Přímý piezoelektrický jev lenka.roubalikova@tiscali.cz89 Piezoelektrické ultrazvukové generátory El. proud Dielektrický krystal Deformace Vibrace Frekvence: 25 – 50 kHz Amplituda: 12 – 72 mm Obrácený (nepřímý) piezoelektrický jev lenka.roubalikova@tiscali.cz90 Vector Zdroj ultrazvukových kmitů Rezonanční tělísko Kmitání nástroje Frekvence: 20 –35 kHz Amplituda: 30 – 35mm lenka.roubalikova@tiscali.cz91 Ultrazvuk v ústní hygieně a parodontologii ̶ Odstranění biofilmu a zubního kamene – profesionální hygiena Robustní koncovky pracovní řady streamline. Orientace: Magnetostrikční: Delší osa elipsy(osmičky) směřuje tangenciálně k povrchu zubu Piezoelektrické: Dráha pohybu koncovky je tangenciální k povrchu zubu Popis ultrazvukové koncovky Konvexní plocha Laterální plocha Konkávní plocha Hrot Zápatí prezentace93 Air flow ̶ „Pískování“ Prášek je veden pod tlakem na povrch zubu – leští. Odstraňuje pigmentace, je završením profesionální ústní hygieny. Nasazení na hadici turbíny. Různéí prášky: např bikarbonát sodný, glycin aj. Chrurgické ošetření parodontu Odstranění parodontálních chobotů (2-3 Mm, BOP 0) - resektivní Regenerace parodontálních tkání - regenerativní Zlepšení konfigurace tkání, odstranění mukogingiválních poruch Cyclosporin A Blokátory kalciových kanálů Phenytoin Niphedipin Gingivektomie Gingivoplastika Lalokové operace ̶ Odklopení mukoperiostálního laloku ̶ Řezy Okrajové Externí Interní Vertikální Internal gingivectomy External gingivectomy Intrasulcular Marginal Paramarginal Papilar Paramedial Medial Closed curretage Open curretage Ošetření kostních chobotů Frenulektomie lroubalikova@gmail.com lroubalikova@gmail.com lroubalikova@gmail.com lroubalikova@gmail.com