PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY (PPP) MUDr. Markéta Žáčková MUDr. Pavel Theiner, Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Co jsou PPP? * Duševní porucha vedoucí k tomu, že příjem potravy přestává být samozřejmou každodenní potřebou. * Není zjištěno žádné závažné tělesné onemocnění, které by k takovému stavu vedlo. Jak se třídí PPP * Jako u všech duševních poruch u nás používáme v současnosti platnou klasifikaci nemocí MKN 10, kde jsou duševní poruchy v oddíle F. Existuje též klasifikace DSM-IV, používaná v USA. * Třídění duševních poruch v současnosti není založeno na etiologii, nýbrž na pozorovatelných projevech (symptomech) Jaké známe PPP? * Mentální anorexie (F50.0) * Mentální bulimie (F50.2) * Přejídání spojené s jinými psychickými poruchami (F50.4) * Zvracení spojené s jinými psychickými poruchami (F50.5) Jsou PPP "moderní" nemocí? * Anorexia = nechutenství, odmítání potravy * Odmítání jídla je známo odnepaměti * "Svaté ženy", "zázračné panny" ve středověku (zdánlivě žily bez příjmu potravy) * v 17. století je poprvé popsána MA * nemoc se nazývala "blednička" - nemoc postihovala mladé dámy z lepší společnosti Jsou PPP moderní nemocí? * na poč. 20. stol. považována za poškození podvěsku mozkového (tzv. Simondsova kachexie) - poněvadž při pitvě byly někdy nalézány změny na hypofýze. Dnes je ale spíše hodnotíme jako sekundární. * pod vlivem psychoanalýzy ve 40. letech 20. století zařazena mezi duševní poruchy Jsou PPP moderní nemocí? * Dějiny přejídání jsou stejně dlouhé jako dějiny hladovění * V 18. století se popisuje několik druhů bulimií * V současné podobě se diagnostikuje od roku 1979 Obecné poznámky * mnoho případů klinicky nerozpoznáno: -- odhaduje se, že praktickými lékaři je odhaleno * 12% pacientů trpících mentální bulimií * 45% pacientů trpících mentální anorexií * společné znaky: -- strach z tloušťky -- nadměrná pozornost věnovaná vlastnímu vzhledu a tělesné hmotnosti Mentální anorexie Charakteristika * porucha charakterizovaná zejména úmyslným snižováním tělesné hmotnosti Mentální anorexie Epidemiologie * incidence vzrůstá, ale mnoho pacientů zůstává neevidováno * prevalence: -- až 1% adolescentních dívek -- pacienti mužského pohlaví tvoří méně než 10% všech případů * prevalence výskytu některého z příznaků anorexie (tedy ne plného syndromu) je až 5% (v populaci dospívajících dívek) Etiologie * mnoho hypotéz (endokrinologické, stresové, psychoanalytické, psychodynamické, systemické aj.) * kontrolovanými studiemi zatím nepotvrzena obecná platnost žádné z nich * Biologické rizikové faktory (některé vybrané): -- ženské pohlaví -- jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů (u této poruchy ale hraje především roli postavení ženy ve společnosti a nikoli primárně biologické pohlaví) -- distribuce tělesného tuku: vyšší riziko u žen s těl. tukem uloženým nejvíce na bocích a hýždích -- genetické studie v rodinách ukazují na vztah mezi poruchami příjmu potravy a poruchami nálady * sociální, kulturní a rodinné faktory: -- sociální tlak na udržení štíhlosti (sílí od pol. 20. stol.) -- časté jsou napjaté rodinné vztahy, hyperprotektivní a dominantní matka, pasivní, emočně vzdálený otec * psychologické faktory: -- osobnost často zvýšeně neurotická, introvertní, úzkostná -- častá vnitřní nejistota, extrémní perfekcionismus, zaměření na výkon. Diagnóza Diagnostická kritéria dle MKN-10 pro F50.0: * tělesná hmotnost udržovaná nejméně 15% pod předpokládanou úrovní (snížena nebo nikdy nedosažena) nebo BMI 17,5 a nižší, u prepubertálních chybí očekávaný nárůst hmotnosti * snížení hmotnosti si způsobuje pacient sám tím, že se vyhýbá "jídlům, po kterých se tloustne", a že užívá jeden nebo několik z následujících prostředků: -- vyprovokované zvracení -- užívání laxativ, anorektik, diuretik, thyreoidálních preparátů, vynechávání léčby inzulínem u diabetiků -- nadměrné cvičení * přetrvává strach z tloušťky a zkreslená představa o vlastním těle jako neodbytná, vtíravá obava z dalšího tloustnutí, která vede jedince ke stanovení si velmi nízkého hmotnostního prahu (optimální nebo cílové váhy) * rozsáhlá endokrinní porucha, zahrnující hypothalamo-hypofýzo-gonádovou osu, projevující se u žen jako amenorhea (výjimkou je děložní krvácení při užívání hormonální léčby -- HAK), u mužů jako ztráta sexuálního zájmu či potence, mohou se také vyskytnout zvýšené hladiny růstového hormonu, zvýšené hladiny kortizolu, změny periferního metabolismu thyreoidního hormonu a odchylky ve vylučování inzulínu * opoždění či vymizení pubertálních projevů, je-li začátek onemocnění před pubertou * v DSM-IV se rozlišují 2 základních typy: -- restriktivní (především restrikce potravy) -- purgativní (přijímaná potrava je záměrně vyzvracena) * diferenciální diagnóza: -- somatické choroby (musí být primárně vyloučeny): * nádorová onemocnění, tuberkulóza, hypothalamická porucha, endokrinopatie aj.. -- psychické choroby: * depresivní a psychotické poruchy, toxikománie aj.. Klinické souvislosti * počátek obvykle mezi 13 a 20 lety * pomalý a nenápadný rozvoj * zpočátku často období stupňujících se diet, zájem o "zdravou výživu". Somatické komplikace * Mentální anorexie má ze své podstaty nejvíce somatických komplikací ze všech psychiatrických diagnóz a také má nejvyšší mortalitu * spojené s úbytkem hmotnosti: kachexie, snížená tolerance chladu, hypotermie, hypoproteinémie * kardiovaskulární: 80% pacientů: bradykardie, hypotenze, arytmie, riziko náhlé srdeční smrti, snížená velikost srdce, poruchy funkce mitrální chlopně aj.. * metabolické: 60% pacientů: hypokalémie, hyponatrémie, hypochlorémie, metabolická alkalóza, hypofosfatémie (při rychlé realimentaci), hypomagnezémie, otoky * gastrointestinální: zhoršení motility GIT, zácpa, reverzibilní steatóza jater, pankreatitida (při zvracení) * kosterní: zpomalení růstu, osteoporóza, osteomalacie * endokrinní: amenorea, hypogonadismus, snížené hladiny LH a FSH, hypoestrinismus, hyperkortizolémie, zvýšení hladiny STH, snížení hladiny T3 * hematologické: leukopenie, anémie * neurologické: svalová slabost, periferní neuropatie * dermatologické: lanugo, xerodermie, šupinatá kůže, karotenodermie Průběh a prognóza * průběh variabilní: -- jediná epizoda s úplnou remisí -- dlouhodobý chronický průběh -- epizody opakující se mnoho let * přibližně pětina pacientů se zcela uzdraví * u 10-20% pacientů postupné zhoršování * mortalita kolem 15% * často přetrvávají abnormální stravovací návyky i přes normalizaci hmotnosti a menstruačních funkcí * u některých pacientů se vyvine mentální bulimie Léčba * úprava nutričního stavu: -- léčba iontových a metabolických dysbalancí -- léčba dehydratace * zvýšení hmotnosti: -- pozvolná realimentace -- přírůstek hmotnosti by se měl pohybovat mezi 0,5-1 kg/týden * Optimální je kombinace: -- edukace -- režimového přístupu -- individuální a skupinové psychoterapie -- rodinné psychoterapie -- psychofarmakoterapie: SSRI (fluoxetin - prevence relapsu?), ale neexistuje "lék na MA"!. Léčíme komorbidní symptomy (např.. depresi, obsedantní příznaky aj..) -- rehabilitace Mentální bulimie Charakteristika * opakující se záchvaty přejídání, spojené s přehnanou kontrolou tělesné hmotnosti, doprovázené pocitem ztráty kontroly nad příjmem potravy Epidemiologie * 1-3% mladých žen * 0,1-0,4% pacientů tvoří muži Etiologie * biologické faktory: -- uvažovalo se např.. o zvýšené hladině endorfinů, epi paroxyzmy v oblasti hypothalamu aj., nic není jednoznačně potvrzeno * sociální, kulturní a rodinné faktory: -- sociální tlak na štíhlost * psychologické faktory: -- nezdrženlivost, psychastenie, hysteroidní struktura osobnosti -- pacienti více extrovertovaní a impulsivní než pacienti s anorexií Diagnóza Diagnostická kritéria dle MKN-10 pro F50.2: * opakované epizody přejídání (nejméně dvakrát týdně po dobu 3 měsíců), při nichž je v krátké době konzumováno velké množství jídla * neustálé zabývání se jídlem a silná, neodolatelná touha po jídle (žádostivost) * snaha potlačit "výkrmný" účinek jídla jedním nebo více z následujících způsobů: * vyprovokované zvracení * zneužívání projímadel, anorektik, thyreoidálních preparátů nebo diuretik, vynechávání léčby inzulínem u diabetiků * střídavá období hladovění * pocit přílišné tloušťky spojený s neodbytnou obavou z tloustnutí (pacient usiluje o nižší než premorbidní a často přiměřenou hmotnost, často je v anamnéze epizoda anorexie nebo intenzivnějšího omezování se v jídle * v DSM-IV rozlišení 2 základních typů: -- purgativní (zvrací) -- nepurgativní (nezvrací) * diferenciální diagnóza oproti mentální anorexii: -- nepřítomnost závažnějšího úbytku tělesné hmotnosti u mentální bulimie -- nepřítomnost trvalé amenorhey u mentální bulimie * častá komorbidita: -- závislost na alkoholu (impulzivní chování) -- hraniční poruše osobnosti * diferenciální diagnóza: -- somatické choroby: * primární porucha horního GIT vedoucí ke zvracení * neurologické poruchy: -- Klein-Levinův syndrom (nadměrná spavost a přejídání) -- Prader-Williho syndrom (zvýšená chuť k jídlu, obezita, mentální retardace, hypotonie, hypogenitalismus) * poškození ventromediálního hypothalamu -- psychické poruchy: * obsedantní a depresivní poruchy, mánie, oligofrenie aj. Klinické souvislosti * počátek mezi 16 a 25 lety (tedy později než u anorexie) * pomalý a nenápadný rozvoj * epizody mohou být evokovány stresem, někdy mohou být plánované * příjem potravin s vysokou kalorickou hodnotou (pečivo, sladkosti), konzumované rychle a v tajnosti Somatické komplikace * iontová dysbalance: hypokalémie, hypochlorémie * kadiovaskulární: arytmie, náhlá srdeční smrt (!) * renální: chronické renální selhání při nadužívání diuretik, močové infekce * neurologické: tetanie, epileptické paroxysmy, změny EEG * gastrointestinální: esofagitida, pankreatitida zduření parotických slinných žláz (se zvýšením amylázy v séru) * poškození chrupu (kyselými žaludečními šťávami) Průběh a prognóza * průběh variabilní: -- jediná epizoda s úplnou remisí -- dlouhodobý chronický průběh -- epizody opakující se mnoho let * průběh choroby je dlouhodobý, abnormální stravovací návyky přetrvávají často několik let, avšak vyjádřeny s různou intenzitou * o chronicitě se hovoří při trvání choroby více než 10-15 let * dlouhodobě příznivější průběh než anorexie, většina pacientů se uzdraví, mortalita není zvýšena Léčba * lepší nosognose, pacienti si častěji sami přejí uzdravení * chybí kachexie, tedy není nutnost zvyšování hmotnosti * obvykle ambulantní: -- psychoterapie -- např. kognitivně-behaviorální terapie (popsané postupy pro MB) -- psychofarmakoterapie -- antibulimický účinek antidepresiv (především fluoxetinu ze skupiny SSRI - nutnost vyšších dávek pro die) Atypické a nespecifické poruchy příjmu potravy * forma, kdy pacienti nesplňují všechny příznaky (resp. subklinická forma): -- chybí jeden nebo více základních příznaků poruchy -- vykazují však téměř typický klinický obraz * častý rozvoj kompletních příznaků choroby * Atypická mentální anorexie F50.1 * Atypická mentální bulimie F50.3 Jiné poruchy příjmu potravy * pika (=pojídání nestravitelných předmětů) neorganického původu v dospělém věku * psychogenní ztráta chuti k jídlu