Vztah, komunikace lékař - pacient Vztah lékař - pacient * vytváří prostor, v němž probíhá každý kontakt a péče * základem je komunikace * jeden z prostředků léčby * asymetrický a komplementární * určován vzájemným očekáváním a jeho plněním * X nedorozumění Pojmy * Role -- očekávané a vyžadované chování související s určitým postavením ve společnosti -- každý jedinec má více rolí -- polární dimenze: * dominance-submisivita * pozitivní-negativní hodnocení * aktivita-pasivita Pojmy * Imago -- představa (vědomá i nevědomá) o skutečnosti -- neuvědomovaná část, nesena emočně, má motivační sílu * Stereotyp -- "Říká se, to ví každý" -- soubor mínění a názorů na skupinu individuí -- nevychází z osobních zkušeností, je obecný ("klišé") * autostereotyp -- mínění o skupině jíž je hodnotitel členem * postoj -- tendence reagovat v obdobné situaci opakujícím se (typickým) způsobem -- obecná i individuální zkušenost projevující se v hodnocení určité skutečnosti Přenos a protipřenos * Koluze -- tendence navazovat komplementární vztahy -- nevědomá -- původ v dětství * Přenos -- sociální reagování a očekávání vzniklé v dětství přenášející se do dospělosti -- pacient * Protipřenos -- zdravotník Typy přenosu * Pozitivní -- sympatie, náklonnost, radost * Negativní -- hněv, nepřátelství, zklamání, strach, podezíravost * Ambivalentní -- pozitivní i negativní prvky Role lékaře * vysoce pozitivní hodnocení x vyšší nároky * sebeobraz lékaře -- dopad na práci -- důležité jsou identifikační vzory -- X iluze všemohoucnosti -- nejistota Pacientova očekávání * POMOC * nezištnost a obětavost * odbornost * osobní vztah * dominance * rozhodnost a aktivita * odpovědnost * podpora, akceptace, pochopení a uznání * jistota a bezpečí * tajemství * informace X "milosrdná lež" Možnosti lékaře * pozorné naslouchání * jasné a srozumitelné vysvětlení všech postupů * ujištění zpětnou vazbou, že pacient porozuměl * pravidelné informace o prevenci * zjistit možné překážky spolupráce (obavy, nechuť, odmítání, vliv jiné osoby) * vždy zachovat důvěrnost informací získaných od pacienta * respektování pacientova přání * nekritizování pacienta na veřejnosti Možnosti lékaře * udržování očního kontaktu během rozhovoru * respektování pacientova soukromí * poskytnutí emoční podpory * stanovení jasné diagnózy a seznámení pacienta způsobem, který je pro něj přijatelný a srozumitelný * upravený zevnějšek * seriózní vystupování, autentičnost, čestnost Role pacienta * nemocný -- "bez-mocný" * trpělivost, pasivita x v současnosti důraz na aktivitu * pozitivní sociální odezvy -- sekundární, terciární zisky * nenese vinu ani zodpovědnost x vedení k zodpovědnosti Očekávání lékaře * podřídivost, vděčnost, rychlá úzdrava, spolupráce X 30-50% nedodržuje doporučení včetně braní medikace * upřímnost, důvěra, "statečnost" * YAVIS (young, attractiv, intelligent, succesful, sexy) * realita -- HOUND (homely, old, unatractive, nonverbal, dumb) Požadavky na pacienta * verbalizace všeho nejasného nebo nesrozumitelného a sdělení pochybností * poskytnutí všech nutných informací o potížích i přání ohledně terapie * upřímnost a důvěra * dodržování všech lékařových pokynů (ve vlastním zájmu) Požadavky na pacienta * respektování lékařova soukromí * přiměřené nároky na lékařův čas * nezneužívání lékařské péče * sdělení všech problémů najednou, bez "tajemství" ( ke škodě pacienta) * udržování očního kontaktu Dobrá spolupráce * důvěra * spokojenost * rovnocenný vztah * přátelská atmosféra, zájem o pacienta, jeho subjektivitu * informovanost pacienta * spoluodpovědnost * soulad s pacientovým životním stylem a zvyky * "na pacienta orientovaný model" Na pacienta orientovaný model * partnerský model * nedirektivnost * zájem o rodinu a osobní život * lékař -- vlídný a "lidský" * pojímání nemoci jako problému celého člověka Komunikace s neslyšícími * zřetelná artikulace * dobré osvětlení obličeje * pomalejší tempo řeči * jednoduché věty * otázky * důraz na neverbální komunikaci * trpělivost * možnost oddechu * pochválení pacienta Komunikace s nevidomými * vyvarování projevů soucitu * jednání přímo s nevidomým ne s průvodcem * představení se a uvedení funkčního zařazení * popisování činností * informování o nepříjemných a bolestivých zákrocích s vysvětlením * přijatelné akustické prostředí * nepohybovat se tiše * odstranit překážky a bariéry Komunikace s tělesně postiženými * pozorné vnímání pacienta * předpokládat normální inteligenci * věnovat pacientovi dostatečný čas * stejná úroveň očí * dodržování běžných konvencí * nevytýkat skutečnosti, které se nedají ovlivnit * bezbariérové prostředí Komunikace s mentálně postiženými * stejný přístup, ale s větším taktem, ohleduplností a trpělivostí * komunikace s pacientem ne pouze s doprovodem * úcta a respekt jako k ostatním lidem * opakování otázek a instrukcí tolikrát, kolikrát je potřeba * úroveň přizpůsobit možnostem pacienta Agresivní pacient * verbálně * důvod agrese: -- frustrace -- oprávněný nárok -- úzkost -- vztek na "osud" -- osobnost pacienta * nedat impulzivní odpověď ani zdvořilou formou * vyčkat * odhalení příčiny a její zpracování Agresivní pacient * brachiálně -- chránit zdraví své a dalších pacientů -- nebýt sám, event. vyčkat na pomoc -- rozdělení úkolů, převaha 1:3-5 -- čas na vyjednávání a event. možnost ústupu pacientovi -- nikdy neužít útoku -- zbytečně se nedotýkat -- pozor na emoční indukci -- neobelhávat pacienta -- dovolit uvolnit agresi přijatelným způsobem -- respekt vůči pacientovi * osobní prostor, titul, nekritičnost, naslouchání, pozorné sledování Důvody špatné spolupráce pacienta,.......... * Neochota lékaře s pacientem či příbuznými hovořit. * Lékař mluví způsobem, že mu pacient nerozumí. * Lékař se vyptává, neumožňuje dialog. * Není respektován stav pacienta. * Pacient je v zajetí starostí, neposlouchá. * Velká sociální distance mezi lékařem a pacientem. vlastní spolupráce - kooperace - mezi pacientem (i příbuznými) a lékařem má být taková, že nás nemocný o všem důležitém plně a včas informuje a spolehlivě dodržuje naše doporučení a nařízení včetně ordinace. * compliance Dobře dlouhodobě spolupracuje nemocný, který: - svému lékaři důvěřuje - rovnocenná spolupráce - zájem o subjektivitu pacienta - včasné informování - spoluodpovědnost - shoda, ne příkrý rozpor mezi zvyky a životním stylem Typy lékařského rozhovoru a jeho dimenze - věcná stránka - sociálně emoční stránka - osobní styl klasifikace rozhovoru dle účelu a cíle: * informace získáváme - anamnestický rozhovor; diagnostický rozhovor; explorativní rozhovor * informace dodáváme - závěrečný rozhovor; rozhovor s příbuznými; lékařská vizita; poradensko - informační rozhovor - srozumitelnost, redundance, intelektová úroveň, vzdělání a aktuální zdravotní stav Typy lékařského rozhovoru a jeho dimenze * psychoterapeutické rozhovory - změna psychického stavu, osobnosti a chování * - interpretující rozhovor * - nedirektivní empatický rozhovor * - podpůrný a uklidňující rozhovor * - přesvědčující rozhovor - persuáze Typy lékařského rozhovoru a jeho dimenze * vnitřní uspořádání rozhovoru * počet účastníků * dimenze rozhovoru * - direktivita x nedirektivita * - emoční blízkost či vzdálenost * - empatie x racionalita * ryzost, opravdovost lékaře x role lékaře * informační bohatost x střídmost Fáze rozhovoru * zahájení rozmluvy - přirozená rozprava * vlastní rozhovor - náročné situace, osobnost a vztahy, subjektivní vnímání současné situace, chápání aktuálního onemocnění, rodina, účelovost a manipulace, prožívání a hodnocení událostí, odžívání negativních pocitů * závěr rozhovoru - náznak možností, obrat a vhled Zásady sdělování nepříznivých informací *sdělování nepříznivých informací rodičům postižených dětí * sdělování nepříznivé informace, která není extrémně závažná * sdělování extrémně závažné informace * pravda - ne taktizování a lži * informovat šetrně, s ohledem na psychické možnosti a zásadu "primum non nocere" - především neškodit * soustavná komunikace a psychologická péče Hlavní zásady při sdělování extrémně nepříznivé zprávy: * informuje ten, kdo má největší důvěru * musí být jasné, na co lze navázat * pravdivé informace - stručnost * dotazy * pomoc s vyrovnáním se, s dopadem, netlumíme emoční odezvu * vyvolání dojmu důvěry a spolehlivosti * domluva na další pohovor a setkání, kontinuita * doporučen nedirektivní empatický pohovor * lež zůstává lží, byť by naše úmysly byly ty nejlepší * místo "milosrdné lži" lze nabídnout alternativu aproximální pravdy Komunikace -- při správně vedené komunikaci s pacientem musíme: * vědět co chceme říci * rozhodnout, kdy informaci sdělit * vybrat správné místo pro sdělení * rozhodnout, jak nejlépe informaci podat * pamatovat na skutečnost, že pro nás již jasné sdělované skutečnosti nemusejí být tak jasné pro druhou stranu * mluvit zřetelně a srozumitelně, nekomplikovat * zvolit přiměřené tempo a odpovídající tón řeči * sledovat a zaznamenávat reakce pacienta * brát v úvahu pocity pacienta * udržovat oční kontakt * kontrolovat své neverbální projevy * umožnit pacientovi, aby se v dostatečné míře vyjádřil * nezneklidňovat, nedráždit pacienta svým projevem * kontrolovat, zda pacient informaci přijal a pochopil Požadavky na lékaře * poslouchejte vždy pozorně * vše jasně vysvětlete, srozumitelně, vytvořte zpětnou vazbu a ujistěte se o porozumění pacientem * hovořte pravidelně o prevenci * buďte poctiví a čestní * vyptejte se na vše, co by mohlo vaši spolupráci ztěžovat * zachovejte vždy důvěrnost sdělovaných informací * respektujte pacientova přání * udržujte při rozhovoru oční kontakt * dejte najevo svou emoční podporu * nenavazujte sexuální vztahy * stanovte jasnou diagnózu a seznamte s ní pacienta přijatelným způsobem * upravený oděv je nezbytnou samozřejmostí * vystupujte vždy v nejlepším světle * nepožadujte finanční podporu od pacientů Požadavky na pacienty * ptejte se lékaře na vše nejasné * poskytněte všechny nezbytné informace * dodržujte pokyny * buďte upřímní * nedělejte si nepřiměřené nároky na lékařův čas * důvěřujte svému lékaři * respektujte lékařovo soukromí * sdělte všechny své problémy najednou, nenechávejte si tajemství * při rozhovoru se dívejte lékaři do očí sdělte všechny své pochybnosti, ať už se týkají čehokoliv ETIKA * Hippokratova přísaha * problém -- tradiční normy v sekularizující se společnosti se rozpadly * psychiatrie -- dostává moralita nový rozměr * psychiatr -- povinnost pěstovat v sobě úctu k člověku -- proměnlivost schopnosti pacienta o sobě rozhodovat -- schopnost rozhodovat o určité věci může být omezena, o jiné věci ne ETIKA * problém podávání informací -- pravda či milosrdná lež * problém farmaceutických firem -- zachovat si plnou nezávislost a lidskou důstojnost lékaře odborníka * etika psychoterapie -- řádný výcvik -- citový vztah mezi terapeutem a pacientem -- přiměřená míra angažovanosti * nepodporovat závislost pacienta, i když nám lichotí * pravidlo neutrality