Neurotické poruchy F 4x.x dle MKN 10 (bakalářská a magisterská výuka) MUDr.T.Kašpárek Psychiatrická klinika LF MU Úvod I. * Neurózy -- etiologická klasifikace: * psychózy-neurózy-reakce-organické poruchy-psychopatie * neuróza = souvislost s intrapsychickými konflikty -- fenomenologická klasifikace * typické shluky příznaků určující pro diagnózu * vyhýbání se úvahám o etiologii -- neexistence všeobecně platných teorií NEURÓZA = ANACHRONISMUS Úvod II: "Neurózy" * Úzkostné poruchy * Disociativní/konverzní poruchy * Somatoformní poruchy * Jiné neurotické poruchy Úzkost a její kontext * úzkost jako adaptivní mechanismus -- příprava organismu v nebezpečných situacích + vyhýbání se jim ÚTĚK nebo BOJ * úzkost v nepřiměřených situacích či nepřiměřené intenzity a četnosti NEMOC Teorie etiologie patologické úzkosti * Traumata v dětství (kritická vývojová fáze) -- ztráta blízké osoby (separační trauma) -- fyzické a psychické zneužívání, zanedbávání -- nedostatek bezpečného rodinného zázemí * Přetrvávající změna regulace stresové reakce -- zvýšení aktivity HPA osy * nadměrná sekrece CRF, souvislost se změnami glukokortikoidních receptorů v hippokampu? -- ovlivnění neurogeneze a plasticity -- změny aktivity neurotransmiterů Příznaky úzkosti * Somatické -- vegetativní hyperaktivita * palpitace, zrychlený pulz, pocení, třes, sucho v ústech -- příznaky v obl. hrudníku a břicha * obtížné dýchání, pocit zalykání se, nedostatku vzduchu, nepříjemné pocity/bolesti hrudníku, nauzea, dyspepsie -- celkové příznaky * návaly horka, chladu, znecitlivění, mravenčení, závratě, točení hlavy, mdloby * Psychické -- neklid -- strach ze smrti, ztráty kontroly, "zešílení" -- depersonalizace, derealizace Úzkostné poruchy -- MKN 10 * Fobické úzkostné poruchy -- Sociální fobie a agorafobie * Jiné úzkostné poruchy -- Panická porucha, Generalizovaná úzkostná porucha, Úzkostně depresivní porucha * Obsedantně kompulzivní porucha * Reakce na stres a poruchy přizpůsobení Fobické úzkostné poruchy I. * Společné rysy -- fobie = úzkost vázaná na specifickou situaci, která běžně u lidí úzkost nebudí, je uvědomovaná jako nepřiměřená reakce -- anticipační úzkost -- vyhýbavé chování Fobické úzkostné poruchy II. * Agorafobie -- veřejná prostranství, dav, cestování, opuštění domova i uzavřené prostory -- "nedostupnost pomoci" -- možnost komorbidity s Panickou poruchou * Sociální fobie -- sociální situace -- obava z negativního hodnocení -- kromě spol. příznaků: * červenání se, tremor * strach ze zvracení * potřeba močení/defekace nebo strach z pomočení/pokálení ve společenské situaci Jiné úzkostné poruchy I.: Panická porucha * opakovaný výskyt epizod panické úzkosti -- náhlý začátek s rychlým dosažením maxima, ohraničené trvání (max. hodina) -- úzkost se svými somatickými (považovány za vedoucí) a psychickými projevy -- zvláště strach ze ztráty sebekontroly, ze smrti, ze "zešílení" -- není přítomna ohrožující situace Jiné úzkostné poruchy II.: Generalizovaná úzkostná porucha * trvalá úzkost a obavy z obecných situací * zvýšené svalové napětí, neschopnost uvolnit se * zvýšená úleková reaktivita, hypoprosexie, iritabilita, hyposomnie s obtížným usínáním * trvá 6 měsíců Jiné úzkostné poruchy III.: Smíš. úzkostně depresivní porucha * subsyndromální deprese a úzkost -- ani jeden syndrom není vyjádřen v takové míře, aby bylo možné diagnostikovat depresivní či jinou úzkostnou poruchu * "depresivní neuróza" starých klasifikací -- odrážela etiologii: intrapsychické konflikty vs. endogenní "depresivní psychóza" Obsedantně kompulzivní porucha * Obsese: opakované stereotypní vtírající se nežádoucí a rušivé psychické obsahy. Vnímány jako nesmyslné, avšak vlastní psych. prožitky, vyvolávají úzkost. * Kompulze: opakované stereotypní jednání či duševní činnost, má zabránit úzkosti z obsahu obsesí. Reakce na stres I. * Akutní reakce na stres -- stresová situace = vyjímečně závažná traumatická, katastrofická událost -- okamžitý rozvoj příznaků * inic. stádium: "ustrnutí", snižená schopnost chápat podněty a reagovat na ně * navazuje další omezení aktivity (až disociativní stupor) nebo aktivita (často neúčelná, agitace, útěková reakce) * emoční projevy: zloba, zoufalství, strach, panická úzkost -- včasná pomoc zabraňuje pozdním následkům -- Posttraumatická stresová porucha, Posttraumatická porucha osobnosti Reakce na stres II. * Postraumatická stresová porucha -- vznik do 6 měsíců od traumatické události -- znovuprožívání události -- úzkost při situacích připomínajících (i symbolicky) stresovou událost + vyhýbání se jim (i myšlenkám, vzpomínkám; amnézie) -- pocit "necitlivosti", odcizení, anhedonie, emoční oploštění -- sebeobviňování (vina za průběh událostí), sebedevalvace -- přecitlivělost -- obtížné usínání, iritabilita, hypoprosexie, zvýšená ostražitost, zvýrazněná úleková reakce Disociativní/konverzní poruchy I. * ztráta jednotícího stavu vědomí, ztráta normální integrace mezi vzpomínkami, vědomím identity, bezprostředními pocity a ovládáním těla * "disociace": experimentální hypnóza -- odštěpení části obsahu vědomí se samostatnými projevy. * "konverze": psychoanalýza -- převod "nepovolených" emocí na tělesné projevy na základě symbolických vztahů * "sekundární zisky" * "psychogenní původ": úzká časová souvislost s emočně významnou událostí, traumaty, neřešitelnými nebo nesnesitelnými problémy, narušenými vztahy; popírání jejich existence Disociativní/konverzní poruchy II. * Disociativní amnézie * Disociativní fuga * Disociativní stupor * Trans a stavy posedlosti * Disociativní křeče * Disociativní senzorické poruchy, poruchy motoriky -- "rukavicová anestezie", slepota nerespektující zorná pole... Somatoformní poruchy I. * koncept "somatizace úzkosti" * opakované stížnosti na tělesné příznaky, které nemájí korelát v tělesném onemocnění, i přes ujištění o negativních nálezech * návaznost na stresové události či problémy * sekundární zisky Somatoformní poruchy II. * Hypochondrická porucha -- 6 měsíců obava z přítomnosti závažného onemocnění na základě nerealistické interpretace běžných tělesných projevů, či přesvědčení o tělesné deformitě/zohyzdění; vyžadují jejich léčbu * Somatizační porucha -- 2 roky stížnost na som. příznaky, naléhání na jejich diagnostiku -- příznaky proměnlivé, rozmanité -- bolesti, GIT příznaky -- dyspepsie - sexuální symptomy - ztráta libida, sex. dysfunkce, nepravidelnost rytmu a míry menstruace -- neurologické příznaky -- slabost, potíže s polykáním, "knedlík v krku" * Další: Somatoformní vegetativní dysfunkce (příznaky vegetativní dysbalance), Přetrvávající bolestivá somatoformní porucha (6 měs. algie často nerespektující inervaci) Jiné neurotické poruchy * Neurastenie ("dráždivá slabost") -- typ 1: zvýšená duševní únavnost -- typ 2: zvýšená fyzická únavnost * Syndrom depresonalizace a derealizace -- depersonalizace -- pocit odtržení od prožívání sebe sama -- derealizace -- pocit odtržení od okolního dění Terapie I. * Psychoterapie -- KBT, dynamická psychoterapie... * Farmakoterapie -- 1. volbou SSRI -- Antidepresiva * SSRI, SNRI -- Anxiolytika * benzodiazepiny * nebenzodiazepinová anxiolytika -- propandioly: guaifenezin -- spíše na příznaky "tenze" -- relaxuje, menší vliv na psych. komponenty úzkosti -- azapirony: buspiron (5HT1AR) -- účinnost BZD bez jejich NÚ; délka nástupu účinku -- Antihistaminika: hydroxizin -- Antikonvulziva * gabapentin, lamotrigin, topiramat -- Betablokátory * som. projevy úzkosti, lépe jednorázové použití Terapie II.: Benzodiazepinová anxiolytika * pozitivní je rychlý nástup účinku * negativní jsou behaviorální/kognitivní toxicita, paradoxní excitace, rebound fenomén, závislost + odvykací syndrom, potenciace s alkoholem * u úzkostných poruch je zvýšené riziko závislostí -- nepodávat BZD dlouhodobě!!! * Receptorové mechanismy: -- omega1-GABA-R: sedace, anterográdní amnézie, antikonvulzivní účinek -- omega2-GABA-R: anxiolytický účinek -- částeční agonisté GABA-R: mimo vazebné místo BZD, přímo ovlivňují Cl kanál: tofizopam * nemá sedativní účinek, zlepšuje kognit. funkce x mírný-střední anxiolytický účinek