Vyšetřovací metody a biologická léčba v psychiatrii (bakalářské a magisterské studium) Česková E., Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno - Psychiatrické vyšetření - Psychologické vyšetření - Biologická léčba Psychiatrické vyšetření § diagnostika všech psychických onemocnění se opírá se o psychiatrické vyšetření § psychiatrické vyšetření se skládá z psychiatrické anamnézy a vyšetření psychického stavu. § důležitou součástí je konfrontace údajů nemocného (subjektivní pohled) s údaji jeho nejbližších ( relativně objektivní pohled), tj. objektivní anamnéza § objektivní anamnéza by měla být zaměřena na získání analogických údajů jako u pacienta. Psychiatrické vyšetření Psychiatrická anamnéza - základ pro stanovení diagnózy: § účel - sběr informací, které pomohou stanovit diagnózu, která je vodítkem pro další léčbu. § založena na popisu příznaků a průběhu § nutno zohlednit specifika nemocného s psychickými potížemi (úzkost, obavy z vyšetření) § zvolit styl komunikace, který by pacientovi umožnil sdělit jeho problém ( nechat ho volně povídat, umožnit mu popsat životní událostí a potíže v pořadí, jaké si zvolí, povzbudit ho ke sdělení jeho myšlenek a pocitů) Psychiatrické vyšetření Psychiatrická anamnéza by měla obsahovat: § identifikační údaje § rodinnou anamnézu § osobní anamnézu od dětství přes adolescenci do dospělosti, sexuální anamnézu, sociální anamnézu § somatickou anamnézu (vždy dotaz na návykové látky !), výskyt somatických chorob i u příbuzných § současný problém -- nynější onemocnění (začátek, trvání, průběh, příznaky, precipitační faktory) § předchozí psychiatrickou anamnézu včetně minulých příznaků , léčby, reakce na léčbu, předchozí hospitalizace (nejlepší predikátor léčby odpověď při minulých potížích!) Psychiatrické vyšetření Vyšetření psychického stavu - podrobný popis všech oblastí psychiky, který vyplývá z rozhovoru a z pozorování jeho chování , zhodnocení všech psychických funkcí a stanovení přítomných příznaků § vzhled a chování ( celkové vzezření, postoj, oblečení, výraz obličeje, oční kontakt, motorickou aktivitu) § verbální projev - řeč § jednotlivé psychické funkce (vědomí,orientaci, emotivitu a efektivitu, myšlení - formu a obsah, vnímání, intelekt, paměť Psychologické vyšetření § pomocná metoda § skládá se z klinických ( pohovor, pozorování) a standardizovaných metod (psychologické testy) § jejich výběr , kombinace, způsob použití a výběr norem závisí na psychologovi Pomocné vyšetřovací metody v psychiatrii Mozek zobrazující metody § zobrazující strukturu (komputerová tomografie --CT, magnetická rezonance -MR) § zobrazující funkci mozku (funkční magnetická rezonance -- fMR, jednofotonová emisní tomografie SPECT, positronová emisní tomografie- PET, magnetická spektroskopie - MRS) Význam zobrazovacích metod § teoretický -- výzkum § praktický: perspektivně pro diagnostiku, léčbu Elektroencefalografe (EEG) Laboratorní vyšetření Biologická léčba v psychiatrii K biologické léčbě řadíme: § psychofarmakoterapii § stimulační metody - elektrokonvulzivní léčbu - transkraniální magnetickou stimulaci § léčbu světlem § spánkovou deprivaci Psychofarmakoterapie -- historie Náhodný objev antipsychoticky a antidepresivně působích látek hodnocen jako revoluce v psychiatrii: § změnil (a nadále mění) obraz psychiatrie a postoje k psychiatrii jako oboru § stimulus pro výzkum duševních chorob § psychofarmakologická éra (počátek 60. léta) nesmírný pokrok v léčbě psychických chorob Psychofarmaka Definice: § Psychofarmaka -- léky ovlivňující psychické funkce Dělení psychofarmak (dle řady aspektů): § dle chemické struktury § mechanismu působení § klinických charakteristik § ovlivnění jednotlivých psychických funkcí Základních skupiny: ü anxiolytika Anxiolytika Anxiolytika - látky, které potlačující úzkost: § hlavními zástupci jsou benzodiazepinová anxiolytika (benzodiazepiny, BZ) § posilují inhibiční účinek kyseliny gama aminomásledné (GABA), co ž je hlavní inhibiční neurotransmiter v mozku. § působí rychle, vysoce účinná anxiolytika, sedativa, mají vyjádřený relaxační a antikonvulzivní účinkek. Anxiolytika Dělení dle délky vylučovacího poločasu dlouhý (>18 hod): § možná kumulace, méně často závislost, abstinenční syndrom mírný § diazepam (f.o. Diazepam), klonazepam (f.o.Rivotril) středni (12-18 hod.): § oxazepam (f.o. Oxazepam), bromazepam (f.o.Lexaurin), alprazolam (f.o.Neurol) krátký (<12 hod.): § triazolam (f.o. Halcion), midazolam (f.o.Dormicum) Dělení dle intenzity hypnosedativního působení: ü nejnižší oxazepamu ü nejvyšší u BZ hypnotik, např. nitrazepamu (f.o. Nitrazepam), diazepamu a bromazepamu Anxiolytika Nežádoucí účinky BZ anxiolytik § sedace a ospalost v průběhu dne (postupně se snižuje § únava, ataxie, závratě, hypotenze, pády § kongenitální malformace rtů a patra plodu (?) § abstinenční syndrom Psychické účinky anxiolytik § závislost § anterográdní amnézie a narušení kognice (časté lehké postižení soustředění a výpadky paměti) § paradoxní odtlumení agresivity § rozvoj úzkosti a nespavosti po vysazení, často ve vyšší intenzitě než bazálně (rebound fenomén) Anxiolytika Příznaky z odnětí BZ: § příznaky běžné u úzkostných stavů § příznaky relativně specifické - narušení percepce - depersonalizace, derealizace, halucinace - změna citlivosti (brnění, trnutí, pocit že něco leze po kůži, sensorická hypersensitivita na zvuk, světlo, pachy a chutě, tinnitus) § psychotické symptomy - zmatenost, delirium, konvulze Anxiolytika Indikace § anxiolýza -- úzkostné stavy, agitované psychózy § hypnotický efekt -- insomnie § myorelaxační efekt -- spastické poruchy § antikonvulzivní -- epilepsie, odvykací stavy § amnézie - premedikace a sedace u malých chirurgických zákroků Tolerance: § na hypnotický efekt rychle § na anxiolytický efekt pomaleji Anxiolytika § BZ jsou účinné v léčbě akutní i chronické úzkosti a panických stavů § BZ účinkují rychle, účinek patrný již po jedné dávce, proto jsou vhodné zejména u pacientů s akutní úzkostí § BZ účinné hlavně na tělesní příznaky, méně na psychické příznaky (obavy, úzkosti), kde účinnější AD § krátkodobá léčba nevede k plné remisi § pro dlouhodobou léčbu nejsou BZ ideální - prosazována antidepresiva Hypnotika Hypnotika - psychotropní látky navozující spánek, v nižších dávkách sedaci, případně anxiolýzu § prodlužují spánek § urychlují usnutí § snižují počet nočních probouzení Dělení - analogicky jako antidepresiva dle generací vyšší generace specifičtější, lépe snášena, bezpečnější § I. generace - barbituráty a II. generace - benzodiazepinová hypnotika § III. generace- tzv. Z hypnotika - zopiklon nebarbiturátová hypnotika (dnes obsoletní) § (f.o.Imovane), zolpidem (f.o. Hypnogen, Stilnox) a zaleplon (f.o.Sonata) Psychostimulancia Psychostimulancia - psychotropní látky, zvyšující či upravující vigilitu vědomí § mechanismus působení - zvýšení koncentrace katecholaminů v CNS § amfetaminy ( f.o.Psychoton), efedrin, metylfenidát (f.o. Ritalin), modafinil (f. o. Provinil) - jiný mechanismus účinku Indikace: § narkolepsie § porucha pozornosti s hyperaktivitou Při preskripci zvláštní opatření (předpis na zvláštní recept, proskripce evidována, zvýšeně kontrolována) Psychostimulancia Nežádoucí účinky § insomnie, nechutenství , tachykardie, hypertenze, sucho v ústech, mydriáza Psychické účinky stimulancií: § zvýšená iritabilita § úzkost § možnost provokace psychózy Neuroprotektiva Neuroprotektiva -- látky chránící neurony před poškozením, zvyšují metabolismus a krevní průtok, pozitivně ovlivňují kognitivní funkce Dělení: § nootropika - zvyšují aktivitu neuronů, prokrvení, upravují kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí, zlepšují a poruchy paměti a učení: piracetam (f.o. Piracetam, Nootropil), pyritinol (f.o. Encephabol, Enerbol), Ginko biloba § vazodilatancia - zlepšují prokrvení, snižují srážlivost: pentoxifylin (f.o. Agapurin), naftidrofuryl (f.o.Enelbin) § antioxydancia - vychytávači volných radikálů (E, C vitamin, melatonin) § antiglutamátergní látky - memantin (f.o. Ebixa) Neuroprotektiva § kognitiva - léky, zvyšující různými mechanismy dostupnost acetylcholinu v CNS: - nejdůležitější mechanismus inhibice cholinesteráz (enzymy odbourávajících acetylcholin) Inhibitory acetylcholinesterázy: donepezil (Aricept), galantamin (Reminyl), rivastigmin (Exelon) Indikace: § lehké a středně pokročilé Alzheimerovy demence, ověřovány u ostatních demencí § zpomalují průběh, u části přechodné zlepšení kognitivních funkcí, chování, aktivit všedního života a emotivity Vedlejší účinky -- z oblasti gastrointestinálního traktu Antidepresiva Antidepresiva (AD) - léky působící na patologicky pokleslou náladu a další příznaky depresivního syndromu Dělení: § dle generací( I. -- IV.generace) § časové dostupnosti (klasická, novější ) § chemické struktury (tricyklická, heterocyklická) § mechanismu účinku (inhibice zpětného vychytávání monoaminů, inhibice odbourávání, modulací receptorů) Antidepresiva AD I. generace (klasická, tricyklická) § kromě základního mechanismu blokují některé receptorové systémy (muskarinové, histaminové, adrenergní): amitriptylin (f.o. Amitriptylin), imipramin (f.o. Imipramin), klomipramin (f.o. Anafranil), dosulepin, (f.o. Prothiaden), dibenzepin (f.o.Noveril) AD II.generace (převážně heterocyklika) § dnes užívána málo AD III. generace § zvyšují dostupnost jednoho z monoaminů - nejrozšíření inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI): fluoxetin (f.o. Deprex), fluvoxamin (f.o.Fevarin), sertralin (f.o.Zoloft), paroxetin (f.o.Seroxat), citalopram (f.o.Seropram) Antidepresiva AD IV. generace (nová AD) § hlavní zástupci dualistická AD, zvyšují dostupnost dvou základních monoaminů serotoninu a noradrenalinu, bez anticholinergních adrenolytických a antihistaminových účinků: venlafaxin (f.o. Effectin), milnacipran (f.o.Ixel) a mirtazapin (f.o.Remeron). IMAO § společnou vlastností inhibice enzymu monoaminooxydázy, který odbourává noradrenalin, dopamin, serotonin, tyramin a další látky Antidepresiva Vedlejší účinky (snášenlivost): § Klasická AD - anticholinergní (dané blokádou cholinergních receptorů v CNS a na periferii): poruchy paměti až delirantními stavy, suchost sliznic, zácpa, problémy s močením, poruchy akomodace, kardiotoxicita (tachykardii, hypotenzi, poruchy srdečního vedení) § II. generace AD - nemá anticholinergní účinky § SSRI, nejčastěji předepisovaná AD - přechodné i gastrointestinální potíže ( zvracení, průjmy), sexuální dysfunkce, lékové interakce § dualistická AD - méně gastrointestinálních a sexuálních účinků než SSRI Antidepresiva Psychické účinky AD: § u klasických AD souvisí s anticholinergním účinkem (poruchy paměti, delirantní stavy) § s tímto spojena schopnost řízení motorového vozidla - AD I. generace ovlivnily reakční čas při simulaci jízdy autem podobně jako 0,8 promile alkoholu v krvi, brzdná dráha se při rychlosti 110 km/hod. prodloužila o 12 m § SSRI nezpůsobila na simulátoru žádné prodloužení brzdné dráhy Tymoprofylaktika (stabilizátory nálady) Tymoprofylaktika (stabilizátory nálady) - látky, snižující frekvenci a intenzitu manických, depresivních, smíšných epizod afektivních epizod: § lithium § antiepileptika ( karbamazepin, valproát, lamotrigin) § některá atypická antipsychotika (olanzapin) Lithium (Li): § kromě thymoprofylaxe účinné antimanikum § má antidepresivní účinek a antisuicidální efekt Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady) Antiepileptika § převzata od neurologů na základě pozorování (pozitivní vliv na výkyvy nálady u epileptiků) § jak u Li známy terapeuticky účinné hladiny v krvi, možné je pravidelně měřit Vedlejší účinky § Li - nejčastěji žízeň, časté močení , příbytek na váze, struma, třes, gastrointestinální potíže § antiepileptika ovlivnění jaterních funkcí, kožní komplikace § teratogenita ( kongenitální malformace u dětí matek, které tyto látky v graviditě užívaly) Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady) Psychické účinky thymoprofylaktik § Li - při dlouhodobém podávání popisována ztráta kreativity (otázka, zda nešlo pouze o mitigování hypomanických stavů) § antiepileptika - nepříznivé ovlivnění kognice, novější antikonvulziva, která jsou u bipolární poruchy preferována, mají v tomto ohledu minimální efekt (lamotrigin) Antipsychotika Antipsychotika -- látky pozitivní ovlivňující psychotické příznaky Dělení: § AP klasická ( =AP I. generace, typická, konvenční) § nová, atypická (= AP II. generace) § prům. účinnost stejná ( u 70% léčených akutních psychotických příznaků) § atypická AP lépe ovlivňují negativní a afektivní příznaky, lépe snášena, zlepšují kvalitu života § jednotlivá AP se liší farmakologickým profilem, což se projeví rozdíly ve vedlejších účincích Antipsychotika Klasická AP : § Bazální AP - charakterizována hypnosedativním účinkem, malá miligramová účinnost § relativně nižší blokádou D2 a blokádou dalších receptorů (histaminových, cholinergních a alfa adrenergních) - neurologické vedlejší účinky méně intenzivní než u incizivních: chlorpromazin (f.o. Plegomazin), levomepromazin (f.o. Tisercin) § Incizivní AP - charakterizována silnou blokádou D2 , výraznými neurologickými příznaky § vyvolávají tzv. extrapyramidový syndrom (parkinsonoid) ,haloperidol (f.o.Haloperidol) Antipsychotika Atypická AP: § klozapin (f.o.Leponex), risperidon (f.o. Risperdal, Rispen), olanzapin (f.o.Zyprexa), quetiapin (f. o.Seroquel), amisulprid (f.o.Solian), ziprasidon (f.o.Zeldox), aripiprazol (f.o. Abilify) § širší spektrum účinku (ovlivnění afektivních příznaků, lépe ovlivňují negativní příznaky a kognitivní dysfunkce) § nižší výskyt neurologických vedlejších účinků § metabolické vedlejší účinky (přírůstek hmotnosti, porucha glukózového metabolismu a hypyperprolaktinémie) Antipsychotika Psychické účinky AP § atypická AP (vs klasická) nemají anticholinergní nežádoucí příznaky (negativní vliv na paměťové funkce) § atypická AP pozitivně ovlivňují kognitivní dysfunkci u schizofrenní poruchy Elektrokonvulzivní léčba (EKT) Indikace: § depresivní porucha (závažná, psychotická, farmakorezistentní, se závažnými suicidálními tendencemi) - nejúčinnější léčba s průměrnou účinností 80-90% § katatonní schizofrenie § těžké manické stavy § léčba spočívá ve vyvolání velkého epileptického záchvatu - změna permeability membrán neuronů a změná koncentrací základním neurotransmiterů § provádí se v celkové anestézii, s aplikací myorelaxancia, která zabrání tonicko-klonickým periferním projevům Elektrokonvulzivní léčba (EKT) Psychické účinky EKT § přechodné poruchy paměti (hlavně novopaměti) § další vedlejší účinky vyplývají s celkové anestézie -- např. přechodná ospalost, bolesti hlavy Repetitivní transkraniální stimulace § účinná v léčbě depresivní poruchy § testována v řadě dalších indikacích § možno provádět ambulantně, nejde o zákrok v celkové anestézii, nevede na rozdíl od EKT k poruchám paměti naopak možnost prokognitivního efektu Léčba světlem, spánková deprivace § vychází z předpokladu narušených biorytmů § hlavní indikací sezonní depresivní porucha (rekurentní deprese, v našich zeměpisných podmínkách začíná na podzim a končí na jaře) § převládá pokles aktivity, prodloužený spánek, časté přejídání , podrážděnost, konfliktovost § indikována také v léčbě depresivní epizody nesezónního charakteru, často přídatná léčba k antidepresivům, urychlí ev posílí antidepresivní účinek