Co je to psychóza? § Schizofrenie -- prototyp psychotického onemocnění MKN 10: Psychické poruch F00-F99 § F20 -- 29 Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy § F 20 schizofrenie § F 21 schizotypní porucha § F 22 trvalé duševní poruchy s bludy § F 23 akutní a přechodné psychotické poruchy § F 24 indukovaná porucha s bludy § F 25 schizoafektivní poruchy § F 28 jiné neorganické psychotické poruchy § F 29 nespecifická neorganická psychóza Schizofrenie § Schizofrenie je duševní onemocnění charakterizované poruchami téměř všech psychických funkcí. Zásadní je porucha myšlení a vnímání, oploštělá nebo neadekvátní emotivita a narušené chování a jednání Schizofrenie - epidemiologie § celoživotní prevalence 1% § incidence stejná u obou pohlaví, 2-4 případy na 10 000 ročně § malá variabilita prevalence a incidence v různých geografických a kulturních podmínkách § muži -- začátek mezi 15. a 25 rokem, u žen později (mezi 25. a 35 rokem), ženy mírnější forma, lépe reagují na léčbu, lépe sociálně fungují (vliv estrogenů) Schizofrenie - etiopatogeneza Současný pohled: § zevní faktory se připojují ke genetickým a vzájemná interakci může vést k rozvoji klinicky manifestní psychotické poruchy § nejčastěji manifestace v období puberty (rizikové období charakterizované bouřlivými změnami organismu). Schizofrenie - projevy Pozitivní příznaky (=psychotické ) příznaky § halucinace (poruchy vnímání) § bludy a dezorganizace (myšlení, řeči a chování) Negativní příznaky § ochuzení psychiky § apatie, ztrátu motivace a prožitku radosti, sociální stažení, ochuzení řeči a myšlení § Souvisí s funkční neschopností a kvalitou života Další příznaky - afektivní příznaky § deprese (v iniciální fázi, postpsychotická deprese) § až 10% nemocných se schizofrenní poruchou spáchá suicidium Schizofrenie - projevy Kognitivní dysfunkce (narušení poznávacích schopností): § přítomná před začátkem psychózy § hlavní příčina proč se nemocní nejsou schopni zapojit do normálního života § spojena s negativními příznaky a abnormitami centrálního nervového systému (CNS) § skládá se z měřitelných komponent (paměť, exekutivní funkce -schopnost plánovat a řešit úkoly, pozornost a další) Schizofrenie -- klinické formy Paranoidní schizofrenie § Nejběžnější, relativně snadno diagnostikovatelná V klinickém obraze dominují bludy (relativně stálé, nejčastěji paranoidní), obvykle provázené halucinacemi (nejčastěji sluchovými -- hlasy, které pacientovi hrozí nebo dávají příkazy). Hebefrenní schizofrenie § začíná nejčastěji v dospívání, karikuje pubertální § projevy, charakteristické nepřiléhavé chování (manýrování) a emoce, inkoherentní verbální projev (americká klasifikace nazývá tuto formu dezorganizovanou) Schizofrenie -- klinické formy Katatonní schizofrenie § v popředí jsou poruchy motoriky- zvýšené až bezcílné motorické aktivity, grimasování, manýrování (produktivní forma) § nebo naopak ve smyslu stuporu (neproduktivní forma). § časté stereotypie ve verbálním projevu a chování, může být přítomna vosková ohebnost, nástavy Schizofrenie -- klinické formy Nediferencovaná schizofrenie § Neodpovídá žádnému z výše uvedených typů, což vystihuje již název. Zahrnují symptomatologii více forem a nelze rozhodnout, která je v popředí. Reziduální schizofrenie § Chronický stav přetrvávající po odeznění akutních příznaků. Projevuje se podivínstvím, zanedbáváním sebe i okolí. Simplexní forma § Je charakterizována postupným stažením do sebe, poruchou vůle, oploštěním emotivity Schizofrenie - průběh § 25% psychiatrických hospitalizací a 50% přijetí do psychiatrických zařízení za rok § často chronický průběh § často vede k trvalé invaliditě - celosvětově patří mezi 10 nejvýznamnějších příčin úplné invalidity § první manifestaci psychózy předchází prodromální příznaky (zvláštní chování, pocity, myšlenky, ochuzení, vztahovačnost, pocity cizosti), nespecifické příznaky (nespavost, úzkost, podrážděnost) § rozhodování napomáhá přítomnost kognitivního deficitu Schizofrenie - průběh § nejčastěji opakované psychotické epizody (=relapsy, tj exacerbací psychotických příznaků) § přibližně třetina se po několika málo atakách vrátí k normálnímu životu § u další třetiny se střídají epizody schizofrenie s remisemi, nejsou schopni se vrátit k svému předchozímu zaměstnání § poslední třetina se nezbaví příznaků psychózy, nejsou schopni samostatného života,odkázáni na pomoc rodiny, popř. zdravotnického zařízení Schizofrenie diagnostika Diagnostika § na základě rozhovoru, pozorování, konfrontace s údaji objektivní anamnézy § tyto diagnostické možnosti plati pro celou oblast psychiatrie Schizofrenie - diagnostika § lékaři prvního kontaktu hrají důležitou roli při časné diagnóze § důležitým ukazatelem změna chování a fungování. § lékař, pokud tyto příznaky pozná, informovat rodinu získat ji ke spolupráci a poslat nemocného k odborníkovi § se setkává se schizofrenním nemocným v případě akutní exacerbace , kdy může být přivolán, aby zorganizoval převoz nemocného do psychiatrického zařízení Léčba farmakologická Základ léčby -- antipsychotika (AP) Dělení AP: § AP klasická, I. generace § nová AP (AP II. generace, atypická AP) § globální efekt je srovnatelný § Atypická AP příznivěji ovlivňují negativní a afektivní příznaky, lépe snášena (zlepšují kvalitu života, zvyšují spokojenost pacienta a snižují spotřebu zdravotní péče) . § atypická AP (klozapin, risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon, amisulprid, zotepin) se liší farmakologickým profilem, v praxi vedlejšími příznaky Léčba schizofrenní poruchy § komplexní přístup - kromě farmakoterapie psychosociální intervence a pomoc v takových oblastech jako je ubytování, finance a osobní vztahy § Schizofrenní porucha je proces, který prochází různými fázemi, které vyžadují poněkud odlišnou strategii a taktiku. Ve všech fází léčby je zdůrazňováno, že i když základem je farmakoterapie, měla by tarmaky být doplňována psychosociální intervencí. Fáze léčby: akutní fáze Akutní fáze: § Cíl odstranění pozitivních příznaků Farmakoterapie: maximální tolerované dávky Trvání: 4-8 týdnů Fáze stabilizace: § Cíl zlepšení negativních příznaků a kognitivního deficitu (ustupují do 6-12 měsíců, u řady nemocných v mírné intenzitě přetrvávají) Farmakoterapie: nadále nezbytnou podmínkou Fáze stabilní § Cíl prevence relapsu (excacerbace psychotické symptomatologie), dosažení remise a její udržení Farmakoterapie: minimálními účinnými dávkami Léčba schizofrenie § Po první epizodě léčba antipsychotiky 1- 2 roky § po opakovaných relapsech dlouhodobě, celoživotně § u většiny chronický průběh s častými relapsy (opětný rozvoj pychotické příznaků). § dlouhodobá léčba snižuje výskyt relapsů § u nemocných, kteří léčbu vysadí, relaps 3 krát častější (20% vs 60-70%), přesto řada nemocných léčbu vysadí § část nemocných relabuje i při udržovací medikaci (ročně 20% - 30%) Agresivní a neklidný nemocný Základní pojmy: § psychomotorický neklid - na výzvu se zklidní § psychomotorická agitovanost - na výzvu se nezklidní, přistupují další příznaky, včetně agresivních projevů. § raptus - náhle vzniklá psychomotorická agitovanost § agrese - přiměřená odpověď na nebezpečí zvenčí § patologická agrese - vyplývá z psychické poruchy, není přiměřenou odpovědí na nebezpečí zvenčí Agresivní a neklidný nemocný § prodromální stádium: nespavost, podrážděnost, morozita, hostilita § vnitřní neklid -- může se vyvinout v psychomotorický neklid a agitovanost, k charakteristikám patří aktivní negativizmus a agresivní projevy § Podle intenzity dělíme agresivitu do 4 stupňů: § 1. agrese vůlí potlačená - projevuje se např. svíráním pěstí, záškuby lícního svalstva § 2. agrese verbální § 3. agrese fyzická vůči věcem § 4. agrese fyzická vůči zvířatům a lidem Léčba : trankvilizéry, AP Nemocný se suicidálními tendencemi Základní pojmy: § Sebevražda a sebevražedný pokus - vědomý úmysl dobrovolně zemřít § Sebezabití - chybí úmysl zemřít a cílevědomá příprava (například v deliriu) § Parasuicidium - vědomá příprava sebevražedného aktu bez touhy zemřít, uniknutí z obtížné situace § Suicidální krize - stav, který předchází suicidálnímu jednání, může vyústit v dokonané suicidium § Nemocný se suicidálními tendencemi Základní údaje: § prevalence dokonaných suicidií 10-20/10 000/rok § suicidálních pokusů 15x více § většina spojena s psychickou poruchou, nejčastěji s depresivní a psychotickou poruchou nebo abúsem alkoholu a návykových látek § depresivní porucha - celoživotní riziko dokonaného suicidia circa 5%. § dokonané sebevraždy > 1/3 léčena psychiatry,více v kontaktu s lékařem primární péče § adekvátní antidepresivní léčba u malého počtu Nemocný se suicidálními tendencemi Vývoj suicidálního jednání: § presuicidální syndrom: 1. stažení do sebe se ztrátou zájmů, 2. obrácení agrese vůči sobě s pocity provinění, 3. snění o smrti (suicidální myšlenky nemají konkrétní obsah a jedinec se jim brání) § suicidální tendence- ambivalentní a pasivní postoj § suicidální úvahy -- úvahy o konkrétním postupu § rozhodnutí a realizace - paradoxně vyvolá uklidnění § málo často suicidální akt v rámci impulzivního či zkratkového jednání Nemocný se suicidálními tendencemi Léčba § zajistit trvalý dohled (hospitalizaci), otevřeně řečeno pacientovi i jeho příbuzným § odlišit, zda důvod psychogenní nebo psychotický § psychogenní příčina - krátká psychoterapeutická intervenci (rozpoznání psychotraumatu, objasnění souvislostí s aktuálním psychickým stavem, hledání východiska, empatie a pomoc ze strany okolí) § psychotický stav a neúčinnost psychoterapie -- farmakoterapie (trankvilizéry perorální či parenterální, antipsychotika)