Diagnostika von Willebrandovy choroby P. Smejkal Oddělení klinické hematologie, FN Brno Von Willebrandův faktor n syntetizován v: n endotelu n megakaryocytech n největší multimery až 15 000 kD n koncentrace v plazmě »10 mg/ml n funkce: - v primární hemostáze - koagulaci Schématicky pre-pro-vWF Von Willebrandův faktor Von Willebrandův faktor - funkce v primární hemostáze (multimery o vysoké molekulové hmotnosti) n adheze trombocytů k subendotelovým strukturám prostřednictvím GP Ib n agregace vazbou na aktivovaný GP IIb/IIIa Von Willebrandův faktor - funkce v koagulaci (multimery všech molekulových hmotností) n váže a stabilizuje FVIII (ochrana FVIII před proteolytickou degradací) n lokalizuje FVIII v místě poruchy cévní stěny n uvolňuje FVIII do oběhu n efekt kofaktoru při aktivaci FVIII trombinem Von Willebrandova choroba n vrozené defekty - porucha i mimo gen pro vWF (2006) - von Willebrandova choroba – vWCH n získané defekty – sekundární vWCH n imunitně podmíněné n v důsledku zvýšené adherence na destičky, tumorózní buňky n hyposyntéza n zvýšená proteolýza n pseudo-vWCH – destičkový typ - ↑ afinita GPIb k vWF Prevalence vWch n celková 1% n klinicky krvácivé projevy 125/ 1 milion n vyžadující léčbu 6-31/ 1 milion n život ohrožující krvácení 0.5-3/ 1milion n ohrožených krvácením 2500/ 1 milion n minimálně jako hemofilie A+B Klasifikace vWch (Sadler 1994) n typ 1 - parciální kvantitativní defekt - připuštěny i odchylky struktury multimerů a relativní snížení HMW multimerů, není-li postižena funkce vWF (2006) - autosomálně dominantně - 70 - 80% n typ 2 - kvalitativní defekt vWF - autosomálně dominantně (recesivně 2N) - 20 – 25% n typ 3 - úplný nedostatek vWF - autosomálně recesivně - vWF<5%, FVIII<10% vWCH typ 2 - podtypy § 2A - ↓ na trombocytech závislých funkcí vWF (AD) - chybění HMW multimerů - 15% (3/4 typu 2) § 2M - ↓ na trombocytech závislých fu. vWF (AD) - patologická skladba multimerů vWF § 2B - ↑ afinita k GPIb (AD) § 2N - ↓ afinity k FVIII (AR) Diagnóza vWCH typ 1 n jistá: a) krvácivé projevy b) vWCH v rodině c) laboratorní nález: vWF:RCo a vWF:Ag < 2 SD (KS 0, non-0) n možná (possible): - nesplněno a) nebo b) n nutno ze dvou odběrů Diagnóza vWCH typ 1 (problémy) Nejsou přesné normy, protože jsou vlivy: n krevní skupiny 0 a non-0 n věku n pohlaví n rasy (černoši) n menstruačního cyklu: n bez HAK nejnižší vWF den 9 - 10 n HAK nejnižší vWF den 5 - 6 n vWF je reaktant akutní fáze Diagnostika vWCH - screening: senzitivita n trombocyty (-typ 2B) _____ n aPTT 30% n doba krvácení < 40% n PFA100 79-95% n KT ? _____ n osobní anamnéza krvácivých projevů : n slizniční krvácení a hematomy n potraupatické a perioperační (zubní extrakce) n rodinná anamnéza Laboratorní diagnostika vWCH - specifické testy: § vWF:RCo (ristocetin kofaktor) § FVIII:C (koagulační aktivita) § vWF:Ag (antigen) § vWF:CBA (vazebná kapacita pro kolagen) Laboratorní diagnostika vWCH - diskriminační testy: n RIPA (ristocetinem indukovaná destičková agregace) n analýza multimerů vWF n vazba vWF pro FVIII n vyšetření trombocytárního vWF Doba krvácení n screeningový test primární hemostázy n citlivější dle Ivyho n < 40% n riziko keloidní jizvy n nutnost písemného souhlasu n test in vivo n rozdíly mezi sety Simplate R PFA 100 PFA-100 n screeningový test primární hemostázy n kolagen + ADP nebo epinefrin n čas k vytvoření koagula „closure time“ – CT - ADP <118 (127,120) s - epinefrin <162 (166) s n sensitivita i u typu 1 vWCH 75 - 100% n hereditárních trombocytopatií nepředčí DK? vWF:RCo n HMW + IMW multimery = 50% n standard n k monitoraci léčby koncentráty vWF/FVIII n agregační metoda přesnější než aglutinační n ELISA set se blíží vWF:Ag n vWF:Ag / RCo > 1,4 u typu 2A, B, M vWF:Ag n EID: - méně citlivé: - na typ 2 vWCH - vWF <10% - zkřížená EID n ELISA: - standard n LIA: - falešná pozitivita při RF - méně citlivé vWF <10% CBA n collagen binding assay n HMW multimery = 30% n sensitivnější pro typ 2A, 2B: vWF:Ag / CBA > 2 RIPA (ristocetinem indukovaná destičková agregace) n ristocetin 1 – 1,5 mg /ml - - u typu 3, 2A (2M, 1) n ristocetin 0,3 – 0,5 mg /ml - pozitivita agregace: - typ 2B - destičkový typ Analýza multimerů vWF n ELFO na agarozovém gelu n vizualizace: - radiograficky - luminiscenčně - enzymaticky Vazba FVIII na vWF: n vyšetřit při vWF:Ag / FVIII:C > 1,4 n set: - vazba rFVIII na fixovaný vWF - detekuje se FVIII navázaný na vWF: - chromogenně - ELISA n vazba FVIII/vWF < 0,6 » typ 2N Genetická diagnostika n vWCH všechny typy 2: - missense mutace n vWCH typ 1: - dosud neznámé mutace - heterogenní n vWCH typ 3: - delece, nonsense, frameshift, missense Diagnostika vWCH von Willebrandova choroba - léčba Substituční terapie < 40 % vWF:RiCof < 50 % FVIII:C n Haemate P ( 2,2 j. vWF:Ricof / 1 j. FVIII:C) n 1 j. vWF:RiCof / kg = 1,5% t2 = 6 - 12 hod. n 1 j. FVIII:C / kg = 2 % t2 = 12 – 24 hod. Koncentráty vWF/FVIII HP vWF n maximum vzestupu FVIII:C za 6 - 24 hod. n u akutního krvácení kombinovat s koncentrátem FVIII n před operacemi první dávka 12 hod. předem n t2 vWF:RCo = 11 h n t2 FVIII:C = 17 h von Willebrandova choroba - léčba n DDAVP - 0,3 µg / kg i.v. á 12 - 24 hod., max. 5 dnů (150 - 300 µg i. n.) - elevace: - vWF 2-4x t2 5 - 10 hod. - FVIII 2-6x t2 6 - 12 hod. - KI: - věk < 2 roky - epilepsie n podpůrná - antifibrinolytika - venofarmaka - ethamsylát (Dicynone) - HAK Léčba při inhibitoru vWF n výskyt inhibitoru n v 5 - 10% typu 3 vWCH n získaná forma vWCH (léčba zákl. onem.) n rFVIII (krátký t2) n rFVIIa (> 90 µg / kg á 2 - 3 hod.) n imunoglobuliny n DDAVP