PTC, PTD perkutánní transhepatická cholangiografie balonková dilatace jícnových stenóz, stenty Význam PTD drenáže, indikace l Obstrukce žlučových cest -- nárůst JT, ikterus, dilatace, cholangoitida l Kritická hodnota kolem 600- jaterní selhání l Zajištění dekomprese žlučovodů, pokles JT,bili, drenáž žluči do střeva- stabilizace vnitřní rovnováhy l Řešení příčiny stavu Zobrazení žlučových cest l UZ l CT (CT cholangiografie) l MR l ERCP l PTC l (perorální cholangiografie) Příprava na PTD l Snímková dokumentace l Koagulační parametry l Soubor jaterních testů l Zajištěná žíla -- analgosedace l Souhlas s výkonem l Hospitalizace, lačný, alergická anamnésa Drenáž žlučových cest - metody volby, kontraindikace l ERCP X PTC-PTD l Snížené možnosti řešení cestou ERCP - jsou v převaze tumorózní procesy - hlava pankreatu, žlučníku, žlučových cest (Klatskin), Vaterské papily - duodena, infiltrace - útlak z přilehlých uzlin. l Po resekcích na GIT či choledochojejunoanastomosách jsou možnosti ERCP takřka nulové. l Dále ošetření benigních procesů - stenózy, únik žluči mimo ductus hepatocholedochus - především pooperačně vzniklé. Možnost i extrakce konkrementů. Provedení, péče o pacienta I l Lokální analgosedace l Chiba jehla,kontrasní látka, mikrovodič, koaxiální zavaděč, standartní vodiče a cévky, biopsie, dreny, fixace, proplachy. l Balonky, stenty, košíčky, gusnek l Výkon -- malignita x benignita -- IK -- trvalá drenáž -- paliace x stent - brachyterapie -- sledování Rozdělení drenáže, drény a stent l Drén - umělohmotná, případně kovem vyztužená drenážka s otvory ve stěně, vyměnitelná. l Zevní drenáž - nepodaří se proniknout do duodena, drén zůstává ve žlučových cestách a derivuje žluč do napojeného sáčku. l Zevně-vnitřní drenáž - drén je koncem stočený v duodenu a dalšími otvory ve svém průběhu derivuje žluč ze žlučovodů do duodena, není napojen na sáček. Drény jsou fixovány ke kůži většinou nití, ideálně dvojmo. l Stent - z kovových drátů spletená či jinak vyrobená protéza, její odstranění je obtížné či nemožné. l Vnitřní drenáž - odpovídá zavedenému stentu v pacientovi, podobně jak drén zavedený cestou ERCP. Provedení, péče o pacienta II l Lokální analgosedace l Chiba jehla,kontrasní látka, mikrovodič, koaxiální zavaděč, standartní vodiče a cévky, biopsie, dreny, fixace, proplachy. l Balonky, stenty, košíčky, gusnek l Výkon -- malignita x benignita -- IK -- trvalá drenáž -- paliace x stent - brachyterapie -- zajišť.cévka - sledování Komplikace PTC - PTD l Bolestivost, singultus, zimnice (cholangoitida), nausea l V souvislosti s invazivitou výkonu se v časné fázi může objevit krvácení z jaterní či portální žíly, výjimečně z jaterní či interkostální tepny, pneumothorax. Opožděněji se lze setkat s fluidothoraxem či basální pleuropneumonií, projevy perforace GIT, abscesem. l Pozdější -- souvisí především se změnou polohy drenu či jeho ucpáním, dochází k obtékání žluči okolo drenu a větší pravděpodobnosti zanesení infekce do žlučových cest. l Pozdější hemobilie, případně s melenou může souviset s porušením jaterní tepny- pseudoaneurysma, event. portobiliární píštělí. l Opakované intervence po zavedení stentů -- hyperplasie, progrese tumoru, ucpání potravou + drtí + lithiasou únik žluči pooperačně -- CHCE Defekty kontrastní náplně x aerobilie hemobilie lithiasa Drenování jiných kolekcí pod skia kontrolou l Vesměs se jedná o již drenované kolekce pod CT či UZ, kdy je potřeba vyměnit ucpaný dren nebo dát širší či se pokusit změnit polohu. l Pleurální kolekce l Pseudocysty pancreatu l Jaterní absces Efekt pro pacienta l Přínosem pro nemocného je při dobře fungujícím stentu vyšší kvalita zbytku života bez obtěžující zevně-vnitřní drenáže. Výkon se může kombinovat s brachyterapií. Stent je možno zavést i u benigních stenóz - recidivující stenóza v hepatiko(choledocho)-jejuno anastomóze či "pružná" stenóza společného hepatiku či choledochu (nejčastěji pozánětlivá nebo po CHCE). Dále jsou to nemocní, u kterých selhaly ostatní terapeutické postupy. Balonková dilatace jícnových stenoz, indikace, kontraindikace l Benigní stenozy l Achalasie, aplikace botulotoxinu l !!!! Pseudoachalasie l !!!! Maligní stenozy Vyšetření jícnu l Baryová suspenze l Endoskopie (histologie) l CT -- okolní struktury l Endosono l MR Příprava pac., provedení l Hospitalizován a lačný l Koagulační parametry l Prokázání benignity procesu l Souhlas s výkonem , (analgosedace, alergie) l Pasáž k.l. l Polohování pac. l Vodič, balonek, dilatace (atm) l Kontrolní pasáž l Doporučení -- opakovaná dilatace l Sledování instrumentarium l Balonky od průměru 8mm do 40mm pro achalasie Stent l Maligní stenoza jícnu l Oesophagotracheální píštěl l Benigní stenoza -- dočasný stent l Šetrná prae(dilatace) l Umístění l Stravovací režim Komplikace dilatace, zavedení stentu l Submukozní fissura - konzervativně l Ruptura jícnu -- chirurgické řešení Stenty l Při samotném zavádění dechová tíseň pacienta či nemožnost stent vůbec umístit l Dislokace stentu l Slizniční hyperplasie l Přerůstání tumoru l Ucpání stravou Dilatace v jiných lokalitách GIT l v souvislosti po operačních výkonech, fibrosní stenozy - Oesophagojejunoanastomosa - Gastrojejujonoanastomosa, jejunojejunoanastomosa - Klidová postulcerozní deformace bulbu - Anastomosa po resekčních výkonech rectosigmoidea (stent) - Stav po fundoplikaci - Oblast stomie konec