Srdce, plíce Literatura * RTG hrudníku, srdce a plic pro praxi (J. corne, M. carroll,... Grada) * Radiologie (J. Nekula, Olomouc) * Kompendium diagnostického zobrazování (J. Neuwirth, Triton) Internet * http://www.radiologyeducation.com/ * http://info.med.yale.edu/intmed/cardio/imaging/ * http://www.auntminnie.com Anatomie - plíce * párový orgán, pravá 600g, levá 500g * rozdělení zářezy na laloky -- fisura obliqua na horní a dolní lalok -- fisura horizontalis pouze vpravo z horního laloku lobus medius * hustota 0,4 -- 0,8 g/cm^3 * objem plic 4,5 -- 6,5 l * cévy -- výživný oběh: rr. bronchiales, na periferii anastomosy s a. pulmonalis -- funkční oběh: a. pulmonalis, provází bronchiální strom -- žíly: mezi aciny, lobuly, nejsou vázány na bronchiální strom Anatomie - plíce * bronchopulmonální segmenty -- pravá 10 -- 11, levá 8 -10 segmenů * v intersticiálním vazivu nervy a mízní cévy Anatomie - plíce * plicní parenchym -- odpovídá pojmu plíce, nezahrnuje plicní cévy a bronchiální strom viditelný na prostém snímku -- terminální bronchioly, resp. bronchiolus, ductus alveolaris, sacculi alveolares a alveoly * trachea -- 15 -- 20 vyklenutých chrupavek, délka cca 13cm, od C6-Th4 * bronchy -- pravý probíhá vertikálněji, průměr 15mm, -- levý průměr 13mm Anatomie - plíce * pleura: serózní blána, pleura parietalis a visceralis, kolem hilu tvoří duplikaturu -- pravý hilus: 6x4cm, nahoře bronchus, tepna, dole žíly -- levý hilus: nahoře tepna, bronchus a žíla dole * plíce v dutinách -- cavum pleurae * mezi plícemi mediastinum -- superior: rovina daná odstupem aorty -- medium: srdce a perikard -- anterius: mezi hrudní kostí a perikardem -- posterius: před páteří Anatomie - srdce * dutý orgán tvořený myokardem velikosti pěsti * váha 250-350g * dvěma přepážkami rozděleno na síně a komory * do pravé síně v. cava * do levé síně 4 plicní žíly * z pravé komory truncus pulmonalis * z levé komory aorta Zobrazovací metody * prostý snímek -- základní vyšetření, ve stoje v zadopřední projekci, vleže v předozadní, bočný snímek jako doplněk * skiaskopie -- výjimečně, pohyblivost bránice * CT -- rozhodující zobrazovací metoda v dg onemocnění plic, mediastina, bránice a hrudní stěny -- konvenční/spirální * MR -- při nejasném echokardiografickém nálezu, tumory * intervence -- biopsie, drenáž, angioplastiky, stenty Prostý snímek - RTG anatomie * plicní pole * hilus levý * hilus pravý * okraj trachea * pravá brániční klenba * levá brániční klenba * kostofrenický úhel * trachea * aortální knoflík Prostý snímek - RTG anatomie * arcus aortae * a. pulmonalis sin. * auricula sinistra * ventriculus sinister * v. cava inf. * atrium dextrum * v. cava sup. * v. brachiocephalica dx. Prostý snímek - RTG anatomie * pravá polovina bránice * levá polovina bránic * žaludeční bublina * retrosternální prostor * horizontální fissura * fissura obliqua * hilus Prostý snímek - RTG anatomie Prostý snímek - popis * kontrola jména a data * orientace, stranová značka -- P pravá strana, snímek ve stoje -- L levá strana, snímek vleže -- PB, LB bočné snímky * technická kvalita * projekce AP, PA * rotace -- mediální konce klíčků, trnový výběžek * expozice -- těla obratlů pouze v dolní části srdečního stínu * stupeň nádechu -- klenba bránice mezi 5.-7. žebrem Prostý snímek - popis Prostý snímek - popis Prostý snímek - popis * zběžné prohlédnutí, vyjmenovat abnormality -- plicní pole, hilus, srdce, zbytek mediastina, bránice, kostofrenické úhly, trachea, kosti, měkké tkáně, oblast pod bránicí * lokalizace abnormalit -- k přesné lokalizaci nutné 2 projekce * termíny: plicní pole (dolní, střední, horní), baze, hroty Prostý snímek - dg. rozpaky * stín měkkých tkání * krční žebro * lobus venae azygos * kostní můstek mezi žebry * vidlicovité zakončení žebra * vedlejší interlobium * prsní bradavka * stín prsu * kalcifikace v žeberních chrupavkách * okraj lopatky Prostý snímek - hodnocení * plíce -- srovnání transparence -- vyšší transparence, stíny * hily a plicní kresba -- plicní tepny a žíly, truncus intermedius -- větev plicnice pro dolní a střední lalok vpravo -- levý hilus uložen výše, rozdíl do 2,5cm, konkávní * bránice -- hladké a klenuté, segmentace -- pravá část pod ventr. koncem 6. žebra, vlevo o něco níže -- kostofrenické úhly ostré, kardiofrenické -- tuk Prostý snímek - hodnocení * srdce a mediastinum -- vpravo v.cava sup. a v. brachiocefalica, PS -- vlevo AO, plicnice, LS, LK -- kardiotorakální index pod 0,5, srovnání s předchozím snímkem -- velikost mediastina, projasnění trachey * skelet a měkké tkáně -- degenerativní změny, traumata, nádory ( osteolytické, osteoplastické), ablace prsu, plyn -- podkožní emfyzém, kalcifikace - struma Prostý snímek - norm. nález Plicní křídla oboustranně rozvinutá, parenchym přiměřené transparence, bronchovaskulární kresba přiměřené šíře. Bránice norm. klenutá, v norm. výši oboustranně, kostofrenické úhly ostré, volné. Mediastinum norm. uložené, ve střední rovině, přiměřené šíře, paratracheální linie bez rozšíření. Hily norm. velikosti a uložení, bez kalcifikací. Srdeční stín má norm. velikost a tvar. Hrudní stěna -- norm. postavení, struktura a ohraničení žeber a hrudní páteře. Hrudní stěna symetrické šíře, norm. sytosti. Prostý snímek - stručný popis Plicní křídla rozvinutá, přiměřené transparence. Bez zřetelných ložiskových či infiltrativních změn v plicním parenchymu. Srdeční stín, mediastinum a hily norm. tvaru a velikosti, kontury bránice ostré, kostofrenické úhly volné. závěr: normální nález na snímku hrudníku Prostý snímek - popis Chorobné změny - plíce * zvýšená transparence -- celkově -- astma, emfyzém -- ohraničená -- ventilový uzávěr cizím tělesem, cysty, buly, PNO Chorobné změny - plíce * snížení transparence -- ložiska * ohraničená, četnost, mts., plicní karcinom, infekční granulom * známky benignity -- ostré hladké okraje, kalcifikace, rychlý nebo pomalý růst * známky malignity -- lobulární okraje, výběžky, větší než 3cm, pouze biopsie * dutina -- Joresova kaverna, absces, aspergilom do 4mm spíše benigní -- infiltrace * plošně větší, méně ohraničené * alveolární / intersticiální zastínění / smíšená Plicní ložisko Mnohočetná plicní ložiska Chorobné změny - plíce * alveolární * kondenzace (nahrazení vzduchu tekutinou nebo solidní tkání -- air bronchogram, infekce, edém plic, aspirace, nádory * atelektáza (zmenšení množství vzduchu v plicích, dochází ke zmenšení objemu), nevzdušná část periferně, posun mediastina, bránice, trachey, obstrukce bronchu nebo stlačení plíce -- kompresivní -- stlačení tekutinou, PNO -- jizevnaté -- po TBC, ozáření -- ploténkové -- uloženy basálně, přechodné, 2-6cm, 1-3mm, při omezené pohyblivosti bránice Pneumonie Chorobné změny - plíce * postižení intersticia -- zmnožení tkání obklopující vzdušné prostory * retikulární obraz -- linie tvořící síť -- končí jako voštinovitá plíce (idiopatická alveolitida, sklerodermie, pneumokoniózy, histiocytóza) * nodulární obraz -- rozsev uzlů v intersticiu -- mikronodulární (do 1cm) -- TBC, virové pneumonie -- makronodulární -- sarkoidóza, TBC * retikulonodulární obraz -- sarkoidóza, fibrotizující alveolitida, karcinomatózní lymfangiopatie Intersticiální plicní fibroza Sarkoidoza Chorobné změny - plíce * postižení intersticia a alveolárních prostorů -- nejčastěji u zánětů virových, mykoplazmových i bakteriálních -- nejdříve inersticium, poté vyplnění alveolů Chorobné změny - plíce * kalcifikace -- nejčastěji ukládání solí vápníku do patologicky změněných tkání -- v lymf. uzlinách po TBC, skořápovité u sarkoidózy, silikózy -- v plicním parenchymu * solitární u prim komplexu, mts. sarkomu * vícečetné u miliární TBC, u dlouhodobého městnání -- pleurální nejčastěji po výpotku -- pleuritis calcarea, vícečetné u azbestózy -- v mediastinu aorta, uzliny, struma Chorobné změny - hily * jednostranné zvětšení -- větší, ne konkávní, sytější, zkontrolovat kvalitu snímku, porovnání se staršími snímky -- bronchogenní karcinom, lymfom, zánětlivé uzliny -- lobulární vzhled, cévní -- hladké, aneurysma plicnice, poststenotická dilatace, masivní plicní embolie -- kalcifikace --svědčí pro lymfadenopatii * oboustranné zvětšení -- nádory, cévní (plicní hypertenze -- periferní vymizení kresby, často konvexní, obstruktivní onemocnění, on. levého srdce, opakované embolie, prim. plicní hypertenze), sarkoidóza (malé a velké uzly, fibróza), infekce Chorobné změny - cévní kresba * úbytek -- celkový - vrozené vady, v kombinaci s rozšířeným hilem u emfyzému, prim. plicní hypertenze -- lokální - lobární emfyzém -- známka PNO * zvýraznění -- nejčastěji u levostranného srdečního selhávání, L-P zkrat Chorobné změny - cévní kresba * norm. cévy při bazi širší než ve vrcholu * vzestup tlaku v plicních žilách -- u levostranného selhávání přerozdělení - nejdříve stejně široké, poté redistribuce (městnání v malém oběhu) - širší v horních lalocích, postupně intersticiální edém - intraalveolární edém * vzestup tlaku v plicních tepnách -- u pulmonální a. hypertenze, po plicní embolii, rozšíření hlavního kmene a. pulmonalis - výrazný rozdíl mezi centr. a periferním kalibrem Plicní hypertenze Hyperkinetická * zvýšený průtok krve plicemi -- nejčastěji při levopravém zkratu * na RTG rozšíření centrálního kmene plicnice, prominence pulmonálního obloučku, rozšíření hilových větví plicnice i tepen v periferii, které jsou vinuté Arteriální /prekapilární/ * obstrukční typ -- plicní hypertenze, prim. plicní hypertenze, komprese plicnice * vazokonstrikční typ -- jako důsledek chron. alveolární hypoxie - chron. bronchitida * restrikční typ -- při plicní fibroze, silikoze, po resekcích * na RTG zvětšení pr. komory, dilatace hl. kmenů plicnice, spazmus tepen v periferii Žilní /postkapilární/ * při onemocněních levého srdce Plicní žilní městnání * cévní městnání - rozšíření žilních kmenů v horních plicních polích * intersticiální edém -- tekutina v peribronchovaskulárním prostoru, zneostření kontur cév, rozšíření stěny ortográdně zachycených bronchů -- obraz Kerleových linií - B horizontální pruhovité stíny basálně, A zakřivené a dlouhé * alveolární edém -- tekutina se dostává do alveolů, drobné neostře ohraničené stíny, splývají, obraz netopýřích křídel Edém plic * v důsledku vysokého žilního tlaku nebo zvýšené propustnosti alveolokapilární membrány * zvýšený žilní tlak -- kardiogenní - srdeční selhání, mitrální vady -- renální onemocnění - zvýšený obsah vody -- neurogenní - generalizovaná vazokonstrikce? * norm. žilní tlak, zvýšená propustnost -- obraz šokové plíce, různé noxy, známky intersticiálního a především alveolárního edému * změny na RTG podobné Edém plic Chorobné změny - PNO * vzduch v pleurální dutině * etiologicky -- traumatický, iatrogenní, spontání * projasnění mezi hrudní stěnou a plicí (problém při snímkování vleže -- nejč. anteromediální) až kolaps plíce -- nižší transparence * tenzní pneumotorax -- ventilový mechanismus, kolaps, přesun mediastina, bránice nízko konkávního tvaru Chorobné změny - PNO Chorobné změny - mediastinum * rozšíření mediastina -- akutní: ruptura aorty, jícnu, ductus thoracicus -- lymfatické uzliny, tymomy, perikardiální cysty, teratomy, struma * pneumomediastinum -- poranění, ruptura parenchymu * posun mediastina -- zmenšený objem plíce (atelektáza, pneumonektomie) -- zvětšený objem plíce (emfyzém, nádor) -- změny pleurálního prostoru -- PNO, výpotek Rozšíření mediastina Mediastinální lymfadenopatie Chorobné změny - srdce * rozšíření celkové nebo jednotlivých oddílů -- KTI přesahuje 0,5 -- hypertrofie / dilatace -- perikardiální tekutina nad 250ml * anomální poloha * kalcifikace -- perikardiální, myokardiální, intrakardiální * aorta -- rozšíření, elongace, ateroskleróza, anomálie Chorobné změny - bránice * vyšší postavení -- exspirace, žaludek, střeva, paréza n. phrenicus, nádory * otupení zevního úhlu -- tekutinou: transudát méně než 30g/l bílkovin (srdeční selhání, ascites), exsudát (nádor, infekce, cévní, kolagenózy), hemoragický, chylózní (obstrukce ductus thoracicus), intraabdominální příčiny (absces, pankreatitida) * na PA 300ml, bočná projekce 25ml -- adheze * deprese -- emfyzém, tenzní PNO * brániční kýly -- vrozené, traumatické, hiátové Chorobné změny - pleura * ztluštění -- zánětlivé (empyém, TBC) -- nádorové (mts., mezoteliom, Pancoastův tumor) -- po inhalaci azbestu, talku, silikóza -- jiné (např. RA) Chorobné změny - hrudní stěna * nádory -- mezenchymální, neurogenní, cévní -- kostí -- osteolytické / osteoplastické (mts., Ewingův sarkom) * poranění -- hematom, zlomeniny * infekce -- tbc, aktinomykóza