PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA © Biochemický ústav LF MU (V.P.) 2006 i vs. fftebaboitckoL dostupnost 0 • norniafr}/'séav i . í < r i 0 nemoc • ztráta podaných lattU • metabohcke komplikace* JLnměamv&J*', 4 5 ZAKLAVNl' £N£KG£TICKV vv'dej („ Z£V"J Harris " Sen*dicé muži 5ĚEV = 228,30 4- £?fS? ■ hmot^st (k£ tkJ'd^ + 20,93 • výška (cm) — 29,30 • vik(rok^ zeny SEV = 2.74-2.,93 -f 40,02hmotnost (k%) (k + 9, výská (cm) 6 \3azilm' mě &z bo I is m u s (gm) eittiyeticky srtHfčet recJccí uvolňujících energií + bäily sia* (sp/e/ > spätou mmp'm < fíj ~jrit&/Í£ aktivita -fymiekai .... 4.S) trávieť /'ŕf«f'1 (přeměna cukru v fcukř ztráta cca 10 % energie) 1 (utilizace cukru) g / kg . h rycialost podávání glukózy látka: doporučená rychlost i £ukrj^ 0,25 g / kg . hl (.loclnoalozkovó 1 0,4 g / kg . h 1 (tro.ikombinaoo) I aminokyseliny (Nutramin) tuk (Wutralipid) 0,1 e / kg . h I H HC—OH I HO-C H I HC—OH I HC-OH I C Hg OH Qlc C Ho OH I c=o Tru CH^OH CHtOH JD-AÍucito! (sorbitol) CHzOH CHjOH xylite! potyoly 2i 26 2-P~£lvcerat P-enolpyruvdt laktat ^ —J" pyruvate Hereditární fruktosová intolerance 300 - hOO ml AO»U Pru kritická hr&ni'ce-1 30 - UO ^ rru //iMwe) < Pri překročeni' tohoto kritického M/fOstséyť'dejde. U postiženého rru ifttoteretnď //' přes přeruse*' aplikace, áo.tf/fřaj &l 2.-£> cbtot k centrá*/. {Treiŕersibi/nťposkočen'ptůer a tedritr fru-^-'P). 28 Hereditární fruktosová intolerance normální příjem Fru v potravě 20 -50 g / d (dospělý) sorbitol (= D-glucitol) je metabolizován na Fru 29 IN T C L EVA NC E Tru £pT Xylitol Glc-6-P -------->^ Fru-ó-P Fru-kináza^encke*,- i Fru~i, 6-bi st AT P i i 'Fru-l,6-bisP i * Fru-l-P "^/Mo.^^/^ £lyceraldehyd v. £lyceraldehyd-3—P N' íľlvcerol d i hydroxyaceton-P p / >~ g JLycerol-P V glycerát laktát 1,3-bisP-£lyceräX 2-P-£lvcerát P-enolpyruvát pyruvát Hereditární fruktosová intolerance Fru JP- aldoUiea ¥ HO-C H HC-OH I 0$ye* tu (ä t hyd t?W*4~ P -—> Mtka vyv&ítívajicŕ intoxikaci ^^^^^^^^ pŕ"f Pru in tete timet Hereditární fruktosová intolerance a Ido Idi a £ latra ledviny střevní' miAkdjta organy postižen* pří Frti /htotenetiici při -funkčním výpadku atcfohwa A SV&l 0000 Tra intolerance. QVLtoSOVtMLlne dědičná. sytkyt: sf: 20.000 hmůzyc^eéi a* yt:SOO | hettresyijeéi beipecna dívkou -10Ímmol/| Infúze 75 /A r \ ■7 \ a insulin INFÚZE \ SÚOml GJtQ X -2.5 \!/ 2f4mm0lfl 0 15 30 45 60 75 délka měření [nr 'lil 90 105 120 135 in.] —* ---j. inzulínu TéOm/ &20 33 Insulin a Glc v krvi: [insulin] 5 - 0 -|-1-1-i-1-1-1-1- 0 4 6 (jT) 10 12 14 18 gii.:;wr.i?. -i-piw;* irv normální parametry ABR ; (jindy jedna z poruch převládá...) ( např. zvracení v těhotenství ® hypochloremická alkalóza + hladová ketoacidóza ) 59 normální stav porucha Parametry ABR a ionty Stanovení parametrů ABR zpravidla vždy doplňujeme stanovením koncentrace iontů: [Na+] (~ 140 mmol. l1) [K+] (~ 4,4 mmol. l1) [Cl] (~ 100 mmol. l1) Odchylka chloridů od normy má základní význam pro rozpoznání typu kombinované poruchy ABR. 60 Hydrogenuhličitan („bikarbonát"): NaHCO3 + H2O H2CO3) + Na+ + OH- Natrii lactas (mléčnan sodný): CH3-CH(OH)-COONa + H2O (CH3-CH(OH)-COOH + Na+ + OH- vs. laktátová acidóza ! v důsledku hydrolýzy obě látky reagují zásaditě Elektrolytové infúzní roztoky okyselující Roztok (1000 ml) Na* (mmol) (mmol) er (mmol) HC03 (mmol) Ca2+ (mmol) Mg2+ (mmol) F 1/1 154 154 (zv) R 1/1 147 4,0 156 (zv) 2j3 F = infusio natrii chloridi isotonica, Infusio "ťysiologicá R = infusio Ringeri zv " zvýšen (ve srovnání s krevní plasmou) poměr rdi / ÍNa+1 : plasma krevní 100 / 140 = 0,71 F 1/1 154 / 154 = 1 (zv) R 1/1 156 / 147 = 1,06 (zv) 62 Elektrolytové infúzní roztoky alkalizující Roztok (1000 ml) Na+ (mmol) Iv (mmol) Cl (mmol) HCO3 (mmol) Ca2+ (mmol) Mg2+ (mmol) RL 1/1 130 4,0 110 (27,6) 1,8 H 1/1 130 5,4 112 (27) 0,9 1,0 D 1/1 121 36 (zv!) 104 (53 1) EL 1/1 140 4,0 103 (48!) RL = infusio Ringeri cum natrii lactate H - infusio Hartmanni D = infusio Darrowi EL = infusio electrolytica cum natrii lactate 1/1 = neředěný roztok, (existují roztoky např. s poloviční koncentrací "1/2") 63 Roztoky zabezpečující dodávku plných elektrolytu INFUSIO NATRU CHLOR AT! ISOTONICA Základní infusní roztok s obsahem sodíkových a chloridových iontů. Balení: skleněná láhev - 100 ml, 250 ml, 400 ml, 500 ml PE láhev - 500 ml, 500 ml k oplachům PVC vak - 100 ml, 250 ml, 500 ml, 1000 ml, 2000 ml INFUSIO HARTMANNI Standardní přibližně izoosmotický infusní roztok s obsahem základních kationtů a laktátu. Vzhledem k vyváženému poměru koncentrací chloridového a laktátového aniontu, který se v organismu mění na bikarbonát, nemá podání roztoku významný vliv na acidobazickou rovnováhu, působí jen velmi mírné alkalizačně. Laktát je energetickým zdrojem při nepoškozených jaternic h funkcích. Baleni: skleněná láhev - 500 ml INFUSIO DARROWI Základní izoosmotický elektrolytový roztok se zvýšeným obsahem kalia a laktátu. Laktát se v organismu metabolizuje na bikarbonát, takže podání roztoku působí mírně alkalizačně. Laktát přispívá k energetické bilanci, doplnění ztrát tělesných tekutin u stavu s hypokalemií a acidózou nebo se sklonem k acidóze. Baleni: skleněná láhev - 500 ml INFUSIO RINGERI Základní izoosmotický infusní roztok, který po podání působí mírně acidifikačně. Pro doplnení vody a elektrolytů při dehydrataci se zvýšenými ztrátami natria, pri hypovolémii z vazodilatace. Iontová rovnováha je závislá na vylučování jednotlivých iontů ledvinami a podléhá zejména mineralokortikoidní regulaci. Vodní homeostáza je řízena antidiuretickým hormonem. Baleni: skleněná láhev - 500 ml INFUSIO RINGERI - laktát Základní přibližné isoosmotický infusní roztok s obsahem základních iontů a laktátu. Vzhledem k vyváženému poměru koncentrací chloridového a laktátového aniontu působi jen velmi mirně alkalizačně, nemá významný vliv na acidobazickou rovnováhu. Balení: skleněná láhev - 500 ml 65 66 Korekční vzorce: deficit vody Na - 439 H^ 439 ' CTV I U 60% hmotnosti 67 68 Korekční vzorce: deficit chloridů 69 Korekční vzorce: deficit hydrogenuhličitanu („bikarbonátu") 70 Korekční vzorce: deficit draselných iontů kaůabo/iíjffus diur*ta. ^ fCr-ftl-K*) '3 -h subsiiiuce ^ denních tstráé AS* y - v* ♦ -r taí 71 Riziko a diskomfort převáží nad potenciálním ziskem KLINICKÉ PODEZŘENÍ NA PODVÝŽIVU i STANOVENÍ PŘÍČINY PODVÝŽIVY A KAUZÁLNÍ LÉČBA PŘÍČINY Zlepši nutriční intervence prognózu a/nebo kvalitu života ? NE Vysvětlit pacientovi i ev. podpora p.o. suplementem URČENÍ ZÁVAŽNOSTI PODVÝŽIVY fvlz tabulku S G A) 1. cílená anamnéza, zvl. pokles hmotnosti v % 2. cílené fyzikální vyšetření, vč. BM 3. biochemie, zvl. S-albumin bez známek podvýživy NE Nutrične rizikové onemocnění a/nebo léčba? ANO NUTRIČNÍ INTERVENCE NENÍ INDIKOVÁNA dietní edukace O'S (úprava složení a konzistence stravy) PERORÁLNÍ NUTRIČNÍ INTERVENCE dietní edukace DS (úprava složení a konzistence stravy), konzultace nutricionisty (modulární a tekutá dietetika) Kontrola hmotnosti o setru j c ím lékařem KONTROLA po 2-4 týdnech I— ZLEPŠENÍ ? ANO NE PACIENT NENÍ SCHOPEN 7 A VICE DNÍ P.O. PŘÍJMU ŽIVIN a/nebo MÁ TĚŽKOU DYSFUNKCI GIT i STANOVENÍ PŘÍČINY A JEJÍ KAUZÁLNÍ LÉČBA MALNUTRICE A JEJILECBA Česká spol. pro klinickou výživu a intenzívní metabolickou péči (Standard „Podvýživa" 2002) 72 tíže podvýživy typická kritéria A - klinicky nevýznamná - pokles váhy do 10 %, s recentním váhovým vzestupem, -gastrointestinální symptomy řídké (méně než 2 týdny), - bez somatických a zcela bez funkčních známek podvýživy B - mírná až středně závažná - pokles váhy kolem 10 %, malý přijem živin, - denně gastrointestinální symptomy, - lehká deplece podkožního tuku, bez funkčních projevů C - těžká podvýživa - pokles váhy přes 15 %, pokračující, minimální příjem živin, - těžké časté gastrointestinální symptomy trvající přes 2 týdny, - deplece tuku a svalu, případně otoky, s funkční alterací 73 li Roztoky ovlivňující a udrzuiíci krevní objem DEXTRAN 6% ve fyziologickém roztoku 6% roztok vysokomolekulárního polysacharidu d extra n u o průměrné molekulové hmotnosti Mr 70 000 v izotonickém roztoku chloridu sodného. Podstatou jeho účinku je schopnost vázat velké množství vody, která spočívá v koloidné osmotickém a onkotickém efektu dextranu podobně jako u plazmy. Dextran 6% je dočasná náhrada krevní plazmy u stavů, kde došlo ke ztrátám krevní tekutiny. Baleni: skleněná láhev - 500 ml PE láhev - 500 ml RHEODEXTRAN 10% ve fyziologickém roztoku RHEODEXTRAN 10% v glukózovém roztoku 10% roztok polysacharidu dextranu o průmérné molekulové hmotnosti Mr 40 000 v izotonickém roztoku chloridu sodného nebo v 5% roztoku glukózy. Koloidní náhražka krevní plazmy se střednědobým plazmaexpanzivnim účinkem, objem cirkulující krve zvyšuje až o 150 % podaného objemu. Má vyšší koloidné osmotický tlak než plazma, což vede k přesunu tekutiny do cévního řečiště také z vlastních zdrojů tělesných tekutin. Má specifický vliv na kapilární cirkulaci, zlepšuje rheologické vlastnosti krve, snižuje viskozitu krve a usnadňuje tkáňovou perfusi. Baleni: skleněná láhev - 500 ml TENSITON Tensiton představuje kombinaci vysoce osmoticky účinného hypertonického roztoku chlon sodného s lehce hyperonkoticky účinným roztokem vysokomolekulárního polysachan dextranu 70. Je určen pro rychlou resuscitaci oběhu malými dávkami ("small volume resust tion"). Jedná se o postup, který představuje moderní trend v intenzivní peči o nemocné vyžadující agresivní resuscitaci a úpravou volumu v bezprostřední poagresivní fázi zabraňuje hypo-perfusi tkání a orgánů. Baleni: PE láhev - 500 ml 74 Nutriční roztoky 1. Nové standardní aminoroztoky NEONUTRIN 5% NEOMUTRIN 10% NEONUTRIN 15% Neonutrin je nejmodernéjší roztok aminokyselin III. generace pro parenterální výživu. Receptura Neonutrinu byla sestavena tak, aby byla zajištěna optimální stimulace proteosynté-zy a tím i příznivá dusíková bilance. Obsahuje 20 % větvených, 44 % esenciálních a vyvážené spektrum asistujících aminokyselin. Obsahuje asparagin (trofické efekty podobné glutaminu), tyrosin je ve formě biologicky dostupnějšího dipeptidu-glycyltyrosinu. Vyšší je zastoupeni cysteinu/cystinu (význam pro udržení buněčné antioxidačni aktivity), histidinu a prolinu. Jaterní index je 3. Neobsahuje elektrolyty, je ideální pro přípravu směsí all-in-one pro parenterální výživu. Lze použít i v pediatrii u dětí od 2 let věku. Balení: skleněná láhev - 500 ml UTRIN 1SS, 1_ 1 1 NEONUTRIN os 1 i • NEONUTRIN 5°. fc'F'l!!IT.Vr.VI!M 75 3. Inovované orgánově specifické aminoroztoky NEONUTRIN C ........- "J^ Neonutrin C je roztok aminokyselin, kyseliny jablečné a elektrolytů, určený k léčeni a prevenci encefalopatie při jatémim selhání a k úpravě metabolismu dusíku a amoniaku při jaterní nedostatečnosti. Neobsahuje cukernou složku. Možno podávat dětem i dospelým, lze použit samostatně i do all-in-one směsí pro parenterální výživu. Balení: skleněná láhev - 500 ml NEONUTRIN U Neonutrin U je 6,5% roztok aminokyselin (poměr esenciálních a celkových aminokyselin 0,92). U renální insuficience jsou v plazmě i ve tkáních sníženy hladiny esenciálních aminokyselin, zejména větvených, a lysinu, z neesenciálnich prolinu. Neonutrin U tuto depfeci suple-mentuje. Při renální insuficienci je snížena tvorba argininu a histidinu. Arginin je klíčovou deto-xikačni aminokyselinou v metabolismu amoniaku, histidin je při renální insuficienci semiesen-ciálni aminokyselinou nutnou k syntéze hemoglobinu a albuminu. Obě tyto aminokyseliny tvoři 10 % z celkového množství aminokyselin v přípravku. Pro blok enzymatické přeměny fenylala-ninu je výhodná přítomnost tyrosinu (ve formě acetyltyrosinu). Neobsahuje cukernou složku. Možno použít samostatné i do all-in-one systémů pro parenterální výživu. Baleni: skleněná láhev - 500 ml lINfUSl N 76 77