A N É M I EA N É M I E Dr. KissováDr. Kissová Oddělení klinické hematologieOddělení klinické hematologie AnémieAnémie AnémieAnémie (chudokrevnost)(chudokrevnost)-- chorobný stav,chorobný stav, charakterizovaný snížením hemoglobinu podcharakterizovaný snížením hemoglobinu pod fyziologickou mez pro daný věk a pohlavífyziologickou mez pro daný věk a pohlaví Anemický syndromAnemický syndrom-- příčinou anémie nemusípříčinou anémie nemusí být porucha krvetvorby, ale celá řadabýt porucha krvetvorby, ale celá řada nejrůznějšíchnejrůznějších chorchor. stavů. stavů-- sekundárnísekundární anémieanémie Normální hodnoty KONormální hodnoty KO 150-350×109/l 7,8-11,0 fl 4,0-10,0 ×109/l Trombocyty (PLT) Střední objem trombocytů (MPV) Leukocyty (WBC) 84-96 fl 28-34 pg 320-370 g/l 10,0-15,2% Střední objem ery (MCV) Hemoglobin v ery (MCH) Koncentrace HGB v ery (MCHC) Distribuční šíře ery (RDW) Ž 120-160g/l Ž 3,8-5,4 ×10/l Ž 0,35-0,46 HGB M 130-176g/l Ery (RBC) M 4,0-5,9×10/l Hematokr. (HCT) M 0,39-0,51 Krevní obrazKrevní obraz -- červená řadačervená řada Možné ovlivněníMožné ovlivnění dehydratace /dehydratace / hyperhydratacehyperhydratace odběr z kanylyodběr z kanyly zvýšený objem plazmy (těhotenství,zvýšený objem plazmy (těhotenství, splenomegalie)splenomegalie) Parametr anémie norma polyglobulie RBC (N,) N HGB N HCT N VýskytVýskyt ananéémimiee nejčastější chorobný stavnejčastější chorobný stav dle WHOdle WHO --nutriční anémie u 30% lidstvanutriční anémie u 30% lidstva Klinické příznaky anémieKlinické příznaky anémie souvisí s poruchou prokrvení tkání a jejichsouvisí s poruchou prokrvení tkání a jejich nedostatečným zásobováním kyslíkemnedostatečným zásobováním kyslíkem intenzita příznaků závisí na rychlosti vznikuintenzita příznaků závisí na rychlosti vzniku vznikávzniká--li anémie pomalu, uplatňují seli anémie pomalu, uplatňují se kompenzační mechanismykompenzační mechanismy Kompenzační mechanismyKompenzační mechanismy anémieanémie posun disociační křivky doprava (2,3 difosfoglycerátu v ery) přesun krve z tkání méně citl.na nedostatek O2 (ledviny, kůže) min. výdej, umož. viskozitou krve erytropoezy erytropoetin Klinické příznaky anémieKlinické příznaky anémie subjektivní: únavnost, slabost, dušnost, palpitace, závratě objektivní: bledost sliznic a kůže (zjistitelná při poklesu hb pod 90 g/l), ikterus, splenomegalie, otoky atd. Diagnostický přístupDiagnostický přístup Anamnéza: RA: aném., ikterus, splenect. OA: krevní ztráty, oper. GIT, alkohol, NSA, menses, aborty, gravidity, toxické látky Fyzikální vyš: lymfadenopatie, organomegalie, hemoragická diatéza Hematol. vyš: KO, ev. KD, morfologie erytrocytů LaboratorLaboratorníní vyšetřenívyšetření anémiíanémií KO , diferenciální rozpočet , retikulocyty morfologie erytrocytů SP, trepanobiopsie s barvením Fe Fe v séru, sat.transferinu, feritin, transferin kys. listová, vit. B12, bi, LD, EPO, ev. vstřeb. křivka Fe, SOK ..... Diferenciální rozpočet bílé řadyDiferenciální rozpočet bílé řady absolutabsolut.počet.počet Neutrofilní segmenty 50-70% 2,0-7,0 ×109/l Neutrofilní tyče 0-4% 0,0-0,4 ×109/l Lymfocyty 20-40% 0,8-4,0 ×109/l Monocyty 2-12% 0,08-1,2 ×109/l Eozinofily 0-5% 0,05-0,5 ×109/l Bazofily 0-1% 0,0-0,1 ×109/l Morfologie erytrocytůMorfologie erytrocytů změny velikostizměny velikosti -- mikrocytymikrocyty -- makrocytymakrocyty -- anizocytozaanizocytoza-- přítomnost nestejně velkýchpřítomnost nestejně velkých erytrocytůerytrocytů změny barvitelnostizměny barvitelnosti eryery -- hypochromiehypochromie -- anulocytyanulocyty -- polychromáziepolychromázie-- přít. mladýchpřít. mladých eryery se zbytkovýmse zbytkovým obsahem RNA, modrofialové zbarveníobsahem RNA, modrofialové zbarvení Morfologie erytrocytůMorfologie erytrocytů změny tvaruzměny tvaru eryery -- terčovité erytrocytyterčovité erytrocyty -- drepanocytydrepanocyty -- sférocytysférocyty -- slzičkovitéslzičkovité erytrocytyerytrocyty -- stomatocytystomatocyty -- ovalocytyovalocyty -- poikilocytypoikilocyty -- schistocytyschistocyty -- echinocytyechinocyty--neostré, krátké, až 20 výběžkůneostré, krátké, až 20 výběžků -- akantocytyakantocyty-- ostré, delší, do 10 výběžkůostré, delší, do 10 výběžků Morfologie erytrocytůMorfologie erytrocytů buněčnébuněčné inkluzeinkluze v erytrocytechv erytrocytech -- bazofilní tečkováníbazofilní tečkování-- nahromaděnínahromadění ribozomůribozomů -- HowellHowell--JollyhoJollyho tělískatělíska-- fragmenty DNAfragmenty DNA -- CabotovyCabotovy prstenceprstence-- mikrofilamentamikrofilamenta?? -- HeinzovaHeinzova tělískatělíska-- agregáty hemoglobinu,agregáty hemoglobinu, které se dotýkají vnitřní membránykteré se dotýkají vnitřní membrány erytrocytuerytrocytu Klasifikace anémií obecněKlasifikace anémií obecně Morfologická Patofyziologická Pracovní + předběžná diff. dg Nezbytná pro zahájení cílené terapieVyšetření Morfologická klasifikaceMorfologická klasifikace Friedmann, 1994 MCV: 84 fl - mikrocyt. 84-95 fl - normoc. 96 fl - makrocyt. RDW : > 15,2 - s anizocyt. < 15,2 - homogenní MCH: 28 - 34 pg normochr. < 28 pg hypochrom.. MikrocytárníMikrocytární hypochromníhypochromní anémieanémie sideropenické fragmentační HA ß-talasém. homoz. _____________________________ ACD ß-talasém. heteroz. RDWRDW>15,2>15,2 RDWRDW<15,2<15,2 NormocytárníNormocytární normochromnínormochromní anémieanémie incipientní siderop. sideroblastické sy myelofibrózy _________________________ hereditární sférocytóza AA po transfuzích chron. hepatopatie akutní poztrátová RDWRDW>15,2>15,2 RDWRDW<15,2<15,2 MakrocytárníMakrocytární normochromnínormochromní anémieanémie perniciozní anémie těhot. megalobl. an. sideroblastická an. AIHA _____________________________ AA bez transfuzí MDS ci jater, hypotyreóza RDWRDW>15,2>15,2 RDWRDW<15,2<15,2 Patofyziologická klasifikacePatofyziologická klasifikace 1.Anémie z poruchy tvorby ery 2.Anémie ze zvýšené ztráty ery-HA 3.Akutní posthemorhagická anémie 4.Anémie ze sdružených příčin a ACD 1.Anémie z poruchy tvorby1.Anémie z poruchy tvorby eryery 1.Porucha proliferace a diferenciace Čistá aplazie ery AA KDA MDS 2,Porucha syntézy hemu Z nedostatku Fe Sideroblast.anémie 3.Porucha syntézy DNA: MA 4.Porucha syntézy globinu Talasémie Struktur.varianty Hb 2.Anémie ze zvýšené ztráty2.Anémie ze zvýšené ztráty eryery Korpuskulární HA Membr.def.PNH Nestab.Hb Enzym.def. Extrakorpuskulární HA Imunitní Neimunitní ­ tep.či chlad.protil. ­ aloimun.HA novor. ­ izoprot.HA po trans. ­ z mech.poškoz.ery (umělá chlopeň, pochod. hemoglobinurie, MAHA) 3.Akutní posthemoragická anémie + 4.Anémie ze sdruž.příčin a ACD z patolog.přestavby KD: fibróza, thezaurismóza, nádory chronické záněty hypersplenismus snížená produkce EPO - renál.insuf. SideropenickáSideropenická anémieanémie anemický syndrom vznikající na základěanemický syndrom vznikající na základě nedostatku železanedostatku železa železoželezo-- jeden ze základních stavebníchjeden ze základních stavebních kamenů molekulykamenů molekuly hemuhemu Metabolismus železaMetabolismus železa v organismu dospělého člověka 3,5v organismu dospělého člověka 3,5--5 g železa5 g železa funkční železo: hemoglobin(65funkční železo: hemoglobin(65--70%),70%), myoglobinmyoglobin (5%),(5%), cytochromycytochromy,, peroxidázaperoxidáza, kataláza, kataláza transportní a zásobní železo:transportní a zásobní železo: transferinovétransferinové železoželezo (0,1%),(0,1%), ferritinferritin aa hemosiderinhemosiderin (25(25--30%)30%) Hodnocení metabolismu železaHodnocení metabolismu železa žželezo v séru,elezo v séru, transferintransferin a saturacea saturace transferinutransferinu sérovýsérový feritinferitin sideroblastysideroblasty a zásobní železo v kostní dřenia zásobní železo v kostní dřeni solubilnísolubilní receptory proreceptory pro transferintransferin exkreceexkrece FeFe močí pomočí po chelatačníchchelatačních látkáchlátkách SolubilníSolubilní receptoryreceptory transferinutransferinu jsou v rovnováze s receptory vázanými najsou v rovnováze s receptory vázanými na erytropoetickýcherytropoetických buňkáchbuňkách ELISA (ELISA (monoklonálnímonoklonální protilátky)protilátky) 2,82,8 -- 8,5 mg/L8,5 mg/L sandwichsandwich EIA (EIA (polyklonálnípolyklonální protilátky)protilátky) 0,850,85 -- 3,05 mg/L3,05 mg/L vyjádření v poměru:vyjádření v poměru: sTfRsTfR/log/log feritinferitin zvyšuje sensitivituzvyšuje sensitivitu ii specifituspecifitu vyšetřenívyšetření SolubilníSolubilní receptoryreceptory transferinutransferinu nedostateknedostatek FeFe vede k rychlému zvýšení syntézyvede k rychlému zvýšení syntézy -- diagnózadiagnóza sideropeniesideropenie není ovlivnění reakcí akutní fáze a rozpademnení ovlivnění reakcí akutní fáze a rozpadem buněkbuněk umožňuje diferenciální diagnózu anémieumožňuje diferenciální diagnózu anémie chronických onemocnění, včetně diagnózychronických onemocnění, včetně diagnózy sekundárního nedostatkusekundárního nedostatku FeFe u těchto stavůu těchto stavů SolubilníSolubilní receptoryreceptory transferinutransferinu odráží celkovou masuodráží celkovou masu erytrocytárnícherytrocytárních prekurzorůprekurzorů zvýšenízvýšení: hemolytické anémie,: hemolytické anémie, talasémietalasémie,, polycytémiepolycytémie sníženísnížení:: hypoplastickéhypoplastické anémie, anémie uanémie, anémie u renálníhorenálního selháníselhání Nedostatek železaNedostatek železa 3 stupně nedostatku3 stupně nedostatku FeFe:: PrelatentníPrelatentní sideropeniesideropenie-- není ovlivněnanení ovlivněna dodávkadodávka FeFe dodo erytroblastůerytroblastů KDKD LatentníLatentní sideropeniesideropenie-- zásobyzásoby FeFe jsoujsou vyčerpány, snížena dodávka provyčerpány, snížena dodávka pro erytropoezuerytropoezu, není anémie, není anémie SideropenickáSideropenická anémieanémie-- rozvoj anémierozvoj anémie SideropenickáSideropenická anémieanémie -- etiopatogenezeetiopatogeneze Nadměrné ztrátyNadměrné ztráty-- déletrvající denní ztráty 6déletrvající denní ztráty 6 ml krve,ml krve, iatrogenníiatrogenní ztráty krveztráty krve-- odběry,odběry, dárcovství krvedárcovství krve Nedostatečný přívodNedostatečný přívod-- nedostateknedostatek FeFe vv potravě, porucha vstřebávánípotravě, porucha vstřebávání FeFe ze střevaze střeva při on. trávicí trubicepři on. trávicí trubice Zvýšená potřebaZvýšená potřeba-- těhotenství, růsttěhotenství, růst SideropenickáSideropenická anémieanémie -- klinické příznakyklinické příznaky Nespecifické: únava, závratě, podrážděnost,Nespecifické: únava, závratě, podrážděnost, palpitace, dušnost, bolesti hlavypalpitace, dušnost, bolesti hlavy Specifické příznaky:Specifické příznaky: -- poruchyporuchy neuromuskulárníneuromuskulární-- ztráta pozornosti,ztráta pozornosti, ztráta zájmu....ztráta zájmu.... -- postižení epiteliálních tkánípostižení epiteliálních tkání-- třepení, lámánítřepení, lámání nehtů,nehtů, koilonychiekoilonychie, pálení jazyka,, pálení jazyka, angulárníangulární stomatitidastomatitida, dysfagie,, dysfagie, asymptasympt. gastritidy. gastritidy -- postižení růstupostižení růstu u dětíu dětí -- poruchy imunityporuchy imunity na zákl.sníženéna zákl.snížené bunbun. imunity. imunity -- pikapika ­­ pojídání neobvyklých substancípojídání neobvyklých substancí SideropenickáSideropenická anémieanémie --diagnostikadiagnostika nejprvenejprve normocytárnínormocytární anémieanémie při poklesupři poklesu HbHb pod 110 g/lpod 110 g/l mikrocytárnímikrocytární a.,a., anizocytozaanizocytoza aa mikrocytozamikrocytoza v nátěrech periferní krve ažv nátěrech periferní krve až anulocytyanulocyty počet trombocytů zvýšenpočet trombocytů zvýšen početpočet retikulocytůretikulocytů n. nebo zvýšenn. nebo zvýšen vyšetření KD není nezbytnévyšetření KD není nezbytné barvení nabarvení na FeFe v KDv KD-- chybíchybí FeFe vv makrofázíchmakrofázích,, snížen početsnížen počet sideroblastůsideroblastů v KDv KD SideropenickáSideropenická anémieanémie -- diagnostikadiagnostika snížení plazmatickéhosnížení plazmatického FeFe v séruv séru zvýšená celková kapacita pro železozvýšená celková kapacita pro železo snížená saturacesnížená saturace FeFe snížená hladinasnížená hladina ferritinuferritinu zvýšenízvýšení solubilníchsolubilních receptorůreceptorů transferinutransferinu nutné zjistit příčinunutné zjistit příčinu sideropeniesideropenie!!!!!!!! SideropenickáSideropenická anémieanémie -- léčbaléčba odstranění příčiny krevních ztrátodstranění příčiny krevních ztrát substituce železasubstituce železa-- dlouhodobá léčba (3dlouhodobá léčba (3--66 měsíců po vymizení anémie)měsíců po vymizení anémie) parenterálníparenterální FeFe-- absolutní intoleranceabsolutní intolerance p.o.preparátů, porucha vstřebáváníp.o.preparátů, porucha vstřebávání FeFe SideroblastickáSideroblastická anémieanémie zmnoženízmnožení sideroblastůsideroblastů v kostní dřeniv kostní dřeni přítomnostpřítomnost prstenčitýchprstenčitých sideroblastůsideroblastů vv kostní dřeni (vyzrálejší jadernékostní dřeni (vyzrálejší jaderné prekurzoryprekurzory erytroidníerytroidní řady, v jejichžřady, v jejichž mitochondriíchmitochondriích dochází ke kumulaci železa)dochází ke kumulaci železa) při barvení pruskou modří pozitivní granulapři barvení pruskou modří pozitivní granula uspořádaná kolem jádra normoblastuuspořádaná kolem jádra normoblastu SideroblastickáSideroblastická anémieanémie DědičnéDědičné sideroblastickésideroblastické anémieanémie-- vrozené defektyvrozené defekty enzymů, které se účastní syntézy hemoglobinu,enzymů, které se účastní syntézy hemoglobinu, dochází k poškozenídochází k poškození mitochondriálníchmitochondriálních enzymůenzymů ZískanéZískané sideroblastickésideroblastické anémieanémie -- anémie zanémie z nedostátkunedostátku pyridoxinupyridoxinu -- alkoholismus (20alkoholismus (20--30% alkoholiků)30% alkoholiků) -- lékyléky ­­izoniazidizoniazid,, pyrazinamidpyrazinamid,, cykloserincykloserin -- anémie při otravě olovemanémie při otravě olovem-- bazofilníbazofilní tečktečk.. -- chronické zánětlivé choroby, tuchronické zánětlivé choroby, tu -- myelodysplastickýmyelodysplastický syndromsyndrom reverzibilní xreverzibilní x irreverzibilníirreverzibilní Anémie chronických onemocněníAnémie chronických onemocnění přítomná poruchapřítomná porucha hemoglobinizacehemoglobinizace-- nezvýznamnějšínezvýznamnější patogenetický mechanismuspatogenetický mechanismus anemických syndromů ve vyspělých anemických syndromů ve vyspělých zemíchzemích Anémie chronických on.Anémie chronických on. -- etiopatogenezeetiopatogeneze sníženásnížená erytropoezaerytropoeza vv důsldůsl. nedostatečné. nedostatečné produkce EPOprodukce EPO snížená odpověď KD na účinek EPOsnížená odpověď KD na účinek EPO snížené uvolňovánísnížené uvolňování FeFe zz makrofágůmakrofágů kostníkostní dřenědřeně-- ve tkáních jeve tkáních je FeFe dostatek, aledostatek, ale nemůže být využito pro tvorbu hemoglobinunemůže být využito pro tvorbu hemoglobinu přežívánípřežívání eryery v periferní krvi je lehcev periferní krvi je lehce zkrácenozkráceno i zmnožení objemu cirkulující plazmyi zmnožení objemu cirkulující plazmy RozlišeníRozlišení sideropeniesideropenie a ACDa ACD sérové Fe TIBC/ transferin saturace transferinu sideropenie ACD nebo N ACD + sideropenie nebo N pod 0,10 či 0.05 Barvitelné železo v kostní dřeniBarvitelné železo v kostní dřeni -- rozlišenírozlišení sideropeniesideropenie a ACDa ACD SideropenieSideropenie:: početpočet sideroblastůsideroblastů snížen; pod 10%, průměr 2,5%snížen; pod 10%, průměr 2,5% zásobní železo vzásobní železo v makrofázíchmakrofázích je sníženo;je sníženo; 00 -- 1/6 pozitivních1/6 pozitivních makrofágůmakrofágů Anémie chronických onemocnění:Anémie chronických onemocnění: početpočet sideroblastůsideroblastů je snížen méně; 6je snížen méně; 6--2020%,%, průměrprůměr 13%13% zásobní železo vzásobní železo v makrofázíchmakrofázích je v normě nebo zvýšeno;je v normě nebo zvýšeno; 22 -- 6 pozitivních6 pozitivních makrofágůmakrofágů MegaloblastovéMegaloblastové anémieanémie = skup.anem.sy různé patogeneze vyznačující se megaloblastovou přestavbou v KD Etiologie: - porucha metabol. vit. B12 nebo kys.list. - porucha syntézy DNA-působení léků (antimetabolity, cytostatika) - porucha v genet.vybavení bb. (MDS) MakrocytárníMakrocytární anémieanémie -- schémaschéma RETIKULOCYTY krvácení hemolýza při th.vit.B12 +kys.list. MEGALOB. NORMOBL. hypotyreóza jat.poruchy alkoholismus hypoplast.an. nedost.B12 folátu porucha synt.DNA N- KD Metabolismus vitaminů obecněMetabolismus vitaminů obecně VITAMIN B12 = kofaktor homocysteinmetyl-transferázy katal.homocystein methionin KYS. LISTOVÁ = substrát pro vznik tetra- hydrofolátu metabol.bb. a setrv. v S fázi krátké OKAZAKIHOkrátké OKAZAKIHO fragmfragm. DNA. DNA-- porucha zrání jádraporucha zrání jádra Metabolismus vit.Metabolismus vit. BB1212 maso, mléko, vejce denní spotřeba 1,6- 4,0 g hladina v krvi 160-900 g/l zásoba v organismu 2-4 mg vstřebává se v ileu pro jeho resorpci vnitřní faktor vnitř.f. + zevní f. (vit. B12 ) KOMPLEX (vazba na spec.receptory ilea) MetabolismusMetabolismus kyskys.listové.listové vit.skup.B, rozpustný ve vodě list.zelenina, maso, kvasnice, vnitřnosti denní spotřeba 1 mg, při dělení bb. hladina v krvi 3 - 20 g/l zásoby v org.: 6 - 10 mg vstřebává se v tenkém střevě MorfologieMorfologie megaloblastovémegaloblastové anémieanémie Erytrocyt. řada:Erytrocyt. řada: -- plazmojaderplazmojader.. asynchronieasynchronie -- jádro méně hutné, bohatá cytoplazmajádro méně hutné, bohatá cytoplazma -- nejlnejl. u polychromního NBL. u polychromního NBL GranulocytGranulocyt. řada:. řada: -- velké tyče,velké tyče, metamyelocytymetamyelocyty Trombocyt. řada:Trombocyt. řada: -- hypersegmentacehypersegmentace, bizarní jádra, bizarní jádra Příčiny MA IPříčiny MA I-- deficit vit.deficit vit. BB1212 MalabsorpceMalabsorpce:: žaludek - pernic.anémie, vroz.defekt vnitř.faktoru - část.nebo totál.gastrectomie střevo - celiak.sprue, selekt.malabsorpce vit. B12 s proteinurií - sy stagnující kličky - resekce ilea nebo Crohnova ch. - nákaza škulovcem - léky - metformin Dieta: vegetariáni Příčiny MA IIPříčiny MA II ­­ deficitdeficit kyskys.listové.listové Dieta: chudoba spec.diety Malabsorpce: gluten.enteropatie vroz.defekt ztráty: městnavé srd.selh dialýza spotřeba: gravidita, HA nezralý plod, nádory Léky: barbituráty antikonvulziva Smíšené: alkoholismus jater.poruchy Příčiny MA IIIPříčiny MA III -- abnormalityabnormality metab. B12: vrozené: defic. transkobalaminu II získané: anestezie NO syntézy DNA: vrozené: orotická acidurie, KDA I získané: hydroxyurea, cytosinarabinosid, 6-merkaptopurin, 5-azacytidin metab. kys. listové: vrozené: defic. 5-methyl THF transferázy získané: MTX, pyrimetamin Ostatní MA z nedostatku vit.Ostatní MA z nedostatku vit. BB1212 PostresekčníPostresekční:: stav po totálnístav po totální gastrektomii (vnitř.f.gastrektomii (vnitř.f.-- 0)0);; FeFe PrimPrimáárnrníí malabsorpcemalabsorpce:: u 1/3 MAu 1/3 MA vit.vit. BB1212 ++ folfoláátt ++ FeFe Porucha resorpce v term. ileuPorucha resorpce v term. ileu ((bakterbakter.. kolonizace)kolonizace) Ostatní MA z nedostatkuOstatní MA z nedostatku kyskys. list. list.. Nutriční MA:Nutriční MA: nevhodná strava, staří lidé,nevhodná strava, staří lidé, alkoholici (alkoholici ( folátfolát)) MA zeMA ze spotřebyspotřeby folátůfolátů:: gravidita, adolescence,gravidita, adolescence, HA, MPS (HA, MPS (thth.: 1 mg/d., u.: 1 mg/d., u malabsmalabs. až 5 mg/d.. až 5 mg/d. MA u jaterníchMA u jaterních chch.:.: schop. poschop. pošškozen. jat.kozen. jat. bbbb.. vváázatzat kyskys. list a vit.. list a vit. sksk. B. B MAMA polpoléékovkovéé:: cytostatcytostat..-- MTX,MTX, anestanest. NO. NO PerniciózníPerniciózní anémieanémie -- m.m.AddisonAddison-- BiermerBiermer == z nedostatku vit.z nedostatku vit. BB1212 nana autoimunitautoimunit.podkladě, v důsledku.podkladě, v důsledku autoprotautoprot.. porucha resorpce vit. z GIT.porucha resorpce vit. z GIT. Epidemiologie:Epidemiologie: -- starstaršíší lidi,lidi, vv sevsev.Evropa (Skandin.Evropa (Skandináávie,vie, GB)GB) -- žženyeny ččastastěěji: 1,4ji: 1,4 -- 1,6 :11,6 :1 PerniciozníPerniciozní anémieanémie --etiologie a patogenezeetiologie a patogeneze nedostatek vnitř. f. pro resorpci vit.nedostatek vnitř. f. pro resorpci vit. BB1212 protilprotil.proti.proti parietpariet.. bbbb., vnitř. f. nebo ,,blokující., vnitř. f. nebo ,,blokující protilprotil."." -- brání navázání komplexu na receptorbrání navázání komplexu na receptor v tenkém střevěv tenkém střevě přítomny ipřítomny i antithyreoidálníantithyreoidální protilátkyprotilátky atrofická gastritis aatrofická gastritis a HClHCl vit.vit. BB1212 k nedostatku Ak nedostatku A ­­adenosyladenosyl-- methioninumethioninu (zdroj metylových skupin)(zdroj metylových skupin) propro syntsyntéézuzu myelinumyelinu PerniciozníPerniciozní anémieanémie --klinické příznakyklinické příznaky 1.Celkový vzhled: bledost až ikterus, suchá kůže, hyperpigm., hmot., febrílie 2.GIT potíže: vyhlazený jazyk, pálení, nechutenství, průjmy 3.Hepatomegalie: kongest.srd.selh., splenomegalie u 20% 4.Postižení nerv.syst.: u vit. B12 bez anémie, postiž.bílé hmoty, dorz.a lat.provazců a kůry mozk.; parest., nestab., spasticita, hyporeflexie, porucha paměti, deprese, halucinace PerniciozníPerniciozní anémieanémie --laboratorní nálezylaboratorní nálezy MCV> 100fl, leu-, trombopenie, retik. morfologie KD: megal.přest. méně zralé formy modrá dřeň, erytropoéza, velké tyče, mmyel., hyperseg. mgk., bizarní tv. periferní krev: makroovalocyt.,hyperseg. barv.na Fe:sideroblasty, makrofágy+ Bi konjug.,LD vit. B12 , přežívání ery, Schillingův test+ protil.proti pariet.bb+ nebo vnitř faktor+ DiffDiff.dg.dg pernicoznípernicozní anémie vs.anémie vs. cytopeniecytopenie NehematolNehematol. on.:. on.: hepatopatiehepatopatie hypersplenismushypersplenismus hypotyreózahypotyreóza infekce (vir.,TBC)infekce (vir.,TBC) SLE aj.SLE aj. systsyst.. chch.. nádor.nádor. infiltrinfiltr. KD. KD HematolHematol.on.:.on.: MDS, AML M6MDS, AML M6 ITP, AIHA (ITP, AIHA (EvansEvans)) HCLHCL aleukemaleukem. f. AL. f. AL sysy myelofibrózymyelofibrózy AA,AA, FanconiFanconi a.a. TerapieTerapie perniciozníperniciozní anémieanémie 300 g/l vit. B 12 p.e., 6-7 dnů 5.-7.den retikulocyt.krize (ret.0,100 a ) možno i 1000 g/l 14dní po úpravě KO vit.B12 300 g/l /měsíc p.o.vit.B 12 jen u nutriční PA ! K+ při th.kobalaminem suplementace ! medikace jen kys.listovou je nevhodná ! transfúze ojed. při klinic.projevech an. AplastickéAplastické anémieanémie heterogenní skupina anemických syndromů,heterogenní skupina anemických syndromů, charchar.. cytopeniícytopenií v periferní krviv periferní krvi příčina tkví v poruše normální funkcepříčina tkví v poruše normální funkce kmenové buňkykmenové buňky porucha kmenové buňky ve funkciporucha kmenové buňky ve funkci sebeobnovysebeobnovy než schopnosti diferencovatnež schopnosti diferencovat v kostní dřeniv kostní dřeni-- buněčně chudá dřeň nebobuněčně chudá dřeň nebo sníženísnížení erytropoezyerytropoezy AplastickéAplastické anémieanémie -- dělenídělení podle vznikupodle vzniku -- vrozené (vrozené (FanconihoFanconiho,, BlackfanovaBlackfanova-- DiamondovaDiamondova)) -- získané: idiopatickézískané: idiopatické sekundárnísekundární podle závažnostipodle závažnosti -- chronickáchronická cytopeniecytopenie -- těžkátěžká aplastickáaplastická anémieanémie -- velmi těžkávelmi těžká aplastickáaplastická anémieanémie AplastickáAplastická anémieanémie selháníselhání hematopoetickýchhematopoetických kmenovýchkmenových buněk v jejich proliferaci a/nebobuněk v jejich proliferaci a/nebo diferenciacidiferenciaci hypocelularitahypocelularita kostní dřeněkostní dřeně periferníperiferní cytopeniecytopenie imunitní mechanismyimunitní mechanismy-- inhibice Tinhibice T-- lymfocyty protilátkami nebolymfocyty protilátkami nebo lymfokinylymfokiny MožnéMožné vvolávajícívvolávající vlivyvlivy dřeňového útlumudřeňového útlumu LékyLéky Chemické látkyChemické látky Virové infekceVirové infekce Fyzikální vlivyFyzikální vlivy-- zářenízáření KritériaKritéria aplastickéaplastické anémieanémie ChronickáChronická cytopeniecytopenie-- HbHb 100 g/l,100 g/l, leuleu 3,0,3,0, granulocytygranulocyty 1,5, trombocyty 1001,5, trombocyty 100 SAASAA-- HbHb 100,100, leuleu 1,5,1,5, granulocytygranulocyty 0,5,0,5, trombocyty 20trombocyty 20 VSAAVSAA ­­ HbHb 100 g/l,100 g/l, leuleu 1,5 G/l,1,5 G/l, granulocytygranulocyty 0,2 G/l, trombocyty 10 G/l0,2 G/l, trombocyty 10 G/l AplastickáAplastická anémieanémie-- diagnostikadiagnostika anémieanémie makrocytárnímakrocytární,, normocytárnínormocytární trombocytopenietrombocytopenie s nízkým MPV x rozdíls nízkým MPV x rozdíl oproti perifernímoproti periferním trombocytopeniímtrombocytopeniím leukopenieleukopenie kostní dřeňkostní dřeň hypoplastickáhypoplastická ažaž aplastickáaplastická,, relativně zmnoženy zbylé lymfocyty, buňkyrelativně zmnoženy zbylé lymfocyty, buňky plazmatické aplazmatické a makrofágymakrofágy Nutné ověřitNutné ověřit trepanobiopsiítrepanobiopsií !! Hemolytické anémieHemolytické anémie za normálních okolností přežívá červenáza normálních okolností přežívá červená krvinka v oběhu 120 dníkrvinka v oběhu 120 dní intravaskulárníintravaskulární destrukcedestrukce-- v krevním oběhu,v krevním oběhu, v céváchv cévách extravaskulárníextravaskulární destrukcedestrukce-- především vepředevším ve sleziněslezině hemolytické stavyhemolytické stavy-- předčasná destrukcepředčasná destrukce eryery rozvoj anémie při nerovnováze mezirozvoj anémie při nerovnováze mezi zvýšenou tvorbou a zánikem erytrocytůzvýšenou tvorbou a zánikem erytrocytů Hemolytické anémieHemolytické anémie jeje-- li hemolýza tak vystupňovaná, želi hemolýza tak vystupňovaná, že zvýšenázvýšená erytropoézaerytropoéza nenahradí ztrátunenahradí ztrátu erytrocytůerytrocytů jeje--li omezenáli omezená erytropoetickáerytropoetická kapacita dřeněkapacita dřeně a krvetvorba nemůže být zvýšena tak, abya krvetvorba nemůže být zvýšena tak, aby to nahradilo ztrátyto nahradilo ztráty výrazem zvýšeného úsilí KD kompenzovatvýrazem zvýšeného úsilí KD kompenzovat zkrácené přežívání erytrocytů jezkrácené přežívání erytrocytů je retikulocytozaretikulocytoza PočetPočet retikulocytůretikulocytů manuální metodymanuální metody 0,0020,002-- 0,020; CV 33,9%0,020; CV 33,9% automatické metody (automatické metody (supravitálněsupravitálně)) 0,0050,005 -- 0,016; ale i 0,0080,016; ale i 0,008 -- 0,025 u mužů a0,025 u mužů a 0,0080,008 -- 0,041 u žen;0,041 u žen; CV 5%CV 5% absolutní početabsolutní počet 2525 -- 70 . 1070 . 1066/L/L RetikulocytárníRetikulocytární indexindex ret% x (ret% x (HbHb pacpac././ HbHb.. normnorm.).) : KF: KF KF (korekční faktor) = 1,0KF (korekční faktor) = 1,0 -- 2,5 dle2,5 dle HbHb normální odpověď dřeně na anémiinormální odpověď dřeně na anémii RI = 2RI = 2 -- 33 snížená odpověď dřeně na anémiisnížená odpověď dřeně na anémii RI < 2RI < 2 zvýšená odpověď dřeně na anémiizvýšená odpověď dřeně na anémii RI > 3RI > 3 Tradiční využití stanovení počtuTradiční využití stanovení počtu retikulocytůretikulocytů diagnostika hemolytických anémiídiagnostika hemolytických anémií stanovení léčebné odpovědistanovení léčebné odpovědi ­­ na podání vitamínu Bna podání vitamínu B1212 ­­ na substitucina substituci folátůfolátů ­­ na substituci železana substituci železa Hemolytické anémieHemolytické anémie korpuskulární hemolytické anémiekorpuskulární hemolytické anémie-- příčinapříčina zkráceného přežívání je v samotnémzkráceného přežívání je v samotném eryery extrakorpuskulárníextrakorpuskulární-- příčina mimo krvinkupříčina mimo krvinku samotnousamotnou Korpuskulární hemolytickéKorpuskulární hemolytické anémieanémie vrozené a získané (jen PNH)vrozené a získané (jen PNH) podle povahy postiženípodle povahy postižení eryery -- z poruchy membrányz poruchy membrány eryery -- z poruchy metabolismu erytrocytůz poruchy metabolismu erytrocytů -- z poruchy struktury hemoglobinuz poruchy struktury hemoglobinu Hemolytické stavy s poruchouHemolytické stavy s poruchou membrány erytrocytůmembrány erytrocytů hereditárníhereditární sférocytózasférocytóza hereditárníhereditární eliptocytózaeliptocytóza hereditárníhereditární stomatocytózastomatocytóza hereditárníhereditární akantocytózaakantocytóza paroxysmální nočníparoxysmální noční hemoglobinuriehemoglobinurie Hemolytické stavy s poruchouHemolytické stavy s poruchou metabolismu erytrocytůmetabolismu erytrocytů snížená aktivita enzymů vsnížená aktivita enzymů v eryery-- zkrácené přežívánízkrácené přežívání eryery genetické odchylkygenetické odchylky-- bodové mutace, inzerce,bodové mutace, inzerce, delecedelece defekty enzymů anaerobní glykolýzydefekty enzymů anaerobní glykolýzy-- defektdefekt pyruvátkinázypyruvátkinázy,, hexokinázyhexokinázy defekty enzymůdefekty enzymů glutationovéhoglutationového metabolismumetabolismu-- defekt Gdefekt G--66--PDH,PDH, glutaionsyntetázyglutaionsyntetázy aa glutathionreduktázyglutathionreduktázy defekty enzymůdefekty enzymů nukletidovéhonukletidového metabolismumetabolismu Hemolytické stavy z poruchyHemolytické stavy z poruchy struktury hemoglobinustruktury hemoglobinu vrozené geneticky podmíněné poruchy primárnívrozené geneticky podmíněné poruchy primární strukturystruktury hemoglhemogl. řetězců. řetězců ­­ hemoglobinopatiehemoglobinopatie HemoglobinopatieHemoglobinopatie SS HemoglobinopatieHemoglobinopatie CC Choroby zChoroby z HbHb D,ED,E Choroby z nestabilních hemoglobinůChoroby z nestabilních hemoglobinů HemoglobinopatieHemoglobinopatie s hemoglobiny Ms hemoglobiny M HemoglobinopatieHemoglobinopatie s hemoglobiny se zvýšenous hemoglobiny se zvýšenou afinitou ke kyslíkuafinitou ke kyslíku TalasemieTalasemie alfa, betaalfa, beta TalasemieTalasemie anémie způsobené poruchou tvorbyanémie způsobené poruchou tvorby jednoho nebo vícejednoho nebo více polypeptidovýchpolypeptidových řetězců hemoglobinuřetězců hemoglobinu vrozená dědičná on.vrozená dědičná on. poškození alfa řetězcepoškození alfa řetězce-- alfaalfa talasémietalasémie poškození beta řetězcepoškození beta řetězce-- betabeta talasémietalasémie TalasemieTalasemie-- lablab.nálezy.nálezy mikrocytárnímikrocytární hypochromníhypochromní anémieanémie anizocytozaanizocytoza poikilocytozapoikilocytoza, bazofilní tečkování,, bazofilní tečkování, terčovité erytrocyty,terčovité erytrocyty, HowellHowell--JollyhoJollyho tělískatělíska haptoglobinhaptoglobin snížen,snížen, zvýšzvýš. bili. bili v KD lehká hyperplaziev KD lehká hyperplazie erytropoezyerytropoezy sese zvýšenými zásobami železazvýšenými zásobami železa ExtrakorpuskulárníExtrakorpuskulární hemolytickéhemolytické anémieanémie Imunitní hemolytické anémieImunitní hemolytické anémie -- způsobenézpůsobené alloprotilátkamialloprotilátkami-- protilátkyprotilátky namířené proti antigenním strukturámnamířené proti antigenním strukturám eryery 1. akutní (1. akutní (intravaskulárníintravaskulární) hemolytické) hemolytické potransfuznípotransfuzní reakcereakce 2. pozdní2. pozdní potransfuznípotransfuzní hemolytická reakcehemolytická reakce 3. Hemolytické on. novorozence3. Hemolytické on. novorozence ExtrakorpuskulárníExtrakorpuskulární hemolytickéhemolytické anémieanémie Imunitní hemolytické anémieImunitní hemolytické anémie -- způsobenézpůsobené autoprotilátkamiautoprotilátkami 1.1. autoimunníautoimunní hemolytická anémie shemolytická anémie s tepelnými protilátkamitepelnými protilátkami 2.2. autoimunníautoimunní hemolytická anémie shemolytická anémie s chladovými protilátkamichladovými protilátkami 3. paroxysmální chladová3. paroxysmální chladová hemoglobinuriehemoglobinurie 4.4. polékovépolékové hemolytické anémiehemolytické anémie 5. symptomatické5. symptomatické autoimunníautoimunní hemolytické anémiehemolytické anémie ExtrakorpuskulárníExtrakorpuskulární hemolytickéhemolytické anémieanémie Neimunní hemolytické anémieNeimunní hemolytické anémie -- z chemických příčinz chemických příčin--CuCu,, PbPb, kyslík, jedy,, kyslík, jedy, nedostatek fosfátunedostatek fosfátu -- z infekčních příčinz infekčních příčin-- maláriemalárie -- z fyzikálních příčinz fyzikálních příčin-- popáleniny, umělépopáleniny, umělé chlopně,chlopně, extrakorporálníextrakorporální oběhoběh -- mikroangiopatickémikroangiopatické hemolytickéhemolytické anémieanémie MikroangiopatickéMikroangiopatické hemolytickéhemolytické anémieanémie HemolytickoHemolyticko--uremický syndromuremický syndrom TrombotickáTrombotická trombocytopenickátrombocytopenická purpurapurpura HELLPHELLP sysy v graviditěv graviditě KatastrofickýKatastrofický antifosfolipidovýantifosfolipidový syndromsyndrom Sekundární MAHASekundární MAHA Anémie v graviditěAnémie v graviditě optimální průtok krve placentouoptimální průtok krve placentou viskvisk.. krvekrve hemodilucehemodiluce objem plazmyobjem plazmy o 40o 40-- 60%,60%, objobj.. eryery o 20o 20--30%30% HbHb 100100--110 g/l110 g/l -- II. trimestr gravidityII. trimestr gravidity HbHb ve III. trimestru na pve III. trimestru na půůvodnvodníí hodnotyhodnoty ananéémiemie megalobastmegalobast.. aa sideropenicksideropenickáá profylaxe v graviditprofylaxe v graviditěě