Poruchy primární hemostázy
P. Smejkal
Hemostáza
* Primární - trombocyty
- cévní stěna
- adhezivní proteiny
* Sekundární - prokoagulační faktory
- inhibitory koagulace
* Fibrinolytické mechanismy - aktivátory
- inhibitory
Krvácivé projevy u poruchy prim.
hemostázy
* Krvácení potraumatické, perioperační
(okamžitě)
* Slizniční
* Petechie
* Hematomy
Vyšetření primární hemostázy I
Základní vyšetření:
* počet trombocytů (MPV), aPTT, PT, fibrinogen
Globální testy prim. hemostázy:
* PFA - 100
* doba krvácení: - Duke
- Ivy (Simplate R)
* Rumpel - Leedeho test
* trombelastograf (ROTEG)
Poruchy trombocytů
Odchylka počtu:
* trombocytopenie
* trombocytóza (trombocytémie)
Trombocytopatie:
* ve smyslu hypofunkce
Trombocytopenie - etiologie
* pseudotrombocytopenie v EDTA (15-20%)
* destičkový satelitismus
* získané (sekundární)
­ protilátkové
­ ostatní
* zvýšený zánik v periferii
* snížená produkce
* vrozené (primární)
Trombocytopenie hereditární - klasifikace
* velikosti trombocytů
* typ dědičnosti
* přidružené abnormity
* funkčního defektu trombocytů
* mutace
Velikost trombocytů
* MPV < 7 fl
­ Wiskott-Aldrich
­ X-vázaná trombocytopenie
* MPV = 7-11 fl
­ TAR
­ kongenitální amegakaryocytární trombocytopenie
­ dědičná trombocytopenie s predispozicí k AML
­ AD trombocytopenie s vazbou na chromosom 10
* MPV > 11 fl
­ nejvíce
Typ dědičnosti
* většina autosomálně dominantní
* autosomálně recesivní
­ TAR
­ Bernard-Soulier sy
­ kongenitální amegakaryocytární trombocytopenie
* X-recesivní
­ Wiskott-Aldrich sy
­ X-vázaná trombocytopenie
­ X-vázaná trombocytopenie s dyserytropoezou
Přidružené abnormity
* MYH 9 (Fehtner sy, Epstein sy, APSM)
* TAR (trombocytopenie s aplázií radia)
* dědičná trombocytopenie s predispozicí k AML
* X-vázaná trombocytopenie s dyserytropoezou
* Paris-Trousseau (Jacobsen) sy
* velokardiofacial sy
PFA ­ 100 (schéma)
PFA ­ 100 (closure time = CT)
* kolagen / epinefrin (94 ­ 193 s)
* kolagen / ADP (71 - 118 s)
Závisí na:
* počtu trombocytů (<100)
* funkci trombocytů
* vWF
* Ht (<30%)
* afibrinogenemii
Nezávisí na:
* koagulačních faktorech (VIII, IX, XI)
* kumarinech
* heparinu
Vyšetření primární hemostázy II
(specifická)
* adhezivita: - in vitro ­ dle Salzmana
* retrakce
* vWF:RCo
* ověření počtu a morfologie trombocytů
(MCV)
* agregace
* imunofenotypizace
* elektronová mikroskopie
* DF 3
Vyšetření destiček na flowcytometru
Glykoproteiny: Markery aktivace:
* IIIa = CD 61 * P-selectin = CD 62P
* IIb = CD 41 * lysozomy = CD 63
* Ib = CD 42b * neoepitopy GPIIb/IIIa:
* IX = CD 42a = PAC-1
* IV = CD 36 = LIBS
* Ia = CD 49b
* IIa = CD 29
Imunologické stanovení počtu destiček (CD41)
Retikulované trombocyty (obarvení mRNA)
Defekty primární hemostázy - cévní stěny
(dědičnost autosomálně dominantní)
* Hemangiomy (Kasabach-Merritt syndrom)
Telangiektázie (Rendu-Osler-Weber syndrom =
HHT) (AD)
Ehler-Danlos syndrom (AD)
- cévní fragilita, hyperelastičnost, hypermotilita,
prominující bulby, malý nos a rty
* Marfanův syndrom (AD)
- dlouhé končetiny, prsty, aneuryzmata, subluxace
čočky
Defekty primární hemostázy - cévní stěny
(získané)
Henoch-Schönleinova purpura
* vaskulitida ­ poškození imunokomplexy
* alergie ­ infekční agens, potraviny, léky
* postižení:
­ kůže
­ sliznice GIT
­ kloubů
­ močových cest
* pozitivní Rumpel-Leedeho test
* léčba vyvolávající příčiny (+kortikoidy)
Defekty primární hemostázy - cévní stěny
(získané)
Steroidní purpura:
* změna strutury kolagenu (inhibice mRNA)
* tvorba sufuzí
* obdobou je senilní purpua
Skorbut:
* porucha tvorby kolagenu
* krvácení
­ perifolikulární
­ z dásní
Hereditární makro - trombocytopenie I
* Bernard-Soulier (AR, fu ­ P: ristocetin)
- defekt GPIb/IX/V
* Gray platelet sy (AD, fu ­ P: ADP, kolagen, trombin)
- granula malá, prázdná, vakuolizace MGK, myelofibroza
* Destičkový typ von Willebrandovy choroby (AD, fu ­ P)
- agregace po ristocetinu < 0,5 g/ml
- agregace po vWF bez ristocetinu (dif. dg. M.vW 2B)
- defekt GP Ib
* Montreal sy (AD, fu ­ P: trombin)
- defekt proteinázy akt. Ca++ (calpain) - fu v cytoskeletu
- samovolná agregace
* Hereditární makrotrombocytopenie (AD, fu ­ N)
* Hereditární makrotrombocytopenie (AR, fu­P:epinef.,ARA)
- defekt GP Ia, Ic, IIa
- defekt mitrální chlopně
Hereditární makro - trombocytopenie II
mutace MYH9 ­ gen pro nesvalový myosin IIa
porucha distribuce uvnitř buněk myosinu a tubulinu
* May-Hegglin anomálie (AD, fu - N)
- Döhleho inkluze leukocytů (1 v buňce)
* Epstein sy (AD, fu ­ P: ADP, kolagen)
- zanoření GP Ib/IX/V
- glomerulonefritis, hluchota
* Fechtner varianta (AD, fu ­ N)
- více leukocyt. inkluzí (dif. dg. M-H, CH-H)
- glomerulonefritis, hluchota, katarakta
* Sebastian varianta (AD, fu ­ N)
- více leukocyt. inkluzí
- bez přidruženého defektu
Döhle-like inkluze
+ makrotrombocyt
Hereditární makro - trombocytopenie III
* Paris-Trousseau sy + Jacobsen sy (AD, fu ­ N)
- defekt protoonkogenů Fli-1, Ets-1(11q23) funkce v
angiogenezi a hematopoeze
- jen 10% trombocytů je větších
- v 15% trombocytů velká červená -granula
- mikroMGK, zmnožení MGK
- ment. retardace, vady srdce, obličeje (Jacobsen)
* Velokardiofaciální sy (AD/R, fu ­ P: ristocetin)
- delece (22q11) ­ defekt GPIb (CGS gen)
- trombocyty > 100 x109 / l
- vady srdce, rozštěp patra, porucha učení,
hypoparatyreoza, insuficience thymu
Hereditární makro - trombocytopenie IV
* makrotrombocytopenie s defektem GPIV
(AD, fu ­ hyperagregace ADP, kol., ristocetin, epi)
- defekt glykosylace GPIV
- trombocytopenie 45 x109 /l až norma
* makrotrombocytopenie s defektem destičkových GP a
mitrální insuficiencí
(AR ­ Puerto Rico, fu­P: ADP, ARA, trombin)
- defekt GP Ia, Ic, IIa
- trombocytopenie 50-60 x109 /l
Hereditární makro - trombocytopenie V
* X-vázaná trombocytopenie s dyserytropoezou
(fu ­ P: ristocetin)
- mutace GATA-1 genu, porucha syntézy globinu
- anemie různého stupně
- trombocytopenie 10-40 x109 /l
- Th: SCT
* Hyperexprese glykoforinu A (AD, fu ­ N)
- jedna rodina
- lehká trombocytopenie 50-120 x109 /l
Hereditární normo - trombocytopenie I
amegakaryocytární
* TAR ­ trombocytopenie s aplázií radia (AR, fu ­ P: kolagen,
epinefrin)
- vysoký TPO, normální jeho receptor c-mpl
* kongenitální amegakaryocytární trombocytopenie s radioulnární
synostozou CTRUS (AD, fu - ?
- mutace genu HOXA11  defekt regulačního proteinu
hematopoezy a vývoje kostí
* kongenitální amegakaryocytární trombocytopenie
(AR, fu - ?)
- těžká trombocytopenie
- progrese do pancytopenie ve II. dekádě
- mutace genu c-mpl pro receptor trombopoetinu
- Th: SCT
Hereditární normo - trombocytopenie II
* Fanconiho anemie (AR, fu - ?)
- cytopenie, pigmentace, hypoplasie ­ skeletu,
očí, ledvin, mentální retardace
- instabilita chromozomů (minim. 5 genů)
* Alport sy (normotrombocyty, AD, fu ­ P: ADP,
kolagen)
- mutace kolagenu IV
- glomerulonefritis, hluchota
* Quebec sy (AD, fu ­ P: především po epinefrinu)
- degradace obsahu  granulí proteázou - neurčena
- granula zachována
- i normální počet trombocytů
Hereditární normo - trombocytopenie III
* dědičná trombocytopenie s predispozicí k AML
(AD,fu- N/P: kolagen,epinefrin)
- defekt genu CBFA2 (AML1)
- TH: SCT (vyloučit u sourozeneckých dárců)
* trombocytopenie s vazbou na chromosom 10
(AD, fu - N) - trombocytopenie 30-110 x109 /l
- mikroMGK
- susp. mutace v genu kinázy FLJ14813
* famil. trombocytopenie (AD, fu- N/P: kolagen,epinefrin)
Hereditární normo ­ trombocytopatie I
Glanzmannova trombastenie (AR):
- patol. retrakce - norm. adhezivita
- typ I: - defekt FBG v  gr. - GP IIb/IIIa < 5%
- II: - norm. FBG v  gr. (norm. retr.) - GP IIb/IIIa > 10%
- III: - GP IIb/IIIa přítomen, funkční defekt
* Scott syndrom: (AR)
- porucha transportu PS ze vnitřní na vnější stranu
- patol DF3, KT, snížení vazby FVa, Xa
* Defekt adrenergního receptoru
- patol. agregace po epinefrinu
Hereditární normo - trombocytopatie Il
Defekt  granulí: (fu - P: kolagen, epinefrin, ARA, ADP)
* Heřmansky-Pudlák (AR)
- HPS protein ­ fu při vzniku organel, defekt lysozomů
- okulokut. albinismus, pigment v makrofázích
- plicní fibroza, střevní onem.
* Chediak-Higashi sy (+trombocytopenie) (AR)
- CHS protein ­ hydrofobní, fu v membránách, lysozomy
- okulokutánní albinismus, infekty, lymfoproliferace
- Chediak-Higashi granula POX pozit
Hereditární mikro - trombocytopenie
* Wiskott-Aldrich (XR, fu ­ P: ADP, kolagen, trombin)
- defekt WASP - přenos signálu IC
- regulace cytoskeletu
- lymfopenie až od 6 let
- IgM IgA, IgE
- MPV 3,8 ­ 5,0 fl (7,1 ­ 10,5)  1,8 +- 0,12 m (2,3 +- 0,12)
- 231 mutací
- přežití 3,5 - 11 let
- úmrtí: - 44% infekty - 26% malignity - 23% krvácení
Hereditární trombocytopatie
Defekt:
* membrány: Bernard-Soulier, Glanzmann, dest. typ vWCh,
*  granulí: Wiskott-Aldrich, Heřmansky-Pudlák, ChediakHigashi
sy
*  granulí: Gray platelet sy, Quebec sy
* enzymů: COX, LPO, TXS
* signální defekty: mobilizace ARA, Ca, aktivace G proteinu,
fosforylace
Porucha:
* adheze
* aktivace
* sekrece
* agregace
* prokoagulace
Hereditární
elektronová
mikroskopie
MPV
trombocyty
mikroskopicky
typ dědičnoti
agregace
trombocytů
přidružené
abnormity?
kostní dřeň
flowcytometrie
trombocytopenie
diagnóza?
mol. genetika
Získané trombocytopenie:
zvýšený zánik v periferii na podkladě protilátek
* autoprotilátky:
­ ITP: - imunokomplexy (akutní)
- protilátky (chronická)
- HIT II: proti komplexu PF4+heparin
- antifosfolipidový sy ­ protilátka proti 2GP1, který se
váže i na povrch trombocytů, může být trombocytopenie
* aloprotilátky:
 novorozenecká
 potransfúzní
Získané trombocytopenie:
zvýšený zánik v periferii neimunitní etiologie
* hypersplenismus ­ redistribuce
(doprovází hepatopatie)
* DIC
* trombotické mikroangiopatie
­ TTP, HUS, MAHA
* HIT I
* diluce
Získané trombocytopenie:
snížená produkce
* toxické vlivy:
­ chemické
­ léky (kombinace s protilátkami)
­ infekce (kombinace s protilátkami)
­ aplastická anemie (kombinace s protilátkami)
* infiltrace dřeně malignitou:
­ solidní TU, leukemie
­ lymfoproliferace (kombinace s protilátkami)
* deficit folátů a B 12
Heparinem indukovaná trombocytopenie HIT
HIT ­typ I:
* přímý proagregační efekt heparinu, trombocyty >100x109/l
HIT - typ II:
* komplex heparin-PF4-protilátka reaguje s destičkovým Fc
receptorem a vyvolá uvolňovací reakci
* předpokládá se, že se jedná o genetickou odchylku Fcg-IIa
destičkového receptoru
* výskyt 4. - 15. den po nasazení heparinu
* počet trombo často < 60 x109/l
* důležitější je relativní pokles - o 50% HIT 2 vysoce
pravděpodbné
* u 50% nemocných paradoxní trombózy - označováno HITT
HIT - typ 2 ­ diagnostika a léčba
* laboratorně (+ klinicky vyloučení jiné příčiny, event. trombóza):
­ pokles trombocytů - o 50%
­ agregace trombo - nízká senzitivita, vysoká specifita
­ ELISA pro komplex heparin-PF4 protilátky
­ nejvhodnější sledov. uvolnění 14C-serotoninu
­ cytoflowmetrie - IgG/M asociované s trombo
 - vysoká senzitivita, nízká specifita
* léčba:
­ zkřížená reaktivita mezi UFH a LMWH udávána i ve více
než 60%; nejnižší je udávána u Fragminu (cca 25%)
­ Refludan (inhibitor IIa), Arixtra (oligosacharid s anti-Xa)
Terapie trombocytopatií / penií
* trombokoncentrát:
< 10 x 109 / l
< 20 x 109 / l - rychlý pokles, jiná rizika
< 50 x 109 / l - operace, krvácející, AML M3
< 80 - 100 x 109 / l - operace CNS, oční
­ KI: TTP, HUS, HIT II
­ zohlednit: - koagulogram (fibrinogen)
- je-li trombocytopatie
- klin. stav - krvácení
- rychlost poklesu
* trombopoetin a jeho analoga (kratší peptidy)
Terapie trombocytopatií / penií
* podpůrná medikace: - Dicynone
- antifibrinolytika
- venofarmaka
* DDAVP - přímá stimulace agregace a sekrece
- nepřímo elevací vWF
- trombocytopatie (ne u defektu GPIIb/IIIa)
* allogenní transplantace krvetvorných buněk
- Wiskott-Aldrich sy
- Fanconiho anemie
* kortikoidy - v indikovaných případech (ITP)
Trombocytóza
Získané:
* reaktivně:
­ infekty, nádory, záněty, stres
­ po splenektomii
­ následkem krvácení
­ při sideropenii
* esenciální trombocytémie:
­ klonální myeloproliferace
* doprovází i ostatní myeloproliferace:
­ CML, myelofibrózu, polycytémii vera
Vrozené:
- extrémně vzácné