Reprodukční genetika Prenatální diagnostika Preimplantační genetická diagnostika Prekoncepční vyšetření Možnosti genetického vyšetření u párů s poruchami reprodukce Vyšetření potenciálních dárců gamet Genetické poradenství a genetické vyšetření u poruch reprodukce • Je porucha fertility důsledkem genetické poruchy, která může být přenášena do další generace? • Může korekce fertility zvýšit riziko výskytu malformací, chorob a VCA u potomků? • Může genetické vyšetření a prenatální diagnostika snížit toto riziko? Genetické příčiny poruch reprodukce • Vrozená chromosomální aberace • Monogenně dědičné onemocnění • VVV, multifaktoriálně dědičné onemocnění • Zvýšená tendence ke spontánním potratům v rámci dědičných trombofílií • Poruchy spermatogeneze na základě poruchy v genetickém materiálu Genetická vyšetření sterilita - ženy • Genetické poradenství • genealogie, anamnesa • Cytogenetické vyšetření • Karyotyp • (Získané chromosomální aberace) • Molekulárně genetická vyšetření • CFTR gen - zátěž, prevence Genetická vyšetření sterilita - muži • Genetické poradenství • genealogie, anamnesa • Cytogenetické vyšetření • Karyotyp • (Získané chromosomální aberace) • Molekulárně genetická vyšetření • CFTR gen - zátěž, prevence, patol. spermiogram • oblast Yp AZF a,b,c - těžká oligo a azoospermie Genetická vyšetření opakované SA - ženy • Genetické poradenství • genealogie, anamnesa • Cytogenetické vyšetření • Karyotyp • (Získané chromosomální aberace) • Molekulárně genetická vyšetření • (CFTR gen - zátěž, prevence) • Leidenská mutace - faktor V, Prothrombin-fyktor II - G20210A, MTHFR - C677T Genetická vyšetření opakované SA – muži • Genetické poradenství • genealogie, anamnesa • Cytogenetické vyšetření • Karyotyp • (Získané chromosomální aberace) • Molekulárně genetická vyšetření • (CFTR gen - zátěž, prevence) Vrozené chromosomální aberace se vyskytují s populační frekvencí 0,6%. V souboru 3127 osob, vyšetřovaných pro poruchu reprodukce nalezeno 228 nosičů VCA – tj. 7,3%. Trombofilní mutace • Zvýšené vrozené riziko k hlubokým žilním trombózám, náhlým cévním příhodám ischemickým a emboliím i v mladém věku, dále zvýšené riziko opakovaných fetálních ztrát, IUGR, infarktů placenty, HELP syndromu, mrtvěr. dětí – f V a II • MTHFR mutace C677T – porucha metabolismu kyseliny listové, SA často i v I. trimestru Mužská sterilita • Oligoasthenoteratospermie – azoospermie • Chromosomální aberace • Mikrodelece Yq11,23 –DAZ gen – AZF oblast • CFTR gen – mutace, alela 5T v nekódující oblasti intronu 8 - CBAVD Genetické vyšetření u dárců gamet je prováděno na základě domluvy mezi centry asistované reprodukce a pracovišti lékařské genetiky. Klinicko-genetické vyšetření • osobní anamnesa • třígenerační rodokmen • vyhledávání genetické rodinné zátěže • vývojové vady • dědičná onemocnění • poruchy reprodukce Genetická vyšetření • stanovení karyotypu k vyloučení nosičství vrozené chromosomální aberace • v případě zjištění profesionálního rizika získaných chromsomálních aberací • Základná mutační analýza CFTR genu • Cíleně další vyšetření dle potřeby příjemce – galaktosemie, … Závěr • Reprodukční medicína je interdisciplinární obor, který nutně vyžaduje úzkou a komplexní spolupráci specialistů v gynekologii, asistované reprodukci, genetice, prenatální diagnostice na úrovni UZ diagnostiky, UZ prenatální kardiologie, cytogenetiky, molekulární cytogenetiky a DNA diagnostiky event. dalších oborů medicíny. • Genetické vyšetření neplodného páru doporučujeme vždy, a to ještě před prvním IVF cyklem • Cytogenetické vyšetření doporučujeme u všech párů s 2 a více spontánními potraty • Vyšetření trombofilních mutací vždy u pacientek se 3 a více fetálními ztrátami, • V případě 2 x SA mohou být výsledky diskutabilní • Prekoncepční podávání kyseliny listové je vhodnou prevencí opakovaných fetálních ztrát • Hematologické vyšetření doporučujeme u žen, u kterých zjistíme nosičství jedné z vyšetřovaných mutací, její další sledování se řídí doporučením hematologa • Dispenzarizaci a vyšetření rodinných příslušníků doporučujeme při nálezu mutace G1961A fV a G20210A f II, případně u homozygotů C677T MTHFR • Základní mutační analýza CFTR genu je jednou z mála možností prekoncepčního, genetického, preventivního i cíleného vyšetření • Mikrodelece Yq vyšetřovat pouze u mužů s těžkou oligo- nebo azoospermií opakovaně zjištěnou (po 1-2 mil/ml), ve spolupráci s andrologií Genetické poradenství je nezbytné na všech úrovních celého vyšetřovacího a terapeutického procesu. Veškeré nabízené postupy v reprodukční medicíně, reprodukční genetice a prenatální diagnostice musí být provedeny na základě požadavku rodiny a s jejím informovaným souhlasem. Rizika asistované reprodukce • Všechno nelze odhalit prekoncepčním ani prenatálním vyšetřením • Zvýšené riziko vícečetných gravidit • Zvýšené riziko předčasných porodů • Zvýšené riziko fetálních ztrát • U některých metodik mírně zvýšené riziko chromosomových aberací u potomků • Riziko přenosu mužské neplodnosti – delece AZF • Darované gamety, embrya • Epigenetické vlivy Onkogenetika, genetické poradenství u hereditárních nádorových onemocnění v pediatrii *genetické souvislosti *onkogenetická vyšetření nádorů * genetické vyšetření u hereditárních a familiárních nádorů *presymptomatické testování *preventivní programy Nádorové onemocnění - genetické souvislosti • 1-10% hereditární nádorová predispozice – germinální mutace v tumor supresorových či mismatch repair genech • 10% familiární formy – kumulace nádorových onemocnění v rodině, není definován typ dědičnosti, vnímavé geny + zevní faktory • 80-90% sporadická nádorová onemocnění Diagnostická a prognostická vyšetření u sporadických nádorových onemocnění Genetická vyšetření nádorů • upřesnění diagnosy • upřesnění prognosy • stanovení léčebné strategie • monitorování úspěšnosti léčby • sledování vývoje onemocnění • monitorování minimální residuální choroby · lokalizování protoonkogenů a tumor-supresorových genů • vyšetření transplantátu před autologní transplantací Úloha cytogenetického vyšetření v onkohematologii n význam cytogenetického a molekulárně genetického vyšetření u hematologických malignit je zdůrazněn i v návrhu nové WHO klasifikace myeloidních nádorových chorob, jsou vyčleněny samostatné jednotky se specifickými genetickými změnami Onkogenetická vyšetření - DNA/ RNA analýza Analýza exprese molekulárních markerů neuroblastomu – mRNA: – tyrozin – hydroxylázyneurotrofinových receptorů TrkA,TrkB, – TrkChTERT (telomerázová reverzní transkriptáza) – GD2 syntetázy • mutační analýzy statusu genu Rb1 Genetické poradenství a genetická vyšetření u hereditárních nádorových onemocnění Familiární výskyt • 2 a více případů v rodině u příbuzných 1. a 2. stupně • výskyt v pozdějším věku • nejasná dědičnost (náhodný výskyt, vliv zevního prostředí, genetické faktory - geny s nízkou penetrancí, polygenní dědičnost) Suspekce na hereditární nádorovou predispozici • 2 a více případů, příbuzní I. a II. stupně se stejným typem tumoru, obraz autosomálně dominantní dědičnosti • neobvykle časný výskyt, kombinace určitých typů nádorů u blízkých příbuzných (ca prsu a ovaria, kolorektální ca a ca endometria), bilaterální výskyt v párových orgánech, synchronní či metachronní tumory, nádorové duplicity • 2 členové rodiny s identickým vzácným tumorem (ca štítné žlázy) Cíl genetického poradenství v rodinách se susp. hereditárním nádorovým onemocněním • jedná se v rodině v.s. o hereditární nádorovou predispozici ? (klíčem je genealogie - kolik příbuzných s nádorovým onemocněním, věk při dg.tumoru, typická kombinace nádorů) • vytipovat osoby v riziku Cíl genetického poradenství v rodinách s nádorovým onemocněním • zajistit molekulárně genetické vyšetření (pokud je to možné) • pokusit se určit osoby, které predispozici zdědily • zajistit ve spolupráci s dalšími obory primární či sekundární prevenci pro rizikové osoby Molekulárně genetické vyšetření v ČR (pouze u některých typů) • Ca prsa a ovaria • Lynchův syndrom (HNPCC) • Familiární adenomatosní polyposis coli-FAP • Li Fraumeni syndrom (p53) • Von Hippel Lindau • Mnohočetná endokrinní neoplasie-MEN • Retinoblastom - některé formy • Neurofibromatosa Molekulárně genetické vyšetření • k vyšetření je většinou nutná DNA od nemocného v rodině • před vyšetřením vždy informovaný souhlas • vyšetření by mělo být podmíněno genetickým poradenstvím • od testování může pacient kdykoli odstoupit či odmítnout znát výsledek • pokud není mutace u nemocného nalezena, neznamená to, že je hereditární forma v rodině vyloučena Prediktivní testování Prediktivní testování • genetická konzultace po testu – sdělení výsledku, vyplývajících rizik, možnosti prevence (sledování, operace, chemoprevence) • předání kontaktu na pracoviště (odborné lékaře) zajišťující preventivní sledování, včetně psychologa • vyšetření je zcela dobrovolné Hereditární forma tu prsu/ovarií • Asi 80% případů s hereditární formou je způsobeno zárodečnou mutací v genech BRCA 1 a 2 • Celoživotní riziko onemocnění pro nosiče mutace BRCA1 je 85% pro tu prsu, 60 % pro tu vaječníku, 4x zvýšené riziko pro tu kolorekta, 3x vyšší riziko pro tu prostaty • BRCA2 – 85% tu prsu, 20% tu ovaria, Lynchův syndrom • AD dědičná forma tu kolorekta • Malé množství polypů • Častý výskyt metachronních a syndchronních tu • Od roku 1992 objeveno 5 genů, které patří do skupiny mutátorových genů (MMR), opravujících chyby v DNA – MLH1 (3p21), MSH2 (2p16), MSH6 (2p16), PMS1 (2q31), PMS2 (7p22) • Riziko tu kolorekta 75% • Riziko tu endometria u žen 40-60% • Zvýšené riziko tu ovaria, žaludku, tenkého střeva, močového a hepatobiliárního systému, mozku Li Fraumeni syndrom • AD dědičná dispozice k různým typům nádorů je u velké části případů způsobena zárodečnou mutací v p53 genu. • V rodinách vysoké riziko leukemií, nádorů CNS, sarkomů, adrenokortikálních nádorů, nádorů prsu, některé tu se vyskytují již v dětském věku • Komplexní onkologická prevence je nutná se zaměřením na známá rizika • Testování p53 genu v rodinách je možné v dospělosti Familární adenomatosní polypóza FAP • AD dědičné onemocnění, zodpovídá za cca 1% kolorektálních karcinomů • Gen APC (5q • Mnohočetné polypy v distální oblasti tlustého střeva a rekta již od dospívání, mohou být i v tenkém střevě a žaludku • Může být zvýšené riziko jiných nádorů • Screening od 10-12 let – sigmoideoskopie ročně, od 20 let kolonoskopie • DNA vyšetření od dětství Von Hippel Lindau syndrom VHL • AD dědičná systémová porucha vedoucí ke vzniku hemangioblastomů retiny, CNS a vysokému riziku vzniku nádorů ledvin, pheochromocytomů a nádorů slinivky • VHL gen je tumor supresorový, lokalizace 3p • Testování je u podezření na syndrom možné již od dětství Problémy • Etické • vzniku nádoru neumíme zabránit • u nosičů celoživotní riziko vysoké • u některých typů prevence obtížná (např. Li-Fraumeni syndrom) Problémy • Psychologické • vyrovnání se s vysokým rizikem • rozdělení rodiny na zdravé versus nemocné, nosiče mutace versus nenosiče • 50% riziko přenosu na děti Problémy • Sociální • riziko diskriminace např. komerčních pojišťoven, zaměstnavatele • nízká informovanost lékařské veřejnosti Primární prevence • omezit škodliviny - zákaz kouření, minimálně alkohol, u GIT zákaz alkoholu • strava s omezením tuků, masa, kořeněných jídel, uzenin • dostatek vlákniny, minimálně 4 -5 dávek ovoce a zeleniny denně • prevence stresu • prevence nadměrného slunění • pravidelná fyzická aktivita Sekundární prevence • Cílená dle typu nádorového onemocnění • Doporučené postupy Prekoncepční poradenství u léčených pacientů • Plánování těhotenství • Získané chromosomové aberace • Rizikové těhotenství • Prenatální sledování event. diagnostika • Kryokonzervace gamet • Asistovaná reprodukce