Pracovní lékařství pro stomatology MUDr. Markéta Petrovová odb. as. Klinika pracovního lékařství FN USA a LF MU Brno Pracovní lékařství interdisciplinární medicínský obor, zabývá se n vlivem práce, pracovního prostředí a podmínek na zdraví pracovníků n prevencí, diagnostikou, léčbou a posudkovými aspekty nemocí způsobených nebo zhoršovaných prací n dohledem nad dodržováním zdravotně přijatelných pracovních podmínek Součásti oboru pracovní lékařství n Hygiena práce n Fyziologie práce – ergometrie n Psychologie práce n Průmyslová toxikologie n Nemoci z povolání V praxi poznatků z oboru komplexně využívají lékaři závodní preventivní péče. Cíle oboru n prevence poškození zdraví pracovníků vlivem práce n zlepšení jejich zdravotního stavu n podpora zdravého životního stylu n udržení zdravotní způsobilosti k práci a pracovní schopnosti Typy práce n tělesná - podle zapojení svalových skupin: celková fyzická námaha x zátěž malých svalových skupin - podle doby trvání stahu svalu: dynamická x statická práce n duševní n senzorická Nemoci z povolání NZP je právní pojem Definice: n Nemoci vznikající nepříznivým působením škodlivých vlivů chemických, fyzikálních, biologických nebo jiných, pokud vznikly za podmínek, uvedených v seznamu nemocí z povolání. Dále i akutní otravy vznikající nepříznivým působením chemických látek v pracovním prostředí na zdraví. Ohrožení nemocí z povolání n Změna (přechodné či trvalé zhoršení) zdravotního stavu, kterou ještě nelze hodnotit jako NZP, ale pokračování pracovní expozice by vedlo k jejímu vzniku. n Převedením pracovníka na jinou práci se snažíme zabránit progresi onemocnění. n Preventivní opatření, efektní hlavně u expozice fyzikálním faktorům. Seznam nemocí z povolání tvoří přílohu nařízení vlády č. 290/1995 Sb. n výčet nosologických jednotek, které mohou za určitých podmínek být uznány NZP n onemocnění které zde není uvedeno nemůže být uznáno a odškodněno jako choroba z povolání (chronická bronchitida, degenerativní nemoci páteře) n některé DG až od určitého stupně postižení: silikóza, nedoslýchavost, onemocnění končetin z přetěžování Odpovědnost organizace n Za škodu, která byla pracovníkovi způsobena nemocí z povolání, odpovídá organizace, u níž pracovník pracoval naposledy v podmínkách, z nichž tato nemoc z povolání vzniká. n Každá organizace mající alespoň 1 zaměstnance je pro případ své odpovědnosti za škodu při NZP povinna být pojištěna u stanovené „úrazové“ pojišťovny ( Česká pojišťovna, Kooperativa). Kompenzace Pracovníkovi se zjištěnou NZP je organizace povinna poskytnout náhradu za • ztrátu na výdělku • bolest a ztížení společenského uplatnění • účelně vynaložené náklady spojené s léčením • věcnou škodu n Pokud pracovník následkem NZP zemřel, je organizace povinna poskytnout pozůstalým náhradu za léčbu, pohřeb, výživu a jednorázové odškodnění Kompenzace n ztráta na výdělku: po dobu PN: doplatí se rozdíl mezi průměrným výdělkem a výší nemocenského. po skončení PN: rozdíl ve mzdě po přeřazení na jinou práci, rozdíl u ID nebo ČID – tzv. renta n bolestné: posudek u pracovního úrazu vystavuje Ol, u NZP středisko NZP. Dle závažnosti počet bodů. 1 BOD = 120 Kč n ztížení společenského uplatnění: hodnotí se po roce – trvalé následky omezující v pracovním i běžném životě n účelně vynaložené náklady spojené s léčením – doplatek na léky, dopravu, rehabilitaci n věcná škoda: majetková újma – zničené oblečení, obuv Prevence n změny technologie výroby a technické úpravy pracoviště, přístrojů a zařízení (omezení úniku škodlivin do pracovního prostředí) n organizace práce - expozice pracovníků nesmí překročit stanovený limit (střídání pracovníků, zařazováním přestávek, omezení doby pobytu v rizikovém prostředí) n používání osobních ochranných prostředků (chrániče sluchu, respirátory, rukavice, roušky, masky atd.) Zdravotnická prevence u pracujících na rizikových pracovištích se provádějí preventivní lékařské prohlídky n vstupní před nástupem na rizikové pracoviště, vyčlení se lidé pro práci v příslušném riziku ze zdravotních důvodů nevhodní n periodické v intervalu – roky, mají včas odhalit odchylky od normálu, které jsou kontraindikací pro další výkon rizikové práce n výstupní verifikace zdravotního stavu při ukončení práce Postup uznávání a hlášení NZP Je dán zvláštními právními předpisy. n lékař, který stanoví podezření na NZP, pacienta odešle na oddělení (kliniku) nemocí z povolání n neplatí zásada svobodné volby lékaře - místně příslušné je zařízení, v jehož spádové oblasti leží pracoviště, kde pacient naposledy pracoval za podmínek vzniku NZP, s výjimkou důchodců n odd. NZP vyšetří pacienta, doplní odborná konsiliární vyšetření n objektivní zhodnocení situace na pracovišti provedou pracovníci hygienické služby (OOVZ) Proces uznávání a hlášení NZP Pracoviště NZP: • odmítne hypotézu o profesionalitě onemocnění a vyrozumí o tom pacienta (rentová psychóza) • potvrdí NZP (cca 1O%) n předá materiály příslušnému Středisku hlášení NZP (10 administrativních center v ČR) n středisko prověří a provede právní akt uznání NZP n právo pacienta na přezkoumání rozhodnutí, odvolání Po dobu trvání NZP je pacient dispenzarizován na oddělení NZP. Je možné i ukončení trvání NZP. Typy poškození zdraví v souvislosti s prací n Pracovní úraz n Nemoc z povolání n Ohrožení nemocí z povolání n Poškození zdraví z porušení právní odpovědnosti zaměstnavatele n Onemocnění ovlivněná prací Work Related Diseases Poškození zdraví v souvislosti s prací n PÚ – vzniká náhlým násilným krátkodobým působením vnějších vlivů v přímé souvislosti s prací n NZP – nemoc vzniklá účinkem škodlivých látek a za podmínek uvedených v seznamu NZP n Ohrožení NZP - předstupeň NZP, nedosahuje na kritéria k uznání, vyřazení pracovníka z expozice z prevent. důvodů n Poškození zdraví z porušení právní odpovědnosti zaměstnavatele (např. nadlimitní expozice prachu, zavinění zaměstnavatelem) Existuje právní definice, postižení mají nárok na odškodnění Onemocnění ovlivněná prací Vznikají v příčinné souvislosti s prací (biologické hledisko), ale nejsou společností uznávána za NZP (právní hledisko) Nelze je odškodnit n multifaktoriální etiologie n chybí objektivní diagnostika a kvantifikace postižení - VAS, bronchitis chronica, psychosomatické nemoci n nelze vyjádřit podíl profesionality – degenerativní onemocnění páteře, karies, ICHS, varixy DKK, hypertenze n lehké odchylky od normálního zdravotního stavu –puchýře, lehké formy přetěžování HKK, zvýšená expozice chemikáliím, kinetóza, zaprášení plic n velmi časté nemoci v populaci – ARO, bolesti zad… Pracovní úraz typický – trauma faktory n fyzikální – mechanické, termické n chemické n biologické atypický (AIM, CMP, komplikace očkování) Ohlášení úrazu – kniha úrazů (evidence)– záznam o úraze (objektivizace) – hlášení úrazové pojišťovně (likvidace škody) – event. regres (vymáhání na viníkovi) Seznam nemocí z povolání Příloha Nařízení vlády 290/1995 sb. 6 kapitol: • chemické faktory 3 % • fyzikální faktory 40 % • nemoci dýchacích cest 20 % • kožní nemoci 20 % • infekce 17 % • poruchy hlasu 0,1 % NZP z chemických látek n pracovní expozice 55 chemickým noxám: olovo, rtuť, arsen, CO, CO2, organofosfáty, kyanidy, PAU… n intoxikace akutní i chronické NZP z fyzikálních vlivů n ionizující záření n elektromagnetické záření n podtlak - přetlak n hluk n vibrace n JNDZ – přetěžování končetin JNDZ Postižení nervů, kostí, kloubů, šlach,menisků z jednostranné nadměrné dlouhodobé zátěže n kompresivní neuropatie: úžinové syndromy: sy karpálního tunelu, kubitální syndrom (zubní laborantky) n onem. šlach: tendinitidy, entezopatie – epicondylitis radialis humeri n onem. kloubů: artrózy, impingement sy ramene n poškození menisků, bursitidy Onemocnění dýchacích cest n astma bronchiale n alergická rhinitida n silikóza, uhlokopská pneumokonióza (z fibrogenního prachu) n onemocnění z azbestu, bavlny, lnu, konopí n exogenní alergická alveolitida (organický prach n rakovina DC Onemocnění dýchacích cest astma vzniklé v dospělém věku je často profesionální noxy: mouka, textil, živočišné a rostlinné alergeny, plasty, chemické látky n chemické noxy: guma, latex – rukavice, lepidla, laky, barvy – diisokyanáty, polyuretany zdravotnictví: sestry, laboranti, úklid: n desinfekční prostředky (formaledehyd, glutaraledehyd, chloramin), barviva, syntetické pryskyřice (fenoformaldehyd, akrylát, epoxid), organická rozpouštědla, léky, ATB, kosmetické prostředky, enzymy Kožní NZP 80% - kontaktní ekzém (alergický) n plast, guma, desinfekce (aldehydy, kvarterní amoniové soli, méně chloramin, jodonal, chlorhexidin, persteril), léčiva (lokální anestetika, anestetika), akryláty – stomatologie. delší doba k senzibilizaci 20% - dermatitis iritativa – neimunologický zánět n z podráždění fyzik., chem. noxami (zdravotníci desinfekce, mýdla) kopřivka, akné, proteinové dermatitidy, nádory Infekce n humánní infekce: scabies, virové hepatitidy, TBC, mononukleóza, konjunktivitida, dětské exantémové inf. n zoonózy: erysipeloid, trichofycie, infekční hrboly dojičů, LB, KENC, leptospiróza, toxoplasmóza n tropické: malárie, dengue, amébózy, hepatitidy, lambliáza, lesihmaniáza, ankylostomóza Ostatní Poruchy hlasu organické i funkční u hlasových profesionálů (zpěváci, herci, moderátoři, učitelé, vojáci, kněží) Trendy NZP trvale sestupný trend n NZP uznáno 1000-1500 ročně (žádostí až 10x více) n PÚ 80 000 ročně n Ohrožení NZP 200-300 ročně n 2/3 NZP u mužů, častěji pracují na rizikových pracovištích n nejč. odvětví ekonomické činnosti: zdravotnictví, zemědělství, myslivost, výroba potravin, hornictví, hutnictví Profesní infekce n V praxi zejména onemocnění s n pracovní neschopností n bolestivými diagnostickými, léčebnými výkony n komplikacemi, chronickým průběhem n trvalými následky s dopadem na uplatnění v životě a společnosti n po proběhlém onemocnění je možný výkon původní profese bez omezení – významná změna zdravotní způsobilosti je vzácná n většinou se stanovuje pouze bolestné, ztížené společenské uplatnění vzácně NZP ve zdravotnictví vznik onemocnění prověří epidemiolog = kontakt posuzovaného s infekčním agens v inkubační době n v praxi je zjištění konkrétního zdroje obtížné, již není striktně vyžadováno n platí pravděpodobnostní princip – zda profesní riziko vysoce překračuje běžné riziko tohoto onemocnění v obecné populaci n získání nemoci od spolupracovníka se za nemoc z povolání nepovažuje Profesní infekce ve zdravotnictví styk s nemocnými nebo s biologickým materiálem je součástí výkonu zaměstnání přenos infekce n přímo z nemocného člověka n z biologického materiálu (krve, stolice, moče, slin) n při laboratorních pracích n nepoznaná infekce, hospitalizace v inkubační době, nosičství Každý biologický materiál nutno považovat za infekční všechny obory, SZP, PZP, i úklid, údržba, prádelny, sanitky Profesionální infekce u zdravotníků, JM, 1997-2007 Ve sledovaném období dominují scabies, virové hepatitidy a tuberkulóza. n Scabies hlášen v počtu 202 případů v 16 epidemických výskytech se 3-37 onemocněními v 10 zdravotnických zařízeních. n Virové hepatitidy hlášeny v počtu 37 případů n 6 x VHA, 3 případy v rámci epidemického výskytu 3 případy bez vzájemné epid. souvislosti n 19 x VHB n 11 x VHC n 1 x VHG n Tuberkulóza v počtu 15 případů, (2x mimoplicní), pouze sporadické případy onemocnění Svrab - scabies svědivé kožní onemocnění vyvolané roztočem zákožkou svrabovou – Sarcoptes scabiei n scabies je v ČR nejčastějším profesním přenosným a parazitárním onemocněním a současně nejčastější nemocí z povolání zdravotnických pracovníků n SZP, PZP, ošetřovatelky, LDN, DD, psychiatrie, sociální služby – manipulace s prádlem infikovaných pacientů a při jejich ošetřování n maximum postižení u profesionálního svrabu v místech kontaktu - ruce, předloktí n často onemocnění není hlášeno nebo je dg pozdě – komplikace mikrobiální, alergici, samoléčba Virové hepatitidy n VHA – fekálně orální přenos, akutní průběh , ID kratší, bez následků, možnost vakcinace n VHB – parenterální přenos, dlouhá ID, přechod do chronicity možný (20%), HCC, možnost vakcinace, povinnost u zdravotníků n VHC - parenterální přenos, dlouhá ID, dlouho bezpříznakový průběh, přechod do chronicity v 80%, HCC, vakcína není Pokles počtu profesních onemocnění u VHA, VHB, nárůst chronických forem VHC (1/3 hlášených virových hepatitid). Tuberkulóza závažné bakteriální onemocnění plicní či mimoplicní n původce Mycobacterium tuberculosis, G- tyčka acido, alkoholrezistentní n multirezistentní kmeny mykobakterií – obtížná léčba, nutnost přísné izolace n léčba dlouhodobá, kombinací antituberkulotik n vakcinace v dětství – ochrana před závažnými formami onemocnění, i před mykobakteriózami n rizikové skupiny: imigranti, bezdomovci, skupiny s nízkou sociální úrovní Prevence přenosu infekcí ve stomatologii Rtuť stříbřitě lesklý kov kapalný odpařuje se i při pokojové teplotě Hg+ slouč. - kalomel, dříve jako projímadlo Hg 2+ slouč. – sublimát, insekticid, moření obilí fulminát – třaskavá rtuť, rozbušky rumělka – cinabarit, pigment, barvivo elementární rtuť (kovová)- p.o. netoxická, toxické jsou výpary Rtuť – praktické užití n prehistorický člověk – rituální barva n hrobky v Egyptě – kosmetické líčidlo n Římané – výroba zlata amalgamací, stavebnictví, kosmetika, dekorace pigmentem n středověk – Paracelsus rozšířená léčba kožních l. n novověk – výroba stříbra, barometry, teploměry, baterie, svítidla, měřidla n současné vyžití rtuti – 3000 položek n medicína - kožní masti, léčba lues (Salvarsan), diuretika, antiseptika Toxický účinek rtuti n V životním prostředí z anorg. sloučenin Hg vzniká za anaerobních podmínek metylrtuť, která znečišťuje ovzduší, půdu, vodu, sedimenty, vzdušnými přenosy se transportuje na velké vzdálenosti. n Kontaminace prostředí – Hg se cestou masa ryb a mořských živočichů dostává do potravních řetězců, k člověku. n v organismu dochází k reakci rtuťnatého iontu s SH-skupinami biomolekul s následnou změnou permeability buněčných membrán a poškozením nitrobuněčných enzymů n Selen, zinek, vitamín E snižují toxicitu rtuti. Akutní intoxikace rtutí n Elementární rtuť: je netoxická při p.o. požití i při i.v. aplikaci, i.a. může embolizovat n Páry kovové rtuti nebo aerosolu akutní poškození dýchacích cest (pneumonie až toxický edém plic). n Rozpustné anorganické soli Hg2+ (sublimát, oxycyanát) poškození trávicího traktu (bolesti,zvracení, průjem s příměsí krve, šok), po latenci 1 - 3 dnů projevy renální insuficience až anurie, kolitida, stomatitida (po požití i resorpci sliznicí či kůží) n Fenylrtuť a metylrtuť poškození kůže, sliznic, plic Chronická intoxikace rtutí n páry kovové rtuti - kritickým orgánem je mozek: neurastenické potíže, později typická trias - gingivitis, tremor, eretismus n alkylrtuť - mozek a mozeček - s latencí parestézie, sakadovaná řeč, apraxie, zužování zorného pole, korová hluchota, úporné thalamické bolesti, agitovanost střídající apatii n minamatská nemoc = intoxikace metylrtutí – neurotoxicita, genetická postižení, nádory, pre i postnatální intoxikace s výrazným postižením CNS dětí n metylrtuť - možný lidský karcinogen Diagnóza intoxikace rtutí n anamnestická data n klinický obraz n průkaz vylučování rtuti močí, respektive stolicí (elementární rtuť, anorganické i organické sloučeniny rtuti) n zjišťování hladiny rtuti v krvi (metylrtuť) n známky poškození kritických orgánů První pomoc a léčení n Akutní poškození DC parami rtuti: n Léčba inhalačního traumatu, ATB, antiedematózní n Chronická intoxikace: cheláty n DMPS-dimerkaptopropan sulfonát sodný, dimerkaprol n podpůrná neurologická léčba n Perorální intoxikace anorganickými solemi (sublimát, oxycyanát): n mléko s vaječným bílkem (tvorba Hg-albuminátu), vyvolání zvracení, výplach žaludku n DMPS nebo dimerkaptopropanol opakovaně n protišoková léčba, forsírovaná diuréza, hemodialýza n Otrava organickými sloučeninami rtuti: n DMPS nebo kys. 2,3-dimerkaptojantarová (DMSA) Amalgamy v zubním lékařství n kapalné i pevné studené slitiny rtuti s některými kovy (Ag, Sn, Cu–kovový prášek +kapalná rtuť) n historicky – alchymisté k výrobě zlata n pro zubní výplň amalgam objeven na konci 19.století jako náhrada drahého zlata a nebezpečného olova n toxické páry rtuti z volně loženého amalgamu - riziko otravy pro lékaře Amalgamy v zubním lékařství n Denní příjem rtuti v lidském organismu (mikrogramy): molekulární Hg z dentálních amalgamů (3,8-21, anrg. Hg z potravin a pitné vody(4,4), organická Hg z rybího masa (2,1-200), všechny formy ze vzduchu (0,03-0,006). n Ročně se v ČR ve stomatologii (6000 ordinací, 8000 jednotlivých pracovišť) spotřebuje cca 20 tun Hg. S odpadními vodami z ordinací odchází do kanalizace, tvoří nebezpečný odpad, kontaminuje čistírenské kaly. n Závazek ČSK: do r. 2005 postupně všechna pracoviště vybavit odlučovači amalgamu s 95% účinností (cena 1 přístroje 50 000 Kč). Amalgamové výplně v zubním lékařství Nyní je používán non 2 gama amalgam (odolnější) výhody amalgamu: mechanická odolnost, trvanlivost, pevnost, dobré zpracování, utěsnění kavity, i dostavba velkých částí zubů, nenáročnost na čistotu pracovního pole nevýhody amalgamu: estetika – kovový vzhled, zabarvení okolí, koroze, křehkost v torzi, pokles těsnosti, kvality v čase Vliv amalgamových plomb na zdraví Alternativní medicína dává do souvislosti s autoimunitními nemocemi – RS, SLE, Alzheimerovou nemocí, alergií, leukemií, únavovým syndromem… – bez objektivizace dat, těžko prokazatelné časové souvislosti s aplikací výplní Připouští se možná individuální reakce u citlivých osob (epikutánní testy, LTT), alergické reakce na Hg jsou méně časté než na pryskyřičné výplně n Praxe hovoří spíše pro relativní neškodnost am. výplní, protože v minulých desítkách let aplikovány stovky milionů těchto plomb milionům pacientů a přitom se nesetkáváme s projevy masové chronické otravy rtutí u (především) starších ročníků v populaci. n Diskutabilnější je spíše rtuť, která se uvolňuje do atmosféry při zpopelňování těchto osob v krematoriích, (nejčastější způsob pohřbu). UV záření n Lampa používaná ke tvrzení materiálu bílé plomby je založena na principu diody vysílající světelné částice v části spektra, na kterou jsou citlivé fotoiniciátory tuhnutí používané v bílých materiálech (vlnová délka 430 - 470 nm). n LED lampa je šetrnější k zubní dřeni - při tvrzení zubu nedochází k zahřívání zubu. n Vlnová délka používaného světla v lampě se blíží k ultrafialové části spektra – vhodná je ochrana zraku před škodlivým UV zářením. Užití laserů ve stomatologii paradontologie, záchovná stomatologie, endodoncie, stomatochirurgie, implantologie n jemné bezbolestné neinvazivní vyšetření n omezení podání lokálních anestetik n odstranění zubního kamene, ošetření citlivých krčků n bez poškození zdravých okolních struktur n nekrvácivé zákroky, bez šití, sterilita, atraumatické hojení Pro lékaře žádná závažná rizika. Teoreticky při nevhodné manipulaci s mobilním přístrojem za chodu – poškození oka paprskem záření. Ionizující záření n Bezprahový účinek IZ: jakákoliv malá dávka zvyšuje pravděpodobnost úmrtí exponovaného jedince během života na zhoubné nádorové onemocnění n Prahový účinek IZ: vzniká až od určité výše dávky, s typickým klinickým obrazem stupňující se závažnosti podle výše dávky (při celotělovém ozáření akutní nemoc z ozáření, při lokálním ozáření kožní změny, zákal čočky, poruchy spermiogeneze) Pravděpodobnost výskytu bezprahových (stochastických účinků) je snížena na v praxi reálně dosažitelnou úroveň. Pravděpodobnost výskytu prahových (nestochastických) účinků záření je při dodržování předpisů téměř vyloučena. Ionizující záření ve stomatologii Podle jaderného zákona se práce s IZ dělí do 5 tříd a několika kategorií dle možných absorbovaných dávek. Prevence: n technická a technologická opatření (nižší výkony zařízení, protiradiační clony) n OOPP: protiradiační zástěry, rukavice, dostatečná vzdálenost pracovníků od zdroje IZ. Stanovení míry expozice při event. havárii výpočtem, při běžném provozu expozimetry (osobní filmový dozimetr, prstové dozimetry při expozici rukou). n zdravotnická: pátrání po kožních prekancerózách, onemocněních a změnách krvetvorby, včasné vyřazování osob z rizika Ionizující záření ve stomatologii RTG laboranti – reálná míra expozice IZ za použití současných technologií je velmi nízká, zdravotní rizika téměř nulová. Dříve – podceňování nebezpečí, bez OOPP, staré přístroje bez dostatečného krytí lamp. Profesní chronická radiodermatitis – poškození kůže po sumaci opakovaných malých dávek RTG záření vzniká s mnohaletou latencí KO: degenerativní a atrofické změny kůže rukou a prstů –praskliny, depigmentace, pergamenová kůže, podélné rýhování nehtů. Pproliferace – keratózy, pomalé hojení, ulcerace. Sledovat prekancerozy. Ca kůže obv. spinocelulární - vzniká na terénu chronické radiodermatitidy z prekancerozních keratomů Děkuji za vaši pozornost …