Vibrace MUDr. Markéta Petrovová KPL LF MU Brno a FN USA Brno 2008 Definice faktoru § Vibrace = mechanické kmitání a chvění pružných částic kolem rovnovážné polohy § Při kontaktu s vibrujícím nástrojem se vibrace přenášejí na člověka § Účinky vibrací na člověka ovlivňuje místo a způsob přenosu vibrací, poloha těla a končetin ke směru vibrací, reakce organismu, vyvíjená síla § Mechanické rázy – vyvolávají otřesy lidského organismu, vznikají při nich velké dynamické síly schopné vyvolat akutní poškození Fyzika § Vibrace jsou charakterizovány frekvencí (kmitočtem), amplitudou, zrychlením § La = 20 log (aef/a0) (dB) § aef = referenční hodnota zrychlení = 10-6 m/s2 § a0 = efektivní hodnota zrychlení Dělení vibrací § Celkové vibrace v budovách (kmitočet 1-80 Hz) § Celkové vertikální vibrace – vyvolávají nemoci z pohybu (kmitočet < 0,5 Hz) § Vibrace přenášené na celé tělo horizontální a vertikální (kmitočet 0,5-80 Hz) § Vibrace přenášené zvláštním způsobem -na omezenou část těla (kmitočet 1-1000 Hz) § Vibrace přenášené na ruce (kmitočet 8-1000 Hz) Vibrace v budovách § Zdrojem vibrací je pozemní doprava – železnice, silnice a průmyslová těžba v lomech § Vibrace ruší duševní činnost, soustředění a odpočinek Celkové vertikální vibrace § o kmitočtu nižším než 1 Hz § (0,3-0,6Hz) způsobují kinetózy, obtíže odezní ihned po expozici § Expozice: námořní doprava osob, důlní velkostroje pro povrchovou těžbu Výskyt vibrací v prac. prostředí § provoz strojních průmyslových zařízení – strojírenství, hornictví, hutnictví, doprava zemědělství § ruční mechanizovaná nářadí s pneumatickým, hydraulickým, elektrickým pohonem § stroje, dopravní prostředky Celkové vibrace § Přenos vibrací na člověka ze sedačky, sedadla kde sedí, z plošiny, podlahy, kde stojí § Zvýšené napětí posturálních svalů, jejich únava, pasivní přenos vibrací. Účinky vibrací jsou tlumeny tělesnou hmotou. § Při frekvenci 5 Hz –oblast základní rezonance –účinky na žaludek, horní část trupu § Maximální dopad na páteř (vibrace + vnucená poloha = vznik lumbálního syndromu) Příklad činností: řidiči, traktoristi, zubaři Celkové vibrace Celkové vibrace § !! Prokázat kauzální vztah mezi dlouhodobou expozicí celkovým vibracím a klinickým nálezem u jednotlivce je velmi obtížné – onemocnění zjišťovaná v této souvislosti nejsou zahrnuta do Seznamu NZP § !! Tato onemocnění je ovšem nutno respektovat jako kontraindikaci zařazení pracovníka do expozice celkovým vibracím. Vibrace přenášené na ruce § Jsou ovlivněny: § aktivní svalovou prací (klesá útlum měkkými částmi, vibrace se snadno šíří po končetině – ruka, předloktí, paže) § postavením paže, ruky § směrem působení vibrací § ochlazováním rukou při práci Vibrace přenášené na ruce § Lokalizace postižení: § kosti, klouby, šlachy, svaly § cévy § nervy § Často je postižení struktur kombinované, s dominancí jedné složky § Vliv současného přetěžování HKK, chladu, vlhka Vibrace přenášené na ruce § Cévy: maximum účinku mají vibrace s frekvencí 30 - 200 Hz, dále 480 Hz § Nervy: maximum účinku mají vibrace s frekvencí nad 100 Hz, 250-300 Hz. Postižení je typicky bineurální § Kosti, klouby: maximum účinku mají frekvence do 30 Hz Vibrace přenášené na ruce -profesionalita § Onemocnění z vibrací přenášených na ruce je v ČR kvalifikováno jako nemoc z povolání (kap. II, položka 6,7,8 Seznamu NZP) § Podmínky uznání: § klinický obraz onemocnění § pracovní anamnéza § objektivizace expozice nadlimitním vibracím Vibrace přenášené zvláštním způsobem § = ostatní, např. § s přenosem na páteř a hlavu - expozice při nošení ochranné přilby s přívodem O2, při práci s přenosným motorovým postřikovačem, rosičem § s přenosem na rameno, stehno - při práci s křovinořezy § v blízkosti proudových motorů - vzniká intenzivní akustické pole vyvolávající vibrace organismu § Závažné jsou zejména vibrace na páteř a hlavu - mají stanoveny přísné limity (100 dB) Vibrace přenášené zvláštním způsobem Posuzování vibrací přenášených na ruce § Rozhodující je Law eq – největší naměřená průměrná hodnota celkové hladiny zrychlení vibrací (rozhoduje horší ruka a nejhorší směr) § Limit: 123 dB (směnová vážená hladina zrychlení vibrací) - předpokládaná bezpečná hranice pro exponované osoby při každodenní pracovní expozici § 137 dB – limit který nelze překročit ani krátkodobě (do 20 min/směnu) Prevence § výběr strojů a a nářadí § výběr technologií s co nejmenší expozicí pracovníka vibracím, přestávky v expozici § odpružení náprav strojů, sedadla s antivibračními prvky § OOPP: antivibrační rukavice mají nedostatečnou účinnost, efekt jen jako ochrana před chladem, vlhkem a poraněním § náhradní opatření = ohřívárny, teplé nápoje při práci v chladu, vlhku – stavby, těžba dřeva) § preventivní prohlídky – zjištění zdravotních KI a počínajících příznaků poškození Spektrum NZP z vibrací ČR 2000-2007 § Poškození organismu z vibrací § I. Při lokálním přenosu na HKK – hand-arm vibration syndrome = poškození HKK u pracujících s ručními vibrujícími nástroji a zařízeními § Složka vaskulární – poškození cév – sek. Raynaudův syndrom § Složka senzorineurální – poškození periferních nervů n. medianus, n. ulnaris § Složka muskuloskeletární - poškození kostí, kloubů, svalů, šlach Vyskytují se samostatně i v kombinaci, pokud dosáhnou požadované závažnosti, jsou posuzovány jako NZP § II. Z celotělových vibrací Nejde o NZP !! § GIT potíže, ovl. TK, pokles zrakové ostrosti, poruchy vnitřního ucha, muskuloskeletární bolesti, osteochondróza, kalcifikace disků, psychické změny, pokles výkonnosti Nemoci cév rukou při práci s vibrujícími nástroji § Původní název: profesionální traumatická vazoneuróza § Dnešní název: sekund. Raynaudův syndrom z vibrací § Nadlimitní vibrace vyvolají § pokles elasticity cév § zvýšení tonusu cévní svaloviny § poškození cévní stěny lok.chemickými mediátory § zvýšená viskozita krve, chronická stáza, pokles sycení O2 § změna činnosti AV zkratů, výskyt paličkovitých prstů § Chlad vyvolá § vazokonstrikci s dočasnou redukcí krevního řečiště Raynaudův syndrom z vibrací § Vazospastický stav – arterioly prstů reagují přemrštěnou vazokonstrikcí a přechodným uzávěrem krevního proudu na pokles okolní teploty (již pod 15°C) § Průběh • vazospasmus arteriol – zbělení prstů, parestézie (trvání - minuty) 2. chladná cyanóza – zmodrání (zvýšení koncentrace redukovaného HB v kapilárách) 3. reaktivní hyperémie – zčervenání (vazodilatace arteriol) Raynaudův syndrom z vibrací - rozvoj § Zpočátku Raynaudův sy asymetrický, jednostranný, začíná na distálních článcích 4. a 5. prstu na ruce více exponované vibracím (u praváků LHK- vede pneumatický nástroj) § Později obě ruce, rozšíření na ostatní prsty § Nebývají dotčeny dlaně, palce. Raynaudův syndrom - klinická stadia I. lehké vazospastické –prodloužený návrat krve do prstů po provokaci chladem. Parestézie, dysestézie při práci. II. pokročilé vazospastické – záchvaty zbělení prstů typicky vyprovokované chladem, trvání 15-20 minut, zbělí špičky až celé články prstů,v mezidobí je prokrvení rukou normální. Pacient vyhledá lékaře. III. vazoparalytické – ireversibilní poškození, ochrnutí hladké svaloviny cévní stěny. Cyanóza, trofické změny, vymizení adnex, porucha růstu nehtů, chladná akra, akrocyanóza, špatné hojení ran, nekrózy Rozlišení stadií NTG testem – vazodilatace. Raynaudův syndrom – záchvat zbělení prstů Raynaudův syndrom – ztluštění kůže na rukou, počínající akroskleroza Raynaudův sy. z vibrací – diagnostika I § Podrobná pracovní anamnéza § Anamnéza rodinná, osobní , návyky, kouření, léky, subj. obtíže, celkové interní vyšetření zaměřené na HKK (barva, prokrvení aker, trofika kůže, otoky drobných kloubů) § Lewis Prusíkův test, dlaňokapilární reflex, Hůzlův manévr (stlačení dorsa posledního článku prstu – norma pro obnovení prokrvení je do 10 s) § Vodní chladový test – ponoření flektovaných HKK do vodní lázně s vodou 8-12°C na dobu 10 minut, pak sledování barvy kůže, bělení, cyanózy, LP, DK R § Provokace celkovým prochlazením –pobyt pacienta venku v chladu, vlhku nebo pod sprchou s chladnou vodou – po 10 min. hodnotíme rozsah postižení prstů, počet postižených článků Raynaudův sy. z vibrací - diagnostika II Prstová pletysmografie – kvalitativní vyšetření funkčního stavu cév Při průtoku krve sledovaným cévním řečištěm vzniká pulsová vlna (charakteristický tvar, výška amplitudy, hladkost linie) a) nativní záznam b) pletysmografický záznam po chladovém testu § snížení amplitudy u celkově normální křivky (=normální reakce cév na chlad) § snížení amplitudy a zhoršení křivky ( = nadměrná vazomotorická reakce) § rozpad křivky (nestálý tvar, chybí vlny, jen četné záškuby= vazoneuróza) Prstová pletysmografie Pletysmografický záznam Vodní chladový test Raynaudův sy. z vibrací – diagnostika III § Nitroglycerinový vazodilatační test – rozliší vazospastické a vazoparalytické stadium, funkční a organické cévní poruchy) § Akrární termometrie – měření kožních teplot na distálních článcích prstů kožním teploměrem § normální hodnota nad 30°C, u poruch prokrvení pokles T § pokles hodnot od palců k malíkům fyziologicky do 1°C § návrat kožní teploty k výchozí hodnotě u vazoneurózy prodloužen na 20-30 minut. § Event. termovize, Doppler sono, kapilaroskopie, angiografie Arteriogram v průběhu Raynaudova fenoménu, chybění kontrastní látky v akrálních částech v důsledku vazospasmu § Po eliminaci z expozice vibracím Raynaudův sy. z vibrací –diferenciální diagnostika § Pozorování pacienta 1-2 roky k vyloučení neprofesionálních příčin onemocnění: § kolagenózy § TOS –Thoracic Outlet Syndrom (stavy s kompresí nervověcévních svazků pro HKK – sy hyperabdukční, krčního žebra, kostoklavikulární, skalenový) § ateroskleróza, trombangitis obliterans, konč. embolie, trombózy § léky (betablokátory, ergotamin, cytotoxické l., HAK) § méně časté obecné příčiny – onkol., endokr., neurol., arteriální trauma § nikotin Raynaudův sy. z vibrací - terapie § Vazodilatační terapie - lokálně úč. NTG - dlouhodobé úč. nitráty § Vyřazení z expozice vibrací – onemocnění neprogreduje, do 2 let ústup až vymizení obtíží. Vazoparalytické stadium – invalidizace. Vyřazení z rizika vibrací je trvalé (problémy s prac.zřazením) § Zákaz kouření § Ochrana před chladem celkově i lokálně– rukavice § Ochrana před poraněním Raynaudův sy. z vibrací – kritéria pro hlášení profesionality § Verifikace zbělení min. 4 článků prstů v chladu (vodní chladový test dle Rejska) § Ověření pletysmografickým vyšetřením prstů (+ rozpadová křivka) § Posudek OOVZ – šetřením zjištěna práce s významnou expozicí nadlimitním vibracím Vyloučení neprofesionální etiologie Postižení periferních nervů HKK z vibrací § Má charakter periferní neuropatie n. medianus a n. ulnaris § Mechanismus poškození: § mikrotraumatizace nervových zakončení a svalového vřetánka, § ischémie nervových vláken z poškození adrenergních zakončení ve stěně vasa vasorum § Poškození vede ke zpomalení rychlosti vedení motorickými i senzitivními vlákny, vzniká obraz kompresivně ischemické neuropatie (úžinový syndrom) Postižení periferních nervů HKK z vibrací – klinický obraz § Brnění prstů, svalová slabost, bolestivost svalů předloktí a ruky, snížení citlivosti prstů, křeče, hyperhidróza aker, taktilní a algická hypestézie, poruchy reflexů HKK, jemné defekty motoriky § EMG prokáže lézi medianus, ulnaris neuropatie n.medianus : sy. canalis carpi neuropatie n. ulnaris – kubitální syndrom Syndrom karpálního tunelu Postižení periferních nervů HKK z vibrací - kritéria pro hlášení profesionality § ischemické a úžinové syndromy a neuropatie § klinicky iritační a zánikové příznaky (subjektivně parestézie, brnění, snížená citlivost, svalová slabost) § patologický nález v EMG odpovídající minimálně středně těžké poruše § práce s vibrujícími nástroji a zařízeními potvrzená šetřením OOVZ Postižení kostí, kloubů, zápěstí a loktů z vibrací § Mechanismus: porucha mikrocirkulace (postižení prokrvení a trofiky) a porucha neuroregulace. § Na etiologii se podílí i současné přetěžování HKK, chlad, pracovní poloha, charakter práce s pneumatickými nástroji, konstituční a endogenní faktory, věk. § Neexistují změny na pohybovém aparátu specifické pro účinek vibrací – obecně jde o změny degenerativní, osteoprotické, zánětlivé. Postižení kostí, kloubů, zápěstí a loktů z vibrací – typy postižení, klinický obraz § osteoartróza loketního kloubu dominantní strany, dále ramenní akromioklavikulární a zápěstní klouby § Subj: startovací bolesti, omezení rozsahu hybnosti, rychlý nástup pracovní únavy, klidové bolesti § RTG: degenerativní změny – zúžení kloubní štěrbiny, nerovnost chrupavky, kalcifikace pouzdra, osteofyty § aseptická nekróza zápěstních kůstek (os lunatum), záprstních k. § drobné nekrotické cysty v kůstkách karpu § osteochondrosis dissecans § Bolesti celých rukou, svalů, šlach Postižení kostí, kloubů, zápěstí a loktů z vibrací - kritéria pro hlášení profesionality § Izolovaná osteoartróza kloubů ruky, zápěstí, lokte se závažným funkčním omezením (o >1/3 dle ortopeda) vedoucí k výraznému omezení pracovní schopnosti § Aseptické nekrózy zápěstních nebo záprstních kůstek s poruchou funkce a práceschopnosti § Verifikace nálezu vyšetřením RTG (degenerativní změny), event. UZ, artroskopie, 3 fázová scintigrafie, NMR § Potvrzení nadměrné pracovní expozice vibracím posudkem OOVZ Pozn.: Pracovní expozice vibracím < 2 roky a současné postižení i nepřetěžovaných kloubů svědčí proti profesionalitě onemocnění Zdravotnická prevence § Vstupní prohlídka: § zaměřit na cévní a pohybový aparát, zjištění kontraindikací § Vyšetření: chladový test, pletysmografie, možno doplnit o rtg skeletu, ortopedické, neurologické, cévní vyšetření § KI pro práci v riziku vibrací: vrozené a získané odchylky, TOS, onemocnění pojiva, těžší ortopedické, neurologické, cévní poruchy, stavy po těžkých popáleninách, omrzlinách, úrazech rukou § Periodická prohlídka: § CHT, pletysmografie, doplňkově EMG Interval: 1 rok § Výstupní prohlídka: § V rozsahu periodické