Patologie pankreatu Markéta Hermanová Osnova přednášky: n Kongenitální abnormity a cystická pankreatofibróza n Pankreatitidy - Akutní - Chronické n Pseudocysty a pravé cysty pankreatu n Nádory pankreatu Kongenitální abnormity: n Pancreas annulare (obkružuje duodenum, porucha migrace ventrálního základu) - zvýšené riziko pankreatitidy - asociace s Downovým syndromem - stenóza duodena n Pancreas divisum (nesplynutí ventrálního a dorsálního základu) - recidivující pankreatitidy n Heterotopie pankreatu (akcesorní, aberantní pankreas) - stěna žaludku, duodena, jejuna (Saltykův karcinoid) Meckelův divertikl, … Cystická pankreatofibróza (mukoviscidóza) n Produkce abnormálně viskózních sekretů exokrinních žláz n V 80 % postižení pankreatu n Incidence 1 na 1500-4000 živě narozených dětí n AR; 7q31-32, CFTR gen (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) – protein chloridového kanálu n Porucha transportu iontů přes membránu epiteliálních buněk n Akumulace hlenu v malých duktech, jejich dilatace, atrofie exokrinního pankreatu a fibrotizace Akutní pankreatitida – etiologické faktory 80 % akutních pankreatitid asociováno s alkoholismem a onemocněním žlučových cest n Metabolické - Alkohol - Hyperlipoproteinémie (typ I a V) - Hyperkalcémie (hyperparatyreoidismus) - Léky - Genetika n Mechanické - Obstrukce (litiáza), spasmy - Iatrogenní poškození (ERCP, perioperační) n Vaskulární, ischemické - Šok, trombózy, embolie - vaskulitida – polyarteriitis nodosa n Infekční - Splaničky - Coxsackieviry - Mycoplasma pneumoniae Mechanismy aktivace pankreatických enzymů - n Aktivace pankreatickách enzymů při biliopankreatickém a duodenálním refluxu při obstrukci duktů n Poškození buněk acinů (alkohol, viry, léky,…) n Porucha intracelulárního transportu proenzymů s následnou intracelulární aktivace lysosomálními hydrolázami Autodigesce pankreatické tkáně. Akutní nekrotizující pankreatitida Nekrotizující pankreatitida Akutní nekrotizující pankreatitida Klinický nález n Bolest v epigastriu, zvracení – náhlá příhoda břišní n DIK n Šok, multiorgánové selhání, ARDS, selhání ledvin n Elevace sérových amyláz a lipáz, hypokalcémie n Infekční komplikace n pseudocysty Morfologie n Serózní až hemoragický exsudát v dutině peritoneální n Zduření a edém pankreatu n Ložiskové nekrózy, kolikvace, hemoragie n Balserovy nekrózy tukové tkáně Nekrózy tukové tkáně omenta Chronická pankreatitida n Alkoholická chronická pankreatitida (ACP) n Hereditární pankreatitida (HP) n Autoimunní pankreatitida (AIP) n Obstrukční chronická pankreatitida (OCP) n Idiopatická chronická pankreatitida Alkoholická pankreatitida n Chronická kalcifikující pankreatitida n Fibrotizace pankreatu perilobulární, méně intralobulární; difúzní či fokální n Přítomnost autodigestivních nekróz a postmalatických pseudocyst n Dilatace vývodů, vývody nepravidelné n Inspisace sekretu ve vývodech, kalcifikace n Hyperplazie a metaplazie duktálního epitelu n Zvýšené riziko rozvoje karcinomu pankreatu Chronická alkoholická pankreatitida Hereditární pankreatitida n Mutace v genech PRSS1 (cationic trypsinogen gene), SPINK1(PSTI – pancreatic secretory trypsin inhibitor), CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene) - AD n Intrapankreatická aktivace zymogenů trypsinem či změny pH pankreatického sekretu vyúsťují v autodigesci pankreatické tkáně n Fibróza perilobulární, periduktální, méně intralobulární; difúzní či fokální n Dilatace duktů, inspisace sekretu v luminech duktů i kalcifikace, hyperplazie, metaplazie a dysplazie duktálního epitelu n 50-70x zvýšené riziko vzniku pankreatického karcinomu Autoimunní pankreatitida n onemocnění dospělých, vyjímečně ve 2. a 3. dekádě n predominance mužů n imituje klinicky a radiologicky karcinom pankreatu n asociace s jinými autoimunními chorobami n RF, pANCA, anti-SMA, MA, ANA, anti-TG, protilátky proti mikrosomům, laktoferinu a „carbonic anhydrase II“ Klinické známky AIP n obstrukční ikterus n vágní bolesti břicha n zobrazovací metody – difúzní či fokální zvětšení pankreatu n ERCP – difúzně iregulární hlavní pankreatický vývod se strikturami a striktury ductus choledochus n klinická odpověď na imunosupresivní terapii Histologické známky AIP n Periduktální lymfoplazmocytární infiltrát n Periduktální fibróza a obstrukce duktů n Obliterativní flebitida n Inter i intralobulární zánětlivý infiltrát a fibrotizace, atrofie acinů n Perineurální zánětlivá infiltrace n Periduktální granulomy n Inflamatorní pseudotumor Obstrukční pankreatitida n difúzní perilobulární a intralobulární fibróza n dilatace duktů bez obstrukce, nepravidelností a známek destrukce duktálního epitelu n bez známek inspisace sekretu v luminech duktů a kalcifikací n hyperplazie duktálního epitelu n nekrózy a pseudocysty nepřítomny Cysty pankreatu n Kongenitální cysty - solitární - vícečetné tzv. pankreatická cystická dysplazie (polycystické choroby, syndrom von Hippel-Lindau) - dermoidní (zralé diferencované teratomy) n Benigní lymfoepiteliální cysta n Mucinózní nenádorová cysta (benigní mucinózní cystadenom?) n Paraampulární cysta stěny duodena (v heterotopii pankreatu) n Enterogenní cysta n Retenční cysta n Endometriální cysta - endometrióza n Parazitární cysty (Ecchinococcus granulosus) n Pseudocysty - asociované s pankreatitidou - následek traumatu - Abscesy Benigní lymfoepiteliální cysta pankreatu Nádory pankreatu n Epiteliální n Neepiteliální n Sekundární - metastatické Epiteliální nádory pankreatu 1. A. Benigní - serózní cystadenom (mikrocystický a oligocystický) - mucinózní cystadenom - intraduktální papilární mucinózní adenom - zralý teratom B. Nejistého biologického chování (hraniční malignity) - mucinózní cystická neoplazie s mírnou dysplazií - intraduktální papilární mucinózní neoplazie s mírnou dysplazií - solidní pseudopapilární tumor pankreatu Serózní mikro- a oligocystický adenom Solidní pseudopapilární tumor pankreatu Epiteliální nádory pankreatu 2. C. Maligní - duktální adenokarcinom - mucinózní necystický karcinom - karcinom z buněk pečetního prstene - adenoskvamózní karcinom - nediferencovaný (anaplastický) karcinom - nediferencovaný karcinom s osteoklastoidními obrovskými buňkami - smíšený karcinom z duktálních a endokrinních buněk - serózní cystadenokarcinom - mucinózní cystadenokarcinom - neinvazivní - invazivní - intraduktální papilární mucinózní karcinom - neinvazivní - invazivní Karcinom z acinárních buněk - cystadenokarcinom z acinárních buněk - smíšený karcinom z acinárních a endokrinních buněk Pankreatoblastom Solidní pseudopapilární karcinom Prekurzorové léze pankreatického duktální adenokarcinomu: - mucinózní cysticka neoplazie - intraduktální papilární mucinózní neoplazie - pankreatická intraepiteliální neoplazie (PanIN) n Onkogeneze pankreatického duktálního adenokarcinomu je mnohostupňový proces charakterizovaný progresí z normálního duktálního epitelu přes spektrum PanIN lézí v invazivní duktální adenokarcinom jako výsledek sekvence genetických alterací. n Aktivace onkogenu K-ras (aktivující bodové mutace v kodonu 12 protoonkogenu K-ras) n Overexprese HER-2/neu n Inaktivace tumor supresorových genů (p16, p53, DPC4, BRCA2) PanIN léze: low grade vs high grade Mucinózní cystická neoplazie a duktální adenokarcinom Duktální adenokarcinom n 85 – 90 % pankreatických tumorů n 2. nejčastější malignita GIT n 5. nejčastější příčina úmrtí na onkologická onemocnění n Incidence se prakticky rovná mortalitě n Starší dospělí (6. -8. decénium) Karcinom hlavy pankreatu Rizikové faktory n Kouření cigaret n Alkohol n Chronická pankreatitida n Profesionální expozice některým chemikáliím, radiace n Dieta n Diabetes mellitus Klinické příznaky n Lokalizace v hlavě pankreatu n Bolest břicha, ztráta hmotnosti, žloutenka, pruritus, diabetes mellitus n Migrující tromboflebitida n Příznaky vyplývající z metastáz a postižení okolních orgánů n Onkomarkery (CA 19-9, CEA,…) n Metastázy lymfogenní do regionálních lymfatických uzlin n Hematogenní metastázy v játrech, plicích, kostech n Karcinomatóza peritonea n Perineurální propagace Duktální adenokarcinom a perineurální propagace Stupně diferenciace n Gradus 1: dobře diferencovaný n Gradus 2: středně diferencovaný n Gradus 3: nízce diferencovaný n Diferenciální diagnóza: chronická pankreatitida! Adenoskvamózní karcinom a adenokarcinom Nediferencovaný karcinom s osteoklastoidními obrovskými buňkami (osteoclast like giant cell tumor) Karcinom z acinárních buněk, trypsin+ Tumory endokrinního pankreatu (pankreatické neuroendokrinní tumory, APUDomy, „islet cell tumor“) n 1 – 2 % pankreatických tumorů n 3.-6. decénium, F=M n Dobře diferencované endokrinní tumory n Dobře diferencované endokrinní karcinomy n Nízce diferencovaný endokrinní karcinom – malobuněčný karcinom n Smíšený exokrinní-endokrinní karcinom Tumor endokrinního pankreatu. Tumor endokrinního pankreatu. Funkční (hormonální aktivní) - insulinom - glukagonom - somatostatinom - gastrinom - VIPom - serotonin secernující tumor - jiné – secernující ektopické hormony (ACTH, calcitonin,…) Ne-funkční (klinicky němé bez asociace s příslušným hormonálním syndromem Pozn. tumory menší než 0,5 cm – mikroadenomy – zpravidla klinicky němé Depozita amyloidu v insulinomu. FNAB – cytologie nádoru endokrinního pankreatu. Děkuji za pozornost.