Genetické poradenství Úvod do lékařské genetiky Lékařská genetika § široce interdisciplinární obor preventivní medicíny § snaží se odhalovat příčiny závažných dědičných onemocnění § nabízí primární a sekundární genetickou prevenci. Klinický genetik Věnuje se § diagnostice geneticky podmíněných onemocnění § genetické konzultaci § managementu prenatální diagnostiky V minulosti se pouze u minority onemocnění předpokládala genetická souvislost. V současné době se pouze u minority onemocnění nepředpokládá určitá genetická závislost či podstata. Incidence VV a geneticky podmíněných chorob § geneticky podmíněné poruchy jsou příčinou patologie asi u 3-5% novorozenců § víc jak 80% SA (15% poznaných těhotenství) je podmíněno genetickou poruchou § geneticky podmíněné poruchy se manifestují v průběhu celého života Genetická onemocnění § Chromosomové aberace – 0,7% novorozenců § Monogenně dědičná onemocnění - 0,36% novorozenců (studie na 1 000 000 dětí), méně než 10% těchto nemocí se manifestuje v dospělosti § Multifaktoriálně dědičná onemocnění a vývojové vady - cca 80% populace – během celého života Klienti genetických poraden DĚTI § s VVV a jejich rodiny § s podezřením či potvrzením dědičné choroby a jejich rodiny § s podezřením nebo potvrzenou dědič.poruchou metabolismu a jejich rodiny § s podezřením na vrozenou chromosomální aberaci § s předčasnou nebo opožděnou pubertou § s VVV genitálu § pro náhradní rodinnou péči (z KU) § s onkologickým onemocněním nebo v případě opakovaného výskytu onkologického onemocnění v rodě. § pacienti s psychomotorickou retardací § s malým nebo nadměrným vzrůstem § transsexuálové § dárci a dárkyně gamet § příbuzenské páry § partneři léčení pro neplodnost § partneři s opakovanými SA v anamnéze § osoby s dlouhodobou expozicí zevními škodlivinami TĚHOTNÉ § s positivní RA (neplodnost, opakované SA, dědičná onemocnění, VVV) § s nepříznivou anamnézou v graviditě (nemoc, léky, záření…) § s patologickým biochemickým screeningem § s patologickým UZ nálezem u plodu § starší 35 let (event.součet věku rodičů nad 70let) Genetické poradenství § Preventivní § Nedirektivní § Interdisciplinární § Maximum informací od genetika § Výběr vyšetření a postupů dle přání pacienta - rodiny Genetické poradenství § Základem je přesná klinická diagnosa § Výsledkem je genetická prognóza Genetická prognóza § Onemocnění není dědičné § Onemocnění je dědičné § Typ dědičnosti § Riziko opakování pro příbuzné – jaké riziko, kteří příbuzní § Možnosti léčby § Ovlivnění délky života § Možnosti genetické prevence Prevence v lékařské genetice § Primární § Sekundární Primární genetická prevence § Preventivní postupy před optimálně plánovanou graviditou Genetické poradenství § Specializovaná konzultace § genealogická studie partnerů, § případně specializovaná laboratorní vyšetření, která mohou potvrdit nebo vyloučit podezření na genetickou zátěž v rodině Reprodukce v optimálním věku § S věkem ženy stoupá riziko vzniku náhodné vrozené chromosomové aberace u potomků, hranice 35 let § S věkem mužů se může zvyšovat i riziko de novo vzniklých monogenně podmíněných onemocnění – min. nad 50 let Prevence spontánních a indukovaných mutací § Zdravý životní styl § Plánované rodičovství – omezení škodlivin – léky, pracovní prostředí Prevence infekcí § Prevence rubeolové embryopathie-očkování § Prevence kongenitální toxoplasmosy § Cílené vyšetření při riziku infekčního onemocnění těhotných (CMV, varicella-zoster,…) Prekoncepční a perikoncepční péče § Především gynekologická preventivní péče § Preventivní vyšetření párů s poruchami reprodukce (trombofilie, hematologické vyšetření…) Vitamínová prevence rozštěpových vad § Kyselina listová v dávce 1 mg denně 3 měsíce před plánovaným početím a do konce 12. týdne gravidity Prekoncepční konzultace ošetřujícího lékaře, případně specialisty § Aktuální zdravotní stav § Rodinná zátěž - rodinná anamnesa – rodinný lékař § Konzultace terapie vzhledem k plánované graviditě, konzultace základního onemocnění vzhledem k plánované graviditě (epilepsie, diabetes mellitus, psychosy,hypertenze, Asthma bronchiale, Crohnova choroba,….) § Riziko dlouhodobé terapie – získané chromosomové aberace u ženy i muže Vyšetření získaných chromosomových § Preventivní vyšetření u osob vystavených rizikovému pracovnímu prostředí nebo rizikové dlouhodobé léčbě (imunosupresiva, cytostatika,….) Kontracepce, sterilizace § Kontracepce - zábrana početí dočasná při časově omezeném vlivu rizika (léčba) § Sterilizace – zábrana početí při dlouhodobě vysokém riziku postižení u potomků Adopce § Náhradní rodinná péče jako možnost volby při vysokém genetickém riziku rodiny Dárcovství gamet § Možnost dárcovství spermií, oocytů i embrya – snížení vysokého genetického rizika Sekundární genetická prevence § Postupy v graviditě – prenatální diagnostika § postnatální diagnostika Genetické poradenství § Prospektivní (i retrospektivní) genetické konzultace, aktuální komplikace gravidity, konzultace staršího problému v rodině až v probíhajícím těhotenství Prenatální screening vrozených vad a chromosomových aberací § Biochemický screening I. a II. trimestru – detekce zvýšeného rizika M. Down, sy Edwards event. sy Smith- Lemli- Opitz u plodu § UZ screening I. a II. trimestru – detekce vrozených vývojových vad, srdečních vad a nepřímých známek vrozených chromosomových aberací Biochemický screening § Biochemický screening I. trimestru v 10.-12. týdnu těhotenství (t.g.) § Biochemický screening II. trimestru 16-18. týdnu těhotesntví § Vyhledávání těhotenství se zvýšeným rizikem Downova syndromu, Edwardsova syndromu, rozštěpu neurální trubice nebo Smith-Lemli-Opitzova syndromu u plodu § Vyšetření dobrovolné § Doporučení všem těhotným § Hodnotí specialista II. trimestr BCH screening § AFP § HCG § uE3 § Individuální riziko 1/250 (1/350) § Hodnotí software!!! § Supervise genetikem-specialistou!!! Ultrazvukový screening § UZ screening I. trimestru v 10-13.t.g. (počet plodů, velikost, projasnění na krčku plodu, přítomnost nosní kůstky – riziko Downova syndromu) § UZ screening II. trimestru ve 20 t.g. (detekce poznatelných vrozených vývojových vad a nepřímých známek vrozených chromosomových aberací u plodu) UZ -prenatální kardiologie ve 21.t.g. (detekce poznatelných srdečních vad) § Vrozené srdeční vady jsou nejčastější vývojovou vadou u člověka, často spojené s dalším postižením § Prenatální diagnostika srdečních vad vyžaduje specializovanou erudici a zkušenost § Poznání srdeční vady u plodu umožňuje dle závažnosti modifikovat další postup (ukončení těhotenství, léčba plodu, sledování a porod na specializovaném pracovišti) Invazivní vyšetření § Techniky získání buněk(tkání plodu) -11.-13.t.g.odběr choriových klků ( CVS) -16.-19.t.g.odběr plodové vody( AMC) -20.-22.t.g.odběr fetální krve (kordocentesa) Důvody k invazivnímu vyšetření § Positivní biochemický screening § Patologický ultrazvukový nález u plodu § Nosičství balancované chromosomové aberace u rodiče § Vyšší věk rodičů § Chromosomová aberace v rodině § Monogenně dědičné onemocnění v rodině (DNA analýza) Odběr plodové vody Preimplantační diagnostika § Preimplantační screening – nejčastější aneuploidie § Preimplantační diagnostika vrozených chromosomových aberací u nositelů balancovaných translokací § DNA analýza monogenních onemocnění Prenatální a perinatální managment těhotenství se zjištěnou vývojovou vadou nebo dědičnou nemocí § Konzultace odborníků, kteří budou nadále pečovat o těhotnou ženu – UZ specialisté, gynekolog, porodník, psychologická podpora.. § Konzultace specialistů, kteří budou pečovat po porodu o novorozence s postižením § Plánovaný porod na pracovišti se specializovanou péčí – kardiocentrum, dětská chirurgie, kardiologie…. Prenatální terapie - pokud je možná § Rh inkompatibilita – kontroly KO, transfuse § Kortikoidy u congenitální adrenální hyperplasie § Fetální terapie vývojových vad – urogenitálního traktu, srdeční vady… Předčasné ukončení těhotenství § Do 12. týdne těhotesntví § Do 24. týdně těhotenství § Zákon 66 z roku 86 a vyhláška MZd 75 z roku 86 sub 14- genetická indikace § Informovaný souhlas rodiny! Důvody k UPT z genetické indikace § závažné postižení plodu prokázané metodami prenatální diagnostiky § závažná dědičná porucha s rizikem postižení plodu nad 10% § prokázané působení teratogenů a mutagenů na plod (podloženo zdravotní dokumentací!!!) Postnatální screening § Fenylketonurie § Kongenitální hypothyreosa § Ortopedické vyšetření luxace kyčelních kloubů § (CAH) Presymptomatický screening § Choroby s pozdním nástupem příznaků § Hereditární nádorová onemocnění Zábrana klinické manifestace dědičného onemocnění v preklinickém období § Preventivní léčba u hereditárních nádorových onemocnění Postnatální diagnostika genetických onemocnění § Časná diagnostika § Dispenzarizace § Specializovaná péče Retrospektivní genetické poradenství § Genetická konzultace na základě výskytu genetického onemocnění nebo vývojové vady v rodině Genetická konzultace § Osobní a rodinná anamnesa § Sestavení minimálně 3-generačního rodokmenu § Klinicko genetické vyšetření pacienta § Laboratorní genetická vyšetření § Další odborná vyšetření pacienta § Vyslovení genetické prognózy Klinickogenetické vyšetření Hexadactylie Atypické křížení prstů (+18) Protažená pata (+18) Příklady VVV a nemocí s multifaktoriální dědičností § NTD (anencefalie, spina bifida, meningomyelokéla) 0,2-1/1000 § VCC 4-8/1000 § CLP 1/1000 § pylorostenosa § vroz. luxace kyčlí § DM § ICHS, hyperlipoproteinémie Zásady genet.poradenství v rodech s multifaktoriálním onemocněním § riziko rekurence u prvostupňových příbuzných postiženého je mnohem vyšší než u vzdálenějších § nejlepším odhadem rizika je empirické riziko, což je riziko rekurence pozorované u podobných rodin a u příbuzných stejného stupně příbuznosti § Riziko rekurence je vyšší: -když je postiženo více příbuzných -při těžší formě postižení nebo ranějším nástupu onemocnění -když je postižená osoba pohlaví, které bývá postižené méně často -při příbuzenských sňatcích Teratogeny § teratogen je látka, jejíž působení na embryo nebo plod způsobí jeho abnormální vývoj. § může působit jak přímo, tak přes mateřský organismus Lidské teratogeny § Fyzikální (záření, teplo, mechanické vlivy) § Chemické (chemikálie, léky) § Biologické (infekce, plísně…) § Metabolické dysbalance (onemocnění matky) Učinek teratogenu závisí na: § dávce § délce působení § času působení § genetické výbavě plodu i matky Kritické vývojové periody § do 14.-18. dne po koncepci platí pravidlo „vše nebo nic“ § 18.-90. den období organogeneze - tj. nejcitlivější období pro vznik VVV § mezi 5.-7. týdnem gravidity je nejvíce senzitivních period pro jednotlivé orgány Záření § vliv mutagenní § vliv teratogenní - růstová retardace, velké VVV až smrt plodu § hraniční dávka 0,6 Gy § teratogenní dávka 2,0 Gy § běžná vyšetřovací rtg. dávka 0,01Gy Hypertermie § Příčina - hyperpyrexie při infekci, (zaměstání, sauna, slunění) § VVV- defekty neurální trubice, mikrophtalmie, hypoplasie střed. části obličeje, PMR Léky § Rozdělení léků pro praxi do kategorií § A § B § C § D § X § Food and Drug Administarion, 1980 Nejčastěji zmiňované léky s teratogenním účinkem § Thalidomid § Hydantoin § Valproová kyselina § Warfarin § Trimetadion § Aminopterin § Methotrexat § Cyklophosphamid § Retinoidy § Lithium § Antithyreoidika § Androgeny § Penicilamin § Enelapril, Captopril § Antituberkulotika-Streptomycin Infekce § Toxoplasmosa § Rubeola § Cytomegalovirus § Herpes viry § Others(parvovirus, antropozoonosy..) § TORCH Genetická konzultace při farmakoterapii § Primární prevence (prekoncepční porada, na základě anamnézy návrh optimálního postupu) § Sekundární prevence (upravit terapii v graviditě, zajistit specifickou prenatál. diagnostiku) § krajní řešení - UPT z genetické indikace