Nemoci krve a krvetvorných orgánů I Anatomie a fyziologie krvetvorby Poruchy červené krevní řady Poruchy bílé krevní řady Poruchy koagulace Anatomie a fyziologie krvetvorby I • průběh krvetvorby v dětství a dospělosti, lymfatické uzliny, slezina, MALT (mucosa associated lymphatic tissue), thymus • vývojové řady v myelomonocytární • proerytroblast – retikulocyt – erytrocyt • myeloblast – granulocyt • megakaryoblast – trombocyt • monoblast - monocyt v lymfoidní • lymfoblast – lymfocyt T,B Anatomie a fyziologie krvetvorby I • erytrocyt – bikonkávní tvar, velikost 7um, přenašeč krevních plynů, délka života 120 dní • granulocyt – kulovitý tvar, velikost 20um, dělené jádro, eosinofilní, basofilní, neutrofilní, délka života 5 dní, čím starší, tím dělenější jádro, mladý granulocyt - tyčka - schopen pohlcovat a ničit nežádoucí částice, synonyma – segment, polymorfonukleár • trombocyt – úlomek megakaryocytu, velikost 3-4um, účast v tvorbě koagula Anatomie a fyziologie krvetvorby III • lymfocyt – imunokompetentní buňka, velikost 5-7um, lymfocyt T – buněčná imunity, lymfocyt B – protilátková, délka života 5-7 dní • monocyt – jednojaderná buňka, velikost 6-8um, schopnost pohlcovat částice • diferenciální bílý obraz krevní Ø neutrofily 50-75%, tyčky 4% Ø eosinofily 1-5% Ø basofily do 1% Ø lymfocyty 20-45% Ø monocyty 2-10% Schéma vývoje neutrofilů a charakteristiky jednotlivých stádií Granulocyty v nátěru periferní krve Monocyty a lymfocyty Anatomie a fyziologie krvetvorby IV • struktura a funkce kostní dřeně – celková hmotnost 1600-3000g, novotvořené buňky přestupují z oddílu krvetvorného do cévního a jsou vyplavovány do periferie • struktura a funkce sleziny – fazolovitý orgán velikosti 12x6x6cm uložený v sin podžebří, hmotnost 80-200g, imunitní rekce, dohled nad krevními elementy • struktura a funkce thymu – významný hlavně v dětství, v dospělosti regreduje na 1-2, dodává lymfocytům předurčení T – pro buněčnou imunitu Anatomie a fyziologie krvetvorby V • MALT – lymfatická tkáň vázaná na sliznice, dává lymfocytům předurčení B – pro protilátkovou imunitu • lymfatické uzliny – vloženy do průběhu lymfatických cév, fazolovitého tvaru, lymfa přináší částice, ty jsou zachyceny a uzlina spouští imunitní odpověď v tzv. germinativním centru • regulace – cytokiny - růstové faktory GM-CSF, G-CSF, TPO, EPO, interleukiny IL1-IL? Vyšetřovací metody v hematologii • anamnéza, fyzikální vyšetření • laboratorní vyšetření – KO, diff. obraz krevní, hladiny Fe, B12, folátu, LD, FW, CRP, jaterní soubor, U, kreat, koagulační parametry – aPTT, INR, DD, EGT, fibrinolýza, hladina FG • speciální metodiky – barvení krevních nátěrů PAS – lymfoidní elementy, POX, Sudan – myeloidní, ALP v leu – v zánětu zvýšená, cytoflowmetrie – CD3,4,8,19, 33,34 • aspirace kostní dřeně, trepanobiopsie, biopsie uzlin, sleziny, jater, lumbální punkce • délka přežívání krevních elementů • cytogenetické vyšetření – Philadelfský chromozom, aberace Myelodysplastický syndrom • definice - porucha vyzrávání všech řad • etiologie – neznámá • příznaky – slabost, bledost, náchylnost k infektům, krvácivé komplikace • diagnostika – změny v KO – cytopenie až pancytopenie, změny v diferenciálním obraze, změny postupně narůstají až po obraz leukémie • komplikace – rozvoj leukémie, dravě probíhající infekce pro nekvalitní granulocyty • léčba – není optimální – malé dávky cytostatik růstové faktory, podpora diferenciace, alogenní transplantace KD Definice: • MDS je označení pro heterogenní skupinu nemocí s charakteristickou monoklonální hematopoezou s normo-, hypo- nebo hypercelulární kostní dření a současnou periferní cytopenií postihující jednu či více vývojových linií. Příčinou je porucha proliferace a diferenciace pluripotentní kmen. b. a možná také autoimunní fenomény. Epidemiologie • MDS je preleukemický stav, pokud jej přiřadíme k maligním chorobám, tak představuje 2 – 3 % maligních chorob • Incidence 1 – 2 na 100 000 obyvatel • Výskyt se zvyšuje s věkem – nad 70 let je incidence 20 – 40 na 100 000 Klinické příznaky • Únava a nevýkonnost – příznaky anémie, 80 % pac. Hb pod 100 g/l - nepřítomnost anémie zpochybní dg. MDS • Četné infekce – granulocytopenie • Krvácivé projevy, tvorba hematomů – trombocytopenie • U CMMoL hyperplazie dásní, kožní infiltráty a hepatosplenomegalie Stanovení diagnozy • 1. KO a diferenciální rozpočet b.k. - typické je snížení počtu bb jedné či více krvetvorných linií – anémie je normo- či makrocytární se znaky anizo a poikilocytozy, u granulopoezy typický posun doleva • 2. Kostní dřen – normo-, hyper-, hypocelulární, megaloblastoidní změny, mnohojaderné erytroblasty,karyorhexe,mitozy, Howell-Jolly, mikromegakaryocyty s neefektivní produkcí destiček, granulocytová řada je hypo- až agranulární, pseudoPelger. bb., hypersegmentace jader, obrovské metamyelocyty, snížená aktivita myeloperoxidazy a alkal. fosfatázy Diagnostický algoritmus Diferenciální diagnostika • - morfologické vyš. perif. krve a KD s provedením cytochemických barvení na Fe • - imunofenotypizace bb. PK a KD • - cytogenetické vyš. bb. KD • - molekulárně genetické vyšetření • - kultivační hodnocení kmen. bb. Terapie • Léčebné možnosti jsou velmi omezené, mají spíše paliativní charakter • A. substituce erytrocytů a trombocytů – řeší situaci jen krátkodobě, mimo známá rizika tranfuzí způsobuje jejich časté podávání hemosiderozu, indukuje tvorbu antierytrocytárních protilátek a může tlumit zbývající hematopoetickou krvetvorbu. Podávání chelátů se dopor. pac. závislých na transfuzích s pravděpodobností přežití déle než 1 rok Terapie • Substituce trombocytů se má řídit intenzitou krvácivých projevů a ne zjištěnou koncentrací trombocytů. S počtem podaných trombokoncentrátů stoupá riziko vzniku antitrombocytárních protilátek • 2. Opatření při neutropenii – infekci či febrilií nejasného původu – ihned podat ůčinná ATB i.v. Poruchy kmenové buňky • snížení tvorby – aplastická anémie, myeloaplázie • poruchy vyzrávání a diferenciace – MDS • zvýšená aktivita v tvorbě – Ery - polyglobulie, leukocytů CML, destiček - trombocytémie Erytropoéza Anémie I • definice – snížení koncentrace Hb pod 135g/l u mužů a 120g/l u žen • druhy Ø ze snížené tvorby (útlum, nedostatek Fe, B12, kyseliny listové) Ø ze zvýšené destrukce (hemolýza) Ø ze zvýšených ztrát (akutní a chronická posthemoragická anémie) Anémie II • příznaky – obecné projevy anémie Ø slabost, únavnost Ø tachykardie Ø dušnost Ø závratě, pády • diagnostika – KO, retikulocyty, Hb, MCV, hladina Fe, vazebná kapacita, saturace, hladina B12, kyseliny listové, křivka železa, sternální punkce, trepanobiopsie • komplikace – manifestace ICHS, selhání LK, TIA, CMP, neurologické příznaky • léčba – odstranění příčin, dodání chybějících stavebních kamenů Aplastická anémie I • definice – dochází k nahrazování funkční kostní dřeně tukovou tkání • etiologie – ionizační záření (nad 2,4 Gy), chemikálie (benzen, insekticidy), léky (CLMP, cytostatika, fenylbutazon, antiepileptika), virové infekty, u 50-70% neznámá – idiopatická AA • příznaky – slabost, únavnost, dušnost, náchylnost k infekcím, krvácivé projevy, septické stavy, záněty v dutině ústní • diagnostika – KO – pancytopenie, sternální punkce – chudý nátěr, suchá punkce, trepanobiopsie Biopsie kosti při aplastické anémii Aplastická anémie II • komplikace – krvácivé komplikace, infekční komplikace, přetížení Fe z opakovaných transfuzí, možnost přechodu v leukémii • léčba – odstranění noxy, imunosuprese, cytostatika, splenektomie podle délky přežívání krevních elementů, růstové faktory, allogenní transplantace kostní dřeně, podpůrná terapie – antibiotika, antimykotika, virostatika, převody krevních derivátů Změny velikosti erytrocytů Metabolismus železa Struktura Hb Metabolismus Fe transferin Metabolismus Fe Krevní obraz I • Leukocyty • WBC (white blood cells) • norma – 4,0 – 9,0x 109/l • leukopenie • útlum polékový, toxický, povirový • myelodysplastický syndrom • leukémie – aleukemická formy • lymfomy Krevní obraz II Krevní obraz III Vývojové fáze erytrocytu Sideropenické anemie Sideropenická anémie I • definice – snížení tvorby Ery z nedostatku železa • etiologie – zvýšené ztráty, spotřeba, snížená dodávka potravou, poruchy střevní resorpce, přítomnost Tu, postihuje 10% fertilních žen ve vyspělých zemích, 50% v rozvojových • příznaky – únavnost, dušnost, palpitace, pálení jazyka, koutků, Kelly -Petersonův sy, lomivost nehtů, šedivění vlasů, rýhované nehty Sideropenická anémie II • diagnostika – KO, MCV po 80 fl, snížená hladina Fe, zvýšená vazebná kapacita, snížená saturace, snížený obsah zásobního železa ve dřeni • komplikace – manifestace dosud latentních poruch – AP, selhání LK při ICHS, TIA při AS mozkových tepen • léčba – řešení příčin ztrát, dodávka Fe se zajištěním kyselého pH žaludku – kombinace s kyselinou askorbovou, při poruchách resorpce podání i.v. nebo i.m. Anémie megaloblastové • definice – snížení tvorby Ery z nedostatku vitaminu B12 nebo kyseliny listové • etiologie • poruchy žaludeční sliznice (perniciózní anémie) • střevní sliznice (celiakální sprue, poresekční – do 3 let), nutriční (snížení obsahu kyseliny listové ve stravě) • polékové (cytostatika, biseptol) • alkohol • těhotenská megaloblastová anémie Perniciózní anémie I • definice – snížení tvorby ery z nedostatku vitaminu B12 • etiologie – chronická atrofická gastritida z produkce autoprotilátek proti žaludeční sliznici, nedostatek intrinsic faktoru • příznaky – bledost se slámově žlutým nádechem, glossitida, polykací obtíže, syndrom zadních provazců míšních • diagnostika – KO, MCV nad 96, snížení hladiny B12 v séru, gastrofibroskopie – atrofie žaludeční sliznice, snížení produkce HCl, pozitivní PL proti žaludeční sliznici, megaloblastová přestavba dřeně Perniciózní anémie II • léčba – dodávka vitaminu B12 – 1000ug denně, po 5-7 dnech retikulární krize – několikanásobný vzestup retikulocytů, udržovací dávka – 300ug měsíčně • preventivní opatření – po resekcích žaludku a střev 300ug měsíčně Ø u nemocných s atrofickou gastritidou 1x ročně gastrofibroskopie - prekanceróza Anémie ze zvýšené destrukce I • definice – anémie způsobené zkráceným přežívání erytrocytů – hemolytické • etiologie • vrozené – tvarové odchylky erytrocytu, odlišné složení hemoglobinu, odlišný metabolizmus – anémie korpuskulární • získané – autoimunitní s tepelnými nebo chladovými PL, poléková, symptomatická (malignity), mikroangiopatická – schistocyty, paroxysmální chladová nebo noční hemoglobinurie Paroxysmální noční hemoglobinurie I • definice – poruchy membrány krevních elementů • etiologie – porucha kmenové buňky • příznaky – subikterus, občasné ataky křečí v břiše, celkově nepříznivého stavu a hemoglobinurie – chronická hemolytická anemie, krvácivé projevy z trombopenie • diagnostika – Hamův test, Hartmannův test, anémie, retikulocytóza, hemoglobinurie s měnící se intenzitou Paroxysmální noční hemoglobinurie II • komplikace – obstrukce ledvinných tubulů hemoglobinem, krvácivé komplikace, trombóza jaterních žil, mozkových splavů, lienální žíly • léčba – není známá, steroidy ke stabilizaci membrán, v těžkých případech alogenní transplantace KD Hemoglopinopatie Srpkovitost Anémie ze zvýšené destrukce II • příznaky – subikterus až ikterus, při zhoršení (hemolytická krize) bolesti břicha, bederní krajiny, může napodobit NPB, hemoglobinurie • diagnostika – zvýšení bilirubinu celkového a přímého, zvýšení počtu retikulocytů, zvýšení haptoglobinum, zvýšení volného Hb • komplikace – DIC, blokace tubulů Hb při hemolytické krizi • léčba – steroidy u získaných, imunosuprese, plazmaferéza, vysoké dávky Ig, u vrozených režimová a dietní opatření, vyvarovat se léků Hemolytické anemie Akutní posthemoragická anémie I • definice – anémie ze náhle vzniklá spojená s úbytkem intravaskulárního objemu, hypotenzí a hypoxémií • etiologie – úrazy, krvácení do GIT, dýchacího traktu, extrauterinní gravidita, velké operační výkony • příznaky – bledost, slabost, pocení, točení hlavy - šokový stav • diagnostika – KO – hladina Hb může poklesnout s několikahodinovým zpožděním!! Akutní posthemoragická anémie II • komplikace – prerenální selhání ledvin, možnost multiorgánového selhání při dlouhodobé tkáňové hypoxii • léčba – doplnění intravaskulárního objemu – krystaloidy (glukóza, FR), koloidy (plazmaexpandéry – HES, krevní plazma, erytrocytární masa, řešení příčiny krvácení Chronická posthemoragická anémie • definice - anémie vzniklá za podkladě dlouhodobých menších krevních ztrát • etiologie – drobné krvácení do GIT, urogenitálního traktu, postupně dochází k vyčerpání zásob Fe, a vzniká sideropenická anémie • příznaky – obdobné jako u ostatních • diagnostika – snížení Hb, snížení MCV, pátrání po zdroji krvácení • léčba – řešení základní choroby, dodávky Fe Poruchy bílé krevní složky • definice – kvantitativní, výjimečně kvalitativní odchylky bílých krvinek • etiologie v-penie - cytostatika, ozáření, splenomegalie, toxické působení v-fílie – záněty, nádory, alergie, parazitózy, léčba steroidy, hypoxie, stres Schéma vývoje neutrofilů a charakteristiky jednotlivých stádií Schéma mechanismu mobilizace leukocytů při zánětlivé reakci Granulocyty v nátěru periferní krve Monocyty a lymfocyty Leukemoidní reakce • definice – vzestup počtu leukocytů na hodnoty obvyklé při nádorových onemocněních krvetvorby • etiologie -těžké infekce, krvácení, intoxikace, hemolýza • diagnostika – extrémně vysoké počty Leu, malignita se neprokáže • léčba – základní choroba Nenádorové zvětšení lymfatických uzlin I Myeloproliferativní choroby Nenádorové zvětšení lymfatických uzlin II • celkové infekce Ø virové – CMV, EB, HIV, hepatitidy, zarděnky, spalničky Ø bakteriální – TBC, brucelóza, tularémie, listerióza, chlamydie, syfilis Ø parazitární – toxoplazma, exotické Ø plísňové • neinfekční lymfadenopatie – autoimunitní, sarkoidóza, kožní onemocnění, lékové reakce Akutní leukémie I • definice – nádorové klonální bujení hematopoetických buněk • etiologie – neznámá, podílí se ionizující záření, aromatické uhlovodíky, genetické faktory (Down), MDS • druhy vlymfoblastické – L1-L3 vmyeloblastické – M0-M7 Vývojové řady leukocytů Akutní leukémie II • příznaky – febrilie, bolesti v krku, bolesti kloubů a kostí, krvácivé projevy, předchází únavnost, opakované infekty špatně se hojící • diagnostika – KO, sternální punkce s barvením na POX, sudan a PAS, hiatus leucaemicus, cytoflowmetrie, cytogenetika, trepanobiopsie, LP • diff. dg. – leukemoidní reakce, EB, jiné anémie, nekrotizující tonsilitida, akutní artritida • komplikace – recidivující infekce s možností sepse, krvácivé projevy, anemizace, infekce Pneumocystis carinii, plísňové infekce Akutní leukémie III • léčba v celková agresivní chemoterapie s cílem zlikvidovat co největší počet nádorových buněk, zakončená vysokodávkovanou chemoterapií s transplantací krvetvorné tkáně -auto, -alo v u lymfoblastických typů radioterapie na CNS a varlata • podpůrná léčba – likviduje nebo zmírňuje následky podané agresivní léčby (anémie, krvácení, infekce), profylaxe infekcí, léčba mukozitidy, další komplikace Transplantace krvetvorné tkáně • Po předchozí vysookodávkové resp myeloablativní léčbě se i.v. aplikují krvetvorné buňky z kostní dřeně • periferní krve nebo • pupečníkové krve • Přípravné režimy: • cyklosofamid + celotělové ozáření ü Autologní dárcem je sám nemocný • Alogenní dárcem je jiný člověk -sourozenecká • syngenní zvláštní případ sourozenecké z monogamních dvojčat – příbuzenská – nepříbuzenská ü kostní dřeň, periferní kmenové buňky • Rozdělení podle zdroje buněk: • 1. BMT dřeň – z lopatyk kosti kyčřelní • 600 -1200 ml dřeně • 2. PBSCT (periferní progenitorové buňky)–periferní krve – indukce krvetorných buněk pomocí růstových faktorů • 3. CBT pupečníková krev - velké množství nezralých kmenových buněk • Při alogenní gransplantaci je hlavním problémem GVHD (graft versus host disease) reakce štěpu proti hostiteli • odhojování příjemce dodaným štěpem Chronická lymfatická leukémie I • definice – lymfoproliferační choroba s abnormálním množením nekvalitnich lymfocytů, někdy jako nízce maligní lymfom • etiologie – neznámá • patogeneza – hromadění imunologicky nekompetentních lymfocytů, imunodeficit, opakované fulminantní infekce, trombocytopenie, anémie z útlaku dřeně • průběh – dlouho asymptomatický, postupně přibývá příznaků, stadia dle Raie: Ø I- lymfocytóza se zvětšením uzlin Ø II – s hepatosplenomegalií Ø III – s Hb pod 110g/l Ø IV – s thr pod 100x10^9/l Chronická lymfatická leukémie II • příznaky – dlouhodobě asymptomatická, v 70% náhodná DG, zvětšení uzlin, únavnost, noční poty, opakované infekty špatně se hojící, pruritus, mykózy, herpetické výsevy • komplikace - časté infekce, hemolýza, přechod v lymfom, hypersplenismus Dg. CLL Chronická lymfatická leukémie III • léčba – stadium 0,1,2 zpravidla bez léčby, při trvalém nárůstu lymfocytů chlorambucil se steroidy, při neúspěchu fludarabin, zvažuje se transplantace KD – poskytuje trvalé vyléčení vinfekční komplikace je nutno vždy léčit velmi razantně kombinací antibiotik i.v. s podporou munoglobulinů, herpetické výsevy acyklovirem • prognóza – podle průběhu a výskytu komplikací – 20 let Chronická myeloidní leukémie I Chronická myeloidní leukémie I • definice – klonální maligní zvrat postihující kmenovou pluripotentní buňku • etiologie – neznámá • průběh – chronická fáze, akcelerovaná fáze, blastický zvrat Chronická myeloidní leukémie II • příznaky – zpočátku bez příznaků, narůstá hepatosplenomegalie, leukocytóza, v akcelerované fázi bledost, únava, hubnutí, v blastické fázi jako u AL • diff. dg. – ostatní myeloproliferační choroby, leukemoidní reakce Dg CML Chronická myeloidní leukémie III • komplikace – trombocytopenie, hyperurikémie, hyperleukocytóza, infekty, infarkty sleziny • léčba – v chronické fázi interferon alfa, ke snížení počtu leu hydroxyurea, jedinou kauzální terapií – allogenní transplantace krvetvorné tkáně, v blastickém zvratu jako u AL, ale méně úspěšná • prognóza – při klasické léčbě 3-4 roky, po alloBMT dobrá, pokud dojde k nahrazení krvetvorby transplantovanou kmenovou buňkou Trichocelulární leukémie I • definice – vývoj abnormálních lymfocytů s vláskovitými výběžky buněčné membrány, vlasatá leukémie • etiologie – neznámá, vlasaté buňky se chovají jako atypické lymfocyty • příznaky – únavnost, bledost, zvětšení uzlin, bolest po levým žeberním obloukem, častější infekce • diagnostika – granulocytopenie, trombopenie, vyšetření elektronovou mikroskopií, punkce sleziny • komplikace – z pancytopenie • léčba – dříve pouze splenektomie, nyní interferon alfa, cytostatika - cladribin Hodgkinův lymfom I • definice - blastická transformace lymfocytů, méně často monocytů • etiologie – neznámá, jistá souvislost s proděláním EB virózy, genetická predispozice – určité fenotypy HLA • příznaky Ø lokální nebolestivé zvětšení lymfatických uzlin Ø zvětšené uzliny mohou působit lokální příznaky – kašel, sy horní duté žíly Ø celkové příznaky – noční pocení, váhový úbytek, teploty Ø někdy bolestivost uzlin po požití alkoholu Hodgkinův lymfom II • diagnostika – zvýšená FW, CRP, LD, anémie, leukocytóza i leukopenie, biopsie uzliny, sternální punkce, trepanobiopsie, CT hrudníku, CT břicha, ECHO, kreatininová clearance • stanovení stadia choroby – staging A,B v I. pouze 1 skupina uzlin v II. postižení na jedné straně bránice v III. postižení na obou stranách bránice v IV. generalizované postižení Hodgkinův lymfom III • stanovení histopatologického typu Ø s převahou lymfocytů 5% Ø nodulární skleróza 20% Ø smíšená buněčnost 70% Ø deplece lymfocytů 5% • prognóza se zhoršuje směrem dolů • komplikace – možnost tvorby autoprotilátek – hemolýza, DIC, infekty, lokální útlak Hodgkinův lymfom IV • léčba – podle stadia Ø IA,IB, 2A bez rizikových faktorů – ozáření Ø IA,IB,IIA s rizikovými faktory – ozáření a chemoterapie Ø IIB,III,IV chemoterapie Ø při nepříznivém histologickém typu autologní transplantace krvetvorných buněk Non-hodgkinské lymfomy • definice – skupina maligních lymfoproliferačních chorob z T nebo B lymfocytů, zvláštní chorobou je mnohočetný myelom • etiologie – neznámá, určitý vztah je k imunosupresi, u některých prokázán virový původ • příznaky – jako u HD, navíc postihuje i extralymfatické orgány • diagnostika – obdobně jako u HD, klinicky se dělí na nízce, středně a vysoce maligní • léčba – agresivnější, protože NHL mají horší prognózu, častěji recidivují, nízce maligní jsou v počátcích pouze sledovány, vysoce maligní – vždy transplantace Primární extranodální lymfomy (MALT) • definice – vychází ze slizniční lymfatické tkáně – maltomy • etiologie – 90% jsou nízce maligní lymfomy žaludku při infekci H. pylori • příznaky – dlouho němé, později nechutenství, teploty, hubnutí, noční pocení • diagnostika – GF, enteroklýza • komplikace – krvácení, ileus, perforace, malabsorpce, exsudativní enteropatie • léčba – ATB, chemoterapie, chirurgická terapie, eradikace H.pylori může vést k remisi Mycosis fungoides • definice – nízce maligní T lymfom kůže, později napadá i jiné orgány • etiologie - neznámá • příznaky – ostře ohraničená ložiska infiltrace v kůži, olupující se a svědící, později sklon k ulceracím, postižení dalších orgánů • diagnostika – biopsie kůže • léčba – fotosenzibilizační, později metylpsoralen a UVA, interferon alfa, později paliativní chemoterapie Mnohočetný myelom I • definice – klonální transformace B-lymfocytů v plasmatickou buňku s produkcí paraproteinu • etiologie – neznámá, postihuje starší populaci – okolo 6O let věku • patogeneza – transformovaný plazmocyt produkuje monoklonální PL – IgG, IgA, IgD nebo lehké řetězce, lyzuje kost • příznaky – bolesti kostí, únavnost, bledost, noční pocení, úbytek hmotnosti, infekty Mnohočetný myelom II • diagnostika – dvě ze tří kritérií ü I. osteolytická ložiska ü II. přítomnost paraproteinu ü III. přítomnost plazmocytů ve dřeni ü zvýšení FW, anémie, trombocytopenie, hyperkalcémie, beta2-MG, na RTG osteolytická ložiska, scinti negat, sternální punkce • diff. dg. – jiné procesy lyzující kost, benigní monoklonální gamapatie Osteolytická ložiska Mnohočetný myelom III • komplikace – myelomová ledvina, hyperkoagulační stavy, hyperkalcémie, hyperviskozita, fulminantní infekce • léčba – cílem je redukce počtu myelomových buněk, chemoterapie – VAD kontinuální, transplantace PBSC vhyperviskozita – plazmaferéza vhyperkalcémie – hemodialýza, bisfosfonáty, kalcitonin, diuretika vinfekce – podpora Ig Makroglobulinémie • definice – onemocnění s tvorbou IgM, nevytváří osteolytická ložiska • etiologie – není známá • příznaky – poruchy prokrvení, koagulační poruchy, hyperviskozita • diagnostika – zvýšení FW, průkaz IgM, hyperviskozita séra • komplikace – syndrom hyperviskozity, možnost selhání ledvin při podání kontrastní látky • léčba - steroidy, při hyperviskozitě plazmaferéza Amyloidóza • definice – nadbytečná tvorba lehkých řetězců • etiologie – nepatří mezi nádorová onemocnění, doprovází myelom, chronické záněty, amyloid se ukládá v játrech, ledvinách, střevě, způsobuje poruchy funkce • diagnostika – biopsie • příznaky – podle postiženého orgánu • léčba – zatím neúspěšná, DMSO, transplantace krvetvorné tkáně Myeloproliferační choroby – primární polycytémie I • definice – zmnožení všech řad, nejvíce červené, tvorba EPO suprimována • etiologie – pluripotentní buňka je nadměrně aktivní • příznaky – zpočátku němé, později únavnost, červená barva v obličeji, překrvení spojivek, pálení kůže, svědění, splenomegalie • diagnostika – polyglobulie, leukocytóza, trombocytémie, snížená FW, zvýšená hladina KM, vyloučit sekundární splenomegalii a polyglobulii Myeloproliferační choroby – primární polycytémie II • diff. dg. – sekundární polycytémie –snížená saturace kyslíkem • komplikace – tendence k TEN, přechod do myelofibrózy, do leukémie, hemoragická diatéza • léčba – venepunkce, erytrocytoferéza, cytostatika, allopurinol, antiagregancia, antihistaminika, dříve radioaktivní fosfor, ale byl častější přechod do leukémie Primární trombocytémie • definice – monoklonální proliferace megakaryocytární řady • etiologie - není známa • příznaky – často negativní, trombotické, krvácivé příhody, bolesti hlavy, parestézie • diagnostika – extrémně zvýšené hodnoty thr- nad 600x10^9/l, hyperurikémie, zvýšení LD, ve dřeni převaha megakaryocytů • komplikace – trombotické i krvácivé • léčba – interferon alfa, hydroxyurea, cytostatika, antiagregace se nedoporučuje pro méněcennost destiček Primární myelofibróza I • definice - postupná náhrada krvetvorby ve dřeni fibrózní tkání, obnovení extramedulární krvetvorby • etiologie – není známa • příznaky – tlak v nadbřišku za splenomegalie, pocit plnosti, dušnost, poruchy pasáže GIT, horečky, noční pocení, snížená výkonnost, hepatomegalie, petechie • diagnostika – zvýšení počtu všech elementů v periferii, suchá punkce, trepanobiopsie, trombocytopenie, anémie Myelofibróza, normální kost Primární myelofibróza II • diff. dg. – sekundární myelofibróza (CML, polycytémie), leukémie z vlasatých buněk, MDS • komplikace – infekce, trombocytopenické krvácení, infarkty sleziny • léčba - interferon alfa, jinak pouze symptomatická – transfuze ery, anabolika, splenektomie pouze v případě velmi zkráceného přežívání Koagulace • vlastnosti cévní stěny – elasticita, nesmáčivost, endoteliální buňky • fáze krevní koagulace v primární hemostáza – agregace, adheze destiček v sekundární hemostáza • aktivace protrombinu (vnitřní a zevní systém) • tvorba trombinu • tvorba fibrinu v rozpouštění fibrinu • aktivace plasminogenu • tvorba plazminu • degradace fibrinu Koagulace I Schéma koagulace Koagulační kaskáda Typy vyšetření koagulace Koagulace II • FG – fibrinogen • bílkovina plazmy, zároveň protein akutní fáze • norma 2,0 – 4,0 g/l • snížení – DIC, hypofibrinogenémie • zvýšení – aktivita zánětu, nádoru • TČ - trombinový čas • přeměna protrombinu na trombin • norma – do 18s Koagulace III • euglobulinová fibrinolýza • zpětné rozpouštění trombu • norma – nad 180 min • fibrinové monomery • spojování molekul fibrinogenu – etanolgelifikační test - EGT • norma – negativní • pozitivní – od 1. fáze DIC Koagulace IV Koagulace V Schéma koagulačních pochodů Inhibitory srážení krve • AT III – inhibuje XI,X,IX, je kofaktorem heparinu, při nedostatku AT III je účinek heparinu slabší • hirudin – inhibuje přímo protrombin • trombomodulin – inhibuje koagulační aktivitu endotelových buněk • protein C, protein S – inhibují V,VIII • kumariny – antagonisté vit. K, blokován zevní systém • aktivátory fibrinolytického systému – urokináza, streptokináza – aktivují plazminogen na plazmin, tPA – tkáňový aktivátor plazminogenu Vyšetření při koagulačních poruchách v anamnéza, fyzikální vyšetření v KO – počet destiček v zevní systém – INR, hladiny faktorů v vnitřní systém – aPTT, hladiny faktorů v trombinový čas, hladina FG v D-dimery, EGT, FDP v euglobulinová fibrinolýza v test kapilární krvácivosti v test fragility kapilár – Rumpel-Leede v hladiny inhibitorů – PC, PS, ATIII, Krvácivé stavy Ø z poruch cévní stěny Ø z poruch počtu nebo kvality destiček Ø z poruch koagulačních faktorů Krvácení z poruch cévní stěny • definice – vrozená nebo získaná porucha způsobující větší křehkost cévní stěny • etiologie – nedostatek vit C, stařecká purpura, léčba steroidy, Cushingův sy, závažné – Henoch Schoenleinova purpura – autoimunitní po infekci • příznaky – petechie až sufuze na kůži, při Henoch Schoenleinově purpuře i na vntiřních orgánech – bolesti břicha, kloubů, meléna, hematurie, neurologické příznaky • diagnostika – Rumpel-Leede pozitivní, CIK • léčba – symptomatická, steroidy Krvácení z poruch počtu krevních destiček – trombocytopenie I • definice - snížení počtu krevních destiček • etiologie Ø snížená tvorba - útlum Ø zvýšené odbourávání – tvorba PL – ITP Ø zvýšená spotřeba - TTP, HUS Ø poheparinová trombocytopenie Ø sekundární trombocytopenie Ø hypersplenismus Ø mimotělní oběh, umělé srdeční chlopně Trombocytopenie II • příznaky – petechie na kůži a sliznicích, dobře pozorovatelné na měkkém patře • diagnostika – počet thr, PL proti thr, sternální punkce, CIK, pátrat po DIC, pátrat po systémových chorobách pojiva • léčba – základní choroba, dodávka trombocytárních koncentrátů, u ITP steroidy, vyšší dávky Ig, event. splenektomie vPOZOR!! Neaplikovat injekce i.m.!! Trombocytopatie • definice – vrozený nebo získaný defekt membrány nebo enzymatického vybavení destičky • etiologie Ø vrozená porucha – nepřilnavost Glanzmanova choroba, chybění části VIII – von Willebrandova choroba Ø získaná porucha – ASA a další antiagregancia, urémie • příznaky – spontánní krvácení obtížně stavitelné při poraněních, operacích porodu • diagnostika – prodloužená doba krvácení • léčba – kauzální, stavění krvácení, vysazení léků Krvácivé stavy z vrozených poruch koagulačních faktorů – hemofilie I • definice – vrozená porucha syntézy faktoru VIII (A), IX (B), XI (C) • etiologie – A,B – vázána a chromozom X, recesivně dědičná, muži onemocní, ženy pouze přenašečky, C – autosomálně intermediárně dědičná, mírnější průběh, postihuje i ženy • příznaky - neadekvátní krvácení při malých poraněních – do kloubů, do GIT, do CNS, nadměrné krvácení z pupečníku při porodu, při obřízce Hemofilie II • diagnostika – prodloužení aPTT, nízké hladiny VIII, IX, závažnost podle procenta – 5-15% lehká, 2-4% střední, pod 1% těžká, KO – anémie, hepatitidy, HIV • léčba – substituční v koncentráty faktorů preventivně k udržení hladiny v léčebně – při počínajícím krvácení v postupně se mohou vytvořit PL v podpůrná léčba – RHB, preventivní doplnění faktorů před jakýmkoli invazivním výkonem • !!POZOR!! Neaplikovat injekce i.m. !! von Willebrandova choroba • definice – zvýšená krvácivost z důvodu chybění části f. VIII • etiologie – autosomálně dědičný stav, postihuje častěji ženy, chybí vazba koagulačních faktorů na destičky • příznaky – projeví se až při operaci, porodu, úraze zvýšenou krvácivostí • diagnostika – specializovaná hematologie • léčba – není nutná, před výkony substituce Krvácivé stavy ze získaných poruch koagulačních faktorů – DIC • definice – aktivace intravaskulární tvorby trombů, spotřebování koagulačních faktorů, aktivace fibrinolýzy, tendence ke krvácení • etiologie – intravaskulární přítomnost látek schopných aktivovat koagulační kaskádu Ø endotoxiny – při sepsi, malárii, virózách Ø embolie plodové vody, retence plodu, placenty Ø významné odkrytí smáčivé plochy – disekce, PE, popáleniny, crush syndrom Ø reakce antigen – protilátka, anafylaktický šok, inkompatibilní transfuze Ø další příčiny – akutní renální selhání, hadí jed, akutníi leukémie, mimotělní oběh DIC II • patogeneza vaktivace hemostázy – hyperkoagulační stav vmanifestní intravaskulární koagulopatie vaktivace fibrinolýzy • příznaky – zpočátku bez příznaků, později zvýšené krvácení, i několik dní staré vpichy, orgánové dysfunkce z mikrotrombů, až multiorgánové selhání DIC III • diagnostika DIC IV • léčba Ø při hyperkoagulaci nízkomolekulární hepariny, heparin10 000j. kontinuálně denně Ø při manifestním DIC ATIII, event. čerstvá plazma Ø při hyperfibrinolýze antifibrinolytika – Pamba, Cyklokapron, EAC Trombofilní stavy • definice – vrozené nebo získané příhody intravaskulární trombózy • etiologie – vrozený defekt inhibitorů koagulace – ATIII, protein C, protein S, nebo změněná reaktivita organizmu • příznaky – recidivující trombózy od mladého věku – od 3. dekády • diagnostika – vyšetření hladin inhibitorů • léčba – obvykle dlouhodobá antikoagulace, nejčastěji kumarinovými preparáty, při trombóze event. doplnění hladiny