Zdravotní péče v mimořádných podmínkách Základní neodkladná resuscitace 2010 MUDr. Lukáš Dadák ARK FNUSA 15740@mail.muni.cz JAK ? Danger Response Airway Breathing Circulation ● podrobné vyšetření a poskytnutí PP ● zajištění zdravotnické pomoci ● dohledu, transportu, záznam informací Danger Nebezpečí ● Zabezpečit místo události ● ● ● Zraněného ● ● zabránit druhotným poraněním Zachránce ● ● ● automobil parkovat ZA nehodou označit trojúhelníkem, zastavit / omezit dopravu rukavice resuscitační rouška / maska Ostatní přihlížející Vědomí Zakřič a zatřep V bezvědomí se nachází každá zhroucená osoba nereagující na oslovení a bolestivý podnět. Záklon hlavy Dýchání: ● ● ● zvedá se hrudník = dýchací pohyby dechový proud - průchodné dýchací cesty hloubka a frekvence dýchání ● ● ● ● ● ● ● normální – pravidelné (10..14/min) pomalé (< 9/min) rychlé (>30/min) nepravidelné povrchní lapavé dechy, gasping zástava dechu Vidět, slyšet a cítit Dýchání: Barva kůže (není spolehlivá): ● růžová ● cyanotická = modro-fialová - jen akra nebo celý člověk Známky obstrukce dýchacích cest ● chroptění, chrčení, bublání, pískání // Ticho ● vtahování jugula, (mezižeberních prostor-děti ) ● zapojení pomocných dýchacích svalů ● souhyb nosních křídel ● vynucená poloha v sedě / ve stoje, opřen o lokty Video ● dýchání Oběh vyšetřují lajci jen jsou-li přítomny známky života ● ● ● ● Puls hmatný dvěma prsty ● ● ● Vědomí Spontání pohyby Dýchání na krkavici / ve třísle pak na zápěstí Kapilární návrat Oběh - puls ● ● ● ● ● ● pravidelný, nepravidelný plný, nitkovitý tepová frekvence (počet pulzů za 10s * 6) známky šoku – studená bledá kůže, ... Kapilární návrat (do 2s) doba nutná k prokrvení nehtového lůžka = po stlačení – bílá – růžová ve středu hrudníku, alepoň 5cm alespoň 100/min Zaklonit hlavu, ucpat nos, nádech, obemknout ústa, výdech 1 s Neúčiné pokusy o dýchání Iniciální dechy selhaly ● hledej příčinu neprůchodnosti ● zkontroluj záklon hlavy ● Ne více než 2 pokusy o dýchání, pak opět stlačování hrudníku. Rizika infekce během BLS Je popsán přenos (slinami, zvratky, krví) jen: ● tuberkulóza ● Neisseria meningitidis ● severe acute respiratory distress syndrome (SARS) Přesto jsou doporučeny bariérové pomůcky s jednocestným ventilem (výdechovou chlopní). Autolékárnička od 1.1.2011 Mohou zvýšit mrtvý prostor Mohou zvýšit odpor dýchacích cest Brání infekci zachránce BLS u dětí provádíme jako u dospělých, ale ● zahajujeme 5 vdechy ● masírujeme 1/3 výšky hrudníku ● RZP voláme po 1 minutě BLS ● laici masírují 30:2 Ukončení BLS ● obnoveny základní životní funkce – – ● ● ● dýchá pohyb, vědomí lékař = resuscitační úsilí nevede k obnově oběhu – 20-30 minut vyčerpání = je-li zachránce natolik vyčerpán, že v oživovacím úsilí nemůže pokračovat nové nebezpečí  1. Prvotní vyšetření + PP cíl: udržet základní životní funkce, zastavit krvácení. Vědomí (Shake & Shout) – při vědomí, probudný oslovením, bolestí – bez reakce Dýchání (dýchací pohyby, dechový proud, dýchací cesty, hloubka a frekvence dýchání) – dechová zástava – obstrukce dýchacích cest Oběh hmatný puls centrálně, na periferii tepová frekvence kapilární návrat život ohrožující krvácení zhodnocení = max 20s Základní životní funkce: Vědomí Dýchání Krevní oběh + + + 0 + + + 0 + 0 0 + 0 0 0 Selhání jedné vede k selhání dalších. (CMP, dušení, IM) 2. Podrobné vyšetření poraněného barva kůže (cyanóza, zarudnutí, prošedlá) zevní známky poranění: • podlitiny, odřeniny, • rány • krvácení oči (zornice - a-/ symetrie, reakce na osvit, bulby) spojivky krvácení z uší mozkomíšní mok, mozek zlomeniny otevřený, nestabilní hrudník pneumothorax otevřené, uzavřené poranění břicha páteř: lokalizace bolesti citlivost, hybnost končetiny: otevřené zlomeniny krvácení, amputace bolest při pohybu krepitace dotek, hybnost Nejčastější chyby ● pozornost se věnuje nedůležitým věcem – autonehoda - ošetřování zraněných X vlastní bezpečnost Křičí na vás matka dítěte – ono krvácí z kolene!!!!! Dělejte něco!!!!!! .... sraženého dítěte na přechodu pro chodce .... ? Stavět krvácení nebo něco jiného Nejčastější chyby ● pozornost se věnuje nedůležitým věcem – – autonehoda - ošetřování zraněných X vlastní bezpečnost krvácení z kolene X bezvědomí, nedýchá Fakta & Statistiky: Nejčastější příčinou smrti jsou ve vyspělých zemích kardiovaskulární choroby. ● Příčinou zástavy oběhu dospělých je IM v 80% (u dětí dušení). ● 75-80% náhlých zástav oběhu vznikne doma ● Smrt mozkových bb. 4-6 min od zástavy oběhu ● Evropa: 700 000/rok; US: 400 000/rok ● 80 % případů netraumatických zástav oběhu je primárně zjištěna komorová fibrilace. Video ● VF -Praha Rozšířená neodkladná resuscitace ACLS – doporučení ERC 2010 Resuscitation journal homepage: www.elsevier.com/locate/resuscitation Zapamatovat si!!! Léky užívané v resuscitaci  O2  Adrenalin  (Amiodaron) Nejlépe by bylo pacientovi, pokud by k zástavě oběhu nedošlo 2010 – novinky v ACLS  přerušení dobře prováděných stlačení hrudníku – umožnit OTI, defibrilaci, i.v.  Prevence zástavy oběhu – najít a léčit potenciální pacienty před zástavou oběhu – MedicalEmergenyTeam call  Atropin již není mezi léky asystolie 2005 2005 2010 Během CPR  zajisti kvalitní masáž: frekvence, hloubka, uvolnění  plánuj úkony před přerušením CPR  dej kyslík  zajisti dýchací cesty a kapnometrii  nepřerušuj masáž  žilní / intraoseální vstup Nejdůležitější část resuscitace Rozpoznej srdeční rytmus  defibrilací léčitelný  defibrilací neléčitelný Asystolie  isoelektrická linie Bezpulzová el. aktivita Pulseless Electrical Activity (elektromechanická disociace)  komplex, isoel.linie, komplex VF/ VT VF Co je to? Co je to? Co je to? Co je to? Co je to? Co je to? Asystolie ?? jemnovlná fibrilace??  Při pochybách léčit jako asystolii Asystolie ?? jemnovlná fibrilace??  Při pochybách léčit jako asystolii,  toto je fibrilace!! Elektroterapie  Časná defibrilace je kritická pro přežití:  Nejčastější úvodní rytmus u náhlé zástavy oběhu dospělých je VF.  jediná Léčba VF je elektrická defibrilace. Pravděpodobnost úspěšné defibrilace s časem rapidně klesá. VF má tendenci přejít do asystolie během pár minut.    Nejdřív výboj vs. nejdřív KPR?    výboj co nejdříve (jako v roce 2000) pokud masáž může „uškodit“ = ihned po kardiochirurgii - pak až 3 výboje bez masáže. 1 výboj a hned masáž    > 90% úspěšnost u bifazických výbojů po úspěšné defibrilaci krátká asystolie a neúčiné stahy kontrola rytmu až po 2 minutách, pokus o hmatání pulzu, jen při konsolidovaném EKG – úzké komplexy Defibrilace ● ● ● je metodou volby u KT a KF – má přednost před dalšími postupy (adrenalin, OTI) KF je zrušena průtokem el.proudu přes myokard. čím dříve, tím účinější Alternativou defibrilace = prekordiální úder jen prvních 30s Energie Joule (Watt × sec.) = kV * A * ms srdcem projdou 4% monofázický výboj 360 J bifázický výboj 200 J interní defibrilace 25 - 35 J děti: VF u 5 – 15% SCA, iniciálně 2 J/kg, pak 4 J/kg Zajištění dýchacích cest a ventilace Během prvních minut VF SCA nejsou umělé vdechy pravděpodobně tak důležité jako komprese hrudníku.  Ventilace maskou a ambuvakem   akceptovatelná u KPR; zvláště přínosná v prvních minutách KPR nebo když je pokročilé zajištění DC opožděné či neúspěšné Pokročilé zajištění DC dříve OTI metodou volby, ale komplikace, zpoždění    kombirourka LMA OTI   u zachránců s odpovídajícím výcvikem a příležitostmi k provádění či nácviku OTI ověření polohy klinicky a detekcí expirovaného CO2 Předsunutí čelisti Dýchání do masky Ventilace obličejovou maskou dýchání s použitím křísícího vaku (Ambuvak) velikost masky (1 .. 5) ● ● ● adekvátní objem = zvedání hrudníku f 10/min 100% O2 Ventilace obličejovou maskou Držení: 1 rukou: ● ● palec + ukazováček 3 prsty - brada 2 rukama ● palce drží masku ● prsty zvedají čelist Ústní vzduchovod OroPharyngealAirway I: bezvědomí + obstrukce jazykem Velikost: ● vzdálenost koutku úst – ušní lalůček Riziko při mělkém bezvědomí: ● vomitus + aspiration Technika zavedení: ● minout jazyk Vzduchovod LM – Laryngeální maska LM naléhá proti hlasivkám (kořen j., recessus piriformis, horní jícnový svěrač) Indikace: ● místo obličejové masky, místo OTI, v tísni. KI: ● ● ● ● plný žaludek hiátová hernie, potřeba vysokých inspiračních tlaků delší operace Kombirourka ● ● ● nouzová pomůcka místo OTI I: difficult airway KI: stenozující procesy laryngu a trachey Intubace ● Zavedení tracheální rourky ústy, přes hrtan do průdušnice. Po zajištění dýchacích cest      2 zachránci již neposkytují cykly KPR (komprese přerušené pauzou pro ventilaci) 1. zachránce: kontinuální komprese hrudníku, alespoň 100/min, bez pauzy pro ventilaci, 2. zachránce: 8 – 10 dechů/min, 500 - 600 ml, 6 – 7 ml/kg; Excesivní ventilace je škodlivá a neměla by být prováděna! Oba zachránci by si měli měnit role cca po 2 minutách: prevence únavy a zhoršení kvality a frekvence kompresí hrudníku. Je-li zachránců více, měli by se střídat v kompresích hrudníku po 2 minutách. Komprese hrudníku jsou doporučeny u kojence či dítěte, kde HR < 60/min se známkami špatné perfuze přes adekvátní oxygenaci a ventilaci. Žilní přístup    zajištění periferního přístupu (i.v., i.o.) CŽ není nutná intratracheální podání není od roku 2010 doporučeno Léky  adrenalin    vasopresin     zlepšuje krátkodobé přežití do přijetí, lepší než lidokain při VF/VT 300 mg i.v./i.o., možnost dalších 150 mg lidokain    není statistický rozdíl oproti A 1 x 40 U i.v./i.o. jako náhrada 1. nebo 2. dávky A amiodaron   1 mg i.v. každé 3 – 5 min, vysoké dávky rutinně ne (předávkování beta-, Ca blokátory) jako alternativa, nezlepšuje přežití 1 – 1,5 mg/kg i.v. magnesium   při torsades de pointes (nepravidelná polymorfní VT s prodlouženým QT) 1 – 2 g/10 ml i.v. Tekutiny během CPR Bolus tekutin (20ml) po každé dávce léku  Pacient s akutní krevní ztrátou – prasklé AAA, EUG; hemoragický šok Roztoky:  Krystaloidy – Ringerův, Hartmanův, FR  Koloidy – želatina, hydroxyethylškrob  Glc – vůbec neužívat – horší neurol. výsledek  Nepodávat volum při zástavě bez deplece tekutin!  Poresuscitační péče  indukovaná hypotermie   kontrola glykemie     Dospělí pacienti po zástavě oběhu mimo nemocnici by měli být chlazeni na 32°C to 34°C na 12 až 24 hodin, pokud byl úvodní rytmus VF. Podobná terapie může být přínosná pro pacienty s jiným úvodním rytmem, nebo při zástavě oběhu v nemocnici. hyperglykemie spojena se špatnými neurologickými výsledky Je rozumné striktně kontrolovat glykémii v poresuscitačním období. normokapnie, udržování CerebralPerfusionPressure kontrola křečí, antikonvulzivní léčba Lund University cardiac arrest system (LUCAS) Princip: komprese + dekomprese 5cm, 100/min I. verze – pohon – stlačený vzduch II. verze – elektrický pohon + výsledky Lund University cardiac arrest system (LUCAS) Load-distributing band CPR (AutoPulse) http://www.google.cz/url?sa=t&source=video&cd=2&ved ● ● ● mechanická komprese hrudníku 100/min elektrický pohon +- výsledky AutoPulse Výhody ● dlouhá resuscitace – bez únavy – – – – hypotermie otravy trombolýza při plicní embolii transport během CPR VF Please Shock-Shock-Shock, EVerybody Shock,  And Let's Make Patients Better  VF    (Please = precordial thrump) Shock 200J nebo 360J EVerybody = Epinephrine/Vasopressin And = Amiodarone  Let's = Lidocaine  Make = Magnesium  Patients = Procainamide  Better = Bicarbonate  Asystole ..... Check me in another lead, then let's have a cup of TEA. (T = Transcutaneous Pacing) dnes již nedoporučeno  E = Epinephrine  A = Atropine dnes již nedoporučeno  PEA  Problem (4H, 4T)  hypovolemie  hypoxie  hypotermie  H+  hypo/hyperkalemie  oTrava  tenzní PNO, tamponáda perikardu  tromboza a.cor.; PE Epinephrine  Atropine  Ukončení ACLS  obnova oběhu  po 20 – 30 minutách se neobnovil oběh Nezahájení resuscitace  známky smrti  poranění neslučitelné se životem  nevyléčitelné onemocnění  Kategorizace pacienta - prognóza  DoNotResuscitate Zapamatovat si!!! Léky užívané v resuscitaci • O2 • Adrenalin • (Amiodaron) Nejlépe by bylo pacientovi, pokud by k zástavě oběhu nedošlo Defibrilace ● ● ● Pokračuj v CPR 30:2 pošli pro přístroj otevři = zapnout přilepit elektrody AED následuj hlasové instrukce Start of AED Většina AED se zapne sama při otevření. Přilepit elektrody na hrudník ANALYSING RHYTHM DO NOT TOUCH VICTIM ● během analýzy elektrické aktivity je resuscitace přerušena SHOCK INDICATED ● ● Stand clear Deliver shock SHOCK DELIVERED FOLLOW AED INSTRUCTIONS 30 : 2 NO SHOCK ADVISED FOLLOW AED INSTRUCTIONS 30 : 2 Schema