PhDr.Jana Severová,CSc.

PSYCHOLOGIE pro bakalářské studium oboru fyziatrie a rehabilitace.

Brno 2006.

Obsah:

1)	Psychologie jako věda.  ………………………………………..   3
2)	Ontogeneze lidské psychiky ……………………………………   6
3)	Psychologie nemocného  ……………………………………….  20 
4)	Nemocné dítě  ………………………………………………….   29
5)	Deset kroků k úzdravě  …………………………………………  36
6)	Porucha a onemocnění CNS  ……………………………………  36
7)	Psychologická problematika zdravotně postižených  ……………  54
8)	Zrakové postižení  ……………………………………………….  64
9)	Postižení sluchu a řeči  …………………………………………..  68
10)	Mentální retardace  ………………………………………………  77
11)	Bolest  ……………………………………………………………  82
12)	Problematika smrti a umírání  …………………………………….  84
13)	Frustrace a stres  ………………………………………………….  87
14)	Strach a úzkost  …………………………………………………… 90
15)	Relaxační a imaginativní techniky  ………………………………… 92

1. PSYCHOLOGIE JAKO VĚDA.

1.1. PŘEDMĚT PSYCHOLOGIE.

Psychologie je vědní obor, který zkoumá psychické procesy, stavy a vlastnosti člověka, jejich změny během  vývoje a v souvislosti s lidským a věcným prostředím. Zabývá se jak jejich normálními, tak i patologickými projevy, prevencí psychických krizí a selhání a léčbou psychických poruch.
Psychologie se často označuje jako věda hraniční, což znamená, že předmětem svého zájmu zasahuje jak do věd společenských, tak i přírodních. Se společenskými vědami má společný předmět - člověka, s vědami přírodními pak biologický základ některých projevů psychiky člověka.
V současnosti i minulosti vstupovaly do psychologie i poznatky věd  technických, zejména při konstrukci přístrojů, jimiž se měřily různé projevy a procesy (reakční čas, výkon za časovou jednotku, rozdělování pozornosti a další).
Psychické procesy - vyjadřují průběh změny od nějakého počátečního stavu  do stavu konečného. Jsou velmi rozmanité a řadíme k nim funkce poznávací, citové, snahové. Týkají se poznání, temperamentu, motivace a integrace. Jejich zdrojem je zpravidla nevyvážený stav jedince, nerovnováha působících sil mezi ním a okolím a cíle je dosažení vyváženého stavu buď uspokojením nebo nahrazením jinými činnostmi.
Psychické stavy - jde o vystižení nějakého celku, např. osobnosti, v určitém okamžiku, tj. přechodná nebo přítomná duševní kvalita , např. hlad, spánek, radost, která má svůj obsah, stupeň a trvání. V jednom časovém úseku se mohou vyskytovat různé psychické stavy. Jednotlivé stavy se mohou opakovat v různých časových úsecích. Stav svou povahou spoluurčuje psychické procesy (jinak se chová člověk klidný nebo rozčilený).
Psychické vlastnosti - jsou popisnými prvky struktury osobnosti, které nám umožňují předvídat, jak se konkrétní jedinec zachová v různých situacích a jak je bude prožívat. Považujeme je za vnitřní činitele, které mají dědičný základ a jejich projev ovlivňuje vývoj, výchova, životní a kulturní prostředí jedince. Základním prvkem je temperament, celek vlastností osobnosti se nazývá charakter.
Vývoj - to je celoživotní proces zahrnující komplex kvantitativních (růst, váhové změny) a kvalitativních (vývojová období) změn, které mají řadu společných rysů pro všechny lidi, ale jejich průběh je u každého jednotlivce individuální. Společné rysy jsou vyjádřeny vývojovými zákonitostmi, individuální stránka vývoje se zjišťuje specificky pro každého člověka zvlášť.
Vývoj můžeme definovat jako změnu struktury (biologické, sociální, psychické aj.) charakterizovanou těmito znaky:
1.	Jde o změnu nevratnou
2.	Jde o změnu zákonitou
3.	Jde o změnu determinovanou zevnitř i zvenčí.
4.	Jde o změnu od méně dokonalého k dokonalejšímu
5.	Vývoj nespočívá v pouhém kvantitativním růstu, nýbrž v kvalitativních změnách.
Normální projevy - znamenají takové pozorovatelné projevy člověka, který se fyzicky i psychicky zdráv, dokáže se vyrovnat adaptivním způsobem se změnami i zátěží ve svém životě a jeho chování odpovídá jeho věku přináležejícím životním zkušenostem.
Patologické projevy - to je odchylka od normálního průběhu a projevu psychických procesů, stavů a vlastností. Velikost a časová charakteristika odchylky pak určuje, zda je patologický projev jen náhodný či trvalý, zda je reverzibilní či ne a je-li ohrožující jedince či jeho okolí.
Prevence a terapie - Prevencí rozumíme obecně předcházení nežádoucímu projevu či poruše. V psychologii to znamená předcházení duševnímu selhání, což se děje pomocí šíření populárních informací a návodů, jak si uchovat duševní pohodu a vyrovnanost. Terapie nastupuje při projevech psychického selhání různého stupně a jde o záměrný zásah prostřednictvím specifických postupů, směrovaných k znovuobnovení duševní rovnováhy a pohody.
Uplatnění psychologie je velmi široké. V průmyslu a dopravě se např. uplatňuje při výběru pracovníků pro náročná povolání, při rozboru a nácviku efektivních pracovních metod, při úpravě pracoviště, při konstruování strojů, při řešení vztahů mezi lidmi na pracovištích.
Dlouhou tradici má psychologie ve výchovně vzdělávací praxi při poznávání žáků, při rozpracovávání metod účinného učení, vyučování a výchovy, při rozboru příčin neprospěchu, při jejich překonávání, při řešení obtížných výchovných případů a specifických poruch učení.
Mnoho psychologů pracuje ve zdravotnictví, kde se zabývají prevencí diagnostikou,  psychoterapií a duševní hygienou
Psychologie se uplatňuje i ve sportu, v reklamě, v armádě, soudnictví.
Psychologie může v praxi pomáhat všude tam, kde potřebujeme:
1.	poznávat lidi
2.	působit na lidi
3.	uspořádat podmínky, ve kterých lidé pracují, působí, žijí
Psychologických poznatků užívají jednak odborní psychologové, jednak pracovníci dalších profesí, zejména těch v nichž záleží mnoho na práci s lidmi a proto se psychologie zařazuje do jejich odborné přípravy.
    
I.2. TYPY PSYCHOLOGICKÝCH VĚD.

Psychologie se obvykle dělí do tří skupin věd: obecné, speciální a aplikované vědy.
Obecné psychologické vědy zahrnují obecnou psychologii, psychologii osobnosti, metodologii, dějiny psychologie.
Obecná psychologie se zabývá nejobecnějšími problémy lidské psychiky a jejich změn v čase a formuluje obecné zákonitosti psychiky, jejího vývoje a formování. Psychologie osobnosti, která zkoumá psychické, sociální a biologické vlastnosti, rysy a stavy v zobecňující rovině. Její poznatky jsou základem konstrukce specifických  standardních vyšetřovacích metod. 
Metodologie se zabývá obecně metodami výzkumu psychiky člověka, pracuje s matematickými a  statistickými postupy a modely. 
Dějiny psychologie shromažďují informace o vývoji této vědy z historického hlediska, soustřeďují informace o osobnostech vědy a jejich názorech, o jednotlivých školách teorie i praxe psychologie.
 Speciální psychologické disciplíny vycházejí z obecné psychologie, ale jejich předmět je užší, metody specificky zkoumající tento předmět. Jejich poznatky přímo slouží obecné psychologii, která je syntetizuje a zobecňuje. Paří sem:
Psychofyziologie se zabývá vzájemným vztahem fyziologických základů  a psychiky a jejich vzájemný vliv.
Vývojová psychologie zkoumá vývoj člověka jednak jako druhu - fylogeneze, jeho duše v různých historických etapách - antropogeneze, změny během života jedince - ontogeneze a vývoj jednotlivých procesů, stavů, schopností a dovedností - aktuální geneze.
Sociální psychologie je věda, která se zabývá  vlivem sociálních faktorů na psychiku člověka  a jeho utváření v sociálních situacích
Pedagogická psychologie zabývá se psychologickými zákonitostmi výchovy a vzdělávání člověka v jednotlivých etapách jeho života, především osvojováním vědomostí, dovedností a postojů, zabývá se psychickými procesy učitelů a žáků i samostatně se učících lidí.
Psychologie práce se zabývá vnitřními (schopnosti, pracovní motivace) a vnějšími (pracovní. prostředí) podmínkami pracovního procesu vč. mezilidských vztahů, výběru pracovníků, tvorby týmů apod.
Aplikované psychologické disciplíny jsou takové typy psychologie, které využívají psychologické teorie, objevů a principů v takových oblastech, jako je  např. vzdělávání, terapie, jednotlivá období života, náboženství, průmysl, obchod, reklama, sport, trestná činnost apod. Aplikovaných disciplín jsou desítky a každodenní život dává vzniknout dalším typům.  

I.3. PSYCHOLOGICKÉ METODY.

Jako každá věda, má i psychologie své specifické cesty, jak se dobrat určitého cíle. Tyto cesty nazýváme metodami. Jednotlivé typy metod využívají jak teoretické, tak i speciální a aplikované psychologické disciplíny.
a) Pozorování  je nejstarší vědeckou metodou, která  v psychologii využívá lidských smyslů ke sbírání dat  o vnějších projevech i vnitřních prožitcích lidí i sebe sama. Pozorování vnějších projevů se nazývá extraspekce, pozorování vlastních vnitřních projevů a prožitků introspekce. Pomocí pozorování získává odborník v praxi řadu cenných informací o klientovi nebo skupině osob. 
Je-li pozorování využíváno jako vědecká metoda, musí splňovat řadu podmínek, aby bylo možné je považovat za cenné a relativně objektivní musí být plánovité a cílevědomé, tj. řízené, kontrolované a systematické. musí se přesně definovat, co má být pozorováno. Pozorování pak může být zjevné nebo skryté, může je realizovat jeden nebo skupina pozorovatelů a lze využívat i technických prostředků - film, video, magnetofon apod. k zaznamenávání pozorovaných jevů se často využívají seznamy projevů, kde se jejich počet či intenzita jednoduše hodnotí zaškrtnutím např. čísla na škále.
b) Experiment je čistě vědeckou metodou. Podle záměru pak rozeznáváme e. laboratorní - přísně kontrolované podmínky v laboratoři či na speciálním pracovišti a e. přirozený - 
podmínky jsou volnější, realizuje se v přirozeném prostředí (herna, třída). Oba typy experimentu však musí mít stanoveny hypotézy, přesně stanovený metodický postup a dvě skupiny zkoumaných osob - experimentální (je vystavena e. podmínkám) a kontrolní (není vystavena e. podmínkám). Experimentem se zpravidla testují hypotézy, které jsou formulovány jako kauzální vztah závislé a nezávislé proměnné.
c) Dotazování rovněž patří ke klasickým metodám. Je založeno nakladení otázek, které může mít tři formy:
a) osobní interview
b) telefonické interview
c) písemné  pomocí dotazníku nebo ankety.
 Důležitý je vztah důvěry klienta k psychologu, aby PO neztratila chuť odpovídat na dotazy a zároveň byl dosažen cíl rozhovoru. Dotazování slouží např. ke zjišťování dat osobní a rodinné anamnézy, k popisu problémů a k terapii. Podle toho, k jakému účelu je veden, je rozhovor buď přísně strukturován - přesné pořadí otázek (anamnéza) nebo volnější, méně strukturovaný ( problémy, terapie).
d) Testy jsou velmi rozšířenými nástroji psychologické diagnostiky. Podle účelu rozeznáváme testy průběhu vývoje, schopností a dovedností, organicity, zájmů, postojů, pozornosti, vztahů, normy a patologie osobnosti a další. Podle formy jsou to škály, dotazníky, kresebné testy, projektivní testy (verbální a neverbální), přístrojové metody, konstrukční metody a jiné.
e) Analýza výtvorů je  rozborem výsledků lidské činnosti, zejména výtvarné a grafické - kresba, modelování, písmo, mimický nebo dramatický projev, a to podle kvantitativních i kvalitativních měřítek. Rozboru slouží např. i literární pozůstalost, deníky, dopisy a jiný písemný materiál.  Cílem  není jen k diagnostika, ale i  měřítko postupující terapie duševních poruch (neuróz, psychóz). nebo určitý vývoj.

2.ONTOGENEZE LIDSKÉ PSYCHIKY.

1. Úvod.
Vývojová psychologie  vznikla jako relativně samostatná speciální vědní disciplína asi před sto lety. Ve svých počátcích se věnovala převážně pozorování projevů malých dětí a je typická tzv. deníkovými záznamy. Problematika nejútlejšího dětství byla po dlouhou dobu dominující problematikou této vědní disciplíny. Postupně pak přibývalo poznatků i z období dospívání. Teprve ve druhé polovině tohoto století se vývojová psychologie začala věnovat celé životní  dráze člověka. Postupně narůstající zájem vědy o další věková období je znát i na rozsahu znalostí. Nejvíce je jich o nejmenších dětech, čím dále po vývojové škále postupujeme, tím poznatků ubývá a nejméně je jich o věku dospělém a o stáří. V posledních dvaceti letech však  přibylo i znalostí o dříve pomíjených věkových kategoriích.
Při popisu jednotlivých vývojových etap se střetáváme s problémem, jak nejlépe objasnit  postup a vývojové změny. Je třeba se rozhodnout, zda budeme postupovat po časové ose a nebo budeme popisovat jednotlivé psychické projevy. Problém spočívá i v kvantu poznatků a jejich interpretaci - je nutné a nezbytné vybrat to nejdůležitější.
Periodizace duševního vývoje rovněž prošla určitým vývojem názorů. V současnosti jsou nejvíce uznávány periodizace kognitivního vývoje J.Piageta a periodizace podle “životních úkolů a konfliktů” E.Ericsona.

Kognitivní vývoj dle J. Piageta je členěn následovně:
1. senzomotorická inteligence - od narození do 1 a půl až 2 let.Fáze praktického poznávání   prostřednictvím  smyslů a motorických dovedností (hrubá i jemná motorika), a to v čase i prostoru. Orientace v okolí.
2. etapa symbolického a předpojmového myšlení - do 4 let. Schopnost používat symboly – slova, gesta, obrázky, které nahrazují reálné objekty. Učí se pracovat s jazykem a výtvarným vyjádřením. 
3. etapa názorového myšlení - od 4 do 7/8 let. Mentální operace. Dítě umí pracovat s představami.
4. etapa konkrétních operací - asi do 11/12 let. Dítě systematicky uvažuje o objektech, číslech, čase, prostoru, příčinnosti apod. Uvědomuje si vztahy (stejné množství může mít různý tvar.).
5. etapa formálních operací - po 11 roce a během dospívání. Člověk začíná přemýšlet o světě jinak než jen na úrovni činnosti nebo jednoduchých symbolů. Domýšlí důsledky a těstuje hypotézy.

E.Ericson dělí vývoj člověka takto:

Stadium                                    Psychosiciální krize                   Příznivé řešení.
první rok života
naděje a schopnost být, zdravá závislost na základě symbiotické vazby.	důvěra x nedůvěra	důvěra a optimismus	
druhý rok života
rodí se síla vůle, schopnost cítění, vnímání a konání na základě protizávislosti	autonomie x pochybnost	pocit sebekontroly a  dostatečnosti	
třetí až pátý rok
rodí se odhodlanost, schopnost fantazie a pociťování nezávislosti	Iniciativa x vina	Účelnost a zaměření, vlastní aktivita	
šestý rok až puberta
schopnost vědění, učení a spolupráce, nezávislost při spolupráci, kompetence	píle x méněcennost	zdatnost v intelektových, společenských a tělesných dovednostech	
adolescence
rodí se věrnost, schopnost regenerace a sounáležitosti.	identita x zmatek	celistvá představa o sobě.	
mladší dospělost
schopnost regenerace a lásky	intimita x izolace	schopnost mít závazky	
střední dospělost
schopnost regenerace a produktivity	generativita (péče) x stagnace	zájem o rodinu, péče o společnost 	
pozdní věk
schopnost regenerace., moudrost	integrita x zoufalství	pocit naplnění a uspokojení	

Uvedeme si dnes často používané periodizační schéma :

1.	Prenatální období			(od početí do narození	asi 28O dní)
2.	Novorozenecké období		6 týdnů
3.	Kojenecké období			do 1roku
4.	Batole 				od 1 roku	do 3 let
5.	Předškolní věk			od 3	do 6 let
6.	Školní věk				od 6	do 11 let
7.	Pubertální období (dospívání)	od 11	do l5 let
8.	Adolescence (mládí)		od 15	do 2O let
9.	Mladá dospělost			od 2O	do 3O(32 ) let
1O.	Střední dospělost			od 3O(32)	do 46(48) let
11.	Zralá dospělost			od 46(48)     do  65 let
12.	Stáří					od 65 let
13.	Vysoký, kmetský věk		od 75 let výše

2. Prenatální období.

Základy psychické života musíme hledat již v intrauterinním období. Zkoumání tohoto období nebylo dlouho přístupné pozorování a fakta zjištěná zkoumáním předčasně narozených či potracených dětí neodpovídala skutečnosti. 
V současnosti  je k dispozici řada techniky, které umožňují šetrné a neinvazní zjišťování aktivit plodu. Jedná se o fetální EEG, UZV, termografie, izotopové techniky apod.

Chování dítěte v prenatálním období..

Poznatky získané zkoumáním plodu a jeho aktivit vedou ke třem závěrům:
1. Plod je velmi brzy připraven pro činnosti, které budou nutné pro jeho přežití a pro interakci se zevním prostředím. 
2. fetální měsíc - jemné stahy a záškuby základů svalových skupin 
počátek 3. měsíce - spontánní pohyby končetinami, otáčení hlavou jednoduchá mimika, náznak úchopu, lze registroval EEG aktivitu nediferencovanou,
od 5. měsíce se objevuje bdělý a spánkový stav na EEG, reakce na zvukové podněty, na bleskové světlo na tlak a bolest.
6. měsíc  začne rozlišovat lidský hlas a ostatní zvuky, krátkodobě si pamatuje některé podněty - habituace (úbytek reakce na opakující se podnět). 
V 7. měsíci rozlišuje slabiky, jako baba, babi a pod. Tato schopnost se zhoršuje po vykouření jedné cigarety na 1 a půl hodiny, ovlivňují ji léky a také postižení plodu.
V posledních 2 měsících plod popíjí, plodovou vodu. Přidáním sladké příměsi se pití  zvýšilo. 
2. Plod je aktivní, tj. ovládá prostředí  - plod reaguje  na změnu polohy matky a občas nutí svou aktivitou matku změnit polohu. Rovněž napomáhá při, porodu a ještě určitou dobu po něm leze směrem dopředu, má-li možnost.
3. Již v prenatální době získává jedinec schopnost sociální interakce. Je to dáno i vztahem rodičů k očekávaném dítěti. Dítě je často pojmenováno nebo má přezdívku, když příliš “kope” matka ho laskavě hubuje. Plod pak svou aktivitou nutí matku odpočívat nebo spát v určité poloze apod.

Vývoj předčasně narozených dětí.

Nedonošené děti jsou zpravidla ošetřovány na novorozeneckých JIP. Zde se dostanou z klidu a pološera do světla a hluku lidí a přístrojů. Aby se zabránilo negativnímu působení, přijímají se různá opatření - tlumí se světla,  zní tichá hudba, rodiče mohou častěji navštěvovat dítě a jemně se ho dotýkat. Klokánkování.
Předčasný porod je zátěží i pro rodinu, která je zaskočena, obává se o život dítěte a někdy i jeho matky. Rodina je odloučena od dítěte a je dokázáno, že tím zanikají schopnosti intuitivního rodičovství. K jeho zachování existuje řada speciálních programů.
 Je to nutné, protože nedonošené děti jsou častěji dráždivější,  labilnější, méně reagují na smyslové podněty, hůře jí, mohou se opožďovat ve vývoji - jsou jiné a proto je jejich přijetí do rodiny doprovázeno řadou potíží.

3. Novorozenecké období.

Porodem se dítě dostává do cizího prostředí a příchod do něj je často obtížný. Je snaha upravit porod tak, aby byl co nejpřirozenější a co nejméně zatěžující.  Na porodních sálech se vytváří spíše domácí prostředí, tlumí se světla, je snaha o co nejmenší hluk, narozené dítě se klade na břicho matky a k jejímu prsu. Dítě je spokojenější a rychle začne sát, čímž se významně zvyšuje produkce kolostra a později mateřského mléka. To dává předpoklad k  prodloužení doby kojení. Existují porody do vody, v podřepu, cvičení na velkém balónu před porodem. 
Po porodu rychle roste schopnost dítěte  aktivně ovládat prostředí a zapojit se do sociální interakce.
 
Chování novorozeného dítěte.

Zralý novorozenec má výrazný svalový tonus a jeho stavy spánku a bdění se liší. Obecně se udává 5 stavů, ve kterých se novorozenec zpravidla nachází:
1. Hluboký spánek - dech pravidelný, oči zavřené, bez spontánních pohybů, svalový tonus nízký.
2. Lehký spánek - (REM) - oči zavřené nebo pootevřené, pod víčky pozorujeme rychlé oční pohyby, dech nepravidelným aktivita nízká, drobné záškuby nebo pohyby, změny v mimickém výrazu.
3. Dřímota -  přechodný stav mezi bděním a spánkem. oči mohou být otevřené, ale kalné s neurčitým pohledem. Mohou být též pootevřené. Úroveň aktivity  měnlivá s občasnými záškuby, nízké svalové napětí.
4. Klidný bdělý stav - jasný pohled, dítě se dívá a naslouchá, úroveň aktivity nízká, střední svalové napětí.
5. Aktivní bdělý stav - oči otevřené, značná pohybová aktivita s velkými pohyby končetin, častěji krátké hlasové projevy.
6. Pláč - oči otevřené nebo zavřené, velká pohybová aktivita, vysoké svalové napětí, nepravidelný pláč, slzy.
Novorozenec má vyvinuty všechny základní nepodmíněné reflexy - sací, polykací, vyměšovací, obranné, orientační, úchopové, polohové.
Také smysly novorozence jsou vyspělejší, než se dříve soudilo.  Novorozenec vidí a zejména pohybující se podněty sleduje se značným zájmem. Rozlišuje základní barvy a tvary a dává přednost ostrým a kontrastním barvám. Zraková ostrost je ještě slabší.  Jsou schopny rozlišit hloubku a vzdálenost - uhýbají před blížícím se předmětem.
Sluch se vyznačuje preferencí vyššího ženského hlasu a zdá se, že pozná hlas své matky. Některé zvuky jsou mu příjemné, jiné ne - je to zcela individuální.
Hmat a čich jsou novorozenci zdrojem spokojenosti  - dítě rozliší čichem vůni své matky na oděvu. 
Motoricky je však novorozenec velmi nehotový - leží v asymetrické poloze (šermíř), jeho spontánní pohyby jsou nepřesné a nekoordinované, hlavička ve vzpřímené poloze kolísá a chabě přepadá dopředu, pěstičky jsou zaťaté.

Schopnost novorozence učit se.

Novorozenec postřehuje vztahy mezi podněty a sám se snaží vyvolávat určité reakce okolí. Tím získává zkušenosti a učí se. Je schopen si některá spojení pamatovat až 24 hodin. Je tedy mnohem aktivnější, než se dříve uvádělo. Učí se zejména vyhledávat příjemné a vyhýbat se nepříjemnému.

Protosociální chování novorozence.

Projevuje se zvýšeným zájmem o lidský hlas a pozorování lidského obličeje, také úchopový reflex je silnější na lidském prstě než na tyčince. Křikem signalizuje dítě nepohodu a ten je již poměrně hodně diferencovaný. Matka je schopna poznat, jakou nepohodu dítě signalizuje.
Pro bezproblémový vývoj dítěte je nutné, aby došlo k  synchronii pozornosti a afektu mezi matkou a dítětem. To znamená, že dítě vyšle signál a matka na něj okamžitě a správně zareaguje.  
Významným momentem navázání vztahu matky a dítěte je otevření očí dítěte, které matka považuje za signál, že ji dítě vnímá.
Způsob interakce s takto malým dítětem  je charakterizován následujícími znaky:
1. Při  hovoru k malému dítěti matka  své výrazy přehání -mluví vyšším hlasem, pomaleji, jiným rytmem, s nápadnější mimikou, nápadnějšími pohyby a pohledem z očí do očí trvající déle, přibližuje svou tvář až na 20-25 cm k obličeji dítěte,
2. repertoár výrazových projevů je chudší, omezený jen na několik projevů, které dítě snáze diferencuje,
3. matka tyto své projevy opakuje se značnou stereotypností a rigiditou.
Při kontaktu “z očí do očí” rodiče napodobují projevy dítěte a dítě projevy rodičů.
V případě, že vztah matky a dítěte je asynchronní, které mohou vzniknout jak se strany dítěte, tak i se strany rodičů, může dojít k narušení sociálního kontaktu. Důsledkem je pak deprivace či subdeprivace, opožďování některých projevů dítěte či vývojové psychické poruchy. Výsledkem mohou být pak poruchy komunikace (příliš volná nebo příliš rigidní).
Pro přiměřený vývoj dítěte je tedy důležité, aby:
•	interakce s dítětem byla kvalitní, tj. aby aktivita matky byla  kontingentní - okamžitá reakce na podnět se strany dítěte  a ve správném smyslu.
•	aby péče byla konzistentní  tj. aby se všechny interakce zachovaly přibližně jednotný styl po poměrně dlouhou dobu a aby osoba, která o dítě pečuje byla stabilní.
•	aby byly synchronizovány nejen jednotlivé reakce, ale i celé řetězce reakcí.
•	aby došlo k sdílení pocitů dítěte dospělým - emoční naladění.

4. Kojenecké období.

V tomto období dojde k velmi prudkému rozvoji všech tělesných i duševních funkcí a projevů, Je proto nezbytné popisovat projevy dítěte po jednotlivých trimestrech, aby byl popis funkční a přehledný.
Pro vývoj motorických funkcí v prvních třech měsících života dítěte platí principy stanovené A.Gesellem:
1. Princip vývojového směru: 
a) kefalokaudální směr vývoje jednotlivých částí těla pokračuje od hlavy k patě.
b) proximodistální postup - ovládání jde zároveň od středové symetrie k okrajovým částem,
c) postup ulnoradiální - úchop pokračuje od malíkové strany dlaně ke klešťovému úchopu na straně palcové. 
2. Princip střídavého prolétání antagonistických neuromotorických funkcí - flexorů a extensorů.
3. Princip postupné specifikace pravé a levé poloviny těla.
4. Princip individuálně řízené maturace.
5.  Princip autoregulace - postupné prodlužování fází bdění, zvyšování dávek jídla,  a to postupně a s možnými výkyvy a návraty k původnímu stavu.

Tříměsíční dítě.

Hrubá motorika -  na zádech zaujímá převážně polohu symetrickou kolem střední osy, ručky otevřené. V sedu s oporou je hlava vzpřímená a vcelku pevná, záda prohnutá do oblouku. Ve stoji dítě vzpírá nožky je slabě. Na bříšku se opírá o předloktí a hlavu zvedá šikmo k podložce.
Jemná motorika - Přibližuje ručky k hračce nad trupem, uchopí hračku, která je nedaleko ručky v boční rovině. Vyvíjí se koordinace ruka - oko.
Vnímání - Zachytí pohledem předmět a sleduje ho ve všech směrem s otáčením hlavičky.
Řeč - diferencovaný křik a první samohláskové zvuky - broukání.

Šestiměsíční dítě.

Hrubá motorika -  Podaných prstů se přidrží a přitahuje se do sedu. V sedu vzpřímené, hlava prvá, ohyb pouze v bedrech.  Samo sedí nejistě, občas padá, zaujímá tzv. žabí pozici. Nožky vzpírá pevně. Na bříšku  se snaží o pohyb vpřed plazením a překulováním.
Jemná motorika - bez problému uchopí hrabavě předmět z plochy , uchopuje jej jednou rukou, hračku si prohlíží, bouchá o podložku, třepe s ní, překládá z ručky do ručky a odhazuje.
Vnímání - schopnosti se zjemňují ostrost zraková je rozvinutá.
Řeč - začíná žvatlat slabiky, později zdvojené. Vyjadřuje hlasem své pocity. Hledá zdroj zvuku a podle zvuku uchopí předmět i bez kontroly zraku.

Devítiměsíční dítě.

Hrubá motorika - Samo se posadí a sedí pevně a vzpřímeně. Může se uklánět a naklánět a nespadne.  Kleká si na čtyři a začíná se pohybovat lezením. U opory se postaví a zakrátko začne obcházet kolem nábytku. 
Jemná motorika -Úchop klešťového typu umožňuje sebrat i drobnější předměty - kuličky, provázky. Začíná záměrně upouštět předměty a pozoruje jejich pád (vyhazování hraček z kočárku). 
Vnímání - Zpřesňuje se a začíná si všímat malých věcí  a detailů. Všímá si vztahů mezi předměty - postrkuje jednu hračku druhou a dokáže vyjmout malý předmět z nádobky.
Řeč - Rozumí jednoduchým výzvám - pacičky, pá-pá... Používá slabiky či dvojice slabik o značení osob či dějů - mamme, ba- bác.
Začínají být pozorovatelné interindividuální rozdíly.

Jeden rok.

Hrubá motorika- Chodí vedeno za obě ručky a obchází. Preferuje pro pohyb ještě lezení. Mohou se objevit první krůčky, ale není to ještě samostatná chůze.
Jemná motorika - Rozlišuje předměty podle tvaru a materiálu - gumové hračky, kostky, autíčko - a podle toho s nimi manipuluje. 
Řeč - Je přibližně stejné úrovně,  spíše se rozšiřuje pasivní slovník - více rozumí.

Kognitivní vývoj.

Kojenec se nalézá ve fázi senzorimotorické, to znamená, že poznávání a myšlení je spojeno s vnímáním a motorikou bezprostředně.  Dítě začíná rozšiřovat repertoár vrozených reflexů a jejich opakování, cvičení, snaží se používat vrozené i získané vzorce chování v nových situacích a snaží se jednotlivé situace od sebe odlišit.
Důležité je, že se během kojeneckého období zlepšuje koordinace pohybů. 
Mezi 4 - 8 měsíci dochází k pokroku v tom, že dítě začne poznávat následky své činnosti a to mu umožňuje úmyslně opakovat určité aktivity, které vzbudily jeho zájem.
V posledním období začne dítě rozlišovat mezi prostředkem a cílem - užívá dovedností získaných dříve k dosažení žádoucího cíle. Začíná si rovněž uvědomovat trvalost předmětu v čase  - předmět schovaný za plenou.
Tato fáze vývoje inteligence bude využívána celý život tam, kde budeme postupovat podle vjemů a praktických postupů.

Sociální vývoj.

Socializace znamená schopnost vrůstat do lidského prostředí pomocí relativně trvalých vztahů. V kojeneckém věku probíhá socializace třemi stadii vývoje:
1. Předobjektální stadium  trvá asi do 3 měsíců a v tomto věku dítě reaguje stejně na lidský obličej jako na jiný vizuální podnět,
2. Stadium předběžného objektu - začíná preference lidského obličeje, na který dítě mezi 3 - 7 měsícem reaguje živěji a odlišně než na jiný vizuální podnět. Nerozlišuje ještě skutečný obličej člověka a loutky či masky. 
3. Stadium objektu mezi 6 - 8 měsíci, kdy dítě začne rozlišovat lidské obličeje na známé a cizí a odlišně na ně reagovat.  V tomto období zároveň nastupuje reakce nazývaná separační úzkost jakmile je dítě náhle odloučeno od matky. Reakce nastupuje velmi bouřlivě křikem a pláčem, po němž přichází apatie. Reakce nemusí nastat, pokud není dítě situaci podrobeno pasivně, ale podílí se na ní  spolu s matkou nebo jinou blízkou osobou. Reakce přetrvává asi do 3 let.

5. Batolecí období.

Je  to období  od 13. do 36. měsíce. Je to jedno z nejkrásnějších  údobí lidského života, Během něj se dítě osamostatní v lokomoci a základní sebeobsluze, rozvine se významným způsobem řeč a v jednání dítěte se objeví výrazné individuální rysy.

Hrubá motorika- objevují se první krůčky ve smyslu samostatné chůze, tj. dítě se rozejde, zastaví a znovu rozejde. Chůze dominuje jako způsob přesunu z místa na místo ( lezení ustupuje). Chůze je nejistá o široké bázi, postupně se zdokonaluje, kolem druhého roku již překonává nerovnosti terénu a překročí práh. Běhat začne až kolem 2. roku, zároveň začne poskakovat a seskakovat. Během třetího roku začne chodit do schodů (lezení - přisunování jedné nohy, střídání nohou). Chůze ze schodů  se rozvine až koncem 3. roku.
Jemná motorika -  pohyby ruky a prstů se zjemňují a jejich koordinace je stále lepší.: projevuje se to schopností cíleně upustiti jednu hračku na druhou, řadit kostky vertikálně i horizontálně. Přiřadí geometrické tvary podle tvaru. Vrcholem během druhého roku je čmárání - zprvu náhodně tažená čára a body, postupně hustší čáranice. během 3. roku  se čárání dále rozvíjí, koncem 3. roku napodobí kruh a křížový tah. V manipulaci se přidá dovednost složitějších staveb, navlékání větších korálků apod.
Řeč- Do dětské řeči vstupuje experimentace s hlasem, která navenek působí dojmem cizí řeči - dítě “si povídá” samo k sobě. Z tohoto žargonu pak vystupují jednotlivá slůvka. Během 2. roku dítě více rozumí než mluví, ale i to je značně individuální. Během třetího roku se slovní zásoba prudce rozšiřuje, dítě se oslovuje ve třetí osobě. Na konci 3. roku vysloví JÁ, což není jen zájmeno, ale zároveň signál uvědomění si sebe jako osoby, vydělení ze sociálního okolí.

Kognitivní vývoj.

Začátkem 2. roku začíná etapa symbolického a předpojmového myšlení.  Znamená to zvýšenou poznávací a myšlenkovou aktivitu dítěte, charakterizovanou objevováním nových vztahů mezi předměty (aby dosáhlo hračky, stáhne ubrus nebo zatáhne za provázek), používání známých předmětů k novým činnostem ( hůlku použije k přitažení nedostupné hračky). Taková řešení připomínají  aktivitu objevitele, což předpokládá, že dítě má vnitřní obraz o situaci, který se liší od toho, co bezprostředně vnímá.  Objevuje se též oddálená nápodoba, kdy dítě použije určitý postup, který vidělo před určitou dobou. Častějším a bohatším používáním slov se  objevuje symbolické myšlení, typické používáním slov jako předpojmů, tj. pojmy se vytváří na základě nepodstatných vlastností - má dojem, že předmět mění tvar podle toho, odkud se na něj dívá, vidí-li stejné zvíře, není si jisté, zda je to stejné či jiné zvíře, které vidělo před tím a pod. Usuzování je jednoduché, analogické.

Emoční a sociální vývoj.

Během batolecího období je dítě stále ještě výrazně závislé na dospělých lidech, zejména na matce. Při náhlém odloučení se objevuje separační reakce , která má tři fáze:
1. Fáze protestu - křičí, volá matku, pláče,
2. Fáze zoufalství - odmítá kontakt s druhými, odmítá hračky, jídlo, často zaboří obličej do podložky a nereaguje.
3. Fáze odpoutání od matky - najde si náhradní osobu.
Na průběhu reakce se podílí  zejména to, jestli je dítě při opuštění matky pasivní, či aktivní.
Návrat domů - reakce přehnaného připoutání k matce nebo jejího odmítání .
Během batolecího období se rozšiřuje síť sociálních vazeb i na osoby nepříbuzné.  Dítě si postupně vytváří svou roli v rodině a snaží se chovat podle očekávání okolí a samo očekává odpovědi na své požadavky a projevy.  Reakce žárlivosti  se zpravidla objeví při narození sourozence - dítě má pocit “sesazení z trůnu”. Lze předejít vhodnou výchovou.
Vztahy k ostatním dětem se utváří zprvu na úrovni  krátkých výměn, děti pracují nebo si hrají  vedle sebe. Až během druhé půle třetího roku můžeme pozorovat skutečnou spolupráci a objevíme, že dítě své vrstevníky potřebuje, svět dospělých mu již nestačí.
Fáze vzdoru je výrazem utvářející se osobnosti dítěte, sebeuvědomění  a pocitu autonomie. Vyplývá to z nově nabytých zkušeností a dovedností v oblasti pohybu, domluvy a sebeobsluhy. Typickým rčením “já sám” vyjadřuje dítě svou touhu po samostatnosti.
Pro batolecí období je významné, aby jeho výchova byla co nejvíce jednotná, co do zákazů a odměn, a to proto, aby mělo jasnou představu o okolním světa a jeho nárocích.

6. Předškolní období,

Je to období cca od 3 - 6 let, končí vstupem dítěte do první  třídy.

Motorika je charakterizována zdokonalováním a rozšiřováním pohybového rejstříku - dítě chodí, běhá, chodí po schodech, leze po žebříku, skáče, jezdí na dětském kole, začíná sáňkovat a lyžovat, seznamuje se s vodou a učí se plavat. 
Jemná motorika- stále zlepšuje svou obratnost a zručnost. Repertoár materiálů je značně široký - stavebnice, míče, písek, plastelina. Kreslení prochází bouřlivým rozvojem, kdy na počátku období vidíme čmáranina, které dítě pojmenovává, pak kresbu hlavonožce a na konci kresbu lidské postavy , která je skutečně člověkem.
Řeč se značně zdokonaluje. Nejenže přibývá slovní zásoby, ale přibývá i gramatických jevů a zpřesňuje se vyslovování těžších hlásek. Nejdéle trvá rozvíjení sykavek a r a ř. Ty mohou být chybně vyslovovány ještě ve škole. Roste zájem o řeč, dítě naslouchá krátkým pohádkám a učí se rytmická říkadla. Rovněž se objevuje zpěv jednoduchých písniček a přednes básniček. Děti se také rády se svou dovedností pochlubí. Zde se však již projevuje celá škála individuálních rozdílů a typů osobností. V tomto věku se také objeví nadání  dítěte - hudební, výtvarné, pohybové.  Jako nová činnost se objeví práce - dítě pomáhá v drobných pracích se značným nadšením (vykrajuje cukroví, sesbírá pár jablíček, odnese smetí do koše...).

Kognitivní vývoj.

V této době se dítě dostává do fáze názorového  myšlení. Dítě již usuzuje  podle společných znaků, ale jeho úsudek je ještě omezen na vnější znaky a na názornou pomůcku (více - méně). Je rovněž  úzce vázáno na činnost dítěte -  rys egocentrický, antropomorfické - vše polidšťuje, magické - mění fakta podle vlastních přání a artificialistické - všechno se dělá, se stalo apod.

Emoční vývoj a socializace..

Nejvýznamnějším prostředím zůstává rodina, která dítěti zprostředkuje socializaci. Ta  má za úkol rozvoj následujících charakteristik: 
1. Sociální reaktivity - vývoj bohatě diferencovaných emočních vztahů  k různým lidem v nejužším i širším sociálním okolí. 
2. Sociální kontroly a hodnotových orientací - jedná se o systém norem, které člověk získává  na základě příkazů a zákazů dospělých, systému odměn a trestů a přijímá jej za svůj. Tyto normy jsou v souladu s kulturou daného společenství.  Je rovněž určováno cíli, ke kterým směřuje snažení konkrétního rodinného společenství. Souvisí s rozvojem sebepojetí a seberegulace.
3) Sociální role -  vzorce chování a postojů, které jsou od jedince očekávány vzhledem k jeho věku, pohlaví, sociálnímu postavení  apod. Utváří se během spolupráce s dospělými a vrstevníky. Jde o zaujetí určité pozice v tomto světě. Mezi vrstevníky se tak děje při hře, která má kooperativní charakter.
Hlavními typy her jsou:
a. činnostní - procvičování fyzických  dovedností a obratnosti
b. konstrukční  - kostky, stavebnice, písek
c. úkolové - na maminku a tatínka, obchod, u lékaře...

7. Mladší školní věk.

Mladší školní věk začíná vstupem dítěte do 1. třídy, zpravidla v 6 letech a končí nástupem projevů dospívání kolem 11/12 let.
V tomto věku jakoby se zdánlivě nic důležitého vývojově nedělo. Označuje se proto za období  střízlivého realismu, protože děti jsou  zaujaty realitou jako takovou a jejím probádáváním. Proto velký zájem o dobrodružnou literaturu a filmy, tábornický styl života, encyklopedie apod. V umění se dává přednost realismu a také celkový postoj je zcela realistický. 

Motorika - celková obratnost s svalová síla stoupá, preferují se pohybové hry a děti v tomto věku jakoby neznaly únavu. Motorické výkony závisí na vnějších i vnitřních činitelích. Jednak na celkovém vzrůstu a fyzických dispozicích a jednak na motivaci se strany dospělých a spolužáků. Pozice ve třídě je rovněž určena fyzickými kvalitami.
Smysly - celkově rozvinuté smyslové orgány umožňují všímat si detailů a zkoumat okolní realitu podrobně. Děti jsou pozornější a vytrvalejší, vše důkladně zkoumají. Jsou mnohem pečlivější a nejsou v pozorování již tak bezprostředně závislé na vlastních přáních jako dříve.  Jsou také schopni zabývat se v mysli věcmi, které vnímali před nějakou dobou. Nejsou ale ještě schopny se od reality odpoutat. 
Řeč - přibývá na slovní zásobě díky školnímu vzdělávání, Pozorujeme ze velké rozdíly a ty často vypovídají mnoho o rodinném prostředí a jeho podnětnosti. Uvádí se, že v 11 letech zná
dítě cca 27 000 slov. 

Kognitivní vývoj.
Děti mladšího školního věku jsou ve fázi konkrétních operací . Může chápat identitu - nic jsme nepřidali k pozorovaným prvkům, zvratnost - prvky dáme zpět do původní nádoby, spojit různé myšlenkové procesy v jednu sekvenci - posouzení výšky a šířky. Všechny tyto myšlenkové operace jsou však vázány na názor evtl. předchozí  vjemovou zkušenost. Proto se také doporučuje při vyučování využívat co nejvíce názoru a poskytovat možnost dětem zacházet s modely, materiály a pod.
Na této úrovni myšlení může dítě řešit úkoly : třídění, zahrnutí prvků do třídy prvků.
Důležité je všimnout si tvořivého myšlení, které vyžaduje pružnost a je základem pozdějšího úspěšného řešení problémů. Tato oblast není ještě dostatečně prozkoumána.

Emoční a sociální vývoj.

Způsoby sociální reaktivity se utvářejí ve skupině vrstevníků a zde zažívá dítě pocity úspěchu i neúspěchu, přijetí i odmítnutí, vřelost i chlad. Učí se na tyto podněty reagovat a současně  se učí některé pocity navenek zakrývat. Během mladšího školního věku pak dítě přijímá ambivalenci emocí a k jeho konci chápe současnou přítomnost protikladných emocí v jednom okamžiku. 
Sociální normy a hodnoty jsou stále ještě labilní a je nezbytné je posilovat zvenčí. Jejich stabilizace a plný rozvoj je funkcí adolescence.
Morální vědomí a jednání - zpočátku má heteronomní charakter - je určována zvenčí, jinými. Postupem vývoje se stává autonomní, zvnitřněnou, přijatou. V tomto okruhu vývoje jde o diferenciaci světa a dobré a zlé stránky a jejich prolínání. 
Sebepojetí a  sebehodnocení se utváří na základě pozice v kolektivu vrstevníků a má již mnohem více uvědomělejší charakter. Vedle vrstevníků se podílí stále ještě rodina, širší rodinné okolí a nově dospělí ve škole a v rámci zájmových aktivit.
Nejdůležitější činností volného času zůstává hra, ale značný podíl času školního dítěte zaujímá práce - příprava do školy a školní vyučování. Hra je podobného charakteru jako u předškoláků, ale je bohatší a více realistická.

8. Období dospívání.

V tomto období dochází k nápadným změnám jak biologickým, tak i psychickým. Jejich průběh je sledován i sociálním zařazením dospívajícího. Tyto tři linie vývoje probíhají téměř souběžně, zčásti se prolínají a ovlivňují, ale do jejich průběhu zasahuje řada dalších vnějších i vnitřních vlivů. 
Období dospívání dělíme na 2 fáze:
1.  Období pubescence  cca 11 - 15 let
a) Fáze prepuberty (první pubertální fáze): Začíná prvními známkami dospívání (sekundární znaky) a první vlnka růstu. Končí nástupem menstruace u dívek a první emisí semenu u chlapců. U dívek je rozpětí 11 - 13 let, chlapci o rok později.
b) Fáze  vlastní puberty (druhá pubertální fáze): nastupuje po ukončení prepuberty a trvá do dosažení reprodukční schopnosti, tj. trvá cca od 13 do 15 let. Specifičnost tohoto období je patrná i z různých označení pro dospívající (Backfische, Flegel, Teens, pubálové).
2. Období adolescence  probíhá od dosažení reprodukční schopnosti do dospělosti - asi do 20 let. V této době se výrazně mění postavení dospívajících ve společnosti, začínají se navazovat častější a hlubší erotické vztahy, mění se zásadně sebepojetí.
Dospívání je charakteristické mnoha projevy. Dnes již neplatí, že všichni jedinci procházejí dospíváním stejně bouřlivě. Zjistilo se, že se to týkalo jen jisté části městské populace.  Přesto je psychika v dospívání poznamenána úsilím o přizpůsobení se biologickým , psychických a sociálním  podmínkám. 
V motorice se rychle nabývá dovednosti jak v silových výkonech, tak i v jemné koordinaci pohybů. Proto zájem o sport. Tím, že nové aktivity zvládne, získává dospívající i podporu pro své sebevědomí. 
Zejména zrakové vnímání dosahuje maxima ostrosti. Fantasie nabývá jiných kvalit a zrakové obrazy jsou vágnější a méně ostré. Není třeba již názoru v t takové míře jako před tím, protože dospívající vládne schopností  abstrakce.
Řeč se rozvíjí více kvalitativně, i když přibývá i slovní zásoby. Rozdíly v kultivovanosti projevu jsou značné.
Učení probíhá většinou pomocí logických  souvislostí, memorování se opouští jako nevyhovující způsob.
Spolu s rozvojem percepce, motoriky a ostatních schopností se rozvíjí řada zájmů a jejich zaměření se mění ( místo dobrodružství - science-fiction, detektivky, místo pohádek - historie apod.). Na prostředí dospívajícího  hodně záleží, zda se zájmy rozvinou a jaké nebo zda půjde proti společnosti.

Kognitivní vývoj.
Je to období formálních operací. Rozumové schopnosti dospívajících se postupně dostávají až na dospělou úroveň. V období pubescence a adolescence je dospívající schopen řešit velmi složité problémy, oproti dospělým mu chybí pouze životní zkušenosti.  Dospívající tedy pracuje s pojmy abstraktnějšího charakteru a je  schopen uvažovat v symbolech.  při řešení problému se snaží nacházet nová a netradiční řešení, popř. zkouší a přezkoumává řešení již existující. Je schopen rovněž spekulativně porovnávat své myšlenky s myšlenkami jiných nebo vědeckými poznatky. Dokáže aplikovat logické operace nezávisle na obsahu  a smysluplnosti zadání.  Dokáže myslet o myšlení, vytvářet soudy o soudech.

Emoční a sociální vývoj.

Tento proces je charakterizován následujícími procesy:
Emancipace od rodiny:  Souvisí s potřebou postupného získávání soběstačnosti a schopnosti
sám se rozhodnout.  Rodina zůstává naším útočištěm, ale není již jediným prostředím a jedinou instancí  vševědoucnosti a všemocnosti, jak tomu bylo v předškolní věku. Proces odtrhávání se je vždy bolestný a je doprovázeno zpravidla negací rodičovských postojů a názorů dospívajícím jedincem. Na druhé straně se nekriticky přijímají novém vzory, které uznává daní generace. Výrazem toho je naprosto shodné oblékání, slovník a doplňky.
Navazování  vztahů k vrstevníkům:  Tyto vztahy dodávají dospívajícímu jistotu a připravují ho pro nové a trvalé heterosexuální vztahy. Vrstevníci dodávají dospívajícímu potvrzení jeho názorů, umožňují volné vyjadřování, které doma není možné a poskytují mu emoční podporu. Navazování heterosexuálních vztahů jde od homogenních skupin, přes vzájemné popichování těchto skupin, heterosexuální polygamii až k pravým intimním vztahům.
Sexualita v období dospívání:  Je jisté, že autoerotické praktiky jsou mezi dospívající mládeží dosti rozšířeny . Obecně rozšířený názor o promiskuitě dospívajících platí jen o určité části této věkové kategorie. První koitus je často realizován ze zvědavosti, nikoliv pro skutečný citový vztah. Někdy zůstane náhodnou epizodou, jindy se opakuje.  Problémem je spíše nedostatečná informovanost o podstatě sexu a také o prevenci nežádoucího početí.
Volba povolání: Nejčastějším věkem k rozhodování je 14 - 15 let, kdy dospívající není vůbec zralý. Volba je tedy značnou sázkou do loterie a je jednoduchá jen tam, kde má dospívající již vyhraněný zájem. 
Existují 3 typy  volby:
1. Typ A: řídí se v podstatě podle přání rodičů či jiných dospělých, či jiných náhodných vlivů v podstatě bez ohledu na vlastní zájmy a sklony. převažuje pasivní podrobení se.
2. Typ B: Dospívající má jen matné představy, které nejsou konkrétně zacíleny. Volba pak vzniká pod tlakem se strany okolí.
3. Typ C: řídí se podle osobního plánu a zájmů, které často dlouho a důkladně promýšlí. Bývají silnými osobnostmi, cílevědomí a rozhodní.
Nejčastější je typ B. 
Vývoj sebepojetí:  Jde o získání vlastní identity, tj. dobře poznat své možnosti i meze, přijmout svou jedinečnost i s určitými slabostmi  nedostatky. Velmi důležité je hodnocení vzhledu (kosmetika, líčení, mentální anorexie). Úroveň sebehodnocení většinou začátkem pubescence prudce klesá a teprve po 15 roce začíná zvolna stoupat. Dospívající má tendenci se hodnotit podle mínění okolí nebo podle toho, jak on sám vidí mínění okolí. To je velmi obtížně, ale nezbytné pro sebekritický přístup k sobě během dospělosti.
 Hledání vlastní identity je však často doprovázeno i experimentováním s různými postoji a způsoby chování. Dospívající mění rukopis, zkouší různé grimasy, různá líčení, oblékání, chůzi apod. Vlastní jedinečnost pak hledá většinou ve stejnosti s ostatním a z ní pak odvozuje  odlišnost.

9. Mladá dospělost

Definice dospělosti.
V naší společnosti není jasně vymezen, dříve existovaly iniciační obřady. V křesťanství např. biřmování.  Biologické hledisko určuje dospělost fyzickým věkem. Psychosociální kriteria jsou velmi individuální.
Nejvýznamnější psychické znaky dospělosti: samostatnost, relativní svobodu vlastního rozhodování a chování spojenou se zodpovědností ve vztahu k druhým lidem, se zodpovědností za svá rozhodnutí a činy. 
Dospělost – fáze.
Mladá dospělosti 20 – 35 let
Střední dospělost 35 – 45 let
Starší dospělost 45 – 60 let
 Změny související s dospělostí
Změna vztahu k rodičům: je symetričtější a klidnější. Názor na rodiče realistický.
Osamostatnění, přijetí nových rolí, vyjasnění vztahu k hodnotám a normám prezentovaným různými skupinami.
Změna vztahu k ostatním lidem, symetrické vztahy s vrstevníky. Párové soužití, rodičovská role.
Sexuální zralost – velmi významný prvek partnerského vztahu, vzniká potřeba mít dítě.
Ekonomická samostatnost: zbavuje se závislosti na původní rodině, přispívá k uspokojování vlastních potřeb a seberealizaci.

Role  dospělého.
Typická většími právy i nárůstem povinností a zodpovědnosti.
Větší sociální prestiž.
Je spojen s určitým společenským očekáváním – nová kvalita statutu dospělého.
Sociální hodiny – normativ, který vymezuje dobu vhodnou k přijetí určitých společensky významných rolí.
Sociální očekávání se vztahuje především  na chování, směřující  k postupnému zvýšení vazby na společnost a zvýrazněním vlastností, které podporují zodpovědnost a spolehlivost.

Mladá dospělost – charakteristika:
Vývojové úkoly:
Přijmout profesní roli
Uzavřít stabilní partnerství event. manželství
Přijmout rodičovství.
Je to období nadějí a plánů. 
Rozhodnutí mladé dospělosti mají své důsledky  i pro následující vývojovém fáze, protože nastartují změny, které mohou být nezvratné.
Předpokladem přijatelného rozvoje je nejen biologická zralost, ale i určitá zkušenost – malá.
Role dospělosti nemusí být atraktivní – výhody i nevýhody.
Dilema – potřeba svobody a nezávislosti vs. Potřeba zkusit nové role.
Poznávací procesy.
Postformální myšlení bere v úvahu všechny složky problému, jeho mnohoznačnost i celkový kontext. 
Dospělý je sebekritický
Smiřuje se s faktem složitosti problémů, jejich nejednoznačností a změnou v čase.
Dovede pracovat s protiklady.
Chápe mnohoznačnost, relativnost a kompromisy.
Myšlení je pragmatičtější, flexibilní a otevřené.
Myšlení získává i z jiných zdrojů než je učení, především ze zkušeností.
Socializace.
Určitá sociální bezprizornost a omezení trvalejších sociálních vztahů(změna zaměstnání, bydliště). 
Postupně se stabilizují, přijímají trvalejší variantu obvyklých rolí.
Získávají vyhraněný životní styl, který souvisí s hodnotami a postoji člověka.
Určitá proměna je ve vztahu k obecným normám a individuálně specifický způsob pojetí nejvýznamnějších rolí – profesní, partnerské a rodičovské.

Normy a morálka.
Vztah k normám se relativizuje a dochází k orientaci na právo, pořádek a společnost.
Proměna se děje prostřednictvím vztahu k povinnostem a zodpovědnosti:
Přechodem od adolescentního egocentrismu k zodpovědnosti.
Zodpovědnost a péče o jiné, mnohdy i na úkor uspokojení svých vlastních potřeb.
Tendence k harmonizaci vlastních potřeb s potřebami jiných.
Morálka a normy 2
Morální uvažování a vztah k normám ovlivňuje i aktuální převažující společenské uvažování, a to ve vztahu k věku, pohlaví, sociálním skupinám:
Společnost je k dospělému méně tolerantní a čeká od něj více zodpovědnosti.
Jsou odlišná očekávání ve vztahu k mužům a ženám:
Od mužů se očekává nezávislost a dominance v rozhodování. Rychlé a racionální řešení problémů.Vyjadřování v termínech práva a spravedlnosti. Situační nezávislost.
Od žen se očekává ohleduplnost a citlivost, počítá se s emocionálnějším přístupem. Situační citlivost a flexibilita.
Mužská a ženská role.
Došlo k podstatné změně v posledních 50 letech. Je odlišně chápána ženami a muži.
Ženy jej chápou spíše pozitivně jako dosažení rovnoprávnosti – vyšší prestiž, nezávislost. Vede k větší dominanci, samostatnosti a nezávislosti. Na jedné straně zisk, na druhé větší zátěž profesní a mateřskou rolí Interpretace mužské role je nejednoznačná i protikladná – dominantní opora vs. podrobivý, nerozhodující.
Pro muže nedošlo ke zjevnému zisku. Spíše vede k desorientaci a nejednoznačnosti role. Ztráta dominace vede ke zvýšení nejistoty a stimulaci obranných tendencí k agresi, rezignaci, racionalizaci. Role muže není přesně sociálně vymezena.
Mužská role je redukována co do obsahu, je vytlačován na okraj rodiny jako postradatelný.V profesionální oblasti je role stabilní. Nebezpečí souvisí s neúspěchem v profesi – není kde kompenzovat.
Profesní role.
Zvládnutí profesní role ke známkou psychosociální dospělosti.
Zaměstnání změní život člověka, strukturu dne i životní styl.
Může uspokojovat různé potřeby člověka jako: potřebu změny a nových zkušeností, sociálního kontaktu, seberealizace, samostatnosti a nezávislosti, otevřené budoucnosti.
Lze je chápat jako prostředek k dosažení něčeho žádoucího – peněz, společenského úspěchu, osobního rozvoje, osobně aktivní činnosti.
Profesní role je důležitou součástí identity člověka bez ohledu na motivaci k ní.
Fáze profesního startu – záleží na osobnosti člověka a sociálních vlivech. Šok z reality.
Fáze profesní konsolidace – kolem 30. roku, bilancování a hledání alternativy pro další život. Je nutný kompromis vzhledem k rodinným rolím.
Partnerství.
Prožitek naplněného intimního vztahu vytváří zkušenostní základ, který v dospělosti ovlivní další vztahy k lidem.
Člověk, který si vybudoval stabilní identitu se stává jistější, vyrovnanějším. Dovede navázat takový vztah, ve které MY je důležitější než JÁ.
Sdílení přítomnosti – častý kontakt, tělesná i duševní blízkost.
Potřeba otevřenosti a poznání navzájem.
Vzájemná důvěra a respekt
Výlučnost – je to vlastní určitému páru.
Sdílení budoucnosti.
Vztahová kvalita je vždy spojena s perspektivou trvalosti.
Vztah přechází od experimentů a vyzrává do monogamního vztahu.
Manželství.
Institucionalizovaná podoba párového vztahu.
Znamená přijetí společensky vymezeného stylu dospělosti – nové, sociálně žádoucí role se stává významnou součástí osobní identity.
Uspokojuje potřebu citové jistoty, seberealizace, otevřené budoucnosti.
Předpoklad úspěšnosti je dán mírou rozdílu mezi očekáváním a reálnou možností toto očekávání v daných podmínkách naplnit .
Alternativy soužití.
Bez trvalého partnera –jedinci to vyhovuje, považuje za dočasné řešení nebo nemá na výběr.
Volné soužití – potřeba trvalejšího a naplněného partnerství a v protikladu tomu potřeba odložit definitivní rozhodnutí.
Rodičovství.
Jde o důležitou součást identity  dospělého člověka.
Je sociálně vysoce ceněna (zejména mateřská role).
Není vratná, dítě poutá rodiče nezrušitelnou vazbou k určitému partnerovi. Vyžaduje změnu životního stylu.
Alternativy.
Bezdětnost: neplodnost páru, infertilita psychicky podmíněná, 
Úmyslné rozhodnutí nemít děti – sociálně velmi negativně hodnoceno.
Svobodná matka:  jde o sociálně silně stigmatizující stav – nižší prestiž. Rozhodnutí není jednoduché a může jít o :
Rezignaci na jiné řešení mateřství, nečekané – z nouze, volní rozhodnutí.  
Rozvod.
První krize se objevují do 5 let trvání vztahu.
Neschopnost vzájemné komunikace
Nerealistická očekávání
Vyhasnutí vztahu
Domácí násilí
Nesymetrický podíl matek a otců na péči o děti po rozvodu. 

10. Střední a pozdní dospělost.

Krize středního věku.
Člověk se dostává věkově do středu života – roste tendence zabývat se sám sebou.
Přispívá vědomí omezené časové budoucnosti a zúžení vlastních možností.
Bilancování se týká minulosti a budoucnosti:
Bilance minulosti: srovnání své situace s ideály a posouzení míry jejich naplnění. Důležitá zkušenost. Změna H.O.
Představy o budoucnosti: spojeny s hledáním smyslu života, tj. cílů slučitelných s druhou polovinou života. Je nezbytné být reálný. Je tu šance něco změnit, ale čas se krátí. Může vést ke zkratkovitosti – syndrom zavírajících se dveří.
Jde o protest proti rutině, stereotypu. Závisí na poměru potřeby změny a potřeby jistoty.
Tělesné změny.
Úbytek tělesné atraktivity postihuje více ženy než muže.
Dospívání dětí a smrt rodičů potvrzuje neodvolatelnost vlastního stárnutí lidí středního věku.
Stárnutí se chápe jako ztráta určitých výhod.
Přijetí stárnutí probíhá individuálně různě: popírání, smlouvání.
Riziko ztráty autentičnosti spojené s popíráním je známkou nedostatečné zralosti.
Profesní role.
Reálná možnost dosáhnout jakoukoliv, i tu nejvyšší, společenskou pozici.
Jde o stabilizaci, mistrovství a předávání zkušeností.
Profesní role má uspokojovat potřebu seberealizace, potvrzovat kompetence  určitého člověka.
Lidé v tomto věku jsou stále zaměřeni na úspěch a dosažení určité profesní pozice. 
Na významu nabývá pocit užitečnosti a subjektivní hodnoty vlastní práce.
Preferuje se pohoda a jistota.
Strach ze ztráty zaměstnání – ageismus.
Partnerský vztah.
Je typický stereotypem, odklonem od ideálu, akceptací kompromisu a někdy i rezignací.
Většina lidí zapadá do stereotypu a vyhovuje jim.
Epizody nevěry neohrožují stabilní vztah.
Potřeba změnit partnerský vztah mívá 2 motivy:
Potřebu zbavit se stereotypu a závislosti na vztahu k partnerovi, který už není tak uspokojující.
Potřebou naposled zkusit dosáhnout hlubší vztahové intimity.
Druhá krize manželství může vést k rozpadu – souvisí se změnou klasické partnerské situace a intimity.
Druhé manželství
Může mít podobu družského vztahu nebo skutečného manželství. Očekávání od druhého vztahu jsou již jiná – vliv předchozího vztahu.
Člověk zpravidla hledá lepší alternativu.
Nový partner se vybírá ze srovnání s předchozím.
Minulá očekávání mohou nový vztah ovlivnit pozitivně )realismus) nebo negativně (nezvládnutý předchozí vztah).
Zatěžují je vnější problémy – závazky k dětem, vztah k bývalému partnerovi a kontakt s předchozími příbuznými a přáteli.
Rizika druhého manželství.
Jsou větší, ale kompenzuje je životní zkušenost.
Konsenzus se týká např. vztahu k dětem z předchozího vztahu.
Může být rozpor ve vztahu obou partnerům k vlastním dětem a dětem z předchozích vztahů.
Nové manželství muže a ženy se liší:
Nemají stejnou šanci najít si nového partnera. Většina rozvedených žen se znovu vdá.
Rozvedení muži mají širší výběr, vybírá mladší partnerku – mládne. Žena staršího partnera – stárne.
Muži i ženy jsou v odlišném postavení ve vztahu k dětem. 6eny mají své děti v  péči a méně často mají další děti. U mužů je tomu naopak. 
Rodičovská role.
Mění se její obsah s ohledem na věk dětí. To vede ke komplexní proměně smyslu manželství a ke zvýraznění osobnosti partnerů.
Důležitým znakem krize středního věku je časová shoda rodičovského bilancování a hledání nové identity s obdobím, kdy si vlastní identitu vytvářejí jejich děti.
Dospívání dětí je signálem vlastního stárnutí a také ztrátu určitých jistot pro rodiče.
Smysl budoucnosti dospělých se upíná i na děti – snaha plánovat budoucnost. 
Problémem může být nesprávná interpretace chování dospívajících dětí a rezignace na neformální vztahy namísto formální autority.
Někdy přetrvává potřeba manipulovat dětmi,ochraňovat je.
Dospělí lidé a jejich rodiče.
Začíná si uvědomovat, že rodiče stárnou a musí se s touto skutečností vyrovnat.
Rodiče odcházejí do důchodu a ztrácí svou profesní roli.
Objevují se první signály úbytku tělesných  a duševních kompetencí.
Objevují se chronické nemoci.
Někteří rodiče umírají.
To vše působí jako podnět k uvědomění si vlastní zranitelnosti a omezenosti života.
Identita lidí středního věku.
Tělesné změny
Profesní role
Manželství
Mimomanželský vztah
Rozvod
Druhé manželství
Rodičovská role
Změna vztahu k rodičům.

11. Období starší dospělosti
Tělesné změny.
Věkové rozmezí 45 – 60 let.
Jde o proces spojený s postupným úpadkem všech tělesných funkcí.
Zhoršují se základní smyslové funkce – zrak a sluch.
Klesá tělesná síla a pohybová koordinace zpomaluje rychlost a pohotovost reakcí.
Stále častěji se objevují různé zdravotní potíže, člověk si uvědomuje svou zranitelnost.
Mění se postoj k vlastnímu tělu a jeho somatickým funkcím.
Mení se hodnotový systém.
Vyrovnávání se se stářím.
Fáze prvních signálů stárnutí – popírání, bagatelizace.
Fáze smlouvání – udržování kondice, snaha být fit co nejdéle.
Fáze přijetí reality tělesného úpadku a zdůraznění jiných hodnot.
Tempo stárnutí je různé a souvisí jak s dědičností, tak s individuálními vlastnostmi jedince.
Specifika žen.
Od 44 let nastupuje u žen klimaktérium – menopauza, ztráta plodnosti.
Očekává se, ale není jednoduché se s ní vyrovnat – návaly horka, náhlá zrudnutí, ochablost pleti, přibírání na váze.
Psychické problémy – náladovost, deprese.
Sociální význam klimaktéria je negativní a ženu společensky degraduje.
Změna vzhledu je pojímána jako ztráta určité hodnoty – úbytek prestiže (rezignace : forsírování mládí). Výhodný je realismus.
Změna obsahu i sociálního statutu ženské role.
Sexuální touhy zpravidla ubývá – nelze ho brát jako výkonovou oblast, ale spíše jako prožitek. Hodně záleží na partnerovi. Je to spíše součást komplexního partnerského vztahu.
Poznávací procesy.
Značný význam dědičných dispozic , které ovlivňují tempo a charakter stárnutí.
Úroveň rozumových schopností ovlivňují různé, individuálně specifické faktory (způsob života,profesní a zájmové aktivity)
Očekávání společnosti – podporované schopnosti a dovednosti.
Postformální myšlení další fáze:
Lepší využívání všech informací, které mají k dispozici .
Zkušenost ovlivňuje přístup k novým situacím a jejich hodnocení.
Umění využívat své rozumové schopnosti.
Změna postojů k řešení různých situací – více variant řešení, méně radikální, menší jednoznačnost.
Profesní role.
Pomalé ukončování. Profesní dráha je hodnocena tak, aby odpovídala celkovému pojetí vlastního života. Z toho se odvíjí postoje k profesi.
Akcentovaný postoj k prof. Roli – workaholik, kompenzuje si  nedostatek jiných oblastí života.
Vyzrálý postoj – nadhled, akceptace doažené úrovně jako definitivní, šetření silami.
Vyhoření – ztráta důvěry ve své schopnosti a pocitu smysluplnosti své práce.
Postoje je určen i charakterem práce – převážně fyzická  x převážně intelektuální.
Manželství stárnoucích lidí.
Období „prázdného hnízda“ – problém adaptace.
Zvýraznění rozdílů v postojích a hodnotách partnerů.
Manželství je výrazem kompromisu, někdy i rezignace, zvyku. Partneři se neidealizují, ale akceptuje ho a smiřuje se s ním.
Manželský partner představuje jistotu jakéhosi sociálního kontaktu.
Je i oporou při zvládání životní zátěže.
Je také součástí dosavadního života, lze s ním sdílet i stárnutí.
Zvyšuje se spokojenost s manželstvím.
Změny v osobnosti.
Změna v pojetí intimity a generativity – intimita je zaměřena na sdílení, podporu a jistotu akceptace. Generativita je zaměřena na rozvoj další generace a předávání zkušeností.
Osobnost jako taková se nemění, ale mění se postoje ke světu, k lidem, k sobě samému a vlastnímu jednání.
Objevuje se změna sebehodnocení – vliv má úroveň vzdělání a sociální pozice.
Sebehodnocení ovlivňuje ženskou i mužskou roli.
Stárnoucí rodiče a jejich dospělé děti. 
Je nezbytné hledat novou rovnováhu v rodinných i partnerských vztazích.
Potřeba stimulace – na jedné straně možnost svobodnější volby x pocit prázdnoty.
Potřeba orientace a učení – potřeba pochopit potřeby dospělých dětí, event. akceptovat partnera dítěte.
Potřeba citové jistoty –pocit ztráty dítěte x větší klid a méně konfliktů, možnost žárlení na partnera dítěte. 
Potřeba seberealizace – profese, vnoučata, nové zájmy.
Potřeba otevřené budoucnosti – představy o budoucnosti dětí nebo vnoučat, event. vlastní nové aktivity.
Společné bydlení posiluje závislost dospělých dětí na rodičích – „mama hotel“.
Svůj byt považují rodiče za své území a platí zde určitá pravidla, která se dospělým dětem nemusí líbit popř. se nelíbí novému partnerovi.
Prarodiče.
Příchod vnoučat:
Posouvá generační příslušnost jedince a má proto největší subjektivní význam. Nejdůležitější je první vnouče.
Nepřináší přímou zodpovědnost a jednoznačně vyjádřenou povinnost k narozenému vnoučeti – přijetí nebo odmítnutí role prarodiče.
Potvrzuje normalitu rodiny, protože splňuje určitá sociální očekávání.
Je to součást identity člověka.
Stárnoucí lidé a jejich staří rodiče.
Zkušenosti s tělesným nebo duševním úpadkem rodičů nebo jejich smrt.
Zvětšování asymetrie mezi oběma generace – staří lidé jsou závislí na svých dětech stále více.
Děti nemusí reálně přijmout změny u svých rodičů – nadměrná závislost na nich, odmítání, bagatelizace.
Ambivalentní postoj a pocity, které vše doprovázejí.
Smrt rodiče přetrhne velmi specifický vztah mezi dítětem a rodičem. V tomto smysluse hovoří o přerušení pupeční šňůry. 

12. Stáří.
Věkové rozpětí.
Ranné stáří  60 – 75 let
Pravé stáří – nad 75 let.
Obyvatelstvo stárne. Prognózy uvádějí, že v roce 2030 bude na světě 60% osob nad 65 let. To je důsledkem populačního výpadku v 90. letech.
Sociální postoje ke stáří,
Ageismus – nízká hodnota a nekompetentnost starých lidí, snaha odstranit je ze společnosti, aby nepřekáželi a nezdržovali .
Staří lidé mají nízký sociální status a jsou jim přičítány převážně negativní osobní vlastnosti a kompetence.
Z vývojového hlediska jde o období dosažení integrity v pojetí vlastního života
Tělesné změny ve stáří.
Celkové zhoršení tělesného i dševního stavu je výsledkem interakce dědičných předpokladů a důsledků různých vlivů prostředí.
Stáří není samo o sobě chorobným stavem, ale v průběhu stárnutí dochází k sumaci nepříznivých vlivů a proto přibývá nemocných lidí – polymorbidita.
Ve stáří je zdravý ten, který netrpí žádnou viditelnou nemocí a necítí se nemocný.
Předpokládaný průběh stárnutí a dba úmrtí se liší dle pohlaví. Muži žijí kratší dobu.
Mění se výrazně zevnějšek člověka a to ovlivňuje jeho sociální status.
Diogenův syndrom – syndrom zanedbaného starce.
Psychické změny ve stáří.
Biologicky – projevy stárnutí nebo vliv nemoci.
Psychosociálně – kohortová zkušenost (zážitky stejné generace), individuální životní styl, postoj společnosti (nutí staré lidi k pasivitě.
Oba typy vlivů se na změnách psychiky podílejí.
Kognitivní funkce.
Pomalejší osobní tempo  rozhodování, přijímání informací.
Zhoršování zrakové, sluchové ostrosti.
Paměť – ukládání i vybavování se zpomaluje.Její kvalita však souvisí s předchozím životem.
Inteligence – závisí na vzdělání,, rodinných dispozicích.
Koordinace kognitivních funkcí může trpět.
Problémy s naučením se a osvojením nových poznatků a dovedností.
Změny regulačních procesů.
Citově více labilní a obtížně ovládají emoce. To má vliv i na ostatní psychické funkce.
Vůle může být oslabena, ale objevuje se i větší trpělivost a posílení volní stránky.
Klesá potřeba změny a zvyšuje se koncentrace na vlastní potřeby.
Zvyšuje se potřeba bezpečí a jistoty. Podpora se hledá hlavně u vrstevníků.
Snižuje se potřeba učit se a také potřeba nových zážitků a přijetí nových podnětů.
Potřeba seberealizace se může realizovat vzpomínkami na aktivní profesní život.
Potřeba otevřené budoucnosti je ochromena strachem z nemoci, nemohoucnosti a samoty.
Změny osobnosti.
Jde o zdůraznění některých vlastností, jejichž projevy během dospělosti úspěšně zvládal.
Opatrnost, nerozhodnost, puntičkářství.
Bázlivost, úzkostnost a sklon k nespokojenosti.
Egocentrismus, akcentovaná extraverze, podezíravost, vztahovačnost, nesnášenlivost, lakota, prohloubení introverze.
Moudrost, laskavost, důvěřivost, vstřícnost.
Sociální kontakty a komunikace.
Potřeba soukromí je důsležitá.
Preference styku se známými lidmi a vrstevníky.
Známé teritorium – sousedé.
Telefon, media.
Komunikaci ztěžuje nedoslýchavost, pomalost sdělování, obtížné vybavování slov, tendence k opakování sdělení.
Komunikace ve skupině je pro starého člověka obtížnější než individuální.
Důchod.
Ztráta profesní role.
Horší sociální status a omezen privilegia.
Jde o určitou sociální minoritu, která je ekonomicky na společnosti závislá, ale jen omezeně do ní může zasahovat.
Nezájem o odchod do důchodu může plynout ze zájmu o povolání, potřebu uchování sociálního statusu, potřebou zachovat určitý životní styl,potřeba kontaktu s lidmi, ekonomické důvody.
Manželství
Je rozdíl mezi muži a ženami. Ženy jsou aktivnější – domácnost, muži jsou více závislejší.
Soužití se spíše přijatelné, zaběhaný stereotyp.
Je to významné sociální zázemí.
Manžel má pro partnera vysokou sociální hodnotu
Mění se životní styl – stálá přítomnost doma – ponorková nemoc.
Změna i ve stravování – šetření.
Problém vdovství.
Děti a vnuci.
Motivován zaměřeností na vztahy k lidem a snahu být prospěšný.
Přináší mnohé podněty a zážitky.
Vztah k potomkům je významným zdrojem jistoty a bezpečí.
Vazba k mladší generaci přináší otevřenost v budoucnosti.Ageismus: přesvědčení o nízké hodnotě a nekompetentnosti stáří (podceňování, odmítání starých lidí). Dnes hodně patrný. Z hlediska psychologického je stárnutí jevem objektivním i subjektivním.Je tu řada objektivních změn, které můžeme měřit. Jsou tu také pocity stárnoucích jedinců,které jsou často daleko významnější.
Existují určité typy strategií vyrovnávání se stářím
a) konstruktivní strategie - člověk zůstává aktivní,neztrácí radost ze života,zná své možnosti a fakt smrti jej neděsí.Nepostrádá humor,nalézá potěšení v jídle,v práci,v rekreaci,rozvíjí dál své zájmy apod.
b) strategie závislosti - sklon k pasivitě a závislosti na druhých bez větších ambicí -odpovědnost a rozhodování nechávají na druhých- tato strategie je vcelku sociálně vyhovující.
c) strategie obranná - projevuje se přehnanou aktivitou,která má zahnat všechny starosti,myšlenky na vlastní problémy a obtíže.Je spojena s egocentrismem.
d) strategie hostility -za své problémy dávají vinu druhým,jsou nepřátelští,podezíraví,stálr si na něco ztěžují.
e) strategie sebenenávisti -nadměrná kritičnost k sobě - svůj život posuzují jako nezdar,nechtěli by jej opakovat ,mají pocity zklamání,osamělosti,opuštěnosti.
Zkušenosti mohou vyrovnávat i případné zhoršování intelektových a paměťových schopností.
Emocionální a kompenzační faktory mají zpětný vliv na průběh involuce a stáří. Stenické emoce i v tomto věku mobilizují duševní energii. Z pozitivních vlivů je důležité vědomí užitečnosti a činnosti,která dává náplň životu. Naopak nečinnost způsobuje úpadek tělesných a duševních sil a urychluje smrt. Smrt jednoho z partnerů může urychlit smrt druhého.
Diogenův syndrom – zanedbaný stařec nebo stařena, kteří ztratili motivaci k udržení hygieny. Objevuje se u osamělých lidí
Gerontopsychologie rozpracovala teorii aktivního stárnutí,která zdůrazňuje princip činnosti jako činitele prevence poklesu tělesných a duševních schopností. Psychologicky jsou rozhodující dobré sociální a rodinné vztahy.

3. PSYCHIKA NEMOCNÉHO. 

Problematika nemocného člověka je tématem odborných prací nepřesahující posledních 40-50 let. První nesmělé zmínky nalézáme v podstatě až kolem 60. let 20. století. Před nimi pouze v antické medicíně.
Zájem o to, jak se člověk vlivem onemocnění mění, jak ho nemoc ovládá či jak s ní bojuje a ci to pro něj znamená vnesla do medicíny psychosomatická koncepce. V současnosti jde o pojetí bio-psycho- sociální –(imunologické).
Pacientem se zpravidla člověk nerodí, ale stává se jím. Stát se pacientem znamená projít určitým vývojem, který má stránku fyziologickou, patofyziologickou a psychologickou.
Mezi prvními pocity nevolnosti a rozhodnutím jít k lékaři proběhne určitý rozhodovací proces.
Jedním z modelů tohoto rozhodovacího procesu je např. model Zolův:
1.	Do jaké míry je daný člověk znepokojen až poděšen příznakem, který se u něj projevil.
2.	Jaké povahy a kvality je tento příznak.
3.	Do jaké míry tento příznak ohrožuje vzájemný vztah daného člověka s druhými lidmi, zvláště s nejbližšími.
4.	Do jaké míry překáží objevení zdravotního problému uskutečnění zamýšlené činnosti (rekreační, pracovní)
5.	Jaké sociální sankce stojí v pozadí dané situace (kdo má zájem na jeho léčení a kdo ne).
Pojetí nemoci je většinou chápáno jako opačný stav ke zdraví, tedy zjednodušeně. To je typické pro laické pojetí nemoci. 
Zdravotní stav pacienta je však možno chápat v širším smyslu, jak to uvádí  např. Křivohlavý.
ÚROVEŇ	PROCES	STAV	
Organický stav 
(pohled patofyziologie)	
choroba (disease)	Poškození, oslabení, snížení aktivity určité fyziologické činnosti (impairment)	
Funkční stav
(subjektivní poznání pacienta, jeho povědomí o tom, že něco není v pořádku)	
nemoc (illness)	Neschopnost pracovat, nezpůsobilost
(disability)	
Sociální stav
(pohled druhých lidí na daného člověka)	
Nezdravý (sickness)	Zdravotně postižený člověk, invalida, člověk handicapovaný, znevýhodněný oproti druhým lidem. 
(handicap).	

Tělesná nepohoda zasahuje celého člověka a tím vlastně smysluplnosti jeho života. Tento stav činí člověku obtíže i v sociálních vztazích a zhoršuje celkově kvalitu života postiženého nepohodou.

3.1. Somatická nemoc.

Každé onemocnění lze posuzovat ze tří hledisek:
1.	Somatický aspekt – to jsou somatické symptomy. Tělesné potíže související s určitou nemocí představují zvláštní problém a řadu omezení. Aktuální potíže, prognóza a představa závažnosti onemocnění  vyvolává řadu psychických reakcí.
2.	Psychický aspekt – jde o souhrn emočních prožitků spojených s chorobnými změnami,   jejich rozumové hodnocení a z toho vyplývající chování nemocného. Psychická reakce na nemoc je dána osobnostními vlastnostmi nemocného, jeho vývojovou úrovní, zkušeností, schopností chápat  význam choroby pro svůj další život, emoční vyrovnaností a způsoby zvládání potíží.
3.	Sociální aspekt – je dán společenským hodnocením nemoci a z něj vyplývajícími postoji a chování laické veřejnosti. Postoj k nemocného závisí na typu choroby, na osobnosti nemocného, jeho věku, premorbidním sociálním postavením pacienta, apod. ale i na dané společnosti, její vzdělanostní a kulturní úrovní.

3.2. Subjektivní obraz nemoci.

Nemoc lze hodnotit objektivně – odborné hodnocení . Pro člověka je však mnohem důležitější subjektivní prožívání a hodnocení choroby. Na něm totiž záleží jakou měrou bude pacient trpět určitou nemocí a jak bude celkově reagovat. Postoj k nemoci je značně individuální a každý člověk prožívá stejnou nemoc jinak.
Ukazuje se, že to, jak člověk vnímá  a představuje si to, co mu, značně ovlivňují  nejen vnímání,ale i interpretaci  toho, co se děje s jeho zdravotním stavem. Jedná se o dva základní  aspekty: (Křivohlavý)
a)	Vnímání příznaků a jejich rozpoznávání jako závažných příznaků nemoci.
·	Rozdíly mezi lidmi – individuální charakteristiky spojené s vnímáním toho, co se mnou děje. Někdo považuje maličkost za smrtelnou chorobu, jiný vážný příznak za maličkost.
·	Rozdíly v typu osobnosti – Jsou lidé méně a více citliví. Méně citliví se v zahraniční literatuře nazývají „blunting“ – necitlivost, otupělost. Citliví až přecitlivělí pak „monitoring“ – dozor, dohled citlivý detektor i sebenepatrnějších změn ap.
·	Osobní zaměření – Dva typy osobností. Typ A je člověk, který mají příliš intenzívní zájem o práci a nevšímají si svého zdraví, zanedbávají je. Typ B je člověk o své zdraví pečující např. pravidelnou fyzickou aktivitou, vhodnou výživou ap.
·	Neuroticismus – nervozita vede k nalézání většího množství negativních příznaků změn zdravotního stavu.
·	Lidé v negativním emocionálním stavu – lidé, kteří mají problémy mají větší sklon vnímat vše jako ohrožující je, tedy i jejich zdravotní stav.
·	Obranné mechanismy – jde o mechanismy, které nám brání vnímat třeba i důležité symptomy. Není to proto, že bychom si jich nevšimli, ale protože se obáváme si jich všimnout, patří sem např. represe, racionalizace,stereotypie, kompenzace, regrese, agrese, racionalizace, bagatelizace.
·	Nálada – dodává optimismus nebo pesimismus hodnocení našich pocitů a symptomů.
·	Osobnostní zaměření – extraverze (člověk zaměřený na vnějšek) a introverze (člověk zaměřeny na sebe, své vnitřní pocity).
·	Vliv situačních faktorů – Lidé doslova pohlcení svou prací, stylem života, zájmy a společností jsou méně všímaví ke svým zdravotním problémům než lidé s nudnou prací, bez zájmů a koníčků .
·	Zintenzívněné příznaky v důsledku zájmu – tam, kde se určité příznaky dostávají do středu pozornosti je snáze najdeme i u sebe (nemoc v rodině, obor studia v oboru zdravotnictví).
·	Vliv informací – vliv farmaceutických reklam, různých populárních popisů  onemocnění v časopisech a tisku, pacienti v čekárnách a v nemocnici.
b)	Porozumění, výklad  a pochopení toho, co dané příznaky znamenají, oč jde:
·	Předcházející zkušenost – pokud člověk podobný příznak už měl sám, či se s ním setkal ve svém okolí, bude jej vnímat jinak, než ten, který ho v životě nepotkal.
·	Emocionální zážitek s příznakem – Výraznější představu má ten, který zažil příznak ve svém nejbližším okolí  - rodina, on sám, přátelé. Ten, kdo jej zná jen z „druhé ruky jej bude vnímat  s větším odstupem.
·	Očekávání – pod vlivem vyskytujících se příznaků či jejich medializace jej nalézáme podstatně častěji, než v neutrální situaci a bez jeho znalosti.
·	Ohrožená hodnota – symptom, který ohrožuje důležité oblasti těla (obličej, ruce, zuby) je hodnocen jako těžší.
·	Ohrožení pohyblivosti – příznak, který nás omezuje v pohyblivosti či znesnadňuje určité nutné pohyby vnímáme jako vážnější.
Lze tedy říci, že pokud naše tělo funguje bez problémů, nevěnujeme mu podstatnou pozornost a bereme ho jako samozřejmou součást nás samotných pokud dojde k objevení se nějakého symptomu stává se tělo objektem pozorování a dochází k symbolickému oddělení somatické a psychické složky naší osobnosti. Somatická nemoc je poruchou funkcí těla. Z funkčního hlediska jde  o to, že:
·	tělo člověka neposlouchá, nemůže je ovládat tak, jako dříve, resp. Tak, aby mu sloužilo v běžném životě,
·	tělové pocity mohou být převážně nepříjemné nebo ubývají popř. nejsou tam. Kde by měly být a mohou být i falešnými signály (např. fantomové bolesti v amputované končetině).

3.3. Psychické reakce na somatickou chorobu.

Každé, i sebelehčí, onemocnění ovlivňuje psychiku člověka, jeho aktuální prožívání, uvažování a chování. Nemoc se dostává do centra jeho myšlení a prožívání. Vede k soustředění se na sebe – egocentrizaci a stává se tak dominantním osobním tématem. Nemocný člověk uvažuje, jak se nemoc promítne do budoucnost, co mu vezme, v čem ho omezí. Většina vyhlídek při skutečně těžkých zdravotních problémech jsou  spíše nepříznivé.
Pod vlivem nemoci a jejího, převážně negativního sociálního význam   se mění sebepojetí pacienta. Zhoršuje se jeho sebevědomí, snižuje sebeúcta. Nemoc může zcela proměnit člověka jen tím, zda ji nemocný přijímá či odmítá, identifikuje se s ní či nikoli.
Postoj k vlastní nemoci závisí na mnoha subjektivních a objektivních faktorech. Zahrnuje emoční prožívání. rozumové hodnocení a chování.

3.3.1. Emoční prožívání nemoci:

Jak jsem již uvedli, každá nemoc má určitou emoční odezvu. Změna prožívání má zčásti fyziologický základ, který nese nemoc samotná – bolest, nevolnost, dušnost. Zároveň je i sekundární reakcí na všechny problémy, které sebou nemoc přináší – nakupení nepříjemných zážitků prožitek ztráty zdraví, obava z budoucího ohrožení ap.
 Na druhé straně může být změna emočního ladění signálem zhoršení zdravotního stavu – narušení rovnováhy organismu.Čím je nemoc závažnější , tím horší změny v emočním prožívání a následně i kvalitě života pacienta způsobí. Jejich vliv může zcela změnit i sociální fungování nemocného a ohrozit tak dosavadní vztahy pacienta. Somatické změny mohou být tak závažné, že je nelze významnějším způsobem ovlivnit psychosomaticky.
Obecně se setkáváme s následujícími typy reakcí na nemoc:
·	Těžké nebo život ohrožující onemocnění vyvolává zpravidla strach a úzkost. Strach je vždy  spojen s nějakým předmětem, má konkrétní obsah. Pacient se bojí vlastní bezmoci, toho, že bude odkázán na pomoc okolí, smrti. Úzkost  je spíše neurčitá obava z toho, že to špatně dopadne, vyjadřuje zlá tušení ap. Každé onemocnění doprovází řada nejistot, které v pacientu vyvolává nejistota z toho, co ho ještě čeká. Tyto emoce jsou pro pacienty skutečné, jakkoli připadají okolí nesmyslné. Je nezbytné s nimi počítat a pracovat s nimi. Úzkost a strach vyjadřují negativní očekávání nemocného, ovlivňují jeho vnímání a zvládání všech  chorobných příznaků.
·	 Závažná  chronická choroba znamená definitivní ztrátu zdraví, Na tuto situaci reaguje pacient smutkem a truchlením. Truchlení je proces, během něhož se pacient vyrovnává se svou změněnou životní situací a postupně si buduje novou pozici. Učí se žít se svou omezující chorobou, organizuje nové svůj život a shledává střípky přiměřené sebeúcty. Během truchlení se mění rovnováha mezi emočními prožitky. Zpočátku převažují negativní emoce (zlost, vztek, agrese) a úvahy o budoucnost se považují za nesmyslné. Postupně však převáží konstruktivní postoje,  ale určitá trpkost zůstává trvale přítomna. Smutek  doprovázející ztrátu zdraví může přejít až v depresi, která může mít různý charakter.
1.	Symptomatická deprese souvisí s konkrétní chorobou (kardiovaskulární, onkologickou). Nejde o psychickou nadstavbu, ale lze u konkrétního člověka odlišit míru konkrétní deprese jen ztěží.
2.	Psychogenní, reaktivní deprese je reakcí na subjektivně nadměrnou zátěž. Bývá spojena s úzkostí. Obavami, pocity bezvýchodnosti a anhédonií. 
3.	Mohou se objevit i suicidální tendence, pokud si pacient myslí, že se s takovou ztrátou již nikdy nevyrovná.
·	Adaptace na závažné onemocnění může probíhat různým způsobem.  Mohou se    objevit pocity bezmoci a beznaděje, apatie a rezignace. Jsou výrazem pocitu beznaděje a bezvýchodnosti řešeno nové situace.
·	Další možnou reakcí je vztek (racionálnější, plánovitější) a agrese (emočně bezprostřednější, impulzívní).  Tyto projevy mohou být adaptivní – bojovat s nemocí, postavit se jí. Pak se jedná o tzv. fighting spirit – aktivní a bojovný přístup k problému. Maladaptivní forma obou reakcí vede k pomstychtivosti  a připravenosti ztrestat okolí za pacientovy problémy.

3.3.2. Rozumové hodnocení nemoci.

Hodnotit nemoc racionálně je pro pacienta značně obtížné. Nemoc znamená značný stres a ten přeje spíše emocím. Pacient se sice snaží přijít na to, co pro něj určitá nemoc znamená, snaží se vysvětlit si význam jednotlivých příznaků, ale ne vždy je v tomto snažení úspěšný.  Tyto snahy jsou doprovázeny sháněním více informací o nemoci a příznacích, o léčení či jiné formě pomoci (léčitelé).
Racionální přijetí nemoci je, hlavně na počátku, ovlivněno fází vyrovnávání se s nemocí – popíráním.  
Přesto mžeme hovořit o určitých charakteristikách kognitivních procesů v souvislosti s nemocí. Když uvažujeme o určitém předmětu nebo když o něm hovoříme nazývá psychologie kognitivní reprezentací.  V rámci těchto reprezentací lidé uvažují v určitých schématech, tj. o úzce navzájem spjatých  vztazích, které se určitého předmětu týkají. V rámci naší problematiky budeme hovořit o kognitivních schématech nemoci:
Co tím rozumíme:
a)	Identifikaci, přesné určení nemoci, její pojmenování.
b)	Důsledky této nemoci pro konkrétního člověka a pro skupinu lidí mu nejbližších – typ léčby, komplikace, trvalé či přechodné následky, nároky na ošetřování doma apod.
c)	Představy o příčinách nemoci – jak nemoc vznikla, co udělal daný pacient ve svém stylu života chybně, v čem se „provinil“, co přehnal, co opoměl.
d)	Doba trvání nemoci – jak dlouho bude trvat pobyt v nemocnici, jak ho omezuje v práceschopnosti a v kvalitě života akutně a perspektivně.
e)	Možnost léčení nemoci – bude stačit klasická léčba nebo je třeba dodat alternativní způsoby apod.
Představy o nemocech se utváří celý náš život od dětství. Podle toho, jak kvalitně tato představa vznikne záleží, jak bude pacient svou vlastní nemoc pojímat a chovat se.
Tyto představy jsou spojeny v podstatě se třemi typy nemocí:
1)	AKUTNÍ nepotrvá dlouho, dá se poměrně snadno vyléčit, zpravidla bez dalších následků. Příčiny jsou celkem jasné – viry, bakterie.
2)	CHRONICKÁ nemoc bude trvat dlouho, její léčení není jisté, nemusí se zcela vyléčit, pacient s nemocí bude dále žít. Za příčinu se často považuje špatný životní styl, zlozvyky, nemoc dlouho „dřímala“.
3)	CYKLICKÁ nemoc se občas projeví a občas „dá pokoj“. V době klidu se pacient cítí zdráv a je mu dobře.
Vedle těchto schémat existují tzv. kognitivní prototypy nemocí – myšlenkový obraz nemoci. Tyto obrazy jsou přesnější nebo vágnější podle zkušeností s danou nemocí, informacích o ní. Jiný obraz má laik, jiný pacient s nemocí, jiný odborník. Díky těmto odlišnostem pak v komunikaci mohou vznikat nedorozumění a chybná pochopení určité informace.
Nemocný člověk se navíc stává  nekritickým a má sklony k magickému uvažování – interpretuje skutečnost tak, jak mu to vyhovuje. 
Při hledání příčin se často setkáváme s tendencí „hledání viníka“, což je proces zpravidla iracionální, nepřesný a nelogický.

3.3.3. Změna základních životních potřeb a hodnot.

Jedná  se o změnu v jejich pořadí. Nemoc dokáže zamíchat hodnotovou orientací člověka naprosto neuvěřitelným způsobem. Hlavní potřebou se stává zdraví, rodina, přátelé.
·	Potřeba stimulace a nových zkušeností se zpravidla snižuje v souvislosti s omezeními s nemocí souvisejícími. Únava a vyčerpání z nemoci vede k preferenci stereotypů. Nové podněty mohou působit dráždivě a rušivě. U dlouhodobě nemocných pak může dojít k podnětové deprivaci v důsledku monotónního prostředí.
·	Potřeba orientovat se v situaci, znát svůj zdravotní stav a jeho vývoj, další postupy terapie . Další nepříjemné zákroky, vedlejší účinky léčby mohou působit jako ohrožující život, pokud pacient nechápe jejich smysl. Pokud není pacient dostatečně informován, nelze také očekávat aktivní spolupráci.
·	Potřeba citové jistoty a bezpečí nabývá na význam během nemoci. Během závažného onemocnění stoupá pacientova potřeba citové podpory v důsledku stoupající úzkosti a pocitů osamění. Pacient se zvýšeně fixuje na blízké osoby a může usilovat až o vztah, jaký funguje mezi matkou a malým dítětem.
·	Potřeba sociálního kontaktu může být obtížné uspokojovat. Pacient  bývá více izolován a  stýká se jen s omezenou skupinou lidí (rodina, zdravotníci).  Vzhledem ke svým fyzickým obtížím je odkázán na zdravé osoby a čeká, kdy jej navštíví. Je-li však příliš vyčerpán, může ztrácet o sociální kontakt zájem.
·	Potřeba seberealizace se vlivem nemoci značně mění. Člověk nemůže plnit své ambice a úkoly tak, jak tomu bylo v době zdraví. Přijímá roli nemocného a jeho ambice se zaměřují jinam. Jsou případy, kdy nemoc svou časově omezenou prognózou vyburcuje pacienta k dotažení určitého úkolu do konce.
·	Potřeba otevřené budoucnosti , tj. pozitivní prognóza je u závažných onemocnění zpravidla frustrována. Díky nemoci se může budoucnost jevit jako nepříznivá a nutí nemocného slevovat s vlastních představ. Pacient se tak může uchýlit do fantazie, vzpomínek, určitého bodu v nejbližší budoucnosti, identifikaci se zdravými lidmi.

3.3.4. Prožívání nemoci v čase:

Jakékoliv onemocnění je značnou zátěží, kterou musí pacient každého věku nějak zpracovat. To se děje ve fázích (dle Kübler-Rossové Vágnerová):
1.	Fáze nejistoty před stanovením diagnózy: Jedná se o období, kdy se člověk necítí zdráv, jeho tělo přestává spolehlivě fungovat. Začínají se objevovat znepokojivé příznaky, které se záhy množí a kumulují. Tím donutí člověka, aby vyhledal lékaře.  Toto období trvá až do stanovení diagnózy, což je často dlouhodobý proces.
2.	Fáze šoku a popření: Je to fáze, ve které začnou působit obranné mechanismy psychiky. Diagnóza vždy člověka zaskočí a ten má tendenci popírat, že by mohl být nemocen. Dostává se do stavu jakési ztrnulosti a můžeme u něj pozorovat sklony k magickému myšlení. Takový člověk se může utéci k fantaziím o zázraku. Tento způsob obrany však nevydrží dlouho, ale jeho smyslem je traumatizující  fakt, že člověk už nikdy nebude zcela zdráv nebo dokonce zemře, ochránit psychiku člověka před naprostým zhroucením. V této fázi se může objevit reakce, která se nazývá „Potěmkinovy vesnice“ – člověk považuje diagnózu za omyl. U zdravých pak funguje jako přesvědčení, že „mě se to nemůže stát“ (kuřáci).
3.	Fáze generalizace a negativního hodnocení:  V této fázi se člověk postupně smiřuje s faktem nemoci, protože své potíže nemůže odmítnout, bagatelizovat či zrušit. V kognitivních reakcích se setkáváme s desorientací, jež je výsledkem toho, že člověk neví, co mu je a co ho čeká. Postupně však začíná přijímat fakt nemoci, z ní vyplývajících nepříjemností, změn a možnost i ohrožení života.  V této fázi se objevuje i tendence k generalizované negaci . Z hlediska pacienta je vše špatně, nic dobrého ho již nečeká. Štěstím bude uzdravení. V této fázi se můžeme setkávat s celou škálou emočních reakcí, jejich dominantními projevy jsou smutek a hněv. Hněv a vztek navozuje tendenci bojovat s nemocí, hledat způsob, jak ji zvládnout nebo jen ventilovat napětí a frustraci. Pozadím reakce je zlost na život a osud, závist zdravým lidem. Zaměření bývá často proti zdravotníkům. Reakce se objevuje vždy tehdy, když má pacient dojem, že lze ještě něco udělat. Smutek a deprese mohou signalizovat rezignaci nebo smíření. Jsou to projevy truchlení za možnostmi, které již nenastanou, přesvědčením, že už nelze nic dělat. Součástí této fáze mohou být pocity viny a z nich plynoucí výčitky, které mohou být oprávněné, ale také ne.
4.	Fáze postupné adaptace . Během této fáze se pacient  vyrovnává s nastalou situací. Tato fáze může být různě dlouhá. Její součástí je také fáze smlouvání, ve které se pacient pokouší dosáhnout alespoň zčásti svých očekávání. Jde o úlevu, zpomalení progrese, vkládání nadějí do léčby, které nemůže naplnit. Pacient slibuje polepšení, změnu života apod. Z hlediska rozumového lze nazvat tuto fázi reorientací. Pacient již interpretuje svou situaci jinak a mění i postoj k ní.  Způsob vyrovnávání záleží na mnoha subjektivních i objektivních okolnostech (osobnost, hodnoty, zkušenosti, průběh nemoci).
5.	Fáze smíření. Tato fáze přináší pacientu vyrovnání se s nemocí, omezeními, která přináší. Pacient si hledá nový způsob života  a hledá nová uspokojení v něm. To je znakem dobrého vyrovnání se.  Jsou však lidé, kteří se s nemocí nikdy nesmíří a nevyrovnají  a budou ulpívat na snaze  jak se uzdravit. Jiní mohou reagovat rezignací , tj. podlehnutím své tíživé situaci a zůstanou v podstatě ve fázi generalizace negativního hodnocení. 

3.3.5. Zhoršení kvality života jako důsledek nemoci.

Kvalita života je dána mírou subjektivní spokojenosti.  U nemocných lidí je nezbytné si uvědomit, do jaké míry nemoc jejich život ztěžuje a omezuje. Každý pacient pak prožívá tato omezení jinak, individuálně. Přesto lze nalézt několik oblastí, v nichž se tyto problémy objevují pravidelně:
·	Míra soběstačnosti a nezávislosti na pomoci okolí patří k nejvýznamnějším a uvádí se ve všech odborných pramenech (Křivohlavý, Kuebler-Rossová, Haškovcová). Nejdůležitější je soběstačnost v sebeobsluze a intimní hygieně. Dojít si na WC, do koupelny patří k velmi citlivým oblastem, ve kterých se člověk cítí zvláště zasažen, nemůže-li to dokázat. Z tohoto hlediska je důležitá schopnost lokomoce i s pomocí ortopedických pomůcek. Abychom takovému člověku porozuměli, musíme znát prostor, ve kterém se může pohybovat sám.
·	Míra generalizovaného omezení možností, zvýšená unavitelnost a vyčerpání patří pravidelně k mnoha somatickým onemocněním. Vede k omezení nebo ztrátě schopnosti pracovat, provozovat své zájmové aktivity a udržet sociální kontakty. 
·	Míra schopnosti sociálního kontaktu zahrnuje zachování komunikačních schopností a dalších kompetencí, které umožňují udržovat kontakty s ostatními lidmi a sdílet s nimi různé aktivity.
·	Úroveň zachování celkového pocitu pohody  souvisí s častostí a intenzitou bolestí, nevolností a duševními potížemi pacienta.

3.4. SOCIÁLNÍ VÝZNAM NEMOCI.

3.4.1. Postoje společnosti k nemocným:

Nemoc je nejen biologická odchylka, ale má i svůj sociální smyl jako určitá odchylka, sociální deviace.  Řada nemocí vede ke změně sociálního postavení a identity nemocného. V současné době se objevuje trend medicinizace , tj. neustálé rozšiřování pojmu nemoc. Tento pojem pak nabízí snadné řešení mnoha problémů dospělých i dětí, s nimiž si jinak neví rady.  Označení odchylných projevů člověka jako nemoc předurčuje postoj k jejímu nositeli.  Postoje odborníků a laiků se však mohou podstatně lišit. U laické veřejnosti vzniká  na základě vnějších znaků:
·	Viditelnými změnami zevnějšku. Vzhled člověka je často první informací, že se něco děje. U pacienta je změna vnější vzhledu často zdrojem komplexů, pocitů nejistoty a snížení sebehodnocení.  Nápadné zhubnutí, ztráta vlasů, ztráta končetiny signalizují pro veřejnost těžkou chorobu.
·	Změny v chování nemocného, např. nejistá chůze, třes, slinění, inkontinence mají podobný význam jako vnější vzhled.
·	Různé předsudky přetrvávají v laické veřejnosti bez důvodně i od středověku. Rakovina je považována za nečistou a nakažlivou, AIDS nakažlivou i prostým dotekem.
Názory veřejnosti pak mohou ovlivnit i názory nemocného.

3.4.2. Role a postavení nemocného.

Je  zajímavé, že somatická nemoc přináší nemocnému určitá privilegia  - ohledy, sympatii, trpělivost, toleranci k nedostatkům.  Somatická nemoc je společensky tolerována.
Sám pacient se však dostává do nové, kvalitativně odlišné pozice – role nemocného.  Ta je vymezena několika znaky:
·	Nemocný nebývá považován za viníka svého stavu  a nepředpokládá se, že by si mohl sám pomoci.
·	Nemocný má jistá privilegia – je zproštěn určitých povinností. Zároveň nemá stejná práva jako ostatní lidé. Není považován za rovnocenného zdravým členům rodiny a společenského okolí.
·	Od nemocného se očekává, že se bude chtít uzdravit a bude spolupracovat při léčbě. Pokud to nedělá, společnost ho přestává tolerovat, protože nerespektuje pravidla hry.
Pacient však také mnoho ztrácí. Ztrácí profesní kompetence, mění se jeho pozice v rodině s ohledem na omezené možnosti a v souladu s předchozím postavením v rodině (mladší člověk s těžkým onemocněním nebo po úrazu ztrácí více než chronicky nemocný senior). 
Okolí je často ovlivňováno stejně vnějšími znaky nemoci jako širší societa. Sociálně významná je ztráta komunikačních schopností ( podpora dýchání, ictus), ztráta samostatnosti lokomoce, inkontinence.
Psychosociální vlivy mohou ovlinit nejen osobní komfort nemocného, ale i průběh jeho onemocnění.  Jednou z variant zvládání zátěže je strategie  zaměřená na hledání sociální opory. Nemocný hledá osobu, která jej chápe a sdílí s ním jeho utrpení. Problém se strany podporující osoby vidíme v tom, že pacient více vyžaduje než dává. Je to dáno tím, že nemocní toho není schopen nebo jen omezeně. Pacient soustředěný na své problémy může ztrácet schopnost komunikace běžných témat – volný čas, kultura, sport, dovolená – a tím může vzájemné vazby oslabovat i ztratit. 
Rodina je jednou sociální skupinou, která mu umožňuje dostupnou a zvladatelnou sociální integraci.  Je jedinou alternativou sociální izolace, je jediným prostředím, ve kterém zůstávají nemocnému individuálně specifické role. Zřídka to mohou být i přátelé. Nemocný přesto trpí pocitem izolace a osamělosti, protože jejich problémy s nimi zdraví sdílet nemohou.
Dlouhodobá hospitalizace ještě prohlubuje řadu problémů pacientů Dochází k další redukci sociálních rolí, ke změně sociálního statutu, charakteru stimulace a novým zkušenostem. V prostředí léčebny je pacient anonymizován – stejné oblečení. Má zde pouze roli pacienta, proto se musí podřizovat zdravotnickému personálu a stává se pasivním objektem jejich péče.  Pacient je zde omezen až zbaven soukromí, žije na omezené prostoru spolu s dalšími pacienty. Musí se řídit řádem nemocnice a podrobit se mu, i když to není osobně příjemné (buzení, čas jídla, zákaz řady aktivit). Tyto změny v něm vyvolávají kumulaci nepříjemných podnětů, které  mohou vést k řade neobvyklých a nepřiměřených  reakcí a změnám v chování. Dlouhodobý pobyt  v nemocničním zařízení může sebou nést pocity ponížení a posilují pocit vlastní nedostatečnosti (všichni senioři dostanou pleny, i když nejsou inkontinentní). To vše může způsobit  omezení zájmu o vnější dětí a vést i k omezení styku s vnějším sociálním 
okolím.

3.4.3. Rodina nemocného.

Jakékoliv onemocnění, i jen banální, ovlivní chod rodinného života. Vlivem chronické nebo i těžké nemoci člena rodiny se mění role jejich členů, jejich hodnoty a způsob života. Vyrovnání se s takovým stresem a  změnami probíhá  u členů rodiny stejně jako u pacienta. První fází bývá popírání během něhož si členové rodiny nechtějí připustiti, že je jejich blízký nemocen. V této fázi rodina chrání nemocného.  V členech rodiny vyvolá fakt nemoci pocity bezmoci, úzkosti, deprese a někdy i pocity viny. Pocity nejistoty z budoucnosti mohou vyvolat buď nadměrnou aktivitu nebo rezignaci. Rodina je vedena snahou něco pro nemocného udělat, i když je tato činnosti zdánlivě nesmyslná ( matka kupuje dítěti v terminálním stadiu Kindervejce). Jde o symbol užitečné aktivity. Můžeme pozorovat i tendence k iracionálnímu chování a jednání ( matka lékařka hledá pro onkologicky nemocné dítě léčitele).
Nemoc blízkého člověka vždy představuje značnou zátěž. Vědomí utrpení blízkého člověka může i bránit požadovaným způsobům chování:
·	Kontakt s nemocným je značně obtížný a nároční  i pro zdravé lidi. Nemocný se může chovat nepříjemně a od zdravého očekává toleranci a vstřícnost. Také zdravým lidem připomíná jejich zranitelnost.
·	Vynucená změna životního stylu rodiny. Jde o omezení plánovaných aktivit, návštěvy v nemocnici, omezení sociálních  kontaktů, ztráta komunikačních témat v rodině apod.
·	Péče o nemocného je značně vyčerpávající , a to fyzicky i psychicky . Je nezbytné naplnit podmínky chci, mohu a umím. I tak může být výsledek péče neuspokojivý a může vést k vyhoření.
·	Mění se sebehodnocení i zdravých členů rodiny v důsledku pocitu, že nezvládají svou roli, neposkytl bližnímu veškerou  péči  a nemá možnost to napravit.

4. NEMOCNÉ DÍTÉ

Nemoc dítěte má jiný subjektivní i sociální význam než nemoc dospělých.  Dětství se obvykle považuje za šťastné a bezproblémové a jako takové se i očekává jak se strany rodičů, tak i dítěte. Proto, aby takové bylo vyvíjejí rodiče značně ochranitelský přístup k dětem. Záleží však i na dítěti samotném, zejména jeho věku a vývojové úrovni.  
Děti také reagují na problémy spojené se somatickou chorobou  jinak než dospělí. Prožívání nemoci dětmi je více vázáno na aktuální pocity, Ohrožení budoucnosti či důsledky nemoci pro vlastní život si uvědomují děti až v období dopívání. V tomto věku pak začnou reagovat podobně jako  dospělí.

4.1.Dítě.
  
Chronickým onemocněním trpí 7 – 10 % dětské populace. Jsou to nemoci, které jsou léčitelné, ale ne vyléčitelné. Chronické onemocnění proto znamená pro dítě i jeho rodiče závažný stres. 
Dítě s chronickým nebo se zhoubným onemocněním navštěvuje nemocniční prostředí opakovaně a jeho pobyt je zpravidla spojen s invazními i neinvazními zákroky. Zároveň nutí dítě podrobit se určitému režimu, který se od domácího značně liší, ale v oblasti péče o zdraví přetrvává posléze i do domácí péče ( tablety, injekce, dieta). Navíc se dítě musí vyrovnat s faktem , že ho nemoc bude doprovázet po dlouhou dobu nebo i po celý život. Přináší sebou nutnost četných vyšetření, léčebných procedur . Ty mohou být spojeny s bolestí, strachem z cizích lidí a cizího prostředí.  Vlivem léčebných opatření se může dítě dostat do dlouhodobé separace a izolace od vrstevníků. Dítě může trpět obavami prostřednictvím změněného chování rodičů , kteří se o ně bojí , někdy může mít strach i z ohrožení vlastního života.

4.1.1.Somatické  symptomy a jejich psychický význam.

Dítě se dovídá se, že je těžce nemocno, nemoc bude trvat velmi dlouho, musí se naučit s ní žít. Nemoc není zcela vyléčitelná, jeho stav se bude měnit, mohou se dostavit některé nepříjemné důsledky léčby - obezita ( Prednison), pocity hladu, nápadnost ošetření (diabetes), zákaz nebo omezení pohybové aktivity(kardiologická onemocnění). K nepříjemným  prožitkům patří i bolest, na kterou děti reagují emocionálně. Bolest může vyvolávat afektivní výbuchy, apatii a negativní hodnocení celkové situace. Reakce na bolest  závisí na věku a vývojové úrovni dítěte.
Stejně jako u rodič, i u dětí můžeme vypozorovat fáze zvládání (coping) této situace. To vše doprovází strach ze ztráty, úzkost z budoucnosti, kolísání mezi nadějí a beznadějí a další nepříjemné a zraňující emoce.

4.1.2. Psychické reakce na somatickou chorobu.

Dětské reakce  souvisí se způsobem, jak dítě svou nemoc chápe. Nemoc přináší nové a odlišné zkušenosti, často spojené s nepříjemnými prožitky.  Zároveň dítě omezuje v možnosti získat standardní zkušenosti přiměřené jeho věku. To vše se promítá do postoje k nemoci. U dětí vždy sehrává značnou roli jejich věk a vývojová úroveň. 
KOJENECKÝ VĚK: Základním vývojovým úkolem kojence je utvoření pevného vztahu dítěte k matce a na jeho základu pak dosažení pocitu bazální jistoty a důvěry ve svět.  Vznik tohoto vztahu signalizuje kolem 6. měsíce strach z cizích osob a projevy separační úzkosti. Nutnost separace dítěte může v tomto a batolecím věku vést k rozvoji anaklitické deprese, která se rozvíjí ve třech fázích:
a)	zoufalý pláč a volání .
b)	 apatie a ztráta zájmu o okolí
c)	navázání vztahu k náhradní osobě.
Vztah k matce se pak musí znovu navázat a projevy separační úzkosti mohou přetrvávat až do školních let a ztěžují naplnění dalších vývojových úkolů.
Dítě v tomto věku je zvlášť citlivé na senzorickou a pohybovou deprivaci. Což může vést při delší hospitalizaci k vývojovému regresu nebo zpomalení vývoje.
BATOLE:  Projevy separační úzkosti, strachu z cizích lidí eventuálně k reakci na změny v chování rodičů a blízkých osob přecházejí z kojeneckého věku do batolecího. Strach z cizích lidí se mění na „strach z lidí v bílém“ a může přetrvávat celý život. Tento strach nelze zpracovat, batolata nemají ještě vypracovány racionální mechanismy zvládání zátěže.  Omezený pohyb vede k opoždění vývoje, prodlužuje se nácvik hygienických návyků a sebeobsluhy, odsouvá se vznik sebeuvědomění (vyslovení Já sám), prodlužují se projevy separační úzkosti do dalšího vývojového období. Proto je nutno dítěte poskytnout prostor pro prosazování se v rozumných mezích a podněcovat jeho spontaneitu.
PŘEDŠKOLNÍ VĚK: V tomto období řeší dítě rozpor mezi vlastní iniciativou a pocitem viny. Dítě touží porozumět světu, vlastnímu tělu a jeho fungování. Děti mají bohatou fantazii a jejich myšlení je značně magické. To vede ke snadnému vzniku pocitu viny. Tam, kde dítě nerozumí svým obtížím, může lékařský či sesterský zákrok považovat za trest za špatné chování.  V tomto věku je již možné dítěti jeho problémy vysvětlit a připravit je na budoucí nezbytné léčebné a vyšetřovací zákroky (herní terapie).
Omezení v iniciativě a čilé pohybové aktivitě může omezit zvídavost, způsobuje opoždění praktických dovedností a mění chování dítěte. Může dojít ke vzniku symbiotického vztahu k rodině, popř. i projevy “vydírání rodiny”. 
MLADŠÍ ŠKOLNÍ VĚK:  Preferuje fyzickou zdatnost, snahu o výkon ve škole i mimo ni a soupeření s ostatními dětmi. V případě selhávání mohou vznikat pocity neúspěchu a z toho pramenící pocity méněcennosti. To se týká nejen dětí s handicapem, ale i chronicky nemocných, které mohou být často unavené, opakovaně absentují ve vyučování a vedlejší účinky léků jim komplikují koncentraci pozornosti a celkovou obratnost.  Tento věk je zároveň věkem realismu, kdy se děti snaží zavděčit dospělým – může se využít jako motivace k dosažení větší kompetence ve zvládání nemoci a jako ideál dítěte může být jiný vrstevník, který vše zvládl nebo lékař. I chronicky ne mocné dítě vyžaduje, aby dítě mělo častý kontakt s vrstevníky. To mu umožňuje rozvoj nových sociálních dovedností , sebepojetí a také vlastní sexuální identitu.  
PUBERTA: Má za úkol vytvoření jasné identity oproti pocitům nejistoty o své vlastní roli. V případě nemoci je nezbytné integrovat ji do vlastní identity. Kritický postoj k dospělým a uvolňování vazeb v rodině může léčebný proces komplikovat. V tomto věku je nezbytné pracovat s pacientem bez přítomnosti rodičů a umožnit mu ptát se. V tomto věku se obzvlášť těžce snáší jakékoliv nápadnosti ve vzhledu a aktivitách: jizva po zákroku, vypadávání vlasů, obezita vlivem léčby, aplikace injekcí, používání ortopedických pomůcek apod. U chronicky nemocných dětí se odpoutávání od rodiny může komplikovat, protože role pacienta ke role závislá.
ADOLESCENCE: V popředí zájmu je další odpoutávání od rodiny a sexuální otázky. Zároveň však neznají přesné anatomicko-fyziologické zákonitosti a poměry v této oblasti. Jakékoliv zákroky pak mohou považovat za ohrožující pro reprodukční schopnosti.  V této oblasti je nezbytné vše důkladně vysvětlit a jednat s adolescentem jako s dospělým. V tomto věku stále ještě pozorujeme zvýšenou citlivost, zranitelnost a menší odolnost vůči stresu. Proto dospívající těžce nesou jakýkoliv zákrok omezující jejich pohyblivost a soběstačnost. Zde právě může sehrát značnou roli kvalitní rehabilitace. 

4.1.3. Psychické potřeby nemocného dítěte.

Psychické potřeby dítěte se vlivem nemoci mění a tato změna samozřejmě závisí na jeho vývojové úrovni:
·	Potřeba orientovat se ve své situaci – chtějí znát svůj zdravotní stav, co je čeká a proč je to nutné. V tomto směru dělají zdravotníci i rodiče chybu, když s dítětem o problému nemluví, aby ho chránili. Zároveň nevěří, že by dítě situaci pochopilo. Naopak, dítě které nechápe nespolupracuje a může se objevit riziko nepřiměřených reakcí. Jakýkoliv lékařský výkon se pak jeví jako trest.
·	Potřeba podpory a citové jistoty  je u dítěte mnohem důležitější než u dospělých. . Emoční podpora může eliminovat jeho obavy a pocity ohrožení. Dítě se během nemoci více fixuje na blízké, aby zátěž z nemoci sneslo.  Závislost na dospělých může mít až regresívní charakter – pubescent chce matku u sebe dnem i nocí.
·	Potřeba seberealizace.  Tato potřeba je důležitá až ve školním věku. Během nemoci se však její tvar může pozměnit. Dítě přijme rolu pacienta a už o seberealizaci neusiluje, protože pozice nemocného ho zbavuje některých povinností a nenutí ho dosahovat určitou úroveň výkonu. Naopak dospívající si často kladou cíle, které hodlají za každou cenu dosáhnout. To je projevem akcentace potřeby seberealizace.
·	Potřeba otevřené budoucnosti  - pozitivní prognózy. Úvahy o budoucnosti jsou vlastní až dospívajícím.  Pod vlivem nemoci se může značně měnit  sebepojetí nemocného dítěte. Proto je nezbytné pracovat s dítětem na zvládnutí nemoci a její integraci do života. V tomto smyslu musíme dítěti pravdivě vysvětlit, v čem jsou jeho silné stránky, co může dokázat. Je nezbytné dobře dítě znát, vědět jak se s nemocí vyrovnalo, v jakém sociálním kontextu se pohybuje a jak zvládla nemoc dítěte rodina. To nám umožní ukázat pacientovi reálné perspektivy.  

Onemocnění dítěte může zcela změnit jeho životní styl a přináší mu odlišné sociální zkušenosti a může omezit možnost získat běžných sociálních zkušeností, které mají zdravé děti.  Omezuje dítě i v možnosti dosáhnout určitého výkonu.

4.1.4. Subjektivní prožívání somatické nemoci v dětském věku:

Subjektivní prožívání nemoci dětmi je dáno charakterem nemoci, to jak dítě omezuje a zatěžuje.  Obecně lze považovat za nevíce obtěžující omezení aktivity, zvýšenou unavitelnost a vyčerpání. 
Průběh a proměny v subjektivním prožívání lze pozorovat ve 4 fázích:
1.	Fáze prvních somatických obtíží: Dítě se necítí dobře, je rozmrzelé, podrážděné a ztrácí zájem o příjemné aktivity. U dítěte může dojít ke zhoršení školního výkonu a změně chování. Jeho sociální status je zatím stejný, jako u zdravých dětí. Rodiče zatím o jeho potížích neví a proto nezaujímají žádný postoj. Tato fáze končí identifikací chorobného stavu, rodiče vyhledají lékaře.
2.	Fáze potvrzení choroby a následné změny způsobu života:  Dítě se stává pacientem. Rodiče se začnou chovat jinak. Dítě se podrobuje řade nepříjemných, někdy o bolestivých zákroků.  Cítí se desorientováno. Tuší, že se „děje něco zlého“, ale neví co. Dítě zpravidla není informováno o svých potížích. Nikoho nenapadne, že dítě vnímá situaci jinak. Především mladší dítě uvažuje o aktuální situaci a budoucnost pro ně nemá význam.
3.	Fáze adaptace na nemoc: Dítě postupně přijme fakt nemoci a adaptuje se na ni, Nemoc se stává samozřejmou součástí jeho života. Pokud není nemoc obzvlášť obtěžující a dítě nestrádá, pokračuje v běžném životě a prožívá uspokojivé situace. Vedle toho se v jeho životě objeví zdravotníci a nezbytnost občasné hospitalizace. Postupně se mění také jeho hodnoty, postoje a potřeby. Prepubertální dítě neuvažuje o budoucích následcích, spíše mu vadí zvýšená péče rodičů popř. dlouhé hospitalizace.
4.	Fáze trvalejších změn osobnosti a kompetencí nemocného dítěte. Vlivem nemoci se stávají děti často závislejší.V chování nemocných a postižených dětí pozorujeme některé zvláštnosti, které premorbidně nepozorujeme. Samozřejmě, že se zde podílí i styl výchovy a osobnost pacienta:
          - labilita nálad                                              - snadná unavitelnost
          - snížená výkonnost a hypoaktivita               - střídavá intenzita komunikace
          - snížený zájem o pohybovou aktivitu           - ztráta zájmů
-	únikové a neurotické reakce.

Změněná životní situace a nezbytnost podrobit se striktním požadavkům léčby či          péče vede k pozdním následkům v osobnosti pacienta:
         - uzavřenost až introvertnost
         - vyšší stupeň úzkostnosti
         - nízké sebehodnocení
         - negativismus
         - psychický infantilismus
         - nerovnoměrnost vývoje (lepší ve verbálních než praktických aktivitách)
         - odlišná slovní zásoba (zdravotnická terminologie a argot)
         - vyšší sociální a emocionální vyspělost
         - změna hodnotové orientace směrem k nadosobním hodnotám
          - neurotické projevy.
5.	Opakované a dlouhodobé hospitalizace či pobyty bez přítomnosti rodičů nebo bez možnosti opakovaných návštěv v zařízeních se často podobají důsledkům subdeprivace. Tato situace se však ji v současnosti vyskytuje jen vzácně. Otevřený systém zdravotnických zařízení umožňuje hospitalizovat matku s dítěte různého věku.
6.	Spolupráce při léčbě závisí na:
-	Faktu, že chronické onemocnění je sice léčitelné, ale nikoliv vyléčitelné. Určitá                  omezení a režim bude nutné dodržovat celý život.
-	 Při nedodržování předepsaného režimu chybí zpětná vazba v podobě negativních důsledků na fyzické zdraví -hlavně časté v dospívání. Důsledky se projeví jako pozdní, ale hodně těžké. Dlouhá časová perspektiva není pro děti motivující.
-	Odpovědnost za léčbu se napřed přenáší na lékaře a zdravotnický personál, později na dítě samotné. Chybí zcela kontrola se strany rodičů a také jejich příklad.
-	Subjektivní význam nemoci pro dítě a jeho rodinu.

4.1.5. Reakce rodičů na onemocnění  dítěte.

Onemocnění dítěte některým typem chronického onemocnění znamená pro rodinu náročnou životní situaci. Běžný život rodiny se zcela změní a přizpůsobí se či nepřizpůsobí nově vzniklým nárokům. Během období, kdy adaptace probíhá, se  zpravidla zvýrazní klady i zápory v osobnosti, postojích i hodnotách vlastní rodiny i jejího širšího sociálního okolí. 
Určitý typ nemoci či postižení sebou nenese automaticky i typické vlastnosti, jak se tomu věřilo ještě nedávno. To jen zděděná osobnost se v náročných podmínkách  trošku jinak projeví pod vlivem náročného zvládání a vyrovnávání se faktem handicapu či nemoci. 
Stavy, kterými se zde zabýváme, jsou zároveň spojeny s dlouhodobým stresem a vyžadují od rodičů i dětí určitou formu adaptace a strategii zvládání.
I méně těžké stavy a problémy vyvolávají v rodině proměnu celého systému vztahů a komunikace. Rodina se především cítí ohrožena ve svých jistotách a potřebách. Nová situace, před kterou ji onemocnění dítěte postaví, vyvolává nutnost přestavby a reorganizace rodinného života a vzájemných vztahů v ní. Rodina se dostává do náročné životní situace a musí se s ní vyrovnat. Základní okruhy problémů bychom mohli charakterizovat následovně:
1)	Problémy komunikace
-	některá běžná témata postrádají smysl (rekreační činnosti
-	vyhýbání se tématům naznačujícím možné komplikace event.  
               ohrožení pacienta na životě,
          -   nedostatečná exprese pocitů úzkosti a viny, zejména u hemofiliků.
2) Postupná únava členů rodiny pro neustálé ohledy na pacienta (pozor, nesmí se uhodit, spadnout...)
3)  Reálné problémy spojené s domácí péčí o pacienta, zejména odhad stavu pacienta a nutnost konzultace s odbornými lékaři.
4) Z toho vyplývající občasné vybočení z obvyklých způsobů chování  - zlostné výbuchy, plačtivost, sebelítost, deprese, apatie.
5) Změna vzájemného vnímání (percepce) jednotlivých členů rodiny navzájem a s tím související problémy v osobních kontaktech.
6) Změny v postojích a hodnotových orientacích.

Adaptace na fakt, že rodinu čeká péče o  nemocné dítě probíhá v několika fázích. Těmi prochází i sám pacient, dětský i dospělý po informaci o povaze své nemoci či postižení. (Viz kapitola 4.3.4.)
Na adaptaci a další soužití s chronicky nemocným (nebo handicapovaným) dítětem má vliv  šest skupin faktorů. Ty určují, zda péče o dítě bude přiměřená věku , typu poruchy/onemocnění, zda rodina pochopí jeho specifické projevy a potřeby a jakým způsobem je uspokojí. Zde se podílí také rodičovská teorie nemoci či poruchy.
 Jedná se o následující faktory přijetí dítěte:
1.	Typ nemoci nebo postižení: Přijetí ztěžuje postižení obličeje a rukou - nápadné deformity, nesymetrie či nápadný a typický vzhled (Downův syndrom., haemangiom, holá hlava, větší počet prstů, hypertonie držení ruček ). Nevyzpytatelnost průběhu onemocnění je rovněž přitěžující  okolností (u epilepsie. se neví kdy záchvat propukne a jak bude velký). Prognóza onemocnění je též významná. Nejistá či špatná prognóza podstatně komplikuje adaptaci pacienta i rodiny ( nevyléčitelnost , rizikovost,  následky v psychice či vzhledu pacienta).
2.	Etiologie nemoci či poruchy: Pokud známe příčinu onemocnění nebo postižení, snímáme tím vinu z rodičů a ti se uklidní a jejich adaptace proběhne ve větším klidu. Při nejisté  či neznámé etiologii se pocity viny prohlubují, dochází ke vzájemnému  obviňování a často i rozpadu manželství či ostrými rodinným konfliktům. Adaptace probíhá klopotně a často neúspěšně. Výsledkem může být jeden z nevhodných typů péče o dítě (viz níže).
3.	Individuální charakteristiky nemocného nebo postiženého dítěte: Dítě které je dráždivé, špatně se přitulí do náruče (hypertonické), špatně jí, má obrácený spánkový rytmus, chová se nesrozumitelně (slepé, hluché, mentálně retardované), neodměňuje matku úsměvem či broukáním a při tom vyžaduje velmi namáhavou péči (rehabilitace, dieta, kontrola glykémie) je ohroženo nedostatečnou či chybnou adaptací rodiny na sebe a nedokonalým uspokojováním svých vývojových potřeb.
4.	Individuální charakteristiky členů rodiny: Je dobrým znamením pro postižené a nemocné dítě, jsou-li rodiče vyrovnanými a  zralými osobnostmi s hodnotami zaměřenými k rodině a dětem. Důležitá je i míra odolnosti ke stresu a vhodný způsob zvládání obtížných životních situací. Výhodou je, když se rodiče již setkali s nějakou obtížnou situací a řešili ji (smrt nebo nemoc v rodině či u přátel). Spokojené a pevné manželství s harmonickými vztahy je rovněž dobrým východiskem zvládnutí situace optimálním způsobem. 
5.	Struktura a organizace rodinného systému: Jedná se o síť sociálních vazeb, které mohou přijetí usnadnit nebo zkomplikovat. Optimální je, když existují dobré vztahy k širší rodině a udržují se zde úzké vazby (prarodiče, tety, sestřenice, přátelé), protože pak přichází zcela přirozeně nabídka k pomoci při střídání v péči o potomka. Nejhorší je, když je rodina izolovaná nebo má se svým sociálním prostředím konfliktní vztah.
6.	Prostředí: Jde o celý systém občanských vazeb a pomoci se strany organizací. Patří sem vazby v místě bydliště, zájem obecních představitelů o osud rodiny a účinná pomoc (sociální dávky, příspěvky, poskytnutí bytu, slev apod.). Do této sítě spadá i možnost denního stacionáře, speciální škol a výchovných zařízení, lázeňská péče, nabídka speciálních potravin a služeb (úklid, pohlídání). Tyto formy péče jsou obzvlášť důležité v určitých klíčových obdobích: a) počátek lokomoce  
                     b) nástup do školy
                     c) dospívání
                     d) dospělost
                     e) zaměstnání.
Adaptace a následná péče o nemocné a postižené dítě je, jak z výše uvedeného patrno, nesmírně složitým a křehkým procesem, který může kdykoliv nabrat adaptační či maladaptivní směr.
Hodnocení nemoci dítěte ordiči je hodně emocionální a může dojít ke kombinacím různých druhů citových prožitků:
·	Úzkost a strach je vyvolán představou ohrožení dítěte.
·	Hněv a vztek  na nespravedlivou situaci, která působí dítěti utrpení.
·	Smutek a deprese truchlení nad ztrátou zdraví dítěte a vědomím omezených možností, jak mu rodiče mohou pomoci.

Důsledkem převahy špatného zvládnutí situace (maladaptivní) může být trojí typ chybné péče o dítě:
A) HYPERPROTEKTIVITA - jedná se o přehnanou péči, která nedovolí dítěti dospět a postavit se na vlastní nohy. Matka slouží dítěti a jedná s ním stále jakoby nikdy nevyrostlo 
( nenaučí je přiměřené sebeobsluze, stále je doprovází, mluví za ně).
B) ODMÍTÁNÍ DÍTĚTE - nepřijmou dítě, nechávají je v zařízeních či nemocnicích, nenavštěvují je, neinformují se na ně. Doma je šikanují, zanedbávají i týrají.
C) PŘETRVÁVAJÍCÍ VZTEK - vyskytuje se u nemocí a postižení nejasné či neznámé etiologie, konflikt a obviňování partnera vede až k rozpadu rodiny.

4.1.6. Sociální postavení nemocných dětí.

Je odlišná od pozice dospělého člověka.  Především je nemoc v dětském věku považována ze něco nespravedlivého a vyjímečného. Laický  pohled vidí jako obvyklé zdravé a šťastné dítě. Nemocné dítě vyvolává protektivní postoje a značnou toleranci, sympatii, ohleduplnost, ochotu tolerovat různé nedostatky. Vina za onemocnění je jednoznačně připisována rodičům, se kterým zároveň společnost cítí, protože ví, že jejich role je těžká. Role rodičů nemocného dítěte má rovněž své typické znaky. Očekává se od nich větší míra péče a úsilí o uzdravení dítěte. 

Závažné onemocnění mění postavení dítěte v rodině , ve škole i mezi vrstevníky. Sociální reakce jsou ovlivněny především změnou zevnějšku nebo kompetencí dítěte, především těch, které ovlivňují jeho soběstačnost. Zatímco dospělí ve škole často dítě omlouvají a jsou shovívaví i v hodnocení školního výkonu, vrstevníci mohou dítě ostrakizovat, vyloučit ho z kolektivu.
Nápadnost zevnějšku může vést k podceňování dítěte. To je pak považováno za méně inteligentní a méně schopné plnit své denní povinnosti. To se děje i v případě, že nápadný vzhled s mentální úrovní vůbec nesouvisí (rozštěpy rtů a patra, dyskinézy). Negativně se chápou kožní choroby – dítě je považována za infekční, vrstevníci se jich štítí. 
Omezení různých funkcí je zvláště významné, pokud je spojeno s omezením v sociálně žádoucích aktivitách – sport, hry, konzumace některých potravin. Dítě nemusí být svou nemocí nápadné, okolí jeho problému nerozumí a to se pak dostává do izolace, je nespokojené a strádá.
Onemocnění může vést k narušení kompetencí, které jsou spojeny s dosažením určitých věkových mezníků –míra soběstačnosti, schopnost udržovat čistotu – jejich nedostatečnost je z hlediska spolužáků zvláště degradující. To opět může vést k odmítání nemocného dítěte.

5.DESET KROKU K ÚZDRAVĚ.
            
Doktor Fiore působil řadu let jako klinický psycholog na onkologickém oddělení. Když sám onemocněl,měl možnost si vyzkoušet vše tzv.“na vlastní kůži“.
1.Uznat omezenost lidských možností.
            2.Rozlišovat to,co se změnit nedá od toho,co se změnit dá To prvé nezbývá než přijmout a to druhé se musíme snažit změnit.
            3.Vytipovat si žádoucí a dosažitelný cíl.Je třeba si vybrat cíl,který je nejen žádoucí,ale i uskutečnitelný.
           4.Rozdělit cestu na kratší úseky.Konečný cíl je obvykle příliš vzdálený.Je třeba rozdělit cestu na kratší úseky,které na sebe navazují jako články řetězu.
5 Udělat první krok.První krok se zdá nejtěžší,protože nemáme zkušenosti,bojíme se apod.První krok by měl být uskutečnitelný již při nižších nárocích na síly pacienta ,aby bylo zaručeno,že se podaří.
           6.Vydržet ještě jeden další krok Je třeba soustředit pozornost na tento krok a ne na konečný,vzdálený cíl.
           7.Zvládat vnitřní dialog. Na jedné straně si pacient říká:musím to zvládnout a na druhé straně to nezvládnu. Je třeba podpořit pacienta,aby zvítězil sám nad sebou. 
8.Žít v přítomnosti. (bránit se úniku do vzpomínek,do minulosti).
9. Naučit se žít s nemocí,s postižením.Zvláště na změnu,která se udála.je třeba se přeškolit.
10. Mít život rád i když je to život všelijak těžký

    6. PORUCHY A ONEMOCNĚNÍ CNS.

6.1. Organické postižení CNS.

Organické postižení CNS se v širším smyslu definuje jako strukturální poškození nebo funkční porucha. Může vzniknout jako následek mechanického poškození mozkové tkáně: úrazem, nádorem, otravou, infekcí. Metabolickými změnami. Degenerativním onemocněním nebo poruchou vývoje mozku.  
Postižení mozkové tkáně mají společné rysy bez ohledu na typ a způsob vzniku. Tomuto souboru symptomů se říká organický psychosyndrom.  
Psychické následky jakékoli poruchy CNS závisejí na:
1)	Na době vzniku , tj. na věku, resp. Dosažené vývojové úrovni nemocného.
2)	Na dispozicích nemocného a jeho  celkovém zdravotním stavu. Pokud má člověk další zdravotní problémy je zranitelnější a následky poškození bývají těžší a hůře se kompenzují.
3)	Na typu postižení a jeho závažnosti , tj. na tom, zda jde o lokalizované či difúzní postižení.
·	Lokalizované poškození určité oblasti se může projevit specifickou poruchou jedné nebo dvou, tří funkcí, ostatní schopnosti jsou intaktní.
·	Generalizované poškození  je důsledkem komplexnější poruchy dané kumulaci drobných lézí či narušením nervových vláken, roztroušených po celé n.s. Následky takových postižení zasahují např. celou oblast kognitivních procesů a většinu jejich složek.
6.1.1. Specifičnost organického postižení CNS v dětském věku.

     V dětském věku rozhodují o následcích onemocnění či úrazu CNS vývojové faktory.        
 Proto se mohou lišit jejich projevy v ranném dětství od projevů v pozdějších fázích dětského vývoje  a v dospělosti. Příčiny odlišného reagování lze shrnout do dvou bodů:
·	Nervový systém se během vývoje dítěte postupně rozvíjí a dozrává. Zároveň se rozvíjejí a dozrávají i určité psychické funkce. Pokud je CNS zasažena během vývoje, jsou poškozeny nejen psychické funkce samotné, ale i jejich další vývoj. Čím je postižené dítě mladší, tím jsou jeho schopnosti a dovednosti méně zafixované a tím závažnější problémy  v jejich dalším vývoji nastávají. Poškození CNS v prenatálním  a perinatálním věku znamená velmi závažné narušení neuropsychického vývoje.
·	Na druhé straně je nespornou výhodou dětského věku větší plasticita mozku a s ní související větší možnosti kompenzace  různých poškození alespoň zčásti. Určitá míra adaptability přetrvává do dospělosti a  ani v tomto věku není lokalizace neměnná a nenahraditelná.
Pokud dítě nedospělo do věku, ve kterém se dané kompetence rozvinou, nelze jejich postižení zjistit. Teprve až dítě dosáhne určitou vývojovou úroveň, lze nedostatky v kompetencích dítěte odhalit. To se týká dětí do 8. roku věku. Tyto problémy jsou nejasné zejména rodičům, kteří si daný jev nedovedou  vysvětlit a obviňují odborníky z nedbalé péče.
Psychické následky jakéhokoliv postižení CNS v dětství závisí na tom, zda je postižení lokalizované či generalizované.
·	Mozek dětí do 5-6 let je ještě poměrně málo diferencovaný. Proto u lokalizovaných poškození můžeme pozorovat přesuny lokalizace určité funkce, schopnost kompenzace ztraceného centra jiným.  V dětském mozku sice určitá specifikace je, ale centra jsou difúznější. S tím souvisí i další zvláštnost, že poškození určité oblasti může vyvolat individuálně odlišné projevy .
·	Generalizované poškození sebou nese mnohem závažnější důsledky. Je zpravidla zasažen další celý vývoj. Do 3. roku života dítěte je pravděpodobně zasažena kognitivní oblast schopností, po 3. roce  se zpravidla jedná o dílčí problémy (poruchy pozornosti, psychomotorické tempo).

6.2. Klinické projevy organického postižení CNS.

Poškození CNS úrazem nebo onemocnění se může projevit velmi pestrým obrazem změn v jednotlivých psychických funkcích a jejich integraci. Zatímco některé mozkové funkce jsou předem naprogramovány, jsou jiné lokalizovány učením resp. podmiňováním do určitých oblastí mozku (Dörner a Plog, 1999).
Z hlediska školského a profesního zaměření je důležité stanovit rozsah změn v  kognitivních funkcích, zejména vyšetřením jejich profilu. Nezbytná se analýza typického způsobu emočního prožívání, motivace a pohotovosti k určitému způsobu reagování. Ze sociálního hlediska  považujeme za důležité narušení adaptačních kompetencí , které komplikuje nebo brání schopnosti plnit běžné povinnosti a požadavky, které vyplývají ze sociální role nemocného.
Organický psychosyndrom je souhrnem porucha a nápadností jednotlivých psychických funkcí, jejich regulace a integrace.

Odchylky v emočním prožívání.

Komplex změn v této oblasti lze chápat jako  narušení emocionální kontroly. Pacienti s poškozením CNS bývají nápadně dráždivější, přecitlivělí, dysforicky ladění, trpí afektivními výbuchy nepřiléhavé situaci, jejich nálady nápadně kolísají.  Pacienti mají sníženou frustrační toleranci, jsou málo odolní vůči jakékoliv zátěži, přikládají banálním problémům větší význam, než ve skutečnosti mají . Emoční problémy jsou podmíněny postojem nemocného k hlavnímu problémy a reakcí na celkové změny v jeho životě, premorbidní typ reaktivity.

Změny kognitivních schopností.

Jde o změny v příjmu, zpracování a uchování informací. V případe generalizovaných poruchy může dojít i k poškození inteligence, k úbytku této schopnosti – demenci. U dětí se to projeví stagnací ne retardací psychomotorického vývoje.  U lokalizovaných poruch se častěji setkáváme s dílčími poruchami poznávacích procesů, tzv. lokálními psychosyndromy.  Všechny tyto problémy chápeme jako důsledek narušené integrace a koordinace jednotlivých složek.
·	Percepční poruchy se projevují neschopností  nebo obtížemi diferencovat jednotlivé podněty, které jedinec vnímá a správně je interpretovat. Jde o dvojí proces.
-	Jde o neschopnost integrovat jednotlivé detaily vnímaného jevu, předmětu do jednoho     celku. Ten pak pacient vnímá jako množinu vzájemně nesouvisejících detailů.
-	Vrozená či získaná neschopnost poznávat – člověk určitý objekt vidí, ale nepoznává ho. Obvykle se jedná od dysgnozii, vzácněji o agnozii.
-	Poruchy percepční diferenciace mohou souviset i s poruchou selekce a s tím související organizací zpracování informací. Takový člověk není schopen vnímat předlohu, pokud je rušen např. šumem nebo pokud je předloha složitější. Tyto problémy musíme odlišit od předcházejících.
·	Poruchy pozornosti a paměti jsou citlivým ukazatel funkčního stavu mozku. U pozornosti může jít o labilní pozornost, neschopnost koncentrace, neschopnost rozdělit pozornost a přenášet ji na více podnětů nebo činností. Na jedné straně pak pozorujeme  neschopnost věnovat se jedné věci po určitý časový úsek, na druhé pak ulpívavost na jedné situaci. V každém případě je narušeno poznávání reality. Narušení paměti se může projevit  obtížemi ve vybavování vzpomínek nebo poruchou vštípivosti nových poznatků. V souvislosti s bezvědomím se setkáváme s amnézií. Ta může být retrográdní ( na další dobu) a anterográdní (na dobu před úrazem). 
·	Poruchy zpracování informací. Postižení CNS se často projevuje poruchou plynulosti a tempa zpracování informací. Zpomalení tempa vede k ulpívavosti, omezení flexibilnosti a rigidnosti v myšlení. Myšlení se může stát v důsledku poruchy pozornosti rozbíhavé nebo zabíhavé. Takto postižení lidé nejsou schopni využívat své kompetence v běžném životě, nejsou schopni plánovat a organizovat myšlenkové operace. Tyto problémy zasahují profesní a studijní kompetence, vedou k narušení sebehodnocení a porozumění realitě.
·	Poruchy řeči (fatické poruchy) jsou častější u lokalizovaných postižení řečových center. Jedná se o poruchy exprese nebo recepce, tj. vyjadřování či porozumění řeči. V řečovém projevu může dojít k omezené schopnosti těchto dvou základních funkcí – dysfázii, vzácněji k jejich ztrátě – afázii.

Poruchy motoriky.

Organické poškození vede zpravidla k částečným ztrátám v oblasti pohybových dovednosti – dyspraxiím. Jde o poruchu  plánovat a provádět určité pohyby, a to buď jednou či několika končetinami. Může se projevit i neschopnost nebo částečná  porucha koordinace pohybů v rámci smysluplné činnosti. V oblasti mluvidel hovoříme o dysartrii .

Změny v oblasti chování.

Nejčastěji se jedná o poruchy autoregulace, poruchy aktivační úrovně a z toho plynoucí problémy  v sociální adaptaci a styku.
·	Odchylky aktivační úrovně  se projevují nápadnou změnou psychomotorického tempa a reakčních časů. V dětském věku se tyto poruchy označují anglickým termínem ADHD (attention deficit hyperactivity disorder), v MKN ji nalezneme po dg F90.1 – Hyperaktivní porucha jednání a pozornosti. Děti postižené touto poruchou jsou nápadné neustálou aktivitou, neschopností zabývat se jednou činností, přebíháním od věci k věci, od tématu k tématu Jejich řeč bývá překotná až k nesrozumitelnosti. K obrazu poruchy patří i impulzívní emoční reaktivita, zbrklost a neschopnost odhadnout důsledky svých činů.   U dospělých se setkáváme spíše s hypoaktivitou, která není tak nápadná. Laická veřejnost ji často zaměňuje s leností a neochotou.
·	Změny v oblasti plánování, kontroly a regulace chování. Je opět dvojího typu. Buď se jedná o rigiditu a ulpívavost, neschopnost akceptovat změny v okolí a přizpůsobit se jim nebo o neschopnost tlumit svou aktivitu. Druhá možnost je častější u dětí, u nichž ještě nedošlo k dozrání schopností diferencovaného útlumu v čelních lalocích.
·	Adaptační potíže v sociální oblasti.  Jsou u lidí s postižením v CNS časté a působí problémy v soužití. Takoví lidé mají velmi omezenou schopnost adekvátně reagovat, vhodně se zachovat. Výsledkem je jejich izolace.

Průběh a prognóza postižení CNS záleží na tom, zda jde o proces stacionární nebo progresívní. Prognóza je zpravidla horší v případě progresívních procesů. U stacionárních problémů se může v některých případech, očekávat i mírné zlepšení stavu.

6.3. Typy postižení a onemocnění CNS.

6.3.1. Infekce CNS.

Výskyt a příčiny vzniku.

Infekční onemocnění je vždy vyvoláno infekčním agens -  virem, bakterií.  Reakce na infekční agens může vyvolat postižení různých orgánů člověka včetně mozku.
Záněty CNS můžeme rozdělit na meningitity (infekční záněty mozkových plen) a encefalitidy ( infekční zánět mozku). Oba procesy ve svých důsledcích mohou poškodit mozek různými způsoby – nedostatek prokrvení, změna metabolismu mozku, edém mozku. V současnosti lze tyto nemoci úspěšně léčit antibiotiky. Většina nemocných se uzdraví, ale stoupá počet těch, kterým zůstanou  následky.

Fáze infekčního onemocnění.

Infekční onemocnění probíhá ve třech fázích:
1.	Fáze akutního onemocnění. Vysoké teploty, stavy bezvědomí nebo delirantní stavy, vyčerpanost, bolest hlavy.
2.	Fáze krátkodobých následků. Infekční choroba přetrvává několik týdnů až měsíců po odeznění akutní fáze. Obvykle se můžeme setkat s poruchami pozornosti, vizuomotorické obtíže. Pacient chápe, že jde o důsledek nemoci a vyrovnává se sním celkem bez problémů. Okolí ale může mít problém s rozsahem požadavků, které může na pacienta klást.
3.	Fáze dlouhodobých následků.  Mohou se objevit týdny i měsíce po vyléčení. Mezi tím se může pacient jevit jako zcela zdravý. Případné problémy nemusí vždy pacient spojovat s prodělaným onemocněním.

      Klinické projevy.

Postencefalický syndrom, tj soubor následků infekčního onemocnění zahrnuje celou škálu  problémů různých psychických funkcí.  Vzhledem k tomu, že následky infekčních onemocnění CNS patří do kategorie generalizovaných poškození, jsou tyto problémy nespecifické a v souladu s věkem a premorbidní osobností pacienta individuálně  variabilní.

·	Změny v oblasti emočního prožívání  se projevují zvýšenou dráždivostí a labilitou, přecitlivělostí a sklony k výbušným reakcím, někdy agresívního charakteru.
·	Poruchy poznávacích procesů. V této oblasti jsou rizikové zejména děti do 3 let. Vlivem encefalitického onemocnění se může další rozumový vývoje dítěte  zpomalit  nebo zcela zastavit. Typické jsou poruchy paměti. Teprve od 7-8 let můžeme počítat s tím, že se poruchy kognitivních funkcí budou podobat následkům dospělé populace.
·	Nápadnosti v chování. Nejčastější je změna aktivity  ve smyslu hyperaktivní poruchy jednání a pozornosti nebo hypoaktivní spojená se zpomaleným a utlumeným chováním.
Pro adekvátní rehabilitace je nezbytné poznat hranice možností postiženého pacienta. K tomu slouží výsledky specializovaných vyšetření  neurologických a psychologických.

6.3.2. Nádory mozku.

Nádorové onemocnění je typické lokalizovaným, neregulovaným patologickým bujením určité, v tomto případě, mozkové tkáně.

Výskyt a příčiny vzniku.

Mozkové nádory mohou postihnout kteroukoliv část mozku. Mohou být benigní nebo maligní, operabilní či inoperabilní. Podle toho, jakého jsou typu a v které části mozku se objevily se stanoví jejich prognóza, event. následky, které bude léčba mít. Dětské nádory jsou jiné než u dospělé populace a proto je  jejich prognóza i následky odlišné. Nádory mozku postihují nepatrné zlomky procenta populace. 
Mozkové nádory mohou poškodit mozek různě. Nejvíce škod působí zničení mozkových buněk přímo nádorem nebo chirurgickým zákrokem, útlak buněk, zvýšený nitrolební tlak. Míra poškození závisí na věku, rozsahu a vývojové úrovni pacienta.
·	Ložiskové postižení se řídí lokalizací nádoru v mozku, V současnosti existují jemné neinvazivní metody, které dokážou velice přesně lokalizovat (funkční MR). Projevy ložiskového postižení mohou určitou dobu progredovat, než se podaří  zjistit příčiny změn, kterou progrese nádoru sebou nese.
·	Generalizované potíže souvisí se zvýšením nitrolebního tlaku, omezením zásobováním krví a kyslíkem, otokem mozku. Průběh těchto poruch může být náhlý i plíživý. Počátek potíží je nejčastěji: bolesti hlavy, vertigo, kolapsové stavy, zvracení, neklid, podrážděnost, změny v chování, horší pozornost , někdy i zhoršené vidění, nejistá chůze apod.

Průběh nádorového onemocnění mozku.
Můžeme rozdělit o 3 fází:
1.	Fáze počínajících potíží před stanovením diagnózy se podobají generalizovaným potížím  při onemocnění. Jsou často velmi neurčité a obecně náležejícím únavě, přepracování, reakci na stres nebo počínajícím banálním infekcím. Významu nabývají při extrémní délce trvání obtíží nebo zvyšování jejich intenzity.
2.	Fáze stanovení diagnózy a léčby představuje pro nemocného i jeho rodinu velké trauma, protože z hlediska laické veřejnosti  patří k nejobávanějším diagnózám spojeným s očekáváním fatálních následků. Proto se u nemocných s nádorem mozku a jejich rodin setkáváme s řadou obranných mechanismů.
3.	Fáze vymezení dlouhodobých následků a postupné úpravy stavu.  Různé problémy přetrvávají až u 1/3 nemocných. Tyto následky jsou jak v oblasti somatické (zastavení růstu, ochrnutí, předčasná puberta), tak i psychické, které zasahují  kognitivní, emoční i konativní  projevy. Obecně je tolerance změn u těchto nemocných značná, ale péče o ně hodně vyčerpává.

Klinické projevy ponádorových  stavů.

Ponádorové obtíže diferencujeme podle oblasti psychiky, kterou zasahují.

·	Změny v oblasti emočního prožívání. U pacientů může nastoupit otupělost, emoční plochost až vyprahlost, která se podobá charakteristikám poruch osobnosti. Pacient může být apatický, nemotivovaný. Na druhé straně se může objevit zvýšená dráždivost, eruptivnost až agresivitia.
·	Změny v kognitivních funkcích. Patří k velmi četným a nejobvyklejším následkům mozkových tumorů. Nejčastěji jde o poruchy paměti a pozornosti. Podle lokalizace se objevují expresívní a receptivní poruchy řeči, problémy v grafomotorice a čtení. Objevují se různé dyspraxie a poruchy koordinace. Celková úroveň mentálních funkcí může degradovat nastupující demencí, u dětí různými stupni mentální retardace. Projevy úbytku schopností v kognitivní oblasti může být vcelku nenápadné, projevuje se jen jako snížení schopností, pomalost a neobratnost.
·	Změny v chování.  Je zde vysoké riziko neadekvátního reagování a jednání nepřiléhavého situaci

6.3.3. Úrazy hlavy.

Úrazy hlavy jsou charakteristické mechanickým poškozením mozkové tkáně a dalšími sekundárním důsledky, které vznikají zpravidla jako reakce na toto poškození.

Výskyt a příčiny vzniku.

V současné době jsou nejčastějšími zdroji úrazů hlavy dopravní nehody. Celkově tvoří úrazy hlavy necelé jedno procento populace, ale závažné je, že část z nich má dlouhodobé či trvalé následky. Ohrožené skupiny obyvatel jsou zejména děti a staří lidé. Mezi dětmi jsou úrazy hlavy častější u chlapců, protože mají sklon k rizikovějším typům chování. U starých lidí je ve hře jejich váhavost, pomalost a neobratnost v pohybech i kognitivních procesech.

Typy poškození mozku při úrazech hlavy.

Poškození mozku lze dělit podle toho, zda se jedná o:
1) Primární poškození vlivem úrazu jako jeho bezprostřední následek. Jde o mechanické poškození mozkové tkáně, poškození cévního systému (krvácení) nebo   přerušení zásobování krví některé části mozku.
·	Komoce tj. otřes mozku  patří k lehčím následkům úrazů mozku. Jedná se zpravidla o krátkodobé funkční postižení bez  trvalejších následků. Může být doprovázen kratší změnou nebo ztrátou vědomí. Postkomoční syndrom je soubor subjektivních potíží, které u některých komocí mohou přetrvávat. Jedná se zpravidla o bolesti hlavy, poruchy spánku a koncentrace pozornosti,  vyšší únavnost, vegetativní obtíže. Ty mohou přetrvávat relativně dlouhou dobu.
·	Kontuze tj. zhmoždění mozkové tkáně různého rozsahu, edém, krvácení. Vzniká vlivem nárazu nebo zpětného nárazu mozku o lebeční kost. Může vzniknout i po fraktuře lebečních kostí.  Nejčastěji je náraz veden na čelní a spánkovou oblast. V některých místech může mít náraz i letální následky.
2)	Sekundární poškození se rozvíjí až po úrazu. Jsou to poškození vzniklá krvácením do mozku, prosáknutím mozku, nedostatečným zásobováním krví a kyslíkem – ischemie, hematomy, edém, infekce.  Poškození je výsledkem útlaku  mozkových buněk, nebo celého mozku, Podle toho pak jsou následky typu lokalizovaného nebo generalizovaného poškození. Ischemie jsou zdrojem obzvlášť nebezpečných poškození, protože mozek je na přívod kyslíku citlivý (souvisí i např. s pre- a perinatální hypoxií a jejich následky u novorozenců). 
3)	Rozsáhlá poškození mají za následek stav, který se obvykle nazývá apalický syndrom  nebo  perzistentní vegetativní stav. Během tohoto stavu pacient nereaguje na korové úrovni, ale má zachovány vegetativní funkce a reaguje reflexně – žvýká, mrká, zívá, může otáčet hlavou. Později se může obnovit uchopovací reflex. Tento stav může trvat od několika týdnů po léta. Pokud se nedostaví zlepšení v intervalu 6-12 měsíců je prognóza mnohem horší. Je důležité, aby v období zlepšování stavu byla přítomna vztažně důležitá osoba, která adekvátně reaguje na podněty pacienta. Následky apalického stavu jsou vždy těžké, často vedou ke snížení inteligence, částečné obrně a  nesoběstačnosti pacienta. U dětí je naděje na podstatnější zlepšení větší. 

Průběh reakce na úraz hlavy.
Můžeme ji rozdělit do 3 fází:

1)	Fáze akutní bývá spojena s bezvědomím.
2)	Fáze krátkodobých následků – jsou to následky, které vymizí během 1-3 měsíců, jsou to přechodné problémy.
3)	Fáze dlouhodobých následků je spojena s přetrváváním problémů po dobu jednoho až několika let. Pokud nedojde do 3-5 let k úpravě porušené funkce, nelze její obnovu očekávat v plném rozsahu. U dětí se často dlouhodobé následky objeví až v období, kdy se patřičná kompetence má objevit a objeví se v narušené podobě (specifické poruchy učení). U dětí je také významná délka bezvědomí. To které trvá více jak 24 hodin má zpravidla závažné a nereparabilní následky u většiny dětí a také snížení intelektových schopností. 
Všechny problémy, které jsou s úrazem spojeny a další vývoj člověka po úrazu jsou založeny na typu jeho osobnosti, předchozích kompetencích a schopnostech – premorbidního stavu osobnosti..

Klinické projevy poúrazových stavů.

Mohou velmi pestrý obraz, který je výrazem hojení mozkové tkáně – jizvením a rozsahem poškození mozku úrazem i rozvojem poúrazových sekundárních problémů. Jednotlivé problémy zařadíme do skupiny psychických projevů:

Změny v emočním prožívání.

Jsou dány jak poškozením samotným, tak i průběhem procesu vyrovnávání se změněnou životní situací. Zvýšená dráždivost, popudlivost a dráždivost je spíše následkem zhmoždění určitých oblastí mozku (frontální a temporální). Souvisí s vyšší unavitelností a menší odolností proti zátěži. Deprese, úzkosti a dysforie souvisí spíše s procesem zvládání nové životní situace.

Poruchy kognitivních funkcí.

Různorodost kognitivních funkcí vede k pestrému obrazu jejich poruch v důsledku úrazu hlavy.
·	K typickým projevům patří porucha koncentrace pozornosti, která doprovází i poměrně lehké úrazy. Ta se často spojuje se snadnou unavitelností.
·	Poruchy paměťových funkcí bývají spojeny s amnézií, která se vyskytuje prakticky u všech úrazů. Narušena bývá výbavnost starých a vštípivost nových poznatků .
·	Poruchy v oblasti zpracování informací. Jsou výsledkem narušení předchozích funkcí. Poškození v oblasti čelních laloků vede k neschopnosti plánovat a samostatně organizovat činnost – není zde schopnost zacházení s časem a rozdělování aktivit. Vstup informací a jejich zpracování je poznamenán také centrálními problémy vnímání. Tok informací je omezen, jeho zpravování zpomaleno. Typická je také  neschopnost rozdělování pozornosti mezi více podnětů a neschopnost složitějších a komplexnějších reakcí.
·	Poruchy řeči jsou zpravidla jen dílčí. Dochází ke zpomalení tempa řeči, obtížné výbavnosti slov a tím narušení plynulosti verbálního projevu. Řeč může být dysartrická. Vzácně se objevuje úplná afázie, tj.neschopnost pochopit řeč a vyjádřit se. Může vzniknout sekundární dyslexie, dygrafie a dysortografie.
·	Snížení intelektových schopností pozorujeme u závažnějších úrazů s dlouhodobým bezvědomím nebo apalickým syndromem.

Změny v chování.

Se projevují zejména neschopností kontrolovat a regulovat své chování. Jsou často impulzívní a neovládají se, mohou být agresívní, bezohlední. Jejich chování je narušeno, i když pravidla slušnosti znají. Nápadná je i změna a narušení psychomotorického tempa. Pacienti bývají časti ulpívaví, rigidní. 

Změny osobnosti.

Ve srovnání s premorbidním stavem můžeme pozorovat menší svědomitost a odpovědnost, nedostatek taktu a ohleduplnosti, egocentrismus, vyžadování okamžitého splnění svých přání a požadavků.

Motorické poruchy.

Jsou  charakteristické ochrnutími, nejčastěji typu hemiparéz nebo hemiplegií – jde o postižení hybnosti jedné poloviny těla. Dyspraxie znamená narušení schopnosti plánovat a provádět známé pohyby, používat správně známé předměty nebo takovou činnost napodobovat.

Faktory ovlivňující závažnost a přetrvávání poúrazových potíží.

·	Rozsah, závažnost a lokalizace poranění. Hloubka a délka ztráty vědomí a s ní spojená amnézie. Hloubka vědomí se hodnotí podle různých stupnic, např. Glasgowské. Amnézie má vliv na obnovu paměťových a poznávacích funkcí . Nepříznivým faktorem je poúrazová epilepsie.
·	Premorbidní zdravotní stav i úroveň psychických funkcí. Záleží na tom, zda byl před úrazem zdravotní stav člověka výborný nebo narušený. V druhém případě lze očekávat těžší následky a komplikace.
·	U dětí záleží následky úrazu na stupni zralosti CNS. Při úrazech je nečastěji zraněna oblast frontální a temporální. Tato oblast se vyvíjí po celé dětství, proto jsou důsledky zranění v dětském věku závažnější. U dětí se nejčastěji setkáváme s poruchou koncentrace pozornosti (ADHD)  nebo s neschopností rozdělovat pozornost (školní věk). Následky úrazů u dětí se mohou projevit až ve věku, kdy se od nich očekává např. schopnost samostatného rozhodování nebo organizace činností. Časté jsou též specifické poruchy školních dovedností – dyslexie, dyortografie, dysgrafie, dyskalkulie.Tyto neschopnosti však nejsou rodiči spojovány s úrazem a děti mohou být přetěžovány nebo obviňovány s lenosti.
·	U dětí předškolního věku jde častěji o generalizovaná poškození a s větší  pravděpodobností může dojít ke zpomalení až zastavení dalšího psychického vývoje zejména v oblasti rozumových schopností. Jde o tzv. Kennardův princip – při zastavení intelektového vývoje může jejich úroveň s věkem postupně a nenápadně klesat, pozorujeme, že se dítě v mentálních funkcích zhoršuje. 
·	Na dosažené vývojové úrovni závisí i přetrvávání poúrazových potíží, a také míra úpravy stavu. U dětí předškolního a mladšího školního věku je zlepšení rychlejší a s lepší prognózou než u dětí starších.

6.3.4. Epilepsie.

Epilepsie je chronické postižení mozkové tkáně, které se projevuje opakovanými záchvaty různého charakteru, které vědou ke změnám v oblasti prožívání, uvažování a chování, s motorickými  projevy a poruchami vědomí.

Výskyt a příčiny vzniku.

Epilepsií trpí asi 2% dětské populace a asi 5% má alespoň jeden záchvat za život.Mezi dospělými tvoří epileptici jen zlomek procenta. Četnost výskytu u dětí je dána nezralostí dětské CNS a větší pohotovostí reagovat epi záchvatem.
Příčiny vzniku jsou multifaktoriální a často se zde setkáváme s genetickou dispozicí. Můžeme diferencovat:
·	Idiopatické, často geneticky podmíněné záchvaty, které nemají přesně stanovenou příčinu. Často ji nelze odhalit, protože ložisko může být extrémně malé. Její projev je individuálně specifický. Začínají zpravidla mezi 2. – 14. rokem.
·	Symptomatické záchvaty mají známou příčinu i přesnou lokalizaci. Nejčastější příčina vzniku je trauma, infekce, nádorové onemocnění. Je mnohem závažnější, její prognóza je méně příznivá. Spouštěčem záchvatu mohou být různé vnější podněty, únava nebo stresová situace.
Epileptický záchvat  vzniká jako následek abnormálních a nadměrných výbojů mozkových buněk, které jsou změněny. Tyto výboje se rozšíří na ostatní části CNS a mohou způsobit až generalizovanou poruchu s křečemi (grand mal). Délka záchvat je od několika sekund do několika minut.

Typy epileptických záchvatů.

Epilepsie je souhrn onemocnění, které se vyznačují záchvaty. Záchvaty lze diferencovat na parciální a generalizované a v jejich rámci další podskupiny. Typické je, že každý pacient má jen jeden typ záchvatů
Parciální záchvaty vznikají v ohraničené oblasti mozku – ložisku. 

Parciální záchvaty.

Vznikají v ohraničeném úseku mozkové kůry – ložisku. Podle lokalizace může být záchvat doprovázen počitky světelných záblesků, zápachu, nepříjemných zvuků apod.  Podle míry narušení vědomí (kvalitativní poruchy) a paměti můžeme diferencovat:
·	Jednoduché parciální záchvaty bez narušení vědomí a paměti. Projevují se izolovaným a specifickými projevy, např. motorickými (Jacksonovské záchvaty začínají např.křečí na prstu a ta se šíří na celé tělo).
·	Komplexní záchvaty s částečnou poruchou vědomí paměti se někdy označují jako  psychomotorické záchvaty.  Pacient při záchvatu zpravidla provádí automatické a opakující se bezúčelné pohyby – rozepínání a zapínání knoflíku. Patří sem také projevy somnambulismu a noční děsy. Dochází k pocitům nereálnosti, narušení orientace. Jsou typické pro dětský věk. Na záchvaty je částečná amnézie, vzpomínky jsou zkreslené

Generalizované záchvaty.

Jejich podstatou je oboustranné narušení korových funkcí a postihují vědomí i motoriku. Mohou se lišit mírou motorických projevů. Lze je diferencovat následovně:
·	Absence. Dříve se označovaly jako petite-mal. Jde o krátký výpadek vědomí trvajících několik vteřin. Okolí je vnímá jako výpadek pozornosti. Motorický doprovod je nenápadný a nemusí se objevit. Jsou typické pro dětský věk a může jich bým za den značné množství.
·	Tonicko-klonické záchvaty.  Dříve označované jako grand-mal.  Jsou spojené s bezvědomím, pádem na zem z důvodu ztráty svalového napětí – tonická křeč a kontrakcemi svalů končetin – klonická křeč. Typická je poloha prohnutí v oblouk celého těla. Mohou být doprovázeny inkontinencí moči nebo stolice a pokousáním jazyka. Před vypuknutím záchvatu se zpravidla objeví aura – senzitivně-senzorické nebo složitější subjektivní pocity (vidiny barev). Po záchvatu bývá pacient desorientován a na záchvat má amnézii. 
·	V dětství pozorujeme tzv. akinetické záchvaty. Jsou typické náhlým pádem na zem v důsledku poklesu svalového tonu při záchvatu. Jde o krátký záchvat.

Průběh onemocnění a jeho prognóza.

Epilepsii doprovází různé typy psychických poruch, které se diferencují podle  typu záchvatů a jejich trvání.

Krátkodobé a dočasné změny psychiky.

·	Psychické změny v období před záchvatem. Jeden až dva dny před záchvatem může být pacient dráždivější, labilnější, hůře se koncentruje, reaguje méně adekvátně. Těsně před záchvatem se může objevit aura.
·	Epileptický záchvat. Jde o náhlé a prudké zatížení nervové soustavy. Po záchvatu se dostaví únava, vyčerpanost, ospalost nebo amnézie. Při psychomotorických záchvatech se může měnit kvalita vnímání až k iluzím a halucinacím. Může se objevit pocit již viděného nebo již vnímaného (dè ja vu nebo dè ja vécu). Mohou se objevit pocity derealizace, depersonalizace.
·	Psychické nápadnosti v období po záchvatu. Zejména po velkém záchvatu se ztrátou vědomí může přetrvávat zmatenost, desorientovanost, obtíže v oblasti pozornosti, zpomalenost a nepřiléhavé reakce. V této fázi není nemocný schopen běžných aktivit a měl by odpočívat.

Trvalejší změny psychiky.

Jde o různé nápadnosti a někdy i poruch. Z hlediska příčiny vzniku j dělíme na:

·	Primární změny. Nejčastěji spojené s úrovní aktivace a inteligence. Jsou to změny vyvolané onemocněním samotným – dobou vzniku, četností a tíží záchvatů, typem onemocnění.  Obecně platí, že čím dříve onemocnění začne a čím častější jsou záchvaty, tím je riziko změn v mozku a následně i funkčních problémů, větší. Největší riziko souvisí se symptomatickou epilepsií, která vzniká jako následek úrazu či infekce CNS. Trvalejší změny jsou důsledkem kumulace velkých  a psychomotorických záchvatů. Lokalizace případného ložiska je rovněž důležitá. Největší množství psychických poruch je spojeno s ložiskem ve frontálních a temporálních lalocích mozku.
·	Sekundární důsledky. Jsou zpravidla spojeny s antiepileptickou léčbou. Vedlejší účinky farmakoterapie se mohou promítnout do psychické i somatické oblasti. Častými známkami je únavnost, ospalost, snížení celkové aktivity, apatie, bradypsychismus, omezení pozornosti a paměti, nebo naopak  zvýšená dráždivost a výkyvy  emočního ladění. Léčba však může působit i pozitivně – může se zlepšit pozornost. V současné době jsou vedlejší účinky léčby co nejmenší a jejich pozitivní vliv na kvalitu života epileptika převažuje drobné vedlejší problémy. Vynechání léčby nese nebezpečí návratu záchvatů. 

Psychické změny podmíněné epilepsií.

Z psychologického hlediska je epilepsie symptomový komplex. Epilepsie může vzhledem ke svému typu, délce trvání, věku pacienta a dalším okolnostem ovlivnit řadu psychických funkcí. Nelze však objevit zcela typické rysy nemocného s epilepsií.
·	Výkyvy v emočním prožívání. Epilepsie je doprovázena změnou emočních projevů, zejména dlouhodobého ladění osobnosti. Jsou možné oba krajní projevy – zpomalenost i impulzívnost.
     - Tendence k inhibici emočních projevů a negativnímu ladění. Mrzutá nálada, rozlady, deprese jsou typické pro postižení čelního laloku epilepsií, poraněním i metabolickou poruchou.  Doprovází ji pesimismus, moralizování, ztráta smyslu pro humor, silné prožitky viny. Deprese není pro epilepsii typická, doprovází i  jiné těžké somatické nemoci.
-	Větší dráždivost, impulzivita, emoční labilita. Celkové ladění může mít agresívní ráz a působit jako nepřiměřená reakce na situaci . Může se objevit podezíravost, nedůtklivost
·	Změny poznávacích procesů.  Epilepsie poznamenává způsob přijímání a   zpracovávání informací. To může být poznamenáno dvojím způsobem. Častější je menší pružnost myšlení, zabíhavost, ulpívavost, pedantičnost. Celkové zpomalení narušuje plynulost myšlenkových procesů. Prostá unavitelnost může rovněž negativně působit. Vzácnější je zrychlené myšlení, které je zároveň inkoherentní a roztříštěné.  U části pacientů pozorujeme nutkavé myšlenky. Poruchy myšlení nemusí být vždy primárně působeny onemocněním, někdy jde o problémy související s pozorností a krátkodobou pamětí. Nemocní epilepsií mají zpravidla normální inteligenci. Určité snížení inteligence lze očekávat asi u 30% dětí s kombinovaným postižením. Velmi vzácná je epileptická demence. Snížení mentální úrovně je dáno formou choroby a častostí záchvatů. Krejčířová uvádí jako hranici  100 velkých záchvatů. Obecně platí, že čím časněji vznikla, čím déle trvá a čím je její průběh těžší, tím vyšší pravděpodobnost úbytku rozumových schopností. Úbytek rozumových schopností může být zaměněn s problémy s jejich využitím. Negativně zde působí snadnější unavitelnost a nižší tolerance vůči zátěži. Uvádí se, že pouze 30% dětí pracuje ve škole v souladu se svými schopnostmi.
·	Funkce pozornosti a paměti.  V oblasti pozornosti jde především o schopnost rozdělovat a přenášet pozornost. Poruchy paměti jsou nejčastější u psychomotorické epilepsie. Mohou být však i u ostatních forem. Jedná se o problémy se vštípivostí a s vybavování zapamatovaného materiálu, se kterými má problém až 50% dětí s epilepsií..
·	Sebehodnocení a postoj k ostatnímu světu.  Nepředvídatelnost průběhu onemocnění a zejména záchvatů je zdrojem úzkostí a obav pacientů. Ti, kteří trpí velkými záchvaty se pak obávají napadení či ubližování se strany ostatních během záchvatu, kdy se nemohou kontrolovat- To vše přispívá ke snižování sebeúcty a sebehodnocení. Snižuje zároveň i odolnost nemocných vůči stresu.
·	Poruchy řeči. Mohou být jak v oblasti receptivní, tak i expresívní, a to jako dysfázie. Pacienti jsou charakterističtí zejména zpomaleným tempem řeči, nevýbavností. Tyto poruchy jsou časté u lokalizace v levém spánkovém laloku. Generalizovaná forma epilepsie  vede k mnohem závažnějším poruchám. Můžeme pozorovat i méně nápadné projevy – opakování jednoho slova několikrát
·	Poruchy učení. Jednotlivé specifické poruchy učení jsou spojeny s typickou lokalizací. Dyslexie je spojena s temporálním lalokem, dysgrafie a dysortografie  s frontálně-centrální oblastí, dyskalkulie s parieto-okcipitální oblastí. Obecnější nebo kombinovaná porucha je spojena s generalizovanými formami epilepsie.
·	Změny v chování. Pacienti s epilepsií mohou být, jak jsme již uvedli buď dráždiví a impulzívní nebo bradypsychičtí a ulpívaví. V jejich chování se objevuje sklon k neadekvátním reagování na běžné, ale i zátěžové situace, jejichž zvládnutí jim může připadat nemožné nebo alespoň značně obtížné. Pozorováno bylo i ulpívání na určitých stereotypech v chování, i když jsou situaci nepřiměřené.
·	Změny v osobnosti. Nejčastějí je výrazný egocentrismus, celkové zpomalení, sklon k pedanterii, rigiditě, ulpívavosti  a nevýbavnosti. Na druhé straně se vyskytuje zvýšená dráždivost a výbušnost se sklonem k agresi. V současnosti jsou změny v osobnosti pečlivě léčených pacientů vzácností.
Epilepsie byla během dějin člověka považována za „božskou posedlost“. Lidé, trpící epilepsií byli považováni za vyjímečné. Trpěl jí např. G.J. Caesar, sv. Pavel z Tarsu, Král Karel VI., F.M.Dostojevskij a další.

6.3.5. Dětská mozková obrna.

Neurovývojové  poruchy lze definovat jako onemocnění a syndromy  vznikající na základě  postižení mozku v ranných stadií vývoje, tj. prenatálně a perinatálně. Jeich důsledkem je narušení dalšího vývoje mozku dítěte a s tím souvisejícího neuropsychického vývoje. K nim patří dětská mozková obrna.
V r.1859 popsal anglický ortoped Wiliam John Little nemoc, někdy ještě po něm nazývanou morbus Little, projevující se především poruchou hybnosti.
DMO bývá často zaměňována s Dětskou obrnou -polyomyelitis anterior acuta čili Heine-Medinova choroba. Dětská obrna je prudké nakažlivé onemocnění. Jde o obávané onemocnění, protože často zanechává trvalou invaliditu. Toto onemocnění se díky preventivnímu očkování (na lžičku) přestalo u nás vyskytovat. Tato Heine-Medinova choroba postihovala pouze hybnost DK.
Poruchy související s neurovývojovými problémy lze podle etiologie  diferencovat do 3 skupin:
1.	Poruchy vytváření a uzavírání nervové trubice. Častým postižení je meningomyelokéla – rozštěp  pateře s vyhřeznutím míchy. Pod postiženou oblastí dochází k chabým obrnám, spojeným s inkontinencí. Občas se vyskytne hydrocefalus. Extrémně těžkou poruchou je anencefalie, která je neslučitelná se životem. Vznikají během druhého fetálního měsíce.
2.	Poruchy vytváření přední části mozku. Nevytvoří se některé části mozku, např. corpus calosum. 
3.	Poruchy vytváření nervové tkáně a její diferenciace. Jsou to různé poruchy utváření neuronů, jejich soustav, diferenciace a migrace, poruchy myelinizace a tvorby synapsí. Příkladem je mikrocefalie.
DMO je neprogresívní postižení motorického vývoje vzniklé na podkladě poškození nebo dysfunkce mozku v rané fázi jeho vývoje.

Výskyt a příčiny vzniku.

DMO postihuje asi 0,5% dětské populace a u 0,1% jde o závažné postižení. Jde o to, že mozek není z nějakého důvodu zásobován dostatečným množstvím kyslíku a dojde k poškození, protože nervová tkáň je velmi citlivá na nedostatek kyslíku. Tento stav může nastat při krvácení v průběhu těhotenství (v prenatálním období), při tzv.fetální erytroblastóze (matka Rh-, dítě po otci Rh+). Při opakovaném inkompatibilním těhotenství dochází po porodu k těžké novorozenecké žloutence tzv. jádrové,kdy žluté barvivo, vzniklé z rozpadlých červených krvinek se dostává do mozku a zabraňuje využití kyslíku - nervové buňky hynou. Při operacích v průběhu těhotenství může dojít k poškození mozku toxickým vlivem narkotik. Uvádí se i negativní vliv rentgenových paprsků, úrazů břicha v těhotenství, duševních otřesů. Za jednu z nejvýznamnějších příčin pokládáme nedonošenost. 
Po kratším trvání těhotenství nedosáhne váha plodu průměrné hodnoty a nedonošený novorozenec se narodí s nízkou porodní hmotností.
Novorozenci s nízkou porodní hmotností tj. méně než 2 5OO g.
1. děti nedonošené, narozené předčasně
2. děti hypotrofické narozené po běžné délce těhotenství
3. děti z vícečetného těhotenství (např. dvojčata)
2/3 dětí s nízkou porodní váhou jsou děti předčasně narozené.
Mezi činitele perinatální patří: dlouhotrvající (protrahovaný) porod současně s asfyxií novorozence, překotný porod, porod koncem pánevním, klešťový porod, vcestné lůžko aj.
Činitelé poporodní (postnatální): především jsou to zánětlivá onemocnění CNS a mozkových plen, novorozenecké a kojenecké záněty plic, hnisavé záněty středoušní apod.
Charakteristické je sdružování a kombinování dvou i více možných činitelů. 
První porody - obzvláště první porody relativně starších matek - probíhají zpravidla obtížněji, protože porodní cesty jsou nepoddajné a tím se zvyšuje pravděpodobnost poškození plodu.

Základní formy DMO. 

U DMO je dítě zpočátku spavé, málo pije, pohybově je chudé. Vždy se opožďuje vývoj hybnosti, rovněž psychický vývoj bývá opožděn.
DMO dělíme na:
1.	Spastickou formu.  Je nejčastějí a tvoří 60-70% pacientů  Základním příznakem je trvalé zvýšení svalového napětí. Postižení vychází z motorických pyramidových drah. Předpokládá se, že může vzniknout v posledních 3 měsících těhotenství.  Může být různě těžká.
·	Diparéza je symetrické postižení obou DK. Někdy dysproporcionální vzrůst (DK se   jeví krátké). Je to forma spastická-svaly se zkracují, předklon pánve a trupu, Achillovy šlachy bývají zkrácené. Mozková kůra zpravidla není zasažena, inteligence bývá zachována. Při volbě povolání volíme spíše fyzicky méně namáhavé práce v sedě.
·	Hemiparéza. může být pravostranná nebo levostranná. Je to spastická obrna postihující jednu HK a jednu DK. Postižení je charakteristické paží přitaženou k trupu, končetina je pokrčena. Hybnost končetiny je tedy porušena. Postižené končetiny jsou slabší a zpravidla kratší. Dítě napadá na postiženou končetinu. Pracuje pouze jednou rukou
·	.Kvadruparéza spastickou obrnou jsou postiženy všechny čtyři končetiny, jejich hybnost je omezena, na končetinách jsou kontraktury. Vývoj intelektu je výrazně nerovnoměrný (disproporcionální) vyšší v oblasti verbální, v oblasti názorové bývá snížen v důsledku organického poškození CNS. Dysartrie - porucha artikulace hlásek. Jako přechodná forma mezi diparézou a kvadruparézou se vyskytuje triparéza.

2.	Dyskineticko-dystonická forma neboli tzv. extrapyramidová forma se vyskytuje asi u 20% dětí. Vyznačuje přítomností bezděčných, mimovolních, tedy na vůli nezávislých a nechtěných pohybů. Bývají označovány jako nepotlačitelné pohyby a mohou se projevovat zejména jako atetózy (pomalé, vlnivé,červovité pohyby) a dyskinézy (prudké, nečekané s velkým rozsahem pohybu). Nepotlačitelné pohyby silně narušují pohybové dovednosti dítěte, jeho schopnosti grafomotorické ať už jde o kresbu či písmo. Pracovní zařazení bývá tímto značně ovlivněno až znemožněno. Záškuby v obličeji vytvářejí grimasy. Žvýkání i polykání je znesnadněno (salivace). Řeč je dysartrická, těžko srozumitelná. Je porušen spád řeči. Při afektu, rozčílení se pohyby rozehrávají. U této formy DMO bývá oboustranná nedoslýchavost centrálního původu. 
3.	Ataktická mozečková forma je poměrně vzácná a objevuje se u asi 5-10 dětí. Postihuje koordinaci pohybů a pacienti mají typicky problémy s udržením rovnováhy při rychlejším pohybu. Prvním příznakem je hypotonie, která se objeví během vývoje dítěte. Tato forma je příkladem vývojově podmíněného rozvoje poruchy . Bývá často kombinována s mentální retardací.
4.	Hypotonická forma se projevuje povšechným snížením svalového tonu. Při chůzi jsou kroky nestejné s úchylkami do stran. Bývá ve více než polovině případů spojena se snížením intelektu. 
Můžeme tedy shrnout, že DMO se vyznačuje kromě porušeného vývoje hybnosti postižením jemné motoriky (různého stupně), nerovnoměrností psychického vývoje u většiny forem, poruchami pozornosti, dysartrií a různě těžkými poruchami výslovnosti (dyslálií). Některé formy se projevují zvýšeným sliněním neboli salivací. DMO je často provázena EPI záchvaty 

Průběh onemocnění a jeho prognóza.

Onemocnění DMO lze diagnostikovat již v časném dětství, spastické formy prakticky po narození. Časná diagnostika umožňuje časnou rehabilitaci a tím i umenšení následků pro další psychomotorický vývoj dítěte.
Psychické potřeby všech dětí jsou stejné. Problém spočívá v uspokojování těchto potřeb právě u dětí s DMO.
U postižených dětí se v psychickém vývoji objevuje často řada problémů.Jedním z nich je nedostatečná stimulace psychického vývoje, nedostatek podnětů. Dítě s DMO je odkázáno na podněty, které mu my přiblížíme. Jejich nedostatečnost nebo neadekvátnost u těchto dětí způsobuje to, že řadu činností rodiče s dítětem nedělají, protože mají pocit,že je dítě nemůže být schopno udělat (stavění kostek, navlékání korálků) nebo že by si dokonce mohlo ublížit (odmítají mu dát do ruky tužku,nůžky apod).
Rodiče také málo seznamují děti s praktickými činnostmi, např. v domácnosti s vařením, pečením cukroví apod. Jen zřídka berou své děti s sebou na nákup do obchodu apod.
Tímto nedostatkem podnětů dochází k subdeprivaci a postižené dítě je pak z tohoto důvodu opožděné čili retardované.
U rodičů s vyšším vzděláním dochází k jednostranné stimulaci verbální oblasti a oblast neverbální je pak ve srovnání s verbální značně opožděna. 
Mnohé děti jsou pasivnější,mají sníženou spontaneitu a je třeba je více stimulovat a motivovat. Některým matkám toto naopak vyhovuje, libují si jak je dítě klidné a spokojené ...
DMO, ale i jiná postižení mají za následek nerovnoměrný rozvoj jednotlivých složek intelektu, postižení jemné motoriky, poruchy pozornosti, značnou unavitelnost emoční labilitu aj.
V době nástupu do školy bývá motorické postižení stabilizované a rodiče mají všechny informace o jeho stavu a prognóze.Nástup do některého typu školy je zdrojem sociálních zkušeností. Styk s vrstevníky může být oboustranně prospěšný, ale i zdrojem utrpení. Při kvalitním pedagogickém vedení se může integrované dítě stát zdrojem morální výchovy spolužáků a utváření postojů k handicapovaným spoluobčanům (pozitivních zkušenosti z podobných zařízení předškolního i školního věku je celá řada). Necitlivý přístup, chybné zařazení dítěte a přílišné nároky, které jsou na ně kladeny mohou být zdrojem sníženého sebehodnocení, úzkostí a vzniku obranných typů chování (útok vs. útěk).

Klinické projevy DMO.

DMO je především porucha hybnosti a vývoje hybnosti.K jejím zvláštnostem patří, že je kombinovaná s poruchami smyslů a intelektu, bývá přítomna epilepsie nebo alespoň záchvatová pohotovost. Míra postižení jednotlivých psychických funkcí souvisí s formou DMO.

Nápadnosti v emočních projevech.

Emoční projevy dětí s DMO se v určitém smyslu liší od všech pacientů s postižením CNS. Odlišnost spočívá v tom, že emoční projevy  vyjadřuje nejen způsob chování, ale změna ve svalovém tonu – zvýšení nebo v intenzívnějším projevu nepotlačitelných pohybů. Tyto projevy jsou vůlí neovladatelné . Děti bývají zpravidla i sociálně a emočně nezralejší a jejich reakce jsou často nepřiměřené podnětům, které je vyvolaly.

Nápadnosti v poznávacích schopnostech.

U 30-50% postižených se setkáváme s narušením vývoje rozumových schopností. Snížení rozumových schopností je pravidlem u spastických poruch a hypotonických forem. U diparéz a hemiparéz  a mozečkových forem je to u 25% dětí, u kvadruparéz a hypotonické formy u 100% dětí. U dyskinéz je zpravidla intelekt nejníže průměrný. Rozumový vývoj může být negativně ovlivněn nesprávným přístupem rodiny ke stimulaci dítěte. To je pak nezřídka ohrožování smyslovou i sociální deprivací .

Poruchy v percepci.

Poruchy vnímání jsou u dětí s DMO dány centrálně. Typické jsou různé dyspraxie ve smyslu dysgnozií, tj. obtíže v rozlišování zrakových a sluchových podnětů, jejich analýze a syntéze. Problémy jsou i v rozlišování podobně znějících hlásek,  tj. fonématický sluch. Časté jsou poruchy vizuomotorické koordinace a prostorové orientace, které negativně ovlivňují možnosti v grafických projevech dítěte (psaní, kreslení).

Pozornost, paměť a poruchy učení.

Děti s DMO mají problémy  pozornosti stejné, jako ostatní pacienti s poškozením CNS, Jejich pozornost je fragilní, ulpívavá, nejsou schopni rozdělit ji a přesouvat. Paměť trpí křehkou a labilní pozorností a snadnější unavitelností jak v oblasti vštípivosti tak výbavnosti. V důsledku toho a další problémů Dmo jsou u dětí mnohem častější specifické poruchy školních dovedností.

Poruchy řeči.

Až ¾ dětí s DMO má problémy s řečí. V důsledku postižení artikulačních svalů a mimických svalů určitou formou DMO jsou nejčastější problémy dětí ve schopnosti artikulovat, koordinovat pohyby mluvidel. Jejich řeč je pak neobratná a nepřesná. Problémy mají i s nepravidelným dýcháním.

Nápadnosti v chování.

Poškození mozku vede ke zvýšené citlivosti ke stresu a zátěži. Děti s DMO ji špatně snáší, jsou přecitlivělé. Vlivem nesprávné výchovy bývají i sociálně nezralé, protože nemají možnost naučit se vhodným způsobům sociální interakce – nemají možnost pochopit jemnosti odlišností sociálních situací a reakcí na ně, pochopit projevy zdravých lidí. Tyto problémy souvisí jak s rodinnou, tak i ústavní výchovou.

Změny v osobnosti.

Určitá omezení, které porucha svou podstatou přináší, vedou ke zvýšené citlivosti a obtížné regulaci vlastního chování. Děti s DMO bývají infantilní, pasivnější, závislejší, méně průbojné a uzavřenější. Mohou mít méně empatie a sociální citlivosti. V souvislosti s nereálnými očekáváním se mohou chtít prosazovat za každou cenu a působí pak egocentricky, necitelně. Na druhé straně se u nich vlivem odezev ostatních lidí může rozvíjet pocit méněcennosti, snižovat sebehodnocení. Mnoho odlišností pacientů pak není vlastností onemocnění, ale je důsledkem jejich životní situace.

7. TĚLESNÉ POSTIŽENÍ  JAKO FUNKČNÍ HANDICAP.

Tělesné postižení omezuje postiženého člověka v mnoha ohledech. Důsledky postižení můžeme soustředit do dvou oblastí.
1.	pohybový defekt – funkční handicap
2.	tělesná deformace – estetický handicap.

7.1. Pohybové postižení.

Pohybově postižený člověk je vždy více či méně omezen ve své samostatnosti. Ta mu brání získávat mnohé zkušeností a činí ho závislým na jeho okolí. Míra soběstačnosti a nezávislosti je tím limitem, který určuje, co si může pohybově postižený dovolit a co mu bude upřeno. 
·	Hybnost dolních končetin je významná pro lokomoci z místa pobytu. Umožňuje odpoutání a samostatný přístup k informacím o okolním světě, orientaci v něm a vztahům s lidmi .
·	Hybnost horních končetin je rozhodující v oblasti sebeobsluhy. Má význam v jakékoliv manuální činnosti a zručnosti v ní Míra zručnosti předurčuje další profesní zaměření a možnost uplatnění.
·	Hybnost mluvidel a mimická pohyblivost umožňují verbální i neverbální komunikaci, projevy emocí. Schopnost domluvit se  významně ovlivňuje uplatnění člověka v sociálním prostředí a jeho sebehodnocení.
Pohybové postižení však není typické pouze pro lidi nemocné, s postižením CNS. Pohybová omezení souvisí i s věkem.  Ve věku nad 60 let trpí nemocemi pohybového aparátu přes 40% osob, u dětí je to 1%.
Pohybové postižení může být důsledkem řady poruch a na jejich charakteru pak záleží, zda se budou kombinovat s dalšími problémy.
·	Pohybové postižení je důsledkem poruch v oblasti mozku a míchy (motorické kůry, mozečku, bazálních ganglií a dalších kmenových struktur). Jde tu jak už zmiňované následky poškození CNS, vývojovým postižení vlivem perinatálních problémů – DMO, ale patří sem Parkinsonova nemoc, degenerativní onemocnění míchy, nádorová onemocnění, roztroušení skleróza a další. Pokud je choroba podmíněna postižením CNS je značně pravděpodobné postižení dalších psychických funkcí včetně intelektu.
·	Pohybové postižení je důsledkem poruchy kostí a kloubů. Jedná se zpravidla o vrozené poruchy vývoje kostí a kloubů ( oseogenesis imperfecta, hypolázie), vzniklá onemocnění (oseoporóza), zánětů (artritis) a úrazů (amputace). Poškození zpravidla brání standartní funkci opěrného aparátu a tím i pohybu. Vrozené vymknutí (luxace ) kyčlí je takový stav,kdy hlavice kloubní je trvale mimo jamku. Vrozené změny na kyčlích se poznají nejspolehlivěji na rentgenu, proto se provádí preventivní vyšetření všech dětí. Morbus Perhes - jedná se o rozpad kyčelního kloubu.Lomivost kostí - mnohočetné zlomeniny, deformace skeletu. Skoliózy páteře - různého stupně. Achonrodysplazie je způsobena poruchou chrupavky, což vede k malému vzrůstu - tzv. chondrodystrofický trpaslík. Dlouhé kosti končetin jsou postiženy více, je zde disproporce končetin a ostatních částí těla. Je to kombinace krátkých silných končetin horních i dolních s celkem přiměřeným trupem a hlavou. Prsty jsou krátké a tlusté. Hlava je poměrně velká s nápadně vyklenutým čelem a vpáčeným kořenem nosu. Intelekt bývá zachován. Chůze je kolébavá. Někteří chondrodystrofici dosáhnou až výšky 14O cm.
·	Pohybové postižení v důsledku poruchy svalstva. Progresivní atrofie svalová (progresivní dystrofie svalová, myopatie). Bývá většinou zjištěna už v raném dětství, ale také později. Častěji jsou postiženi chlapci než děvčata. Svaly postupně chudnou, ubývá svalových vláken, svaly atrofují u některých typů se začne hromadit ve svalech tuk. Charakteristický je prohnutý stoj, chůze po špičkách, myopatické šplhání, neschopnost zvednout se ze sedu, pády. Snižuje se jejich hybnost až se pohybují pouze na invalidním vozíku. Slábnou i HK. Atrofuje i zádové svalstvo - vzniká sekundární skolióza. Nejznámější formy jsou Duchenne-Griesinger a Werdding- Hoffman. Příčina není známa. 

7.2. Psychologická charakteristika pohybově postižených.

 Omezení v množství a kvalitě získávaných informací a omezení zkušeností ovlivňuje významnou měrou psychické procesy tělesně postižených. Omezené možnosti se týkají hlavně oblasti sociálních vztahů, zejména kvality i kvantity kontaktů s ostatními lidmi   Pokud se stane, že postižený člověk zažije v této oblasti neúspěch, může se začít sociální stykům vyhýbat a upadat do izolace. Tělesné postižení jak vrozené, tak i získané může potencovat některé osobní vlastnosti člověka. Může vést k větší sobeckosti, podrážděnosti a neadekvátnosti reakcí na straně jedné, na druhé může přinést  větší míru citlivosti, vnímavosti, nadhledu a moudrosti. 

7.3. Psychologická charakteristika tělesné deformace.

Tělesná deformita může mít pro člověka různou váhu. Nejhůře se snáší viditelná znetvoření, zejména obličeje a rukou. Jde o to, že tyto části těla nelze zakrýt oděvem nebo maskovat. Viditelné deformace mají tedy hlavně negativní sociální význam.  Nápadné deformity nebo znetvoření snižují sociální statut a nepříznivě ovlivňují jeho sociální hodnocení. To se zpětně odráží v chování postiženého. Handicap v oblasti tělesného vzhledu ovlivňuje sebehodnocení člověka někdy více, než kdyby šlo o pohybové postižení. Kompenzace traumat není jednoduchá. Může to být oblast intelektuální, oblast neziskových organizací, duchovní práce, umělecká tvorba jako příklady adaptivního zvládání. Může se objevit únik do alkoholu, drog a zášti – maladaptivní styl.
Důležitým momentem je také jak člověk své tělo vnímá a prožívá. Podoba tělesného schématu vzniká na základě vlastních senzorických a prožitkových zkušeností. Pokud máte tělo nějak postiženo, tělesné schéma se vytvoří chybně nebo se nedá vytvořit vůbec. Např. chybí cit pro dolní polovinu těla. Do tohoto okruhu problémů patří i tzv. fantomové bolesti v končetině, která už není, ale pro pacienta je součástí jeho tělesného schématu.

7.4. Vývoj pohybově postiženého dítěte.

Jakékoliv postižení vývoj dítěte znesnadňuje až ohrožuje. Ohrožení je zde převážně deprivací podnětovou i sociální. V jejím důsledku se pozměňuje emoční a sociální reaktivita dítěte a může se změnit i profil osobnosti.

Kojenecký věk:  Získávání nových zkušeností a podnětů pro vývoj je nerozlučně spojeno s pohybem – období senzomotorické inteligence. Pokud dítě nemůže vykonávat aktivní pohyb končetinami a manipulovat s předměty, jeho kontakt s prostředím a stimulace je velmi omezena. Tato omezení mohou být zčásti nebo téměř zcela kompenzována poté, co dítě získá pohybovou dovednost. Problém může nastat i ve vztahu matka – dítě. Spastické dítě nelze dobře přivinout do náruče, hypomimie je mylně vykládána jako nezájem, matka nerozumí zvláštním reakcím svého dítěte a reaguje na ně neadekvátně. Tak se může tento vztah hluboce narušit.
Batolecí a předškolní věk: Tento věk je za normálních okolností charakterizován čilou pohybovou aktivitou a zvídavostí. To je u pohybově postižených dětí značně ztíženo až znemožněno. Jsou stále závislé na tom, jaké podněty ji poskytne jejich nebližší okolí.   U kombinovaných vad můžeme přiměřenou stimulací podnítit rozvoj řeči a symbolického myšlení. To je omezeno nedostatkem zkušeností.
Během 3. roku života se objevují tendence k separaci od vazby k matce. To je pro tyto děti nejen obtížné, ale většinou prakticky nedostupné pro omezenou schopnost sebeobsluhy. Ta je dospělými často podceňována. Separace pak proběhne jindy a jinak. Se separačním procesem souvisí projevy negativismu, signalizující, že si dítě uvědomilo sebe sama jako osobnost a chce uplatnit svou vůli. U postižených dětí  pozorujeme opoždění této reakce a jiné formy vzdoru – afektivní reakce spíše bezmocného vzteku.
Sociální nezkušenost je sekundárním důsledkem tělesného postižení.  Tento nedostatek lze sice vhodným výchovným vedením zčásti nahradit. Je tu však problém v dětech samotných. Jsou často bázlivé, úzkostné a příliš vázané na rodinu. Tam se cítí bezpečné. Kontakt s vrstevníky může být neuspokojivý a tak jej mohou i odmítat. Můžeme se setkat s malou kritičností, egocentrismem, infantilností.
Školní věk a dospívání: V tomto období je typické postupné odpoutávání se od rodiny směrem k vrstevníkům.  K tomu se však nutná samostatná lokomoce i s pomocí kompenzačních pomůcek a schopnost sebeobsluhy pomocí rukou. Emoční a sociální nezralost tělesně postižených ztěžuje identifikaci s vrstevníky, rodina je pro něj stále důležitější.  Specificky se vyrovnávají s postižením dívky . Vědomí vlastní neatraktivnosti povzbuzuje pocity nedostatečné citové podpory, lásky a bezpečí. Mají více komplexů méněcennosti a více sníženou sebeúctu než chlapci.

7.5. Sociální význam tělesného postižení.

Společnost považuje tělesně postižené za méně schopné, proto od nich také méně očekává, podceňuje je a toleruje jejich zvláštnosti. Pokud je jeho postižení skutečně těžké, považuje se za kompletně nekompetentního, i když tomu tak zdaleka není.  Tělesně postižení vzbuzuje extrémní postoje okolí. Může být vysmíván, odmítán, kritizován, šikanován, na druhé straně nadměrně ochraňován a tolerován.  Ani jedna z uvedených variant chování není přijatelná pro handicapované, protože snižuje potvrzení jejich sociální prestiže.  Postižen člověk akceptuje své postižení, ale není ochoten přijímat sociální postižení.
Tělesné postižení s estetickým handicapem  vede často k tendenci připojovat k nim špatné vlastnosti (křivé tělo=křivá duše). Jde o jev tendence laické psychologie – implicitní teorie osobnosti, vyjadřující očekávané vlastnosti u určitých typů lidí.. (Richard III., Toulouse-Lautrec). 
Příčinou odmítání bývá i pouhá tělesná odlišnost. Typická je malý vzrůst u achondroplastiků, u nápadných kyfóz a skolióz. Pro první z nich byla přístupná v minulosti je role šašků. Osudy lidí hrbatých zobrazil např. V.Hugo v románu  Chrám Matky Boží v Paříži.

7. PSYCHOLOGICKÁ PROBLEMATIKA ZDRAVOTNĚ POSTIŽENÝCH.

Zdravotní postižení lze charakterizovat jako ztrátu nebo poškození určitého orgánového systému. Může to být smyslové, pohybové nebo komunikační postižení.  Z psychologického hlediska to znamená, že postižením jedné části organismu je zasažen celý člověk, rozvoj jeho osobnosti.. Podílí se rovněž na specifické sociální pozici postiženého a tím spoluurčuje jeho společenské postavení. Handicap představuje znevýhodnění (hand-in-cap – původně pojem z dostihového sportu, kůň nese větší zátěž) dané nejen určitým omezením nebo postižením, ale i mírou jeho subjektivního vnímání a zvládnutí, na které závisí i společenská pozice postiženého. 
Postižení se promítá do psychosociální oblasti různým způsobem. Proto se rozlišuje primární a sekundární postižení, neboť mají odlišnou etiologii a vyžadují využíván odlišných prostředků zlepšení či nápravy .
·	Primární postižení zahrnuje chorobné změny, které představují omezení v oblasti rozvoje normální funkce, např. zraku, sluchu, pohybu. Riziko maladaptivní psychické odezvy závisí na intenzitě postižení a jeho prognóze.
·	Sekundární postižení souvisí s osobností člověka, úrovní jeho mentálních schopností, výchovou a typem prostředí, ve kterém se pohybuje. Jsou to faktory, které na primární postižení přímo navazují a vycházejí z něho.
Psychosociální změny jsou vyvolány zejména tím, že trvalé postižení znamená změnu životní situace  a ta ovlivní postoje, hodnoty a způsoby reagování postiženého člověka. Jednotlivým typům postižení jsou některé projevy v psychosociální oblasti  společné , ale vždy mají neopakovatelný individuální projev.

7.1. Výskyt a příčiny vzniku zdravotního postižení.  

Četnost zdravotních postižení se udává  v rozmezí 3% - 5% u dětské populace. Toto číslo se s věkem populace mění. V dospělosti přibývá postižení hlavně vlivem úrazů a chronických onemocnění, u seniorů pak v souladu s procesy stárnutí.

Příčiny vzniku.

Jejich příčiny můžeme rozdělit do dvou kategorií.
·	Vrozená postižení (resp. získaná v ranném věku) se odrážejí na PSM vývoji dítěte, které nemůže získat některé kompetence jako zdravé dítě. Na druhé straně se dítě na postižení snáze adaptuje. Je-li od narození nějak omezeno, často si ani neuvědomuje, že by mohlo dělat i jiné věci, než může a jaké konkrétní výhody by tím získalo.
·	Později získané postižení znamená mnohem závažnější trauma, protože člověk se uvědomuje, co ztratil a svůj aktuální stav považuje za horší nebo zcela nepřijatelný. Takovému člověka však zbývá řada kompetencí, které člověk s vrozeným postižením nemá. Jde o komunikační schopnosti, zrakové představy a řadu sociálních zkušeností.
.  
     7.2. Psychické změny vyplývající z vrozeného postižení.

     Děti s vrozeným postižením se vyvíjí jinak, než jejich zdraví vrstevníci. Je to dáno odlišným       
působením  vnějšího prostředí.  Postižený jedinec má omezený přístup k řadě informací, což souvisí s typem postižení. Tak nemá možnost získat určité dovednosti a zkušenosti běžně přístupné zdravé populaci. To se pochopitelně odráží v modifikovaném vývoji a  funkci jednotlivých psychických procesů.
·	Rozvoj poznávacích procesů trpí zejména nedostatkem adekvátních podnětů z oblasti smyslového vnímání. U postižených dětí je nezbytné cíleně rozvíjet kompenzační mechanismy, které mohou chybějící smysly či omezenost pohybu, alespoň zčásti, nahradit ( nevidomí – hmat, neslyšící – zrak a hmat, obtížně pohybliví všechny ostatní smysly).
·	Osobnost postiženého dítěte se rozvíjí zejména pod vlivem podnětů ze sociálního prostředí. Je podmíněna charakterem přijetí rodinou, způsobem výchovy a míře 
·	kontaktů s ostatními lidmi. Problém je zde v tom, že  přístup k postiženým bývá často spíše extrémní a i omezující.
·	Socializační vývoj a jeho problémy patří do skupiny sekundárních příčin postižení. Nejčastějšími problémy jsou přetrvávající závislost na rodině, přecitlivělost, vztahovačnost, nesamostatnost, pocity méněcennosti a nejistoty. Vychází z příliš ochranitelské nebo zanedbávající výchovy, se kterými se u postižených dětí setkáváme velmi často.

7.2.1. Rodina postiženého dítěte.

Narozením postiženého dítěte se podstatně mění sociální postavení rodiny i její vnitřní struktura. Postižené dítě výrazným způsobem změní fungování rodiny, rozdělení rolí a chování členů rodiny navzájem. Rodina se navenek může také chovat nesrozumitelně pro vnější okolí – vliv obranných mechanismů. Také komunikace v rodině se mění, některá témata nejsou vůbec komunikována (např. plány, rekreace, emoce) To může vústit v manželský konflikt a rozpad rodiny.

Rodiče postiženého dítěte.

Každá matka očekává narození zdravého dítěte .Narození postiženého dítěte jeho rodiče zpravidla zaskočí. Rodiče se ocitnou v situaci, kdy mají dojem, že v rodičovské roli selhali. 
Zároveň se změní i postoje a chování k dítěti, které budou jiné než je tomu obvyklé u zdravých dětí. Rodiče mají sklony k extrémům. 
Období, kdy jsou rodiče konfrontováni s faktem narození postiženého dítěte můžeme nazvat fází krize rodičovské identity. Lze ji chápat jako rekaci na odlišnost vzhledu dítěte a jeho perspektiv. 
Na přijetí faktu nemoci či postižení člena rodiny se podílí celá řada faktorů:
1) Typ nemoci a postižení: Špatně působí celkové těžké postižení, zejména spojené s mentální retardací, špatná prognóza onemocnění, nápadný vzhled nebo deformace v obličeji a na rukou, dlouhodobá nejistota, zda dítě po na rození přežije. Není-li postižení nápadné (chronické nemoci), může komplikovat situaci neschopnost rodičů porozumět dítěti (smyslové vady, MR), jeho potřebám a projevům.  Pokud má nemoc či porucha nepředvídatelný průběh (epilepsie), má rodina často sklon vyhýbat se rizikovým situacím a dítě omezuje v přirozeném vývoji.
2) Etiologie nemoci či postižení: Pokud je příčina onemocnění či postižení jasná, je to dobré i pro rodinu a pacienta samotného. Pokud tomu tak není, členové rodiny mají tendenci hledat příčiny ve svém okolí a může docházet ke konfliktům, které pramení z úzkosti a pocitů nejistoty. Největší problémy způsobuje nemoc či postižení, jeho příčinám se dalo zabránit (havárie, úraz, infekce).
3) Individuální charakteristiky dítěte: Jde o charakteristiky chování  - dráždivé nebo klidné, dobře spí nebo má obrácený režim spánku a bdění, dobře jí nebo má problémy s příjmem potravy apod. Důležitý je i věk, ve kterém k postižení došlo - od narození, v dospívání, v dospělosti.
4) Individuální charakteristiky rodičů: Zejména jejich zkušenost s řešením obtížných situací, vlastní sociální a emocionální zralost osobnosti
5) Organizace rodinného života:  Je důležité, zda se jedná o manželství nebo o osamělou matku s dítětem nebo o osamělého člověka, způsob a množství sociální opory v  širší rodině či okruhu přátel.
6) Občanské prostředí: Přístupnost a vstřícnost státních orgánů a organizací pomáhajících pacientu či rodině s postiženým členem. Charakter této pomoci (byrokratický vs. pomáhající). Snažit se dostat takového člověka či rodinu z izolace, ke které mají tendenci.
7) Důležitá životní období: 
- počátky lokomoce - dítě se nepostaví na nohy nebo začne chodit se značným zpožděním, popř. schopnost chůze ztrácí,
- vstup do školy - nemůže do školy nastoupit či vyžaduje zvláštní či pomocnou školu nebo specializované internátní zařízení,
- dospívání - problémy s kontaktem s vrstevníky bez postižení, navazování heterosexuálních vztahů vs. pocity izolace, méněcennosti,
- dosažení dospělosti - zvýšená závislost na rodině či pomocných, omezené možnosti získat profesionální uplatnění.
 Podstatné je, jak se budou rodiče ke svému postiženému dítěti chovat.
Proces akceptace postiženého dítěte rodiči.

Prožívání a chování rodičů postiženého dítěte se během času mění a prochází typickými fázemi:
1.	Fáze šoku a popření: V této fázi zpravidla pozorujeme ztrnutí, neschopnost chápat situaci. Je známo, že šokovaní lidé přijímají max. 12% informace, kterou jim sdělíme. Rodiče nejsou schopni přijmout nabídku další péče, protože jsou zahlceni faktem postižení jejich dítěte a nesmířili se s ním. Postupně však rodiče fakt postižení začínají vnímat a  vyrovnávají se s ním. Je velmi důležité jak a v jakém prostředí je taková informace podána. Se strany lékařů a zdravotníků by měla být maximální míra vstřícnosti a chápavosti. Informace by se měla podávat v klidném prostředí, s dostatkem času a za přítomnosti více členů rodiny.
2.	Fáze bezmocnosti.   Rodiče se cítí zaskočeni a neví, co by měli dělat. Pociťují ambivalenci -  pocit viny za stav dítěte a obavy před odsudkem lidí z jejich sociálního okolí.  Bojí se zavržení a odmítnutí a zároveň očekávají pomoc, je neví od koho a jakou by měli chtít.
3.	Fáze postupné adaptace a vyrovnávání se s problémem: Jde o fázi, ve které nejde o zpracování problému, ale o jeho řešení. Rodiče začínají přijímat rady odborníků, sami se aktivně zajímají o možnost pomoci dítěti. Tyto racionální tendence mohou ještě narušovat negativní emoční reakce, které přetrvávají z předchozího období:
·	Prožitky smutku, deprese související s truchlením nad narozením postiženého dítěte namísto zdravého.
·	Prožitky úzkosti a strachu, které se týkají budoucnosti.
·	Pocity hněvu na osud nebo předpokládaného viníka.
Způsobu, kterým se rodiče vyrovnávají se základním problémem, se říká coping. U rodičů se především setkáváme s obrannými způsoby zvládání. Ty jsou zaměřeny především na etiologii postižení.  Z nich pak často pramení zcela neočekávané a rozumu se příčící reakce rodičů. Jsou však srozumitelné na úrovni subjektivní – jde o odčinění viny za postižení. Nejčastěji se vina hledá v rodičích nebo v jednom z nich a pak jsou tu „oni“  vnější faktory a lidé(zdravotníci). 
Strategie zvládání mohou být aktivní a pasivní:
·	Aktivní způsob se projevuje tendencí bojovat s nepříjemnou až nepřijatelnou situací. Často jde o hledání pomoci na více místech (odborník, léčitel, jiní rodiče), odreagování během rehabilitačního cvičení, které má pomoci zlepšit stav dítěte. Může však jít o agresivní reakci vůči předpokládanému viníkovi.
·	Útěk ze situace, kterou nemůžeme uspokojivě zvládnout je nejčastějším projevem pasivity.  Patří se přetrvávající popírání poruchy nebo její zlehčování, odchod z rodiny (často otcové), předání dítěte do ústavní péče.
Rodiče se také mohou místo na dítě zaměřit např. na profesi a kariéru nebo rozvíjejí své mimopracovní aktivity. V pozadí je často rezignace na zlepšení stavu dítěte. V extrémních případech se objevuje únik k alkoholu, drogám nebo náboženským sektám.
4.	Fáze smlouvání: Je  obdobím, kdy rodiče již problém svého dítěte akceptovali, ale stále doufají v alespoň malé zlepšení, když už nelze dítě zcela uzdravit. Často je tato naděje i reálná. Rodiče jsou v této fázi spíše unaveni až vyčerpáni náročnou péčí o dítě a mohou proto ztrácet naději.
5.	Fáze realistických postojů: Rodiče jsou již prakticky vyrovnání s faktem postižení dítěte, začínají reagovat přiměřeněji a chovat se k dítěti adekvátněji. Také jejich představy o budoucnosti jsou mnohem realističtější

Postižení, které vznikne později nebo se postupně rozvíjí je hodnoceno jak rodiči, tak i okolím zcela jinak než vrozené. Nejde zde o znehodnocení rodičovské prestiže, protože dítě se narodilo zdravé. Okolí pak vnímá takové postižení jako neštěstí. Jeho etiologie je pro všechny strany zcela srozumitelná a proto snadněji akceptovatelná. Vyrovnávání se s tímto faktem není jednoduché, ale probíhá poněkud jinak, než u vrozených vad.

Sourozenci postiženého dítěte.

Pozice sourozence postiženého dítěte je značně obtížná. Rodiče mohou preferovat postižené dítě, musí mu věnovat zvýšenou pozornost, a to může zdravý sourozenec pociťovat jako nedostatek lásky se strany rodičů, což může vést k pocitům osamění, vzdoru a negativním postojům k postiženému sourozenci. Může však situaci chápat jako nutnost pomoci sourozenci. Pak se u něj rozvíjejí tendence k altruismu, ohleduplnosti a taktu. Pro malé děti však mohou být podvojná měřítka v hodnocení sourozence matoucí.
Zvláště obtížné je, když sociální okolí obě děti srovnává a nějak zdůrazňuje odlišnost rodiny. Vědomí, že jeho rodina je jiná, ovlivňuje postoje a hodnoty zdravého sourozence, což se může projevit jak  pozitivně, tak i negativně na jeho dalším vývoji.
Postižený sourozenec se stává trvalou součástí života rodiny. Sourozenec si postupně utváří strategie zvládání jeho různých projevů. Většinou zaujímá dominantně-ochranitelský postoj – je ho třeba ochraňovat, pomáhat mu. To je sice dobrá strategie, ale může vést k tomu že postižený sourozenec není považován za zcela rovnocennou bytost. Dosažení rovnovážného vztahu mezi sourozenci je značně obtížné a někdy i nemožné 
.
Extrémní varianty přístupu rodičů k dětem:

V situaci, kdy rodina situaci nezvládne nebo jen nedokonale zvládne se mohou objevit maladaptivní způsoby zacházení s postiženým nebo nemocným jedincem:
a) Hyperprotektivní  styl se příliš zaměřuje na člověka, přehnaně o něj pečuje a nedovolí mu jakoukoliv samostatnost v sebeobsluze a rozhodování. Tento styl vychovává závislého a nesoběstačného jedince. Jde často o projev pocitů viny rodiče, který tak chce dítěti „něco vynahradit“. Je typický pro osamělé matky s postiženým dítětem. 
b) Odmítání se objevuje u pacientů s nápadným či těžkým postižením, kdy se např. matka po porodu zhroutí a nevytvoří se přirozený citový vztah k dítěti. Odmítá zpravidla jeden z rodičů a druhého se snaží přimět k témuž postoji. Pacienti jsou často umisťováni v ústavních zařízeních s argumentem “že vyžadují specializovanou péči”. 
c) Přetrvávající vztek je postoj, který vyplyne při hledání viny za postižení či nemoc. Můžeme se sní setkat v rodinách, které připisují vinu jednomu z manželů nebo jeho rodině.  Vede často ke konfliktům a rozpadu manželství. Odmítnutý partner si pak vybíjí svůj vztek na postiženém jedinci - týrání.
d) Preference zdravého sourozence může vyplývat ze snahy rodičů kompenzovat stres z postiženého potomka. Úspěšnost zdravého potomka je zdrojem rodičovské hrdosti a podporuje jejich sebevědomí. To pomáhá zvládnout problém postiženého dítěte.  Na zdravé dítě však mohou rodiče klást nepřiměřené nároky, zejména v oblasti asistence při péči o postiženého sourozence. To však není ve vývojových možnostech dítěte a může to negativně ovlivnit jeho socializaci a individuaci. 

7.2.2. Vývoj dítěte s vrozeným postižením.
.
U dítěte vyvolává onemocnění či postižení rovněž mnoho problémů, které se však liší podle věku dítěte: Jejich vývoj probíhá sice podle stejných zákonů a fází jako u zdravých dětí a dospívajících. Jejich postižení jim však klade určité meze a tak se jejich vývoj v určitých psychických projevech přece jen liší. Záleží také na psychosociálních faktorech působících během vývoje dítěte.

Kojenecký věk. 

Pro postižené děti je typické, že mají zvýšenou potřebu pocitu bezpečí a jistoty. Je to dání tím, že mají omezenou možnost orientovat se v okolním prostředí, a to buď proto že jsou smyslově nebo pohybově omezeny nebo nedokážou získané podněty adekvátně  zpracovat – mentální postižení. Postižené děti jsou ohroženy nedostatečnou stimulací podnětovou i citovou – hrozí jim deprivace.
·	Postižené dítě nemusí být přiměřeně stimulováno. Nejde jen o to, že by rodiče dítě stimulovat nechtěli, ale častěji si neví rady s tím jak. Postižené děti vyžadují specifické druhy stimulací, které musí být adekvátní jejich stavu i úrovni PSM vývoje – speciální programy.
·	Postižené dítě nemusí být citově akceptováno. Jak jsme již uvedli výše, může být vztah matka a dítěte ovlivněn řadou okolností a nemusí se vyvíjet zcela standardně.  Je zde větší riziko odmítání a hyperprotektivity.
·	Zdravě i postižené děti mohou reagovat při pobytech v nemocnici nebo ve speciálních zařízeních  separační úzkostí (od 7-8 měsíců do 3 let), která ve spojení se samotou a strachem z cizích lidí  vyústí v anaklitickou depresi. Projevuje se zpočátku pláčem a křikem, pak apatií a nakonec vyhledáním náhradní vazby např. na sestru. V současnosti velmi vzácné, protože v nemocnicích pobývají s dětmi matky.  
První rok života přináší dítěti do života vznik bazální životní strategie. U postižených dětí to může být apatie  a pasivita, které se zafixuje a brání pak dalšímu psychosociálnímu vývoji až do dospělosti.

Batolecí věk. 

Toto období se označuje jako fáze první emancipace. Během prvního až třetího roku se dítě postupně odpoutává od vazeb, které ztratily vývojový  význam. U postižených dětí se odpoutávání může stá obtížným ne-li nemožným.
·	Odpoutání vázanosti na určité místo. Zdravé batole je velmi pohyblivé a motivované k poznávání stále širšího okolí domova. Postižené dítě je svým handicapem vázáno na určitý nevelký prostor – postýlka, vozík a je tak odkázáno na zprostředkování orientace od druhých. Nevidomé děti mohou mít dokonce z větších vzdáleností i strach nebo je nemotivují, protože je nevidí.
·	Odpoutání z vazby poznávání na aktuální kontakt.  Myšlení batolat se stává symbolickým, dítě chápe slova jako symboly reálných věcí a jevů. To je postiženému dítěti značně ztíženo. Zejména sluchově postižené děti mají v této oblasti problém.
·	Odpoutávání se z úzké vazby na matku. Zdravé dítě vyžaduje širší sociální zkušenosti a vyžaduje společnost vrstevníků. Postižené dítě je úzce vázáno na pomoc matky, cítí se u ní bezpečné a jisté. Postižená batolata ještě nejsou na takovou změnu dostatečně zralá a disponovaná.
Batolecí věk je charakteristický uvědoměním si sebe sama, rozvíjení vlastní identity. Tento proces mají postižení značně ztížen a nikdy nedocílí plného rozvoje sebeuvědomění a emancipace. Je to dáno i  způsobem zacházení s dítětem – jako s méně kompetentním, mladším.
Postižené batole je také sociálně nápadné. Okolí si začne všímat jeho odlišnosti a jako postižené je i označí.

Školní věk:

Nástup do první třídy patří k uzlovým bodům života dítěte, ať zdravého, ať postiženého. Pro rodiče znamená  začlenění dítěte do školy naději, že je jejich dítě v podstatě normální. Pro dítě to může být  první krize identity, kdy si uvědomí svou odlišnost a omezené možnosti.
Záleží také na typu školy, do které je dítě zařazeno:
·	Integrace do běžné ZŠ: Je to možnost socializační zkušenosti, která se v dětském věku získává lépe díky snadnějšímu přizpůsobení. Určité riziko spočívá v nezvládnutí situace na straně školy učitelem nebo spolužáky, na straně dítěte jeho přílišnou náročností a mnoha požadavky. Učitel může zaujmout k postiženému žákovi tolerantnější postoj a hodnotit jej mírněji. To mohou spolužáci vnímat jako nespravedlnost a jsou pak ke spolužáku odmítaví. Integrace je reálnou zátěží, kterou nemusí znevýhodněné dítě zvládnout. Riziko spočívá hlavně v konfrontaci skutečných schopností dítěte a požadavků školy.  
·	Zařazení do speciální školy: Dítě není vystaveno takové konfrontaci se zdravými dětmi, není zde riziko odmítání a přehlížení a výuka je přizpůsobena potřebám postižených žáků. Konfrontace se zdravou částí společnosti se tak odkládá na období adolescence a dospělosti.
Socializace dítěte s postižením je vždy problematická. Je to dáno jeho omezenými možnostmi, jiným přístupem se strany rodiny a větší izolovaností dítěte. Zkušenosti s vrstevníky jsou častěji negativní. V konfrontaci s nimi si dítě uvědomuje svou nedostatečnost a nedostupnost určitých dovedností. Zdravé děti často kopírují předsudky svých rodičů a handicapovaného spolužáka přehlížejí až izolují. Postižení děti nemají zpravidla kompetence a dovednosti, kterými by své spolužáky zaujaly. Je jim vnucena nesymetrická role postiženého spolužáka. Toho je třeba chránit a pomáhat mu, ale zároveň není rovnocenným členem dětské skupiny, který stojí na jejím okraji a je hodnocen jako méně cenný.  Postižení děti zaujímají ve skupině pozici přehlížených dětí. Chlapci jsou k postiženým spolužákům méně tolerantní než dívky. Výsledkem bývá snížené sebehodnocení a komplexy méněcennosti u postižených dětí.
Z dalších rizik  se může objevit nadměrný důraz na výkon a zvýšená potřeba úspěchu, která je reakcí na opakovaný nezdar a sníženou sebehodnotu. 

Dospívání:

Období dospívání je dobou druhé emancipace. Úroveň myšlení formálně logických operací dovoluje uvažovat hypoteticky a filozoficky. Hlavními náměty jsou hodnoty, postoje, životní cíle a důležité pojmy jako přátelství, láska, svoboda, pravda. O nich se pak diskutuje hlavně
S vrstevníky, což vede k utváření světového názoru.
Postižený jedinec si začne uvědomovat svá omezení v různých oblastech, zejména v začlenění do společnosti. Mezi reakcemi na chybějící kontakt s vrstevníky, omezení možnosti osamostatňování se můžeme setkat s extrémy typu hypochondrie nebo přehnaným “užíváním života” a nedbáním předpisů léčby. Můžeme se považovat za typ obranných reakcí na nedokonalý sebeobraz. Postiženému člověku se identita, zejména ta skupinová hledá velmi těžce.
Problémy se objevují i v heterosexuálních vazbách a profesionální orientaci.  
·	Ve skupině zdravých vrstevníků. Pokračují problémy z období školního věku. Postižený dospívající je jiný, nezvládá řadu rolí, které by potvrzovaly členství ve skupině. Zůstává nadále na okraji, izolován a pojímán jako méně hodnotný člověk.
·	Ve skupině podobně postižených vrstevníků. Zde je situace odlišná, Všichni jsou si rovni, mají stejné problémy. Vznikají tak vazby minorit (neslyšící), které se uzavírají mezi sebe, navazují přátelské i partnerské vztahy. Pokud se dostanou mezi zdravou populaci, pak jako dospělí a jejich vyrovnávání s postoji zdravých může být značně obtížné a zraňující více než v dětství.
Socializace má vést k vytvoření představy o vlastní identitě. Ta se v případě postižených vytváří velmi složitě, protože nemají vzor člověka ve stejné situaci. Postižení trpí zvýšenou mírou úzkosti, vzdávají se osamostatnění a volí pozici závislého, která jim poskytuje pocit bezpečí a jistoty.
Také oblast profesního zařazení je zdrojem četných problémů. Postižení mají zpravidla značně zúžený výběr profesí. SŠ i speciální mají vyšší nároky na zvládání učiva, což se vnímá jako značně náročné, a to proto, že požadavky často neodpovídají představě o vlastních schopnostech. Postižený člověk se snaží nějak vyniknout, aby „byl vidět“ mezi zdravou populací. Adaptivním způsob je věnovat se vhodným studijním oborům nebo dovednostem, ke kterým má předpoklady, např. sportu nebo umělecké tvorbě. Maladaptivní je pak tendence získávat všechny dostupné zkušenosti, včetně drog, promiskuity apod.

7.3. Získané postižení..

Období adolescence a ranné dospělosti jsou riziková pro vznik postižená různého typu. Lidé v tomto věkové rozmezí mají tendenci zkoušet rizikové způsoby chování počínaje adrenalinovým sporty, drogami, riskantní jízdou motorovými dopravními prostředky (zejména motocykly). V dětství vznikají úrazy spíše jako důsledek dětské zvídavosti a s ní související šplhání, vylézání a prolézání.
 Reakce dětí je spíše vztažena na aktuální stavy, který dítě nějak omezuje v jeho toužených aktivitách. Adolescence a ranná dospělost už umožňují uvažovat o budoucnosti a zasahují emancipační proces. Můžeme se setkat s projevy posttraumatické stresové poruchy – deprese, úzkosti. Na druhé straně  získané postižení nebere člověku již získané kompetence a vztahy.
Vyrovnávání se s postižením probíhá ve 4 fázích:
1.	Fáze latence: Zraněný jedinec si ví, že je zraněn, ale nepřipouští si možnost, že by se neuzdravil. Jeho informace o stavu nebývají vždy úplné. Má sice bolesti, ví, že bude muset podstoupit opakované chirurgické zákroky nebo bude mí určitá omězení. To vše vnímá jako dočasnost.
2.	Fáze pochopení traumatizujcí reality: Během léčby se nakonec pacient doví, že jeho stav ke trvalý. Reakcí je šok a projevem šoku pak popírání této reality.
3.	Fáze protestu a smlouvání: Je to období, kdy pacient reaguje odmítavě na vše, co není úplné uzdravení. Je odmítavý, agresivní, obviňující, sebelítostivý. Na druhé straně se pomalu začíná se svým stavem smiřovat a začíná hledat strategie vyrovnání se s tím.
4.	Fáze postupné adaptace: Pacient se pilně učí užívat různé kompenzační pomůcky, novému způsobu sebeobsluhy, orientace v prostředí apod.  Postoj ke stavu usnadňuje nebo komplikuje získání patřičných kompetencí. Pomůže často i vědomí, že není sám takto postižen (lázeňská léčba, kurzy, kluby). Sociální adaptace je spojena s přechodnými rituály – člověk se vrací zpět, ale v jiné pozici.

Hledání nového smyslu života.
 
Najít nový smysl života a směřování je dlouhodobým procesem. Znamená změnit hodnotové zaměření, postoje ke světu a k sobě a získat zpět vlastní identitu, když úraz tu původní zcela rozbije . Obnova přijatelného sebepojetí je stejně namáhavá jako rehabilitace somatických funkcí. Je to proces, který je někdy dlouhodobější a mnohem komplikovanější. Postižený člověk musí nalézt novou sebedůvěru a uvědomit si, kým je nyní. Dobře zvládnutá zátěž se projevuje pojetím situace jako výzvy, pobídka k hledání nových řešení  a osobnostnímu rozvoji.
Pro zvládnutí takové zátěže je nezbytná sociální a emoční podpora nejbližšího lidského okolí.Vztahy postiženého se totiž mohou, vlivem úrazu nebo postižení, měnit:
·	Vztahy s rodiči: Rodiče mají tendenci pečovat a ochraňovat. Postižený člověk je tak manipulován do závislé role bez schopnosti vlastních aktivit.
·	Vztahy s vrstevníky:  Mohou být v ohrožení díky změnám v potřebách, postojích a hodnotách postiženého.  Dosavadní přátelské vztahy začínají trpět nesrozumitelností světa zdravých a světa postiženého. Řada těchto vztahů vyhasne pro nemožnost sdílení zážitků, názorů a zkušeností. Nezájem může vzniknout i na straně postiženého, který má jiné problémy než jeho přátelé. Důležité je zachovat kompetentní postoj, který umožní sdílení společných aktivit i uchová přátelské vztahy.
Změny v chování postižených vzhledem ke zdravým mohou být zasaženy stesky, výčitkami a sebelitováním postiženého. Ten se stává pro zdravé lidi obtížným, nepříjemným a nesrozumitelným. Postižený proto potřebuje poznat své reálné možnosti a vyrovnat se s nimi. Pokud se naučí přijímat pomoc druhých, pak je se svým postižením vyrovnán.
U lidí se získaným postižením přetrvává tendence srovnávat se zdravými vrstevníky a potřeba nějak se jim vyrovnat. 

7.4. Dospělost postiženého člověka.

Dospělost je charakterizována schopností převzít odpovědnost za své činy, pro které se člověk svobodně rozhodl. V tomto směru jsou postižení omezeni, protože se vždy svobodně rozhodovat nemohou. Postižený jedinec není schopen vždy zvládnout všechny požadavky dospělosti. Tyto požadavky lze rozdělit do tří oblastí: profese, partnerství, rodičovství :
·	Profese: S ohledem na postižení se značně zužuje okruh profesního výběru a uplatnění.  Jakmile si to postižený uvědomí, může se začít projevovat způsobem, který nazýváme druhou krizí identity. Postižený by se měl integrovat do prostředí, se kterým nemá zkušenosti a opětně se potvrzuje jeho odlišnost. Profesní aktivita může uspokojit řadu potřeb postiženého, aktivizovat jeho schopnosti a podpořit sebevědomí..
·	Partnerství: Postižený člověk má omezené možnost, jak získat partnera. Většinou vyhledává partnera mezi stejně postiženými. Může mít však neúměrné požadavky a představy, které  neodpovídají možnostem. Objektem zájmu se pak většinou stávají zdraví asistenti. Handicapovaný člověk se může vzdát role partnerství a zůstat závislým na rodičích, hovět si v jejich péči.
·	Rodičovství: Je většinou handicapovaným lidem obtížně dostupné. Záleží vždy na hloubce postižení. V rámci generalizované obrany prosazují tito lidé právo stát se rodiči. V tomto smyslu se postižení chovají jako příslušníci etnických menšin..

7.5. Sociální význam zdravotního postižení.

Zdravotní postižení je trvalou vlastností jedince, proto se může stát jeho zařazení do společnosti obtížným. Má také určitý subjektivní význam.

Postoj společnosti k postiženým bývá odmítavý nebo ambivaletní. To je důsledkem nepochopení a neporozumění jejich problémům. Ambivalentnost se projevuje na jedné straně soucitem  pro neštěstí, které je postihlo, na druhé straně vzbuzují hrůzu a odpor jako symboly něčeho negativního. V těchto postojích se projevují určité stereotypy, které můžeme charakterizovat jako předsudky. Předsudky jsou vždy rigidní, iracionální a obtížně ovlivnitelné novými fakty. Jsou  vždy nepřesné, emočně zkreslené a nesprávné způsoby hodnocení situace, ale pro laika vlastně výhodné: nemusí se namáhat uvažováním o věcech, které nezná, jsou to schémata zafixovaná staletími. Slouží jako laické diagnostické kritérium, podle něhož bývají postižení posuzováni. Jejich charakteristikou je tendence ke generalizaci.  Postižený člověk má určitá práva v rámci svého statutu a sociální role. Má právo na ohledy a toleranci, ale není rovnocenným členem society. Za určitých okolností může být handicap považován za sociální stigma. Jedná se zejména o nápadnosti zevnějšku, chování, komunikaci. Ty vyvolávají nechuť až odpor a přesvědčení, že si za tento stav může rodina postiženého nějak sama, je to trest. Jde o způsob jakým jsou tito jedinci vnímání a na základe toho akceptováni. 
Se strany postižených se ke světu zdravých rovněž setkáváme s řadou podivností a odchylek, které souvisí s rodinným prostředím a osobností postiženého. Můžeme pozorovat tendence k izolaci od zdravé populace, sklon vytvářet specifické skupiny podle charakteru postižení. Setkáváme se s postojovými stereotypy zahrnující pocity ukřivděnosti a podezíravost.
Integrace: Je to začlenění postiženého jedince do společnosti zdravých takového typu, aby zde mohl bez problémů žít, cítit se přijat a sám se s ní identifikovat. Je to dvoustranný proces, který je výsledkem procesu učení, V úvahu musíme brát postoje zdravých i postižených a z nich vyplývajících způsobů chování.
Integrace má různé stupně, které na sebe navazují. Základní je přijetí postiženého rodinou, adekvátní citová podpora, celkový přístup. Na základě něj pak může postiženýchzvládat další stupně na úrovni školy, profese a dalších .

Problémy s nemocí, postižením a omezením života někdy rodiče nebo pacienti sami nedokážou  zvládnout a vyžadují proto odbornou pomoc. U dětí je to herní terapeut, který jim vysvětluje různé procedura a zbavuje je tak úzkosti z neznámého. Psychické problémy a poruchy adaptace pak řeší psycholog.

8.  ZRAKOVÉ POSTIŽENÍ.

Je značný rozdíl v osudu člověka, jehož postižení je vrozené nebo je získal během života.  Existují také různé stupně zrakového postižení od úplné slepoty (spíše vzácná) přes různé stupně slabozrakostí, refrakterní poruchy až k lehkým formám krátko- a dalekozrakosti. Náš zájem budeme věnovat nejtěžším formám  zrakového postižení.
V oblasti zrakové percepce rozlišujeme několik funkcí, které mají z psychologického hlediska různý význam:
·	Zraková ostrost, tj. přesnost zrakové diferenciace na blízko a dálku. Mohou být postiženy v různém, stupni.
·	Preference různého stupně osvětlení souvisí s charakterem postižení. Některé poruchy vyžadují silnější světlo(degenerativní procesy sítnice), některé šero(světloplachost).
·	Zorné pole určuje rozsah vidění. Podle postižení můžeme hovořit o skotomech v zorném poli – centrálně nebo periferně. Postižení mají problémy při vnímání v určité oblasti a také při komunikaci, protože v určitém místě nevidí.
·	Barvocit nepředstavuje větší problém, je-li narušen. Má vliv pouze při profesích řidičů (daltonismus) nebo těch, které vyžadují rozlišování barevných rozdílů (textil).

Postižení jednotlivých zrakových funkcí:

Jedná se o postižení samotného orgánu vidění - očí  někdy kombinovaného i poruchou inervace.
1.	Postižení optického aparátu oka, což znamená neschopnost akomodace oční čočky – důsledkem je těžká krátkozrakost. Lze korigovat brýlemi.
2.	Postižení dalších částí oka nebývá kombinováno postižením CNS, ale jeho prognóza není dobrá a nelze je korigovat (glaukom).
3.	Postižení sítnice a zrakového nervu nelze korigovat.Mohou progredovat nebo být stacionární. Problém je, že souvisí s dalšími handicapy v oblasti pohybové a mentální. Vznikají zpravidla mechanicky útlakem zrakového nervu úrazem, nádorem, zánětem. Souvisí s některými chronickými nemocemi jako diabetes,. RS.
4.	Kortikální postižení zrakových funkcí je dáno postižení okcipitální části kůry nebo drah, které se na zrakovém vnímání podílí. Poruchy vznikají okolnostmi kolem porodu, většinou v důsledku krvácení do mozku. Orgán zraku je neporušen nebo jen minimálně, dítě vidí, ale nerozpoznává viděné objekty.  Proto se tito lidé s nechovají jako nevidomí. V některých situacích reagují jako normálně vidící, jindy jako nevidomí. Např., dobře rozlišují barvy, ale nechápou je - pojmenují barvu, ale až poté, co předmět ohmatali. Často odvrací pohled od předmětů a ohmatávají je bez kontroly zraku. Takové chování je pro ně typické. Označujeme je jako dysgnozie resp. agnozie. Jsou časté u dětí s DMO. Diagnostika centrálních poruch vidění je velmi obtížná a lze ji provést až po prvním roce života. 

Zrakové postižení může mít tři stupně závažnosti:
1.	Slabozrakost, tj omezení zrakových funkcí o 5-15%. Tito lidé jsou schopni běžné orientace a jejich psychický vývoj je v zásadě normální.
2.	Praktická nevidomost , resp. zbytky zraku znamená méně než 4% běžné kapacity zraku. Pokud jsou takto postiženi vrozeně, vyžadují speciální výchovnou péči.
3.	Nevidomost znamená chybění tvarového vidění, ale rozlišuje světlo a tmu, někdy i směr světla. Úplná nevidomost je vzácná a je spíše následkem chybění oka (enukleace).

8.2. Psychologická charakteristika zrakově postižených.

Poznávací schopnosti:
 Zrakové vnímání je hlavním zdrojem poznatků o okolním světě. Když je poškozen je nezbytné  jej nahradit zbylými smysly
·	Sluch je jedním z nejdůležitějších náhradních způsobů vnímání. Nevidomí si jej proto musí vycvičit ke značné citlivosti. Sluchově získávané informace nevidomí preferují, protože nejsou tak náročné na procesy analýzy a syntézy, jako vlastní smyslová zkušenost.
·	Hmat se stává spolu se hlavním zdrojem přísunu podnětů.Je kvalitativně odlišný, proto přísun podnětů není tak bezprostřední a snadný.  Hmat si dokáží nevidomí a slabozrací vycvičit do té míry, že cítí stlačování vzduchového sloupce před sebou i okolo sebe, a tak se vyhýbají překážkám. Hmatem se orientují nejen ve světě věcí, ale i v sociálních situacích (ohmatávají obličej). Hmat však omezuje člověka na tzv. haptický prostor tj. oblast, kam dosáhne. Zajímavá je hmatová přecitlivělost, zejména na chlupaté tkaniny - plyš, samet - projevující se odporem až “husí kůží” při doteku. Sluchem rozlišují slabozrací a nevidomí odstíny hlasů různých lidí a hlas je jim charakteristikou pro sympatie a nesympatie, slouží k orientaci ve známém i méně známém terénu a sluchová signalizace je uplatněna i ve speciálních pomůckách (hole, PC). 
·	Čich přispívá k jemnější diferenciaci lidí, krajin, ročních období.
·	Rozvoj myšlení je spojen s rozvojem řeči ve větší míře, než u zdravých. Kromě komunikační funkce je to jeden z kompenzačních mechanismů omezeného zrakového vnímání. Komunikace umožňuje poznávat a díky ní netrpí úroveň verbální inteligence. Ta není na smyslové vnímání vázána. Verbalismus je tendence učit se všemu na verbální úrovni, i když nechápeme obsah pojmů, se kterými operujeme.
·	Důležitá je sluchová paměť.  Ta se rozvíjí mnohem lépe než u zdravých, protože přístup k informacím je ztížen, Stejně tak funguje i hmatová paměť, jíž zdraví lidé prakticky nevyužívají.
Socializace je závažnějším zrakovým postižením značně ztížena, protože omezuje možnost získat potřebné sociální zkušenosti a naučit se přiměřeně reagovat v odlišných nebo blízkých situacích.
·	Nevidomí mají problémy s neverbální komunikací. Oni sami mají zpravidla méně výrazné mimické projevy nebo různé automatismy. Ty mají význam pro partnera, nikoliv pro postiženého a tak může docházet k nedorozumění.
·	Na druhé straně nejsou zrakově postiženému přístupny neverbální projevy vidícího partnera a tak mu unikají některé významy verbálního projevu.
·	Vlivem nedostatečných zkušeností nemají dostatečnou schopnost diferenciace situací a tím i sociálního porozumění .
·	Jsou ochuzeni o učení nápodobou, které je hlavní zdrojem sociální zkušenosti vidících.
·	Mají obtíže s orientací v neznámém prostředí, což vede k posílení závislosti na okolí.

8.3. Vývoj zrakově postižených dětí a dospívajících.

Kojenecký věk:
U dětí slepých nebo slabozrakých je nezbytná časná diagnostika poruchy spojená s časnou vývojovou stimulací, která si klade za cíl využít a rozvinout využívání i zbytků zraku co nejefektivněji a zároveň využívat k poznání světa náhradních smyslů. Proto se jim pomáhá nápadně barevnými a lesklými plochami, světýlky, odrazovými sklíčky na hranách nábytku a místností. Dále se využívá ozvučených i neozvučených hraček s různou kvalitou povrchu (tvrdý, měkký, drsný, hladký apod.).
Vývoj zrakově postiženého dítěte probíhá v závislosti na obtížnosti zrakového postižení. Při vhodné stimulaci může probíhat téměř normálně, ale s určitým opožděním. 
·	  Jejich aktivační úroveň je nižší, protože je odkázáno na podněty z jiných modalit než zrakových. Může se jevit jako apatické  Zároveň se opožďuje senzomotorická inteligence jako důsledek nedostatku možností k poznávání svého okolí.
·	Skoro slepé a slepé děti opožděně uchopují hračky, prakticky nelezou a neobracejí se, ale používají náhradní styl např. lezení - posunují se po zadečku (jsou jistější a ruce zůstávají volné k prozkoumávání okolí). Chodit začnou až mezi 2. a 3. rokem. Větší problémy nastanou, když se ke smyslovému postižení připojí postižení mentální nebo tělesné.
·	U nevidomých dětí často pozorujeme určité zvláštnosti v chování. Časté jsou automatické, stereotypní pohyby - kývaní se na kolenou, vrtění hlavou - které jsou typické též pro mentálně opožděné děti. Ty vyvolávají nežádoucí pozornost veřejnosti, která je interpretuje jako projev mentální retardace. U nevidomých a slabozrakých dětí však nejsou projevem mentální retardace, ale  snahou o stimulaci CNS. Zrak je totiž jediným smyslovým orgánem, který nás stimuluje kontinuálně, pokud bdíme. Chybí-li tato kontinuální stimulace, má člověk tendenci si ji zprostředkovat jinak. Je-li však stereotypií příliš mnoho, mohou působit rušivě a nepříznivě ovlivnit další psychický vývoj dítěte. Stereotypním pohybům lze dodat smysl cíleným využití např. houpačky, vytleskávání rytmických celků, podupávání. Jiným zdrojem dodávání podnětů je  mačkání očí - vyvolává vjem světýlek, hvězdiček před očima. Proto je nezbytné co nejdříve dodávat dítěti podněty prostřednictvím ostatních smyslů - hmatu, sluchu, čichu a chuti.  
·	Narušen je i sociální kontakt, protože chybí pohled z očí do očí, mimika je chudá a výzva ke kontaktu je doprovázena ztišením dítěte ne radostnými projevy (úsměv, poskakování, hlasový doprovod) jako u vidoucích dětí. Dospělí tak, protože neví že dítě nevidí nebo nemají informace o zvláštnostech nevidomých, mají pocit, že je dítě “nevnímá” a “odmítá”.  Rodiče potřebuje skutečně kvalitní informace a pomoc, aby dokázali dítěti porozumět a tím mu i účelně pomoci např. potřebuje delší dobu na naučení se novým dovednostem, emoce se lépe odečítají z ruček, déle přetrvává separační úzkost.
·	Vývoj řeči je poznamenán problémy s artikulací, protože řeč si člověk osvojuje nejen odposloucháváním, ale také pozorováním. Porozumění obsahům slov je nedokonalé, proto je   také mnoho nepřesností při užívání jazyka. Na nevidomé je nezbytné hovořit pomalu a srozumitelně. Zvláštností nevidomých je hra s mluvidly (vydávání různých zvuků), která u běžných dětí mizí s vyslovením srozumitelných slov.
Batolata a předškolní věk:
·	Narůstá význam kompenzačního významu hlavně sluchu. Dítě preferuje takové, které mají smysl, což splňuje řečová stimulace , která musí odpovídat věku dítěte. Experimentace s mluvidly pokračuje na vyšší úrovni – experimentuje se slovy. Jde o vhodný typ autostimulace.
·	Rozvoj řeči souvisí s rozvojem poznávání. U nevidomých mnohem zdlouhavější a obtížný proces, protože je závislý na verbální složce podnětů. Rodiče musí dítěti vše popisovat, což je u komplexních jevů dost složité.
·	Senzomotorické poznávací aktivity jsou rovněž vázány na verbální doprovod. Haptické poznávání je obtížné, pomalé a složité, protože je nutno s kousků skládat celek..
·	Hmat se musí cílevědomě cvičit, ale děti to dělají nerady. Je to mnohem složitější a obtížnější. Setkáváme se rovněž s odporem k určitým typům povrchů.
·	Automatické pohyby vzniklé v předchozím období se stávají nápadnější a jsou zdrojem negativního hodnocení v oblasti sociální – podceňování dítěte, považuje se za mentálně retardované.
·	Samostatná lokomoce –dítě dohání opoždění z kojeneckého věku a při vhodném vedení se úspěšně rozvine samostatná chůze s jistým opožděním. U některých dětí pozorujeme nechuť k samostatné lokomoci – vedení je bezpečnější.
·	Proces separace je o něco delší a složitější, Projevy vzdoru se pozorují spíše v předškolním věku nebo se neobjeví vůbec.  Závislost na matce a známém prostředí souvisí s problémy s orientací v neznámém prostředí a opožděnou lokomocí.
·	Sociální chování se vyvíjí v závislosti na rodinném prostředí. Pokud je dítě vhodně stimulováno, nejpozději v předškolním věku dokáže navazovat a udržovat sociální kontakt. 
Školní věk a dospívání:

Vývoj dítěte ve škole a během dospívání má stejný charakter jako u kteréhokoliv handicapu. Jde o omezené možnost osamostatnění se, protože musí nacvičit nové trasy cest. Je odkázán na pomoc druhých při popisu prostředí.
U dětí s menší vadou zraku, která jim umožňuje návštěvu běžné ZŠ se vyskytují okruhy problémů související s jistou odlišností vzhledu (šilhání, silné brýle). Tyto děti jsou často vystaveny posměchu i šikaně se strany spolužáků a vyskytují se u nich spíše psychosomatické problémy (bolesti břicha, hlavy) a neurotické potíže.

9.  POSTIŽENÍ  SLUCHU A  ŘEČI .

Sluchové postižení se vyskytuje v různém stupni od úplné hluchoty až k nedoslýchavosti různého stupně. Stejně jako u poruch zraku, i u sluchového postižení je úplná hluchota spíše výjimkou. Ve smyslu společenském je lehká nedoslýchavost větším handicapem, než úplná hluchota.

9.1.Typy a výskyt sluchových poruch:

Jednotlivé typy se liší místem vzniku v uchu a změněným vnímáním zvuků a řeči.
a)	Převodní vada je důsledek postižení vnějšího nebo středního ucha (lehká porucha - zalehlé ucho). Postihuje především vnímání hlubokých tónů a vnímání lidského hlasu, zejména jeho dynamiky a melodie. Může docházet k záměnám samohlásek, ale není pravidlem. Kompenzace do jisté míry zesílením zvuku. Bývá následkem otitid. Navštěvují běžnou školu, ale jejich potíže mohou být přehlédnuty a považovány za nepozornost. Lze kompenzovat sluchadly.
b)	Percepční vada sluchu postihuje vlastní orgán sluchového vnímání - Cortiho orgán v hlemýždi nebo sluchová nerv. Postiženo je vnímání vysokých tónů, řeči a diferenciace hlásek (např. sykavky).Slyšení je charakterizováno nepravidelnými výpadky skupin hlásek. Zesílení zvuku vyvolává nepříjemný pocit. Jde o středně těžké až těžko postižení.
a)	Kortikální postižení sluchových funkcí vznikají v důsledku vývojového nebo traumatického postižení CNS v oblastech sluchového vnímání. Postižení je zpracování slyšeného zvuku nebo řeči - nerozumí.

Stupeň sluchového postižení

Stanovení stupně sluchového postižení je důležité pro další výchovnu a vývoj nedoslýchavého nebo neslyšícího.
1)	Hluchota je ztráta sluchu větší než 110 dB. Lidé s tímto postižením nejsou schopni vnímat řeč.
2)	Zbytky sluchu, u nichž tvoří   sluchová ztráta více než 91 dB. Nemohou vnímat řeč ani jiné zvuky dobře ani s pomocí sluchadla. Slyší ledacos, ale neumí to interpretovat, nerozumí jim a nediferencují je. To nestačí k rozvoji řeči, zejména u vrozených postižení.
3)	Těžkou nedoslýchavostí označujeme poruchu sluchu v rozmezí 71-90dB. Těmto lidem lze pomoci kvalitní sluchadly a jejich pomocí vnímají řeč běžným způsobem. Hranic pro bezproblémové osvojení řeči je sluch v pásmu středně těžké nedoslýchavosti, tj. 56-70 dB.

Doba vzniku:

Je rovněž významné, kdy k poruše sluchu dojde, zda je to vrozená vada, která vznikla v době prelingválního vývoje nebo získaná, kdy člověk již má vytvořenu řeč, ale postupně nebo náhle ohluchne  v důsledku nemoci nebo úrazu. Každý stupeň postižení je jedinečný v tom, jak daný jedinec dokáže využít i jen zbytků sluchu. Z hlediska sociálních je často malá nedoslýchavost horší problém než úplná hluchota. 
Časná diagnostika je u poruch sluchu stejně důležitá, jako u poruch vidění. Čím dříve dostane dítě nebo dospělý naslouchadla, tím méně problémů. Dítě se naučí prakticky normálně mluvit, dospělému se neztratí svět a možnosti společenského uplatnění. 

9.1.2. Psychologická charakteristika sluchově postižených.

Komunikace.

Pomoc spočívá buď v nasazení naslouchadel u lehčích vad. U vad bez možnosti korekce sluchadly pak  výukou speciálních forem komunikace. 

Artikulovaná orální řeč:

Učí nedoslýchavé a neslyšící mluvit hlasem, tedy tak, jak hovoří běžní lidé. Kontakt je navázán odezíráním se rtů partnera. Je zakázáno gestikulovat. vychází se z předpokladu plné integrace neslyšících do společnosti. Je však značně obtížná dovednost pro lidi s těžkou poruchou sluchu. Je způsob, který pro ně není vhodný, ale ovládnutím této dovednosti nejsou nápadní. Motivaci k učení se orální komunikaci mají spíše děti s dobrou inteligencí, podnětným rodinným prostředím a navštěvující běžnou ZŠ. Ke snaze o zlepšení může vést zařazení neslyšícího mezi slyšící  skupinu.

Obtíže při komunikaci s neslyšícím.

Odezírání je značně namáhavá činnost, Neslyšící se musí naučit odezírat pohyby mluvidel a odhadovat obsah řečeného. Je také umožněno pouze v přímém kontakt s jediným mluvčím v poloze „z očí do očí“. Odezírat můžeme maximálně 30 min a zachytí se asi 30% informace. Ve skupině už není neslyšící schopen sledovat tok komunikace. Stejné postavení má neslyšící, který využívá zbytky sluchu. Také on je odkázán na klidné prostředí a kontakt s jedním člověkem. 
Aktivní verbální projev při orální komunikaci má spoustu omezení, které lze utřídit následovně:
·	Fonologická oblast řeči: Bez sluchové kontroly se obtížně ladí dýchání a mluvení. Jsou proto obtíže v artikulaci a melodii řeči. Řeč se stává méně srozumitelnou a vyznívá monotónně. Také přiměřená hlasitost řeči je problém, neslyšící často hovoří nápadně hlasitě. Postiženým v prelingválním období pak dělají problémy různě znějící hlásky v různých uskupeních ( např. d se čte jako t).
·	Sémantická oblast. Neslyšící mají zpravidla menší slovní zásobu a mohou slova i zaměňovat nebo nesprávně používat. Problémem je i chápání kontextu sdělení.
·	Syntaktická oblast. Vyznačuje se neschopností používat gramatické jevy, dodržovat např. slovosled, pády, tvary sloves podle časování apod.
·	Pragmatická složka. Jde o sociálně-řečovou kompetenci , kterou nemohou neslyšící nikdy úplně dosáhnout.

Neverbální komunikace: znakový národní jazyk.
Využívá k řeči mimiky a pantomimiky v systému speciálních gest , které nahrazují mluvenou řeč. Je důležitá při ranné stimulaci - učení řeči u batolatům lepší rozvoj pojmového myšlení. .
Využívá se u nich jak samostatně, tak i v kombinaci s verbálním doprovodem. 
Je založen na vizuálně-motorickém kódu a aktivuje stejná řečová centra v levé hemisféře jako verbální komunikace.  Pro těžce sluchově postižené je výhodným komunikačním prostředkem. Ke vlastně přirozeným pokračování preverbálních aktivit i zdravých dětí. Nevýhodou je malá část lidí, kteří tento jazyk ovládají. 
V případě narození neslyšícícho dítěte je výhodné jestliže je alespoň jeden z rodičů neslyšící, protože naučí své postižené dítěte komunikovat přirozeně  znakováním nebo orálně.
Znaková řeči je proti verbální řeči zjednodušený a úspornější systém komunikace. Znaková řeč neobsahuje gramatiku, jednotlivé znaky vyjadřují podstatná, přídavná jména i slovesa, nemá předložky a zápor se vyjadřuje jinak. Doprovodná mimika upřesňuje význam sdělení.
Vedle znakového národního jazyka existuje znakovaná řeč, kterou používají tlumočníci a která převádí do znaků i gramatiku, doslovně překládá sdělení. Pro neslyšícího s nedokonalou znalostí jazyka může být méně srozumitelná.
Prstová abeceda  vyjadřuje jednotlivými polohami prstů písmena, sdělování je zdlouhavé.
Totální komunikace:
Experimentálně - učí dva učitelé. Jeden znakuje a slyšící učitel cvičí orální dovednosti, žáci se učí odezírat se rtů dospělých i gestikulaci. 

Specifické rysy poznávacích schopností.

U neslyšících je omezen přísun verbálních podnětů. Dochází proto k omezenému přístupu k poznávání okolní reality, protože neslyšící je odkázán jen na bezprostřední vizuální nebo haptický styk Tato specifická subdeprivace vede k nápadnostem v poznávacích procesech.
Myšlení je díky tomu více vázáno na konkrétní realitu, na skutečný svět, proto je obtížné pro neslyšící dosáhnout stadia abstrakce a uvažovat hypoteticky. Vázanost na aktuální realitu způsobuje obtíže v plánování budoucnosti a bilancování. Rozvoj logických operací je velmi nesnadný a opoždění a i pojmové myšlení se rozvíjí problematicky
Sluchové postižení vytváří informační bariéru. Nedosažitelnost určitých informací nelze s úspěchem nahradit čtením, protože je omezeno chápání významu slov, zejména v e významu přeneseném či metafyzickém (poezie). Také psaný projev bývá chybný a plný nesprávně použitých významů- V laické veřejnosti to vyvolává dojem nedostatečné inteligence.

Socializace sluchově postižených.

Její hlavní problém spočívá v nedokonalé orientaci v sociálním prostředí. Protože všemu nerozumí nebo jen zčásti, mohou být snadno desorientováni a zmateni. Pokud jde o neslyšící od útlého věku, jsou často neschopni pochopit kontext určité situace a vhodně se zachovat.Mají sklony reagovat s menší dávkou sebeovládání, impulzívně.
V kontaktu se slyšícími jsou potíže porozumění na obou stranách, ale neslyšící může mít pocit nejistoty, bezmoci a méněcennosti. Proto zůstávají neslyšící často sociálně izolována a pak mají sklony sdružovat se stejně postiženými v jakousi minoritu.
Problém nastává, když se neslyšícím rodičům narodí slyšící dítě. To pak dělá svým rodičům vlastně průvodce a tlumočníka a zastává tak na svůj věk nepřirozeně odpovědnou roli, která se může promítnout při větší zátěži až do neurotických potíží.

9.1.3. Vývoj sluchově postižených dětí.

Většina neslyšících dětí se rodí slyšícím rodičům.To samozřejmě handicap dítěte vnímají jako jakékoliv postižení a musí se s ním vyrovnat. Potřebují však určitou pomoc, aby poskytovali dítěti adekvátní vedení. Bez náležité pomoci se nedoslýchavé či neslyšící dítě může dostat do sociální izolace s vážným důsledky pro formování osobnosti jedince. 
Bez adekvátní stimulace a komunikace se dostává do sociální izolace. U děti útlého věku, které si vůbec nevytvořily základy řeči hrozí komunikační a informační bariéra.

Kojenecký věk.

U dětí probíhá vývoj v podstatě normálně. I neslyšící dítě začne broukat, protože broukání je reflexní děj. Jeho hlasový projev nepokračuje a stává se monotónním. Řeč se nevyvíjí vůbec nebo se značným opožděním a s artikulačními problémy.  Problémy se stupňují s postupem věku a s tendencí dítěte vyjádřit vlastní přání a pocity.
V současné době lze sluchovou vadu diagnostikovat poměrně časně, v prvních měsících života a zahájit patřičnou léčbu nebo nápravu.  Včasná diagnostika umožňuje kompenzaci vhodnými pomůckami nebo specifickou stimulací s rozvojem adekvátního způsobu komunikace. Kontakt s matkou a dostatek taktilně-kinestetických podnětů je významný pro normální psychický vývoj dítěte.

Batole a předškolní věk.

Během batolecího věku je nejnápadnější další opožďování řeči. U nedoslýchavých, kde lze použít sluchátka , dítě opoždění velmi rychle dohání. U ostatních dětí musíme zvolit vhodný způsob komunikace, nejčastěji znakovou řeč. Orální komunikace je pro vrozeně sluchově postižené značně obtížná a nikdy nedosahuje úrovně přirozené řeči slyšících.
I omezenou sluchovou percepci lze rozvíjet. Dítě se může učit rozeznávat určité vibrace, zvuky a chápat jejich souvislosti s určitým dějem nebo objektem. To může přispět ke zlepšení kognitivních schopností dítěte.
Sociální vrůstání je omezeno nedostatečnou schopností chápat sociální situace a adekvátně na ně reagovat. Přesto by mělo během předškolního věku docházet k osamostatňování dítěte a vystavování ho sociálním stykům se zdravou populací. Pokud se tak nestane, dítě komunikuje pouze s matkou a preferuje hračky nebo sebe a o sociální vztahy ztratí zájem.

Škola.

Zařazení neslyšícího dítěte do běžné školy je zatím možné pouze s tlumočníkem. Překážky spočívají v nedostatcích orální komunikace a nemožnosti celé vyučování odezírat. Integrace do běžné školy tak zatím zvládají jen výrazně nadané děti se zázemím, které ji pomáhá zvládat nároky výuky. Výhody integrace spočívají v získávání větších zkušeností v sociálních dovednostech. 
Kontakt se stejně postiženým vrstevníky zase dodává neslyšícím pocit, že nejsou sami, mohou si vyměnit zkušenosti a sdílet své specifické problémy.

9.1.4. Sociální význam sluchového postižení.

Majoritní společnost má především tendenci považovat neslyšící za méně inteligentní. Vychází to ze zvláštností komunikace a chování neslyšících.  Odjakživa byli neslyšící považováni za méněcenné a nevzdělavatelné. Tento předsudek je stále živý.
Neslyšící zase mají tendenci slyšící podezírat, že se jim vysmívají nebo je pomlouvají a zahájit tak obranný postoj vůči nim.

9.2. Postižení řeči a jazyka.

Jazyk je soubor symbolů. Je to komunikační a kognitivní kód. Řeč mluvená i psaná je konkrétní jazykovou dovedností. Řeč je  soubor dovedností, které jsou výsledkem kombinace vrozených dispozic, a přiměřené kvalitní stimulace. V dospělosti se na kvalitě řeči podílí způsob života a zájmy člověka. Neurokognitivní síť je poměrně rozsáhlá a patří k nejmladším mozkovým strukturám. Jakékoliv narušení jí samotné nebo koordinace jednotlivých částí se projeví jako porucha řeči. Většina center řeči je umístěna v levé hemisféře, nejznámější jsou Brockovo a Wernickeovo centrum. Pravá hemisféra se podílí na schopnosti porozumět řeči jak slyšené, tak i mluvené. Její vliv je důležitý i pro porozumění čtenému textu. Z podkorových oblastí jsou významné talamus a bazální ganglia. Podílí se na aktivizaci korových center. Rozsah a lokalizace řečových center jsou značně individuální.
 
Jazykové kompetence.

Můžeme je posuzovat z 5 hledisek, která vznikla jako výsledek neurofyziologických výzkumů mozku:
1.	Fonologicko-fonetická složka zahrnuje hlasovou stránku řeči, kvalitu výslovnosti jednotlivých hlásek, slov a celého projevu. Patří sem také hodnocení plynulosti a intonace projevu. Centrálně jsou řízena ze spánkových center levé hemisféry.
2.	Lexikálně-sémantická složka zahrnuje především rozsah a kvalitu slovní zásoby, a to jak aktivní, tak i pasivní a rozlišování druhů slov. 
a.	Sémantická diferenciace závisí na součinnosti  levostranných struktur v čelní a spánkové oblasti
b.	Lexikální diferenciace je závislá závisí na centrech v levém spánkovém laloku.
3.	Syntaktická složka je kompetencí v užívání gramatických pravidel, dodržování větné    stavby. Důležité je Wernickeovo centrum
4.	Prozodická složka se týká mimoslovních projevů expresívní řeči – melodie, přízvuky, rytmus, přestávky, apod. Jsou podmíněny funkcí pravé hemisféry a vytváření kontext sdělovaného.
5.	Pragmatická složka zahrnuje adekvátnost a efektivitu řečového projevu. Do hry vstupují zkušenosti a dovednosti. Fyziologicky řada další center.

9.2.1 Typy postižení řeči a jazyka.

Postižení jazyka a řeči má hlavní význam pro omezení možnosti komunikovat. Zároveň se podílí na problémech kognitivního vývoje člověka.

Specifické vývojové poruchy řeči a jazyka.

Jde o závažnější narušení rozvoje řečových funkcí a jazykových kompetencí, které přetrvává z ranného věku. Nejde o prosté opoždění řečového vývoje, ale o závažnější poruchu. Její diagnostika je značně obtížná, protože vývoj řeči patří k nejvíce individualizovaným psychických funkcím.
Poruchy řečových funkcích nalézáme častěji u chlapců, a to v poměru 3 : 1 ve srovnání s dívkami. Celkově je takto postiženo asi 2% populace.  Do diagnostických kritérií nepatří poruchy řeči spojené s dalšími vývojovými poruchami – mentální retardace, kombinované vady apod.

Vývojové poruchy artikulace:

Vývojová dysartrie.
Jde o poruchu motoricky mluvidel, která se projeví poruchou fonologicko-fonetické, tj. formální složky řeči. Jde často o hůře srozumitelný projev, který nesouvisí s obsahem a porozuměním slovnímu vyjádření na straně mluvčího. Porucha artikulace ztěžuje sociální kontakt a je veřejností negativně přijímána. Proto děti s touto poruchou nerady hovoří.
Vývojová dysartrie se vyskytuje poměrně často, asi u 3%  dětí – včetně méně závažných problémů. Je 2-3x častější u chlapců. Etiologicky zde mají vliv genetické dispozice a pre- a perinatální rizika.
Klinické projevy jsou charakteristické postižením artikulace, zejména neschopností vyslovit hlásky, jejich komolením, vynecháváním či zaměňováním. Řeč je obtížně srozumitelná. Ve školním věku se přidává artikulační neobratnost jako neschopnost správně vyslovit delší a složitější slova, hlavně soubory souhlásek. Jiné problémy dítě zpravidla nemá, někdy je řeč spíše nepřesná, setřelá, méně diferencovaná, huhňavá.

Dyslalie.

Tato porucha se vyznačuje chybnou výslovností některých hlásek, zejména artikulačně náročných – o, r, ř, l, k a sykavky.  Dítě tyto hlásky zaměňuje s jinými nebo je vynechává a tak mluví méně srozumitelně. Dyslalie je vcelku normální do 5 let věku, pokud přetrvává, je namístě logopedická péče. Specifické asimilace jsou typické neschopností vyslovit určité hlásky v kombinacích ( t, r – traktorista).

Vývojová dysfázie.

Tato porucha se projevuje závažným opožděním a specifickým narušením vývoje řečových funkcí.  Úplná neschopnost mluvit – afázie – je velmi vzácná.
Vývojové dysfázie se dělí na 4 typy, podle funkce řeči, kterou postihují:
1.	expresívní porucha řeči
2.	receptivní porucha řeči
3.	fonologická dysfázie
4.	sémanticko-pragmatická porucha.
Toto členění je didaktické, nelze jednotlivé poruchy od sebe striktně oddělit. Narušení jedné z funkcí řeči zpravidla ovlivní celkový řečový projev. Dysfatické poruchy jsou výrazně individuální ve svém vývoji i projevech, protože se zpravidla nevyskytují izolovaně.
Dysfázie bývá obvykle spojena s dalšími vývojovými poruchami a problémy a zapadá do obrazu různých kombinovaných vad.
Výskyt a příčiny vzniku:  Vyskytují se asi  ve 3-5% populace. Jsou méně časté než artikulační vady.  Častěji se vyskytuje u chlapců, kde je důvodem pomalejší vyzrávání levé hemisféry vlivem působení hormonu testosteronu.  Častější se expresívní než receptivní porucha řeči.
Předpokládaná příčina je biologická, její základem je obvykle bilaterální poškození mozkových funkcí.  Byly nalezeny abnormity ve vývoji fyziologické asymetrie obou hemisfér a   zvláštnosti ve stavbě center v levé hemisféře.  Uvedené odchylky mohou být podmíněny geneticky, můžeme předpokládat i vliv teratogenních faktorů  v prenatálním období.

1)  Expresívní vývojová dysfázie.

 Jedná se o postižení aktivní složky řeči, tj. kvality vlastního vyjadřování. Porozumění řeči je normální.  Typické je narušení obsahu i formy řeči. Řeč bývá opožděna, ale děti mají o komunikaci zájem. Domlouvají se především neverbálními prostředky – gesta, mimika. 
Děti s touto poruchou mají malou slovní zásobu, užívají jen omezený okruh slov a užívají nápadně krátké věty.  Ve větné stavbě pozorujeme četné odchylky a také agramatismy.
Jejich řečová  omezenost není v souvislosti s úrovní kognitivních funkcí, usuzování a řešení problémů. Prognóza této poruchy je dobrá.

2) Receptivní vývojová dysfázie.            

Tato porucha je charakterizována sníženou schopností  porozumět řeči, ale zároveň bývá postižena i expresívní funkce.  Opoždění řeči je nápadné, protože dítě se nemůže naučit dobře mluvit, když řeči nerozumí. Diagnostiky významné je, že dítě není schopné pochopit pokyny a přání dospělých. Receptivní dysfázii můžeme dále dělit na tři podtypy:
a)	Poruchy zpracování verbálních informací . Dítě není schopno diferencovat jednotky sdělení, jeho výkon se zlepší, kdy se zpomalí tempo řeči a zvýrazní se jednotlivé části sdělení.
b)	Porucha sémanticko-lexikální. Dítě nerozumí významu jednotlivých slov a neumí je správně rozlišit.
c)	Porucha verbální paměti . Dítě si špatně pamatuje nová slova a stejně těžko si je vybavuje. Verbální učení je horší.
S receptivní dysfázií je spojeno narušení kognitivního vývoje , které souvisí s problémy v porozumění. Rozvoj předpojmového a pojmového myšlení je omezen  a výrazně zpomalen.

3) Fonologická porucha.

Jde o specifickou poruchu sluchové diferenciace jednotlivých fonémů. Projevuje se obtížemi v porozumění některých zvuků. Porozumění obsahu řeči není narušeno. Obtíže jsou však v poruše artikulace, protože dítě není schopno chybně slyšené hlásky správně reprodukovat. Nutno diferencovat od pravých poruch artikulace vyšetřením svalů mluvidel.

4) Sémanticko-pragmatická porucha.

Jedná se o poruchu správného komunikačního použití řeči. Řeč je charakteristická nepřesnou a neobratnost v artikulaci, nepřiměřenou reakcí na otázky, omezení schopnost v odhadu významu slov apod. Často zahrnuje i poruchu gestikulace.

 Poruchy plynulosti řeči – balbuties.

Hlavní charakteristikou této poruchy je narušení plynulosti řečového projevu, jehož obsahová kvalita není narušena. Nejčastěji dochází k opakování první slabiky slova nebo prvního slova ve větě. Může se projevit i protahováním slabik nebo hlásek, váháním, přestávkami. Tyto projevy narušují plynulost řečového projevu. Mohou se přidat souladné souhyby končetin nebo grimasy.
Na počátku vývoje řeči se může objevit porucha, která se nazývá fyziologické iterace. Tato porucha souvisí s neobratností mluvidel batolete, malou slovní zásobou a velkou chutí komunikovat. Projeví se jako zadrhávání a opakování první slabiky.  Porucha odezní s dalším vývojem řeči.             
Porucha se vyskytuje  asi u 1% dětí školního věku, více u chlapů než dívek v poměru 2 : 1.
Příčina vzniku této poruchy není úplně jasná. Původně byla považována za neurózu a spojovala se s tendencí přecvičovat levoruké děti na pravoruké. Po odeznění těchto tendencí během konce 50. a na počátku 60. let, ubylo i projevů koktavosti z těchto příčin.
V současnosti se považuje koktavost za neuromuskulární poruchu, která vzniká vlivem odlišnosti funkcí CNS v obou hemisférách. Tyto poruchy se projeví narušením vývoje řeči, jeho zpomalením a narušováním různě dlouhými latencemi. Balbutici, podle nejnovějších koncepcí, potřebují k rozvoji jednotlivých řečových funkcí více času Dispozice k této poruše je rovněž geneticky podmíněná. Psychosociální vlivy mají spíše funkci vyvolávající nebo udržovací. 

Elektivní mutismus.

Jde o poruchu sociálních vztahů. Postižené dítě hovoří bez zábran doma nebo s matkou. S ostatními  lidmi nebo v cizím prostředí, nemluví. Je spojena ne se schopností mluvit, ale se zvláštnostmi osobnosti, které mohou být i dědičně podmíněny – odtažitostí, úzkostností, zvýšenou citlivostí nebo vzdorovitostí. Je stejně častá u obou pohlaví. V anamnéze můžeme objevit opoždění vývoje řeči nebo artikulační problémy.

Získané specifické poruchy řeči a jazyka.

Získané afázie nebo dysfázie:

Často souvisí s poraněním mozku nebo procesem poškozujícím mozek – infekce, nádor, zejména v oblasti levé hemisféry. V dětském věku se hodnotí jako získané teprve po druhém roce věku, do té doby jsou považovány za vrozené.  V dětství jsou také charakteristiky a důsledky postižení jiné, než v dospělosti. V dětském věku může dojít k přesunu center řeči. Vlivem patologických vlivů jsou obvyklejší expresívní poruchy vzhledem k rychlejšímu dozrávání motorických center, která jsou fylogeneticky mladší, proto snáze poškoditelná. 
U dětí je prognóza mnohem příznivější.

Typy afázií.

Jsou stanoveny pouze orientačně, nelze je přímo spojit s určitým centrem, i když se k němu převážně vztahují:
·	Senzorická plynulá afázie je důsledkem poškození Wernickeho oblasti.  Hlavním příznakem je porucha porozumění řeči, zrychlené tempo řeči, zaměňování hlásek i slov, přesouvání a špatné zařazování slov ve větě.
·	Motorická neplynulá afázie je důsledkem poškození Brockova centra.  Řeč je pak zpomalená a má podivný přízvuk. Častá je agramatická stavba věty i tvarů slov. U některých typů neužívají pacienti slovesa, podstatná nebo přídavná jména. Řečový projev je nápadně zkratkovitý. Může se objevit i porucha artikulace.
·	Transkortikální afázie vzniká jako důsledek poškození okolí obou center a postihuje schopnost propojení činnosti obou.  Může být narušeno jak porozumění, tak i schopnost řeči.

Landauův-Klefnerův syndrom.

Jde o specifickou afázii, dysfázii, která se spojuje s organickým poškozením CNS a epilepsií.  Dítě se zpočátku vyvíjí normálně, teprve mezi 3. -.8. rokem přestává rozumět řeči a verbálně se vyjadřovat. Jde o genetickou poruchu. Zhoršení může být náhlé nebo pozvolné. Intelekt dětí zůstává intaktní. Přidávají se však emoční poruchy a poruchy jednání – neklid, hyperaktivita, agresivita. Nápadnosti v chování souvisí s vědomím ztráty možnosti komunikace. 

Symptomatické poruchy řeči a jazyka.

Jsou to důsledky jiných porucha a onemocnění:
·	Mentální retardace primárně působí opoždění veškerých psychických projevů. Poruchy řeči jsou charakteru chudého  slovníku a omezených komunikačních dovedností , artikulační nepřesnost, breptavost, šišlavost.
·	Autistické děti  mají poruchu komunikace jako jeden z hlavních příznaků poruchy. Odchylný je i vývoj řeči.
·	DMO – v rámci poruchy hybnosti jsou postiženy i svaly mluvidel. Poruchy řeči jsou dysartrického spektra nebo dyspraktického typu. Plynulost řeči může být ovlivněna i mimovolními pohyby. 
·	Sluchová postižení mají samozřejmě za následek poruchy expresívní i receptivní řeči.
·	Psychotické poruchy mají specifické projevy komunikace. Řeč pacientů může oplývat neologismy, bizareriemi, šroubovanými větami, U některých forem je typický mutismus.
·	Roztroušená skleróza je v pozdějších stadiích charakteristická skandovanou, explozívní a nepravidelnou řečí – vyrážení slabik, nepravidelné tempo a hlasitost apod.
·	Parkinsonova choroba se vyznačuje tichým, monotónním, zpomaleným a nedostatečně modulovaným řečovým projevem .
·	Úrazy hlavy, nádorová onemocnění, cévní mozkové příhody postihují řeč v soulad s postižením určitých mozkových struktur.
·	Sociokulturní handicap se týká zejména minorit odlišného jazyka nebo přistěhovalců. Tyto nedostatky lze cílenou výchovou a stimulací odstranit.

9.2.2. Psychologická charakteristika řečově postižených.

Poruchy řeči a jazyka se nejvíce projevují v oblasti kognitivních funkcí a sociálním zařazení..
Člověk s poruchou řeči, ať už kteréhokoliv typu, působí vždy jako jedinec s nižší úrovní rozumových schopností a vzdělanosti.  Je to dáno tím, že nemůže vyjadřovat své myšlenky adekvátně a tak ztrácí na kompetentnosti. Navíc jsou poruchy řeči často spojeny s dalšími handicapy – somatickými, specifickými poruchami učení nebo jsou následkem onemocnění nebo úrazu. To značně snižuje možnosti uplatnění postižených osob.
Porucha v komunikaci narušuje i proces socializace. Neschopnost nebo omezená schopnost vyjadřovat vlastní přání, názory nebo reakce na podněty z okolí je prožívána jako frustrující. Důležitým aspektem je také subjektivní hodnocení poruchy řeči. Většinou vede k poruše sebehodnocení a sníženému sebevědomí. Protože je jeho mluvní produkce nápadná a vyvolává negativní odezvy z okolí, může postižený omezovat svůj řečový projev a dostává se tak do sociální izolace.

9.2.3 Vývoj dítěte s poruchou řeči a jazyka.

Vývoj řeči je natolik individuální, že stanovit nějaké normy nebo pravidla je velmi obtížné.

Batolecí a předškolní věk:

S poruchou řeči je spone problém v rozvoji kognitivních a sociálních dovedností:
·	Kognitivní schopnosti: V této oblasti bývá narušen rozvoj verbálního myšlení a symbolického uvažování. Tento způsob bývá nahrazen senzomotorickým způsobem poznávání. To je však nižší stupeň myšlení. Nedostatečná znalost slov a jejich špatná diferenciace vede často ke stagnaci vývoje myšlení.
·	Socializace: Vzhledem ke snížené schopnost diferencovat verbální signály je pro dítě obtížné pochopit určité instrukce a pravidla a tím porozumět světu kolem sebe. Pozice dítěte, které jen obtížně chápe verbální instrukce a nedokáže adekvátně reagovat je pozice ve společnosti značně nesnadná  a vede k jeho odmítání až ostrakizaci, zejména mezi vrstevníky. Neschopnost se vyjadřovat a neochota okolí mu porozumět může vést k afektivním výbuchům až agresívního charakteru nebo negativismu.

Školní věk:

Nástup do školy představuje pro děti s poruchou řeči značnou zátěž. Jde o to, že dítě musí plnit náročné výukové požadavky a dostává se do obtížného postavení jako člen skupiny.
·	Školní výkon: Je narušen obtížným vyjadřováním správných myšlenek i odpovědí a nebo nesnadnou srozumitelností řečového projevu. U dětí s řečovými problémy se také častěji vyskytují specifické poruchy školních dovedností (dyslexie,  dysgrafie), které jejich problémy ještě prohlubují.
·	Vztahy se spolužáky: Porucha řeči velmi komplikuje postavení dítěte v kolektivu, Získat přijatelné sociální postavení je pro takové dítě značně obtížné. To vede k pocitům frustrace, méněcennosti a deprese. Vede to k obranným reakcím, které mohou vést ke stažení se do izolace nebo afektivě-agresívním výbuchům.

 
10. MENTÁLNÍ RETARDACE.

10.1.Inteligence (intelekt)
Inteligenci lze chápat jako souhrnnou neboli globální schopnost jedince účelně jednat,rozumně myslet a aktivně se přizpůsobovat prostředí. (Wechsler)
Dosud neexistuje všeobecně přijímaná definice inteligence.
Inteligence je nejsložitější formou chování člověka v procesu jeho neustálého přizpůsobování měnícím se podmínkám ve vnitřním a vnějším prostředí.
Inteligenci je nutno chápat jako výslednici interakce vrozených vloh a vlivu prostředí ,které umožnilo rozvoj zvláštních schopností na jejich základě. Inteligence označuje globální úroveň které příslušný jedinec dosáhl v rozvoji svých schopností ,jako je schopnost samostatného logického myšlení,vědomého zapamatování a učení a volního soustředění. Někdy označujeme inteligenci popisně jako mentální úroveň (u malých dětí).
Lidé se navzájem liší jednak celkovou úrovní svých schopností -úrovní globální inteligence - jednak strukturou těchto schopností čili větším či menším stupněm dosaženého vývoje jednotlivých schopností.
Stejné globální úrovně inteligence mohou tedy dosáhnout jedinci s rozmanitým poměrem rozvoje jednotlivých schopností.
Jsou-li jednotlivé schopnosti neboli složky rozvinuté relativně rovnoměrně je globální úroveň poměrně shodná s rozvojem jednotlivých složek. Jinak je tomu v tom případě,kdy rozvoj jednotlivých složek je rozdílný.Jde o vývoj nerovnoměrný,disproporcionální (jako je tomu např. u DMO)
Dosažená inteligence není neměnná, stálá, ale kolísá fyziologicky nebo se mění patologicky. Některé složky inteligence se snižují v průběhu stárnutí.
Začátek fyziologické deteriorace je individuálně různý podle celkového zdravotního stavu,životosprávy, pracovní historie,dosažené úrovně inteligence  a vlastností osobnosti.
Defekt inteligence neboli mentální defekt je způsoben organickým poškozením struktur CNS buď v průběhu nitroděložního života nebo v dalším vývoji,bývá zpravidla trvalý, ireverzibilní.
 Organická poškození CNS po ukončení rozvoje rozumových schopností může rovněž vyvolat defekt -tento stav označujeme jako demenci.Získané snížení intelektu označujeme také termíny deteriorace, regrese, mentální deficit. Demenci rozlišujeme podle stupně postižení psychických funkcí na úplnou a částečnou. 
Mentální retardace není nemoc, ale stav, charakterizovaný celkovým snížením intelektových schopností, který vznikne buď jako vrozený stav nebo může být důsledkem  úrazu, onemocnění, degenerativního procesu v CNS. Je obvykle doprovázen poruchami adaptace, zpomalením vývoje a omezením možností ve vzdělání a společenském uplatnění. Uvedené  charakteristiky mohou být různého stupně a mohou být komplikovány tělesným či smyslovým handicapem, či kombinací všech typů postižení dohromady.  Na vzniku mentální retardace se podílí celá řada činitelů, jejich značná část je známa. Mnoho sice víme o genetických mutacích (Downův syndrom - trisomie 21 chromozómu), o rizikových faktorech v těhotenství (rubeola), porodních komplikacích (hypoxie, asfyxie), o vlivu infekcí, alkoholu, drog a jiných činitelích, ale ani to vše nemůže vysvětlit více než 50% případů narození dítěte s mentální retardací.
Většinou se patrně jedná o kombinaci řady faktorů, jejichž společné působení vyvolá poruchu vývoje CNS již v prenatálním období a jež nemůžeme předvídat.
Stupeň mentální retardace se vyjadřuje v hodnotách inteligenčního kvocientu (IQ). Pouhé číslo však nic neřekne o skutečných  možnostech dítěte. To je nezbytné vyjádřit spíše profilem či strukturou mentálních schopností, které zjišťují speciální psychologické metody (vývojové škály, testy inteligence). Jejich údaje musí být doplněny hlediskem kvality zvládání běžných životních situací. Jde o to, že rozložení schopností je často velmi nerovnoměrné, zhoršená kvalita se týká zejména myšlení a vyjadřovacích schopností, ale paměť může být velmi dobrá nebo i vynikající ( u lehké mentální retardace).I v rámci jednoho stupně mentální retardace se mohou jednotlivci velmi lišit co do svých schopností v závislosti na stylu rodinné výchovy (podněcující - zanedbávající) a na tom, zda skutečně vyrůstají v rodině či v ústavním prostředí. 

9.2.Měření inteligence.

K měření inteligence používáme speciální nástroje – testy.  Ty jsou konstruovány již od konce 19. století, zprvu jako nástroje měřený vývojové úrovně dítěte (Binet, Simon. Buehlerová), později přímo zaměřené na úroveň mentálních schopností v rámci celoživotního vývoje (Raven, Wechsler, Amthauer). Některé z nich jsou schopny vypovědět pouze číslo IQ, jiné umožňují konstruovat profil jednotlivých verbálních a prakticko-manipulačních schopností. Řada z nich je závislá na školských vědomostech a kulturním zázemí. Konstruují se i metody, které jsou kulturně a školsky nezávislé – pracují z obrazovým materiálem. Ty se využívají v transkulturálních výzkumech nebo při vyšetření klidí z odlišným kulturním zázemím. Existují specifické metody pro handicapované lidi – nevidomé.

Inteligenční kvocient byl vypočítán podle vzorce
mentální věk		 .100 = 
chronologický věk
přičemž mentální věk ukazuje stupeň rozumového vývoje a chronologický věk označuje dobu od narození.

10.2. Škála inteligenčních kvocientů:

Pro jednotlivé stupně mentální retardace je následující:

90 - 115    průměrná inteligence
70  -  89    podprůměrná inteligence, slaboduchost
55 -   69    lehká mentální retardace
40 -   54    střední mentální retardace
25 -   39    těžká mentální retardace
 0 -    24    hluboká mentální retardace.
Stupně inteligence jsou stejné pro všechny lidi na světě. Někteří mají k rozvoji svých schopností lepší, jiní horší podmínky. Souvisí to nejen s majetkem, ale i s přístupem společnosti k vlastním menšinám a systémem vzdělávání.
Mentální retardace má vliv na celý průběh vývoje dítěte. Jeho PSM vývoj probíhá pomaleji, jeho reakce jsou často nejasné a pro okolí málo srozumitelné. Matka může mít dojem, že ji dítě nevnímá a neodměňuje dostatečně a neposkytuje mu adekvátní podněty a podporu. Mentálně retardované děti mají celou škálu stereotypních pohybů a aktivit, které jsou navenek nápadné a komplikují přijetí dítěte rodinou. Mentálně retardovaní velmi rádi jí a jsou často obézní, Zároveň mají i poměrně značnou tělesnou sílu, pro kterou mohou být těžko zvládatelní, pokud jsou eretičtí.

10.3. Lehká mentální retardace:
Do tohoto pásma spadají dvě  úrovně inteligence, a sice:
a) podprůměrná inteligence (slaboduchost) IQ 89 - 70.
Zjistí se zpravidla poměrně pozdě, až před vstupem do školy nebo během první třídy, kdy dítě nestačí nárokům běžné ZŠ. Během časného vývoje se takové dítě neopožďuje nápadně. Formy hry, hygienické návyky a sebeobsluha je nenápadné, protože i vývojové normy pro hodnocení jsou velmi volné. Postižení začne být nápadné až v okamžiku, kdy musí dítě začít využívat myšlenkových operací a pružně se přizpůsobovat nárokům učiva. Zpravidla zvládnou i základní školu, ale s horším prospěchem nebo opakují některé třídy. Děti více podprůměrné se zpravidla doporučují do zvláštních škol.  Jejich myšlení je konkrétní, vyžaduje názor. Normálně se vyučí a celkem úspěšně se uplatní v běžné životě. Žijí v manželství s dětmi. Ženy mohou být velmi dobré např. kuchařky, zahradnice. Muži mohou být manuálně šikovní a dobřé řemeslníci.
b) vlastní lehká mentální retardace  IQ 69 - 55.
Myšlení dětí s lehkou MR je nepružné a stereotypní, vyžadující názorné pomůcky a pomalejší postup výkladu. Tyto podmínky splňuje zvláštní škola, kterou děti absolvují s velmi dobrým prospěchem a mohou se pak vyučit i v různých učebních oborech.  Jsou schopni zvládat i běžný život, dokážou se postarat sami o sebe a někdy i o rodinu. Jejich problém spočívá v tom, že jsou velmi důvěřiví a mohou být obětí podvodu, využívání a zneužívání, šikany. Nižší úroveň inteligence pak úspěšnost uplatnění v praktickém život+ě komplikuje. Mají problémy např. ve styku s úřady, špatně se orientují v různých službách (pošta, bankomaty apod). Potřebuje při těchto akcích pomoc.

10.4. Středně těžká mentální retardace:
Opožďování PSM vývoje je nápadnější, a proto se zjistí již v ranném dětství. Nejnápadněji se opožďuje řeč a sebeobsluha včetně hygienických návyků. Řeč se rozvine postupně tak, že je člověk se střední MR schopen domluvit se o běžných potřebách a problémech. Výuku zvládají dle osnov pomocné školy, tj. základní trivium (čtení, psaní, počítání) Při dobrém vedení jsou soběstační v sebeobsluze a mohou vykonávat jednoduché pracovní činnosti s dozorem (shrabování listí, sbírání ovoce). Podle stylu výchovy jsou mezi nimi značné rozdíly co do rozvoje optima dovedností.

10.5. Těžká mentální retardace:
Je zřetelná již od narození a často ji doprovází i další postižení - smyslová, somatická. Mnohé z těchto dětí se nenaučí nikdy ani žvatlat, některé žvatlají slabiky a jednoduchá slůvka. Celková úroveň, které dosáhnou, nepřekročí 2 - 3 roky. Ve výchově je nezbytné podporovat základní sebeobsluhu a hygienické návyky,  domlouvání se gesty - ukazovat, vrtět a kývat hlavou apod. Dobře vedené dítě je klidné a spokojené, v činnosti aktivnější a dokáže relativně hodně. 

10.6.Hluboká mentální retardace:
Je rovněž spojena s dalšími postiženími. Děti s tímto stupněm MR jsou imobilní, inkontinentní a zcela nesamostatné. Nikdy se nenaučí mluvit a porozumí jen velmi jednoduchým situací, asi jako kojenec. Je pro ně důležité vytvářet jim klidné prostředí, udržovat je v suchu a syté. Klidnou atmosféru navodí jemná hudba, pestré hračky a jemná taktilní stimulace - hlazení.
Dětem s různým stupněm MR je třeba vždy věnovat přiměřenou pozornost, která směřuje k rozvíjení optima jejich schopností. Vzhledem k jejich důvěřivosti a snadné ovlivnitelnosti je musíme chránit před využíváním a zneužíváním od nečestných lidí a chránit též jejich lidskou důstojnost. 

10.7. Programy na pomoc rodinám.
Na pomoc rodinám s dětmi s MR se rozvíjí řada pomocných aktivit - stacionáře, ústavní péče, programy stimulace potenciálních možností. Vedle toho existuje i zákonná norma na ochranu práv mentálně retardovaných  “Deklarace práv mentálně postižených osob “ přijatá OSN v roce 1971. V této deklaraci se zdůrazňuje rovnost práv všech lidí, právo na jistotu, život ve vlastní rodině, na právní a lékařskou péči, vzdělávání a rehabilitaci, na ekonomické zabezpečení a profesionální uplatnění na ochranu před násilím a vykořisťováním. Je zde vyjádřena zásada, že žijeme SPOLU s mentálně retardovanými a ne VEDLE nich. Z toho pramení tendence o plnou integraci mentálně postižených do populace. Skutečná integrace znamená, že například ZŠ v určitém okrsku přijímá VŠECHNY děti z oblasti, které slouží, tj. tělesně, smyslově i mentálně postižené, kteří se účastní vyučování v různé míře a s osobním asistentem. Tento systém péče je však i ekonomicky velmi náročný a proto se sním nesetkáme ani ve všech zemích  západní Evropy a USA.
Na setkání expertů v roce 1979 v Paříži byl tento trend vyjádřen následovně: ”Každé dítě má právo na vzdělání, Účel a cíl vzdělávání jsou v podstatě stejné pro všechny děti, zatímco metody a formy výchovy a vzdělání se mohou u jednotlivých dětí lišit. Výuka některých dětí vyžaduje podstatné úpravy učebních plánů a osnov, u jiných žáků jsou nutné úpravy menší... V budoucnu by měly být vyvinuty různé typy speciálně pedagogických programů. Některé však budou vyžadovat velmi intenzívní výchovnou péči.”oblasti motoriky pak takřka vůbec ne. Opoždění v takových projevech jako je řeč či určité
O úspěšnosti ve výuce nerozhoduje pouze intelektový výkon dítěte,ale také 
např. schopnost koncentrace úmyslné pozornosti, adaptabilita při kolektivní práci,volní vlastnosti dítěte. 
Intelektový výkon můžeme hodnotit tedy buď globálně nebo zvlášť oblast verbální a zvlášť oblast názorovou.
Jak jsme si již řekli,může být vývoj obou oblastí shodný,tedy rovnoměrný,ale také se mohou vyvíjet odlišně - vývoj může být nerovnoměrný. 

MATĚJČEK: DESATERO PRO RODIČE POSTIŽENÝCH DĚTÍ.
1. Rodiče musí přijmout narození postiženého dítěte ne jako trest, ale jako úkol.
2. Rodiče mají vědět o svém dítěti co nejvíce.
3. Obětavost ano, ale ne obětování (rodiče mají povinnost udržovat se v dobré psychické a fyzické kondici.
4. Přijmout pravdu s výhledem do budoucnosti.
5. Dítě samo netrpí (platí jen pro MR a některé kombinované vady).
6. V pravý čas a v náležité míře - každý krok v léčbě, rehabilitaci a výchově odpovídá mentální úrovni dítěte.
7. Nejme sami - kluby. sdružení, jiní rodiče.
8. Rodiče postiženého dítěte bývají citliví na zvídavou pozornost okolí.
9. Chraňte si manželství a rodinu - rozdělení rolí v rodině, vzájemná opora, komunikace pocitů a problémů.
10. Myslete na budoucnost - zaměřte se hodně realisticky. Např. další dítě až po pečlivém genetickém vyšetření a zvážení rizik.
Rozumět znamená pomáhat! Moci, chtít a umět! Pozor na soucit, může být velmi agresívní. Na rozdíl od skutečné podpory

11. BOLEST.

 Bolest je nepříjemný senzorický a emoční zážitek spojený s aktuálním poškozením tkáně nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popisovaná výrazy takového poškození. Je vždy subjektivní. Je prožívána jako signál negativní změny stavu, funguje jako potvrzení choroby, popř. Jejího zhoršení. Je to zážitek spojený s předchozí zkušeností, s předchozím prožíváním bolesti. 
Prožívání bolesti ovlivňují čtyři složky (Vymnětal).
·	Citlivost k bolesti: Vnímání bolesti tj. její intenzita, kvalita a lokalizace. Intenzita subjektivního prožitky neodpovídá vždy objektivnímu nálezu , závažnosti onemocnění. Citlivost k bolesti je značně individuální. Záleží na mnoha okolnostech jako je osobnost, věk, pohlaví, dosavadní zkušenost s bolestí, aktuální stav organismu. Citlivost se zvyšuje při únavě, po stresujícím zážitku, vyčerpání.Prožívání bolesti může kolísat i v čase.
·	Emoční prožitek bolesti: Jde o emoční reakci na bolest, která je vždy nepříznivá. Bolest zhoršuje osobní komfort nemocného. Dráždí jej a vyčerpává. Přispívá k negativnímu hodnocení akutní situace a jejího budoucího vývoje.
·	Rozumové hodnocení bolesti: Závisí na schopnostech nemocného uvažovat o příčině bolesti, na jeho zkušenostech i na tom, jaký má pro něj bolest význam, jakou je informací.
·	Paměť pro bolest: Prožitek bolesti se ukládá do paměti a určitými podněty může být opět vyvolán.. Může jít o asociaci s určitpu situací nebo psychickým stavem. Klasickým případem jsou tzv. fantomové bolesti, kdy jedinec pociťuje bolest v amputované končetině.
Na zpracování bolestivých podnětů se podílí různé oblasti CNS: talamický komplex, retikulární formace, limbický systém, hypotalamus a prefrontální oblast mozkové kůry. 

 11.1. TYPY BOLESTI:

Akutní   je bolest vzniklá poraněním, popálením, problémy se zuby, akutní břišní bolest apod. Je to bolest poměrně intezívní, ale z hlediska času krátkodobá a dobře léčitelná. Je zpracována talamickými jádry a nakonec vedena do gyrus postcentralis v parietální oblasti mozkové kůry.
Chronická bolest je z hlediska času dlouhodobá, snáší se velmi těžce. Na bolest si nelze zvyknout a chronická bolest proto podstatným způsobem zhoršuje kvalitu života. Její léčba je značně obtížná. Dnes však existují centra, která se zabývají výhradně léčbou bolesti. Chronická bolest je vedena do limbického systému a prefrontální mozkové kůry. 

Kvantitativní stránku udává intenzita bolesti.

Kvalitativní stránka bolesti se označuje různými názvy, např.bolest tupá, řezavá, bodavá, palčivá, vystřelující apod. Reakce na bolestivý podnět může být rozmanitá. : úlek, výkřik a pláč, zblednutí, tachykardie. 
Bolest může mít i stránku sociální – může sloužit jako signál „volání o pomoc“ takto pojatá bolest je častá u dětí jako součást psychosomatických problémů.

11.2.BOLEST U DĚTÍ:

Pocity bolesti u dětí byly dlouhou dobu podceňovány a předpokládalo se, že děti cítí bolest méně než dospělí. Teprve koncem 70. let  se objevily první práce, které upozornily na to, že dětská bolest je nedostatečně léčena. Problém bolesti je doprovázen i nedostatkem znalostí, prostředků  a zájmu o ni včetně mezioborové spolupráce.
O bolesti dětí existuje řada pověr, které stále úporně přetrvávají v odborné i laické veřejnosti:
1. Dětský NES je nezralý, proto dítě bolest pociťuje jen málo - reakce na bolest u novorozenců i plodů jsou doloženy hormonálně-metabolickým a kardiopulmonálními projevy. Nocicepce vyvolává u dětí prokazatelný stres.
2. Dítě si bolest nepamatuje - existují čtyři typy paměti na bolest, které vznikají poměrem tří zážitků: očekávané bolesti - skutečně prožité bolesti - zapamatované bolesti. Tyto typy jsou: nekonzistentní, vytěsňující, přecitlivělý a realistický.
3. Klinické ukazatele bolesti - jsou ve skutečnosti spíše nespecifické a signalizující jakýkoliv stres. 
4. Nejvhodnějším indikátorem intenzity bolesti je chování dítěte - pokud je dítě unavené či ovládající se, pak může být projev pozměněn a nemusí s intenzitou bolesti korespondovat.
5. Dítě není schopno svou bolest popsat - od 4. roku lze za využití vhodných metod dosáhnout poměrně objektivních údajů o lokalizaci bolesti a vyjádření její intenzity a kvality. Mezi 3.-5. rokem může dítě podat obecnější informaci o intenzitě bolesti a emocionální charakteristiku prožitku bolesti.
6. Lze vytvořit univerzální algoritmus léčby bolesti u dětí - vedle farmakoterapie existují psychoterapeutické metody na zvládání bolesti. Jak tyto, tak i doze farmak jsou velmi individuální.
7. Dítě není schopno rozhodnout o tlumení vlastní bolesti - pacientem kontrolovaná analgesie - PCA systém - uplatňovaná v H.Králové tento předsudek vyvrací.
8. Bez bolesti není zisku - snášení bolesti dítě rozhodně neotužuje a ani jí nelze přivyknout. Trvající bolest je zraňující a mutilující psychiku dítěte. Prožitek bolesti a reakce na ni není ani projevem slabostí a nestatečnosti, ani “hysterie”.
Reakce na bolest a její zvládání je vysoce individuální záležitost a její léčba je multidisciplinární záležitostí. Také různé typy bolesti (zubní, kostní, kloubní, onkologická apod.) vyžadují různé přístupy.
Diagnostika bolesti u dětí dnes využívá řadu pomocných škál a obrázkového materiálu, které umožní její popis a lokalizaci i u poměrně malých dětí. Existuje i řada strategií, jejichž pomocí dítě bolest zvládá.

11.3.Faktory zvládání.

Úspěšný proces zvládání je spojen s několika faktory:

·	typ nemoci - viditelnost, nároky na péči, omezení funkcí, průběh v čase, prognóza.
·	individuální charakteristiky dítěte - osobnost, věk, dosavadní zkušenosti.
·	prostředí - rodina, způsob opory, míra stresu, sociální síť.
·	odborníci - specifické programy.

Programy ke zvládání nemoci a bolesti

1) Zaměření na rodinu: - přítomnost rodičů v nemocnici i při zákrocích
                                    - informace v různé podobě - video, ústně, tiskoviny
                                    - rodiče řídí nácvik dovedností a jeho zvládání u dítěte
                                    - rodičovské svépomocné skupiny
                                    - event. rodinná terapie.
2) Programy zaměřené na dítě: - informace - video, herní terapie
                                                - snížení úzkosti - relaxace, odpoutání pozornosti, imaginace
                                                - možnost kontroly nad situací, aktivní spolupráce
                                                - obohacení prostředí, stimulace aktivity dítěte
                                                - event. psychoterapie.
Cíle psychoterapie:
1. Aktivní spolupráce při léčbě.
2. Sebedůvěra, separace, podpora vývoje rodiny.
3. Reálné životní cíle  a perspektivy- event. krátkodobé - něco vyrobit a dokončit.
4. řešení psychosociálních konfliktů, vč., normativních vývojových konfliktů.
5. Udržení ostatních sociálních vztahů.
6. Vyrovnání se s faktem nemoci(fáze poruchy) dítěte i rodičů.

12. PROBLEMATIKA SMRTI A UMÍRÁNÍ

Do brány smrti lze vstoupit tisícem dveří.

Problematika smrti a umírání vzbuzuje v každém z nás mrazení z něčeho tajemného a neznámého, co vzbuzuje strach. Je to zcela běžný pocit. Smrt a umírání totiž souvisí s pocity nejistoty o tom, co bude poté, až nebudeme moci ovlivnit svůj další osud. Strach ze smrti je starý jako lidstvo samo a nezbavilo se ho ani různými typy víry.
Umírání znamená postupné a nenávratné selhávání důležitých životních (vitálních) funkcí orgánů a tkání. Může proběhnout rychle (ictus, infarkt myocardu, úraz, autohavárie, sebevražda, vražda) nebo může probíhat pomalu se střídáním fází zlepšení a zhoršení stavu, které doprovází střídání deprese s nadějí. Začíná tam a tehdy, když vejde v odborné i laické povědomí, že smrt je v limitovaném čase pravděpodobná.
Sociální smrt člověk může umírat v okamžiku, kdy je vyvázán z důležitých sociálních vazeb (důchodci, staří lidé , osamělí lidé).
Modely umírání: Člověk může umírat doma nebo v nemocnici či jiném cizím prostředí.  Umírání doma bylo obvyklé v minulosti a existovaly kolem smrti určité rituály spojené s loučením se s umírajícím - poslední pomazání, rodina se shromáždila u lože umírajícího, prosby o odpuštění vin a křivd se strany umírajícího nebo jeho blízkých spod. V nemocnici - často sám v izolované místnosti nebo za plentou bez přítomnosti blízkých ( ještě nedávno). Dnes - trend ritualizace umírání v nemocnici  což snižuje napětí, umožňuje přiměřené chování a účinnou pomoc. Napomáhají např. Hospice (MUDr. Svatošová, Červený Kostelec) jsou zařízení pro
důstojné umírání.
Cíl: Nikdo by neměl umírat sám -  přítomnost blízkých.
        Pozornost upíráme k fázi post finem (péče o tělo zemřelého, pohřební rituály, péče o pozůstalé, rizikové skupiny - rodiče s jedním dítětem a pod.
Proces umírání můžeme rozdělit do tří fází:
1.	Pre finem - znamená, že nemoc má špatnou prognózu. V této době pozorujeme touhu člověka po pravdě o jeho stavu, po vyrovnání se s dosavadním životem. Dvojí reakce - boj vs. vzdá se.
2.	In finem - jedná se o terminální stadium. Rituály spojené s umíráním usnadňují vyrovnání se s tímto faktem. Jedná se zejména o možnost soukromí, přítomnost blízkých a zajištění důstojnosti.  Rozdíl mezi umíráním doma a v instituci.
3.	Post finem - týká se pozůstalých. Organizace pohřebních obřadů. Faktor času. Specifická problematika transplantace.
Eutanázie - tzv. dobrá smrt - asistovaná sebevražda. Eticky nepřijatelná, i když v některých zemích trpěná (doktor smrt).

12.1.TERMINÁLNÉ NEMOCNÝ PACIENT:

V období před vlastním úmrtím prochází   následujícími fázemi, které se shodují  do jisté míry s fázemi zvládání těžké životní situace:
1.	ŠOK - dostavuje se po odhalení faktu, že nemoc nebo úraz je velmi  závažného stupně.
2.	POPŘENÍ - pacient odmítne věřit diagnóze a  může se obracet na jiné lékaře a léčitele s cílem vyvrátit šokující skutečnost.
3.	HNĚV - pacient útočí na okolí, kritizuje všechny a všechno. Nezbytné nechat odeznít.
4.	DEPRESE - pacient ještě ne zcela uvěří nepříznivé diagnóze a je nešťasten.
5.	SMLOUVÁNÍ - pacient přijme skutečnost vážnosti svého stavu, ale snaží se smrt oddálit vnitřním přesvědčováním, že se objeví určitá naděje.
6.	VYROVNÁNÍ - pacient umírá smířen se životem.
I rodinní příslušníci  se musí vyrovnat s faktem, že jejich blízký se blíží konci svého života a lze u nich rovněž vypozorovat určité fáze, jimiž tento proces probíhá:
1.	STADIUM ŠOKU - charakterizuje je intenzívní emoční reakce rodiny na  sdělení, že jejich nejbližší/ dítě je ohrožen/o na životě. Pozorujeme úzkost, strach. deprese, které doprovází zejména poruchy spánku a příjmu potravy ( nechutenství, zvracení, průjmy).
2.	STADIUM POPŘENÍ SMRTI - rodiče nechtějí uvěřit , že by jejich dítě mohlo zemřít, argumentují často tím, že dítě bylo v horším stavu a přesto se vyléčilo.
3.	STADIUM POCITU VINY - rodiče se obviňují, že nedostatečně chránili dítě a tím došlo ke zhoršení stavu, mají pocit, že něco zanedbali. Pocity sebeobviňováni mohou sahat daleko do minulosti a jsou zpravidla iracionální povahy (byla jsem moc veselá).
4.	STADIUM POPŘENÍ POCITU VINY - rodiče se ujišťují, že skutečně udělali vše, co bylo v jejich silách (např, matka se vzdala zaměstnání).
5.	STADIUM POCITU MARNOSTI - rodiče propadají depresi, že veškerá péče byla marná a nakonec všechny snahy končí smrtí. Prožívá se pocit zmaru veškerého díla, prožitky depersonalizace, myšlení se stává iracionální a  zdravotní personál všech stupňů odbornosti je obviňován z marnosti všeho snažení.
6.	STADIUM SMÍŘENÍ - dominuje přání, aby dítě netrpělo. Rodiče jsou již skutečně fyzicky i psychicky zcela vyčerpáni a proto si přejí, aby smrt přišla co nejrychleji.
7.	STADIUM OPLAKÁVÁNÍ - delší období následující po skonu dítěte. Trvá různě dlouho, dítě se postupně idealizuje a jeho obraz setrvává v paměti rodiny.
Ze sociálního hlediska je situace umírání poznamenána ztrátou. Je nezbytné v ní respektovat zejména umírajícího, jeho přání a potřeby. Je nezbytné jej ujistit, že smrt nebolí a pak bude jen odpočívat a že udělal vše co mohl v životě a že zanechává po sobě nesmazatelnou stopu. Musíme jej ujistit, že bude dále žít v našich vzpomínkách a dáme mu prostor pro sdělování vlastních pocitů deprese a smutku. Umírající často také žádá ujištění, že zvládneme jeho odchod a nebudeme příliš smutní. Sám pacient rozlišuje koho u sebe chce mít a koho ne. Týká se to nejen personálu, ale i nejbližších. Důležité je zajistit důstojnost umírání - soukromí, klid, provázení.
Rodině můžeme pomoci tím, že ji dobře poznáme, a to zejména:
•	její způsob života, hodnotovou orientaci
•	filozofický názor (věřící, nevěřící)
•	zkušenosti s obtížnými situacemi a vyrovnání se nimi
•	rodinou sociální síť.
Pomoc rodině můžeme nabídnout, ale ne vždy ji rodina žádá. Záleží také na to, kdo ji nabízí, zda mu rodina důvěřuje. Pak je mnohem důležitější “být s nimi” než využívání specifických metod. Stačí jen držet je za ruku, nechat vyplakat na rameni, opakovat několik neformálních slov. Často je nezbytné je ujistit, že skutečně udělali vše, co bylo v jejich silách.
Fakt, že se rodina může se zesnulým dítěte rozloučit má životní význam. Pokud to není možné, pak se později můžeme setkat s neurotickými pocity viny a iracionální úzkostí, které již vyžadují specifickou psychoterapii. 

12.2.VÝVOJ POJMU SMRTI U DĚTÍ:
Zdravé dítě se zajímá o smrt cca od 4 let jako o každý jiný jev ze svého okolí. Jestliže se na ni zeptá, rodina zpravidla odpovídá vyhýbavě, aby nezaclonila jasný čas dětství. Ve skutečnosti chrání rodiče sami sebe před tímto tématem, protože jim chybí vlastní reflexe a vyrovnání se smrtí. Dětské otázky na smrt vzbuzují strach a pocit bezmoci. To je pro rodiče, kteří jsou zvyklí mít vždy převahu, velmi obtížné. Pokud někdo v rodině zemře, pak to dítě pozoruje, ale často zůstává na svůj smutek samo. Dospělí se totiž překotně snaží, aby se “nic” nedovědělo. Odmítají také účast dítěte na pohřbu. V dítěti to podněcuje vznik různých, často zdánlivě iracionálních, představ, které mohou vést k rozvoji pocitů viny za smrt blízké osoby, protože” na i/něj nebylo hodné. Cítí se pak vino i za smutek rodičů. Jedná se v podstatě o neznámou situaci a reakcí na neznámé. Výsledkem je, že smrt nepatří do života.
Probíhá v souladu s vývojovými zákonitostmi  pro jednotlivá věková stadia.
O - 2  projevuje se separační úzkostí.
3 - 6   chápe se smrt jako něco vzdáleného, co se může přihodit.  Spojuje se spánkem, což     souvisí s častým obratem “a teď už klidně spí”. Není pojímána jako něco stálého, člověk, který umřel se může vrátit. Začíná zájem o mrtvá zvířata a hřbitovy. Vyjadřuje osamělost, bolest, strach z hospitalizace, z nemocnice.
od 6   smrt pojatá jako pohádková bytost ( v pohádkách často jako stará žena či  muž nebo kostra s kosou). Začíná uvědomění její nevratnosti a objevují se první záblesky možnosti vlastní smrti.
od 7   uvědomují si rozpad těla, ale nedokáží ještě zobecnit (mrtvé zvíře v lese).
od 8    smrt je spojena s napínavými příběhy, smrt nic není - souvisí s TV seriály. Začíná se objevovat víra v nesmrtelnost. Ještě nedokáže svůj strach zformulovat, často jakoby zlobí, mění chování.
od 10  chápou rozdíl mezi vzpomínkou a fantazií a již plně chápou, že se smrt  může týkat i jich samých. Přesto mají tendenci připisovat ji hodně starým lidem a vidět její možnost v dalekém časovém horizontu z hlediska vnímání času v počátku puberty. Musíme si uvědomit, že pro desetileté je i 20 let pojímáno jako vysoký věk. Objevuje se strach ze smrti. Začne být schopno o smrti hovořit.
Pubescence a adolescence  začíná se filozofovat o otázkách života a smrti, diskutují se problémy naplnění života, možnosti posmrtného života či reinkarnace.
Po 20 Dostávají se do roviny přijetí faktu smrti a zabývají se spíše otázkou “ co po mě zbude”, mohu nějak smrti zabránit.
Schopnost vyjádření obav:
Dítě do 5 let se zpravidla cítí osamělé, něco ho bolí, má strach z nemocníce a léčby. Neví, proč je mu smutno a tuší, že se něco děje, čemu nerozumí . Může být uzavřené nebo podrážděné až agresívní - podstata úzkost, deprese.
Dítě  od 6 do 10 let  ještě neumí své obavy zformulovat, upozorní nás opět změna v chování.
Od 10-11 let se již objevuje schopnost vyjádřit i verbálně svůj strach a ptát  se na smrt, hovořit o ní.
Jak hovořit s dítětem:
Ujistit je že nebude samo ve smrti, ani po smrti. Ujistíme , že smrt nebolí, je to naopak konec všemu utrpení a bolesti, je to odpočinek. 
Není to úplné zmizení ze světa. Vždy zůstávají vzpomínky (fotografie, hračky). Tato ztráta je na obou stranách ( dětské i rodinné).
Ujistíme umírajícího, že se svým životem udělal vše, co mohl a zanechal nesmazatelnou stopu.
Ujistiti, že pláč a smutek je naprosto v pořádku, může si to dovolit.
Může být také úplně tucho a to je rovněž v pořádku.
Je vhodné jen naslouchat, držet ta ruku (dítě někdy vypoví celý svůj život), nechat je, potřebuje sdělovat.
Důležité je rozloučení umírajícího a s umírajícím - vyslovení díků za jeho dosavadní bytí, vděčnosti a díků za vše. Někdy umírající očekává ujištění, že jeho odchod zvládneme.
“Umírající nás učí žít”.
Rodičům:
Zjistit, co si myslí o smrti, jakou mají zkušenost se smrtí , jakou mají víru či názory. Jak zvládli předcházející těžké životní situace.
Co jim pomáhá při zvládání - vyslechnout, nenabízet hned radu.
Utrpení zasahuje:
- nemocné tělo
- okolí - rodinu, přátele, vrstevníky,
•	-budoucnost - co bude dál, může se vyjádřit opakovanými otázkami na Dg. a léčbu

13. FRUSTRACE A STRES.

13.1. Frustrace.

Motivovaný subjekt směřující k dosažení určitého cíle nemusí vždy tohoto cíle dosáhnout, protože se mohou objevit překážky, které dosažení znemožní. 
Takové situaci,v níž je nějakým způsobem blokováno dosažení cíle, se říká frustrace. V situaci frustrace jde vždy o zmaření, odepření, selhání nebo neúspěch  při dosahování cíle.
Frustrovat nás mohou vnější i vnitřní faktory. Z vnějších faktorů to mohou být reakce lidí, neočekávané překážky, chybějící uspokojení apod.  Vnitřní jsou zpravidla vlastní zábrany, nepřiměřená očekávání, nízké sebehodnocení a sebedůvěra.
Frustrace jsou běžnými životními jevy  a setkáváme se s nimi velmi často.Psychologicky významné jsou zvláště masivní a trvalé frustrace. 
Frustrační tolerance je míra frustrace, kterou jedinec snese bez porušení obvyklé povahy svého přizpůsobení.Úrovní frustrační tolerance se lidé výrazně liší - co je pro někoho neúnosným stavem,může jiný běžně zvládat.
Psychologický význam frustrace je dán tím, že v situaci frustrace se vyvíjí tzv. frustrované chování, které se ve svých dynamických  i povahových projevech liší od chování v normální situaci. Druhy frustrovaného chování můžeme analyzovat  v experimentálních podmínkách.

13.2. Odezva na frustraci.

Záleží na tom, jak člověk svou situaci vnímá, zvlášť pokud jde o nezbytnost dosáhnout právě sledovaného cíle a o možnost překážku překonat  a na tom, jaké způsoby vyrovnání s frustračními situacemi si osvojil.
Emoční vzrušení.
Lze nesnadno rozlišit, zda vzrůst emočního vzrušení  a napětí je součástí frustrace  nebo zda je již odezvou na ni. V každém případě souvisí s nelibostí prožívaného stavu frustrace. 

Únik.
Únik je obecnou odezvou na frustraci v případě, že prožívání stavu frustrace nedosaženého cíle je méně snesitelné než frustrace po jeho opuštění.Člověk pak fyzicky nebo psychologicky  "opouští pole " a tím mění svůj motivační stav.
Fantazijní uspokojení spočívá v překonání překážky a dosažení cíle pouze na úrovni představy, že se tak děje či stalo - tím je zážitek frustrace zmírněn. 

Frustrované chování se vyznačuje tím, že mu na rozdíl od normálního chování, které je  vždy zacílené, chybí cíl .Pokud chování frustrovaného individua  není bez cíle, je z hlediska dosažení cíle neadekvátní (hlavou proti zdi)

13.3. Konflikt:

Jde o střet vzájemně neslučitelných , přibližně stejně silných tendencí.  Mohou se střetnout:
·	dvě pozitivní tendence – obě možnosti stejně lákavé
·	dne negativní tendence – volíme menší zlo
·	jedna pozitivní  a jedna negativní tendence.
Konflikt rovněž patří k běžným životním problémům, se kterými se každý opakovaně setkává. Nelze se jim vyhýbat.  Konflikt je nebezpečný tehdy, jestliže je dlouhodobý, závažný a zahrnuje osobně významnou oblast a člověk není schopen jej řešit.  Z psychologického hlediska jsou významné vnitřní konflikty. Ty se odehrávají ve vědomí jedince a jejich běžnou podobou je např. konflikt vědomí povinnosti a tendence k aktuálnímu uspokojení (nevěra). 
Intenzita konfliktu závisí na  subjektivním a emočním zpracování  obou tendencí (motivů). Příčinou psychosomatických obtíží může být např. konflikt mezi přitažlivostí a odporem ve vztahu lidí (milují ho, on mě týrá).

13.4. Stres.
.
Pojem stres  znamená být vystaven různým tlakům, být v tísni. Stresem rozumíme změny, které vznikají v psychických regulačních mechanismech a činnostech jako reakce na působení různých stresorů (vnějších i vnitřních), k nimž dochází při stresových situacích. Stres  tedy chápeme jako do jisté míry uniformní odpovědi organismu na nadměrnou zátěž  či ohrožení jakéhokoliv typu. Stresem může být popálení, úraz, porod, hladovění apod. Stresem mohou být i psychické vlivy jako je strach, úzkost, zármutek apod. Tuto formu označujeme jako psychickou zátěž. U člověka je ve většině případů odpověď organizmu důležitější než povaha samotného podnětu.
Stres nemusí být jen negativní. V mírné podobě může mít aktivizační a motivační funkci.
Intenzita stresové reakce:
·	Hyperstres – překračuje hranice schopnosti adaptovat se a vyrovnat se s ním.
·	Hypostres – nedosahuje ani obvyklé hranice tolerance, jak je tomu u ministresorů. Jedná se o plíživé negativní vlivy monotónnosti, nudy nebo frustrace apod.
Kvalita stresové reakce:
·	Distres – negativně působící stres – jde o vliv negativních situací, které rozrušují, zneklidňují až  ohrožují člověka . V běžném laickém pojetí jde vždy o tento typ stresu.
·	Eustres -  kladně působící stres – jedná se o rozechvění nebo rozrušení ze situací, které jsou nám příjemné nebo v nichž očekáváme pozitivní odezvu (odměna, pochvala, příjezd milované osoby apod.
Stresory jsou negativně působící vlivy jejichž výsledkem je stres.
·	Fyzikální – jedy, drogy, návykové látky, radiace, UV a UR záření, zněčištění životního prostředí, vibrace, otřesy, elektrošoky, meteorologické jevy, změny ročních období a času, znásilnění, přepadení a další.
·	Emocionální – nepřátelství, zloba. Vztek, zármutek, obavy, intriky, nuda, pomluvy. Zármutek, výčitky, přestoupení tabu, ztráta.
Podle intenzity mohou být podobně jako stres rozděleny na:
1.	Mini – mikrostresory což jsou poměrně nepatrné, mírné okolnosti či podmínky, které vyvolávají stres. Jsou-li dlouhodobé, mohou přerůstat ve svém vlivu a působit stres značné intenzity (dlouhé osamění, nedostatek přátel, nezaměstnanost)
2.	Makrostresory – děsivé, život ohrožující události – živelní katastrofy, války.

Charakteristické znaky stresových situací.

Americký psycholog Holmes se pokusil sestavit tabulku, ve které zachytil každou vážnější změnu v životě člověka, která může působit jako stres. 
Intenzitu stresu označil body od  0  do 100 . Jakmile se v krátkém časovém období nashromáždí u jedince 3OO bodů, hrozí nebezpečí vzniku nejrůznějších poruch (depresí, nervových krizí, infarktu myokardu aj.)

Holmes ohodnotil jednotlivé situace takto :
smrt manželského partnera	100
rozvod	73
úraz ,vážné onemocnění	53
sňatek	50
ztráta zaměstnání	47
těhotenství	40
změna zaměstnání	39
syn nebo dcera opouští domov	29
vstup do školy nebo její ukončení	26
změna bydliště	20
změna spánkových zvyklostí,denního režimu	20
změna školy	20
dovolená	13
vánoce	12
dopravní přestupek	11

Je pochopitelné, že povaha a intenzita stresu bude individuálně rozdílná. Pro jednoho bude maximálním  stresem nevěra manželky a rozvod, pro druhého výpověď ze zaměstnání. 
Stále vzrůstající podněty z vnějšího prostředí  a stále složitější situace, stále stupňované nároky na výkonnost, rozhodování a odborné schopnosti, stále vzrůstající odpovědnost, řešení složitých úkolů, nárazové práce a střídavé směny, rovněž uvolňování dřívějších pevných rodinných pout, k tomu stálá uspěchanost, časová tíseň, neklid, napětí, stále se stupňující tempo, čímž je poznamenán i volný čas, neschopnost uvolnění a odpočinku, k tomu frustrace, nesplněné a často nesplnitelné snahy ( snaha "všechno zvládnout, všechno stačit, všude být a všechno mít ")zdánlivě pohodlný konzumní způsob života - ve skutečnosti  však vybičovávající člověka na nejvyšší míru, v neposlední míře sociální nejistoty - to vše jsou mohutné stresory, které drtí člověka dnešní doby ze všech stran.
Jestliže v naší době stresorů nadměrně přibylo, tyto stresy  nedocházejí  "naplnění", odreagování, zdravého odeznění. To je pro lidský organismus právě to nejškodlivější. 
Není tedy divu, že v těchto podmínkách a  za těchto situací, za vzrůstajících stresů, zhoršujícího se životního prostředí  a  zhoršující se životosprávy a nezdravého způsobu života,  rapidně přibývá tzv. civilizačních chorob.   

13.3. Reakce na stres.
 
Jde o proces, který probíhá ve třech fázích. Během nich dochází k postupnému zvládnutí
situace.
1.	Fáze aktivace obranných reakcí a uvědomění si zátěže.  Jakmile si člověk uvědomí, že je vystaven zátěži začnou probíhat reakce na úrovni fyziologické i psychické.
Aktivace fyziologické reakce vypadá následovně:
·	První reakce je zahájena reflexně. Funguje tedy automaticky a nezávisle na vědomé reakci a rozhodnutí člověka. Různé fyziologické procesy aktivizují energetické systémy.
·	Následně se aktivizují centra v mozku (hypotalamus, hypofýza)  a ACTH hormon. Organismus aktivuje energetické zdroje a získává energii z cukrů a bílkovin.
·	Nakonec se aktivují tukové zásoby jako energetický zdroj.
Psychická reakce   začíná zhodnocením situace jako stresující. K takovému hodnocení se zpravidla dospěje při nahromadění negativních zážitků a pocitů. Hodnocení závisí na osobnosti člověka, jeho dosavadních zkušenostech a charakteru emoční reaktibility. Reakce na stres probíhá následovně:
·	Prožitek stresu je spojen se změnou emočního prožívání, typickou reakcí je úzkost, pocity napětí, obavy, hněv vztek, může se dostavit smutek, deprese. Člověk má pocit neřešitelnosti dané situace.
·	Postupně dojde ke změně kognitivních funkcí, působení zátěže se promítne do způsobu myšlení a uvažování. Vlivem intenzity stresové situace a stresorů dochází často ke zkratkovitému a pesimističtějšímu řešení, zhoršuje se koncentrace pozornosti, mohou se objevit vtíravé myšlenky a různé asociace.
·	Zátěž aktivizuje psychické obranné reakce , které mohou být individuálně specifické a jejich cílem je získání nové rovnováhy a vědomé strategie zvládání – coping.
2.	Fáze hledání účelných strategií, které by mohly vést ke zvládnutí stresové situace nebo alespoň k jeho zmírnění. V této fázi je důležité, jakou míru kontroly bude člověk nad situací mít . Pokud ji ztratí nebo ji skoro nemá, nastupuje třetí fáze.
3.	Fáze rozvoje stresem podmíněných poruch – jde o selhání obranných mechanismů, které ve svém důsledku mají dlouhodobé závažné zdravotní problémy.

13.4 Trauma.

Jde o náhle vzniklou situaci, která vede ke poškození nebo ztrátě a má vždy negativní význam pro jedince. 
S ohledem na to, že se jedná zpravidla o extrémně intenzívní negativní prožitek pozorujeme u lidí pocit ztráty, smutku, deprese, nejistoty. Dochází ke ztrátě pocitů jistoty, prožívá se úzkost. Trauma se projevuje i v oblasti myšlení, které se může stát nekritické, nesoudné a ovlivněné především emocemi.  V jednání se objeví buď únik před dalším traumatem, který může vést až k izolaci nebo agrese, útok.  Porucha, která v této souvislosti  vzniká se nazývá posttraumatická stresová porucha a je akutní a chronická. Vyznačuje se neustálým návratem k traumatickému zážitku, poruchami spánku, depresemi, úzkostmi.

13.5. Krize

Objevuje se jako narušení psychické rovnováhy jako důsledek vyhrocení určité situace, dlouhodobé kumulace problémů nebo situačnímu nárůstu problému.  Jejím hlavním projevem je selhání adaptačních mechanismů – dosud funkční mechanismy přestaly být funkcí a člověk musí hledat jiné. Jde o nutnost změny.  Takové krize se objevují během vývoje člověka (dospívání, konflikt v rodině) .
Krize je doprovázena negativními emočními prožitky, zejména úzkostí, pocitem ztráty bezpečí a jistoty, tenzí, úzkostí, zoufalstvím. Mění se uvažování  a hodnocení situace. Člověk má pocit bezmoci, ochromení, bezradnosti a neschopnosti vybřednout. Také jednání se mění, může být inhibované, iritované, útočné, impulzívní a zkratkovité. 
Reakce na krizi je rovněž rozfázováno podobně jako reakce na stres. Jen prvním prožitkem zde bývá často šok. Stejně jako jiné zátěžové situace může být řešena efektivně – změnou postoje, novým směrem životního zaměření nebo negativně – únikem k alkoholu, drogám. Izolaci.
 
13.6. Deprivace.

Deprivace je stav, kdy některá z objektivně významných potřeb – biologických či psychických – není uspokojována v dostatečné míře, přiměřeným způsobem a po dostatečně dlouhou dobu.
Deprivační zkušenost patří k nejtěžším zátěžím a její důsledky mohou poznamenat člověka na celý život jak co do psychického stavu, tak i vývoje.  Charakter důsledků deprivace je dán obdobím, ve kterém ke strádání došlo a na charakteru potřeb, které nebyly uspokojovány.   Je známo, že např. deprivace v oblasti emoční a sociální v útlém věku vede k patologickému vývoji specifických typů osobnosti a narušení sociálních vazeb.(Matějček, Langmaier ). Podle oblasti deprivačních vlivů, pak dochází ke vzniku specifických odchylek:
·	Deprivace v oblasti biologických potřeb ( nedostatek jídla, spánku, tepla)ohrožuje tělesný rozvoj, duševní i tělesné zdraví. Při dlouhodobém působení může vést k rozvoji nemocí i smrti.
·	Podnětová deprivace znamená, že člověku chybí dostatečná  variabilita a množství podnětů, které jsou přiměřené věku a vývojové úrovni daného jedince. Příčinou je špatně rodinné a výchovné zázemí nebo chronická nemoc či mentální retardace.
·	Kognitivní deprivace – jde o výchovné a výukové zanedbání, které nedává dítěti dostatek podnětů a podmínek k učení. Dítě se pak může jevit jako mentálně retardované.
·	Citová deprivace vzniká z nedostatku spolehlivého a jistého citového vztahu k matce nebo jinou pečující osobou. Následkem je  nedostatečný emoční rozvoj a porušení sociálních vazeb v dalším životě.
·	Sociální deprivace je omezením přiměřeného vztahu s lidmi. Takto strádají často lidé chronicky nemocní. Postižení různým způsobem nebo senioři. Tato tendence může vycházet i z rodiny, která nedovoluje svým členům sociální kontakty.

13.7. Mechanismy zvládání zátěžových situací

Obecná míra zvládání zátěže bývá označována jako frustrační tolerance, v novější literatuře označována jako nezdolnost, pevnost (hardiness), který lze chápat jako stupeň odolnosti proti zátěži. Pojem resilience  můžeme charakterizovat jako houževnatost, nebo schopnost odolávat zátěži v čase.
Celkově jde o komplex podmínek, které napomáhají člověk zvládat zátěž a jejich fungování a účinnosti souvisí s následujícími podmínkami:
·	Jak jedinec zátěžovou situaci hodnotí a interpretuje její význam, zda ji považuje za ohrožující.
·	Jako ji prožívá, jaké emoční reakce vyvolává. Zda převáží úzkost a strach nebo pocit bez,moci nebo pozitivní ladění a odhodlání, víra ve zlepšení situace.
·	Zda si dokáže udržet kontrolu nad situací, zda je přesvědčen, že ji zvládne ať sám nebo za pomoci blízkých nebo důvěryhodných osob.
·	Zda jej zátěž aktivizuje ve smyslu hledání účelných východisek a řešení nebo paralyzuje k apatii a rezignaci.
·	Zda je dostatečně flexibilní a dovede zapomenout na nepříjemné zážitky, dokáže se zotavit po traumatu a neulpívá na minulých prožitcích.
·	Jakou má schopnost využít pozitivních podnětů, které nabízejí zejména sociální kontakty a přijetí nabízené pomoci nebo schopnost své problémy komunikovat.
Do uvedených faktorů patří i dostupná a účinná sociální podpora a pomoc.

Míra odolnosti proti zátěži je dána dědičnými předpoklady (typ osobnosti), učením se adekvátním způsobům zvládání během vývoje, individuálními zkušenostmi se zátěží a jejím zvládnutím a rovněž sociokulturní normy (každá společnost uznává jiné strategie).

13.8. Obranné reakce vědomé a neuvědomované.

Obrana proti stresu může probíhat na vědomé – uvědomované úrovni nebo využívat nevědomé mechanismy. K vědomým reakcím patří:

Útok - odhodlání bojovat
·	verbální - sarkasmus, ironie, posměšné glosy, neustálé diskuse o způsobu péče o dítě a léčebné postupy, opakované požadavky neúměrné k možnostem okolí, cynismus k sobě i nejbližším.
·	neverbální - nepřiměřená mimika situaci, jakoby ztrnulost nebo naopak přehnaná gesta, změna pozice těla...
·	transformace - vybíjení agrese nějakou náhradní činností - sport, napadání cizích lidí verbálně, neúměrné prosazování se nebo naopak nepřiměřená pokora apod.
Únik  - tendence uniknout ze situace
·	k mystice - sektářství, nadpřirozenu, odchod ze zaměstnání a veškerá péče se věnuje dítěti, charitativní péče
·	k návykovým látkám - alkoholu, drogám, hráčství apod.,
·	k izolaci od společnosti - přerušení přátelských vazeb, změna i bydliště
·	k racionalizaci neustálé hledání vysoce odborných informací a vyžívání se v nich na úkor emoční angažovanosti k dítěti  
·	vyhnutí se - tato reakce působí jakoby si rodina neuvědomovala, že je dítě nemocné, hovoří se o neohrožujících tématech (dovolená, cesta na kontrolu, škola a pod). V praxi to může znamenat i to, že se podceňují projevy nemoci. 
Coping
Jde o zvládání zátěže volbou určité strategie. Jde o cílevědomý proces, který závisí na hodnocení dané situace a posouzení vlastních možností. Cílem je dosažení zvládnutí situace, pozitivní změny nebo alespoň smíření se situací. Coping může mít trojí podobu:
·	Coping zaměřený na řešení problému.  Jde o strategii, která vychází z přesvědčení, že danou situací lze zvládnout a vyřešit ji. Jedinec má pocit, že je schopen tohoto cíle dosáhnout. Stejnou hodnotu má uvědomění si omezenosti  možností – obtížnosti zdravotních problémů.
·	Coping zaměření na udržení přijatelné subjektivní pohody, na uchování psychické rovnováhy a redukci negativních zážitků.  Předpokladem této strategie je přesvědčení, že problém nelze řešit, proto je nutno ho pojmout jinak, zaujmout odlišný postoj – např. smířit se s ním.  Nejde o negativní strategii v každém případě. Smíření se s nedosažitelností vede k vyrovnanosti.
·	Sebeznevýhodňocující strategie znamená, že předem odmítají  jakékoliv pozitivní řešení, rezignují. Častá je u  nejistých a úzkostných lidí, bývá součástí syndromu naučené bezmocnosti.

Neuvědomované reakce

Obranné reakce , které nejsou plně uvědomovány mají rovněž svůj význam, ale liší se určitou mírou zkreslení reality.
·	Popření: Člověk přijímá jen takové informace, které nejsou ohrožující nebo nepříjemné. Napúř. Si nepřipouští, že je nemocen a chová se stále stejně. Nepřipouští si traumatizující charakter situace.
·	Potlačení a vytěsnění: Jedinec má tendenci zbavit se myšlenek a pohnutek, které jsou subjektivně nepřijatelné. Ve bvytěsněné podobě nejsou již ohrožující. Časté u obětí násilí.
·	Fantazie: Pomáhá nahradit traumatizující skutečnost  jinými zážitky, které jsou snesitelné. Podobně u dětí pseulogica phantastica – dítě si vymýšlí příběhy, které nezažilo, ale touží po nich.
·	Racionalizace: Jedná se o zdánlivé logické přehodnocení situace. Umožňuje tíživost zážitků  zmírnit a učinit je přijatelnými (může za to někdo jiný).
·	Sublimace: Transformace nedostupného způsobu uspokojení v jiný, dostupnější – sport, umění.
·	Regrese: únik na vývojově nižší úroveň chování obvykle vyjadřuje odmítnutí osamostatnění se, potřebu větší závislosti na okolí.  Jedinec se upíná k autoritě, touží být opečováván. Časté u těžkých chorob. Při zafixování negativně ovlivňuje sociální a emoční vyzrávání.
·	Identifikace: posílení vlastní hodnoty splynutí s ideálem, vzorem.  Dojde k posílení sebevedomí, větší jistotě a rozhodnosti. Podle vzoru je identifikace pozitivní a negativní (sportovec  vs. extrémista).
·	Substituce: jde o náhradu nedosažitelného uspokojení dosažitelným. Objevuje se v situací frustrace cíle a přispívá ke snížení pocitu zklamání. Náhradní cíl nemusí být vždy žádoucí a pozitivní.
·	Projekce: tendence promítat své vlastní obavy a názory do jednání jiných  lidí. Nejčastěji přisuzování vlastních chyb jiným.
·	Rezignace:  se  objevuje v dlouhodobé zátěžové situaci, kdy se jedinec předem všeho vzdá, protože to považuje za nedosažitelné. Vyjadřuje bezmocnost a pasivitu až apatii.

13.4. Adaptivní a maladaptivní strategie zvládání situace rodiny s nemocným dítětem:

Adaptivní strategie.

Optimismus, který staví naději proti strachu a úzkosti. Pokud se přežene, může dojít k podcenění projevů nemoci a může následovat neadaptační deprese.
Postupná adaptace během níž se rodina rozhodně přijmou veškeré nároky spojené s péčí o dítě a podnikne takové kroky, aby byla schopna je naplnit.
Budování emocionální rovnováhy na základě přijetí faktu nemocného dítěte a nezbytnosti adekvátní emoční podpory - záchranná emocionální rodinná síť. Prevence extrémních reakcí.
Víra dodává hluboce věřícím oporu a smysl jejich utrpení.
Shánění informací s cílem dovědět se co nejvíce o nemoci dítěte a tím získat schopnost adekvátní podpory a pomoci. Snížení napětí a úzkosti z chybného způsobu péče.
Orientace na řešení běžného provozu rodiny - organizace “služeb u dítěte, možnost matky k rekreaci a oddechu apod.
Přijetí pomoci od širší rodiny či přátel - poskytují možnost rodičům mít volný čas na sebe, oddechnout si od péče o dítě a od nebezpečí vyhoření.

Maladaptivní strategie.

Nepřijetí onemocnění - rodina se brání uvědomit si, že její člen je nemocen a má vážný problém. Brání se validním informacím, nemoc neexistuje. Nemocné dítě cítí, že něno není v pořádku, ale rodina se tváří jakoby nic. Nebezpečí zanedbání péče.
Opuštění pacienta - dítě opakovaně svěřováno do péče odborných zařízení pod maskou strachu, aby rodina zvládla péči. Před propuštěním se rodina vymlouvá  na nerůznějších věci. Matka vyhledává psychiatra-psychologa s cílem získat potvrzení, že se pro svůj stav nemůže starat. Odmítají dítě, stydí se za ně.
Magické řešení situace- hledají se zázrační léčitelé, návštěva poutních míst i u nevěřících. Dítě zanedbává doporučenou léčbu a vrací se v ohrožení života.
Zhroucení rodiče -  často osamělé matky, které se snaží zvládnout veškerou péči a podporu. Dítě je na ni často úzce vázáno, “hlídá si ji” a nenechá vydechnout. Matka pak se uchyluje k alkoholu, drogám.
Sebeobětování může pramenit z vleklých manželských problémů a nemocné dítě se stává prostředkem např. zabránění rozvodu. Matka spí s dítětem, otec spí jinde, ale nemůže opustiti obětavou ženu. Ta ho ve skutečnosti vydírá.

14. STRACH A ÚZKOST.
. 
Strach můžeme definovat jako signální emoci, která chrání naši existenci a v mnohých případech stimuluje naši činnost, ale jen tehdy, pokud není příliš velký.
Existence strachu je biologická nezbytnost.
Anatomickým substrátem na vybavení strachu je hypothalamus, resp. celý limbický systém. 
Nedostatek strachu je součástí nedostatku schopnosti anticipovat (předvídat) a charakterizuje např. mentální retardaci. Strach je indikátorem nebezpečí a jeho nedostatek je důležitým problémem z hlediska pudu sebezáchovy. Na druhé straně schopnost potlačit strach je součástí odvahy.
Mnozí autoři rozlišují pojmy strach a úzkost .
Strach je podle těchto autorů předmětný, vždy se váže na určitý předmět, obsah.
Úzkost je difúzní, představuje náladovou kvalitu, duševní stav. Úzkost se často definuje jako nepříjemný emoční stav provázený předtuchou nejasného nebezpečí, které subjekt není schopen přesně pojmenovat a určit.
Pojem anxiozita (úzkostlivost) má charakter osobnostního rysu a znamená zvýšenou pohotovost k reakcím strachu a úzkosti (anxiety).
Jiní autoři (např. Freud ) neuznávají existenci strachu bez objektu (tedy úzkost v klasickém smyslu slova). Anxietu vždy podle těchto autorů vyvolává nějaký podnět,situace, objekt, nebo spontánně vybavené asociace.  Strach a úzkost se používají tedy jako pojmy alternativní pouze v laickém prostředí..
Úzkost se projevuje mnohými vegetativními a duševními příznaky.
Mezi vegetativní příznaky patří změny dýchání,zvýšení krevního tlaku,bušení srdce, zvýšené pocení, pocit sucha v ústech ba dokonce i změny metabolismu (stoupá např. hladina kyseliny mléčné, vyplavuje se noradrenalin ap.).
V psychické oblasti je úzkost spojena s pocitem vyčerpanosti, únavy, zvýšeným duševním napětím, změnami aktivity a výkonu, někdy nutkáním do více či méně neúčelné činnosti. 
Protože úzkost navozuje mnoho vegetativních, fyziologických změn, má důležitý vliv na vznik a průběh tzv. psychosomatických chorob. 
Mezi psychosomatické choroby tj. choroby na jejichž vzniku se významně podílí psychogenní složka, dne řadíme prakticky všechny tzv. civilizační nemoci a psychosomatický doprovod je součástí bio-psycho-sociálního modelu nemoci v současné medicíně.
O extrémních možnostech účinku psychogeneze se podávají zajímavá svědectví, týkající se psychogenní smrti. Hraje při ní úlohu odmítání potravy a extrémní excitace adrenokortikoidních systémů stavem hrůzy. (např. psychogenní smrt v chladícím voze, jehož mrazící zařízení nebylo zapnuto). Jinými příklady jsou smrti způsobené magickými sugestivními manévry domorodého kouzelníka nebo působením kmenového tabu.
Strach je také společným znakem všech neuróz. Chápeme ho jako “hrozný pocit izolace a bezmocnosti v potenciálně hostilním světě. “( Pocit bezmocnosti je patogenetický faktor, který působí ve formě bludného kruhu).
Chronická úzkost je charakteristická zejména pro úzkostnou neurózu. Příkladem vystupňovaného strachu je fobie - obsedantní patologický strach, který si subjekt  uvědomuje a přece se bojí. Strach se příliš fixoval  a subjekt sám ho už nedokáže potlačit úsilí o jeho potlačení dokonce zvyšuje intenzitu fobie.
Podle obsahu rozeznáváme mnoho druhů fobií.
Z nejčastějších fobií můžeme uvést :
nyctofobii - strach z tmy
klaustrofobii - strach z uzavřeného prostoru
hydrofobii - strach z vody
acrofobii - strach z výšek 
agorafobii - strach z velkých prostranství
nosofobii - strach z nemoci
karcinofobii - strach z rakoviny
tanatofobii - strach ze smrti
arachnofobie - strach z pavouků
Místem, ke kterému se vztahuje mnoho obav, strachu a úzkosti je lékařská ordinace a zejména nemocnice. Nemocný nerozumí řadě svých pocitů, nedovede věcně posoudit své potíže a příznaky .Obavy, strach a úzkost jsou proto v autoplastickém obrazu jeho nemoci významným činitelem.
Strach může bránit nemocnému, aby se podrobil vyšetření. Strach znesnadňuje  průběh vyšetření :zvýšení krevního tlaku a tachykardie může vést k mylné diagnóze. Strach nemocného, že trpí vážnou chorobou může vést k popírání, zatajování příznaků. 
Strach neovlivňuje jen chování dětí. Chování může být ovlivněno strachem a obavami v různých směrech - může se projevit např. plačtivostí (pohotovost reagovat pláčem),zvýšenou dráždivostí, negativismem a někdy i agresivní reakcí 

Prevence strachu u dětí znamená především klidně a pravdivě seznamovat dítě s nutným vyšetřením popř.hospitalizací.

15. RELAXAČNÍ  A IMAGINATIVNÍ TECHNIKY.

Relaxační techniky jsou metody, které cíleně využívají svalovou relaxaci, autosugesci a řízené představy, a to jak samostatně, tak i v kombinacích. Vychází z poznatků o vzájemné souvislosti mezi třemi faktory:
a)	psychickou tenzí,
b)	stavem vegetativní n.s.,
c)	napětím svalstva.
Využitím volního řízení tonu kosterního svalstva můžeme dosáhnout psychického uvolnění a ovlivnit orgánové funkce.
Imaginativní techniky jsou metodami využívající řízené představivosti (imaginace) pacienta na určité motivy, obrazy či témata. Lze u nich setrvat relativně dlouhou dobu. Slouží k odhalování méně vědomých či podvědomých motivů vlastního jednání klienta.

15.1. Typy relaxačních metod:

1.	Autogenní tréning podle Schulze –Henckeho.
2.	Progresívní relaxace dle Jacobsona.
3.	Relaxace při hudbě.
1) Autogenní tréning dle Schulze Henckeho:
Užívá se nejčastěji, zejména jeho prvního stupně. Jeho nácvik trvá asi 3 měsíce, každý týden se realizuje 2-3 sezení a klient dostává úkoly na doma, je povinen doma trénovat nacvičené dovednosti 3x denn po 5 minutách.
1.	základní stupeň obsahuje relaxaci, která začíná v dominantní ruce.
a.	Pocitem tíhy od dominantní ruky do celého těla..
b.	Pocit  tepla, který opět začíná v dominantní ruce a postupuje do celého těla
c.	Regulace srdeční činnosti – důraz na pravidelný a klidný tep.
d.	Koncentrace na dech – dech je klidný.
e.	Regulace břišních orgánů – příliv tepla do oblasti solar plexus
f.	Koncentrace na oblast hlavy – pocit chladného vánku na čele.
2.	Praktický stupeň – individuální formulky.  Ty mohou být zaměřeny fyziologicky ( na funkci určitého orgánu) nebo intentečně (na změnu v postojích nebo chování). Mohou tyto problémy neutralizovat nebo je pozitivně zaměřovat.
3.	Meditační stupeň, který  má udržet živé představy osob a dějů a meditačním způsobem  setrvat u osobně významných témat. Cílem je sebepoznání a sebezdokonalení.
2) Progresívní relaxace dle Jakobsona.
Nácvik vychází z předpokladu, že lidé neumí rozeznat  rozdíl mezi stavem napětí a uvolnění. Během 6 lekcí se klienti učí právě rozlišovat mezi napětím a uvolnění postupným napínáním a uvolňováním jednotlivých svalových skupin.
1.	Rozlišit pocit napětí a uvolnění – začíná se dominantní rukou, ruka se zatíná v pěst a uvolňuje, paže se napíná proti odporu (poskytuje terapeut) a uvolňuje apod.
2.	Relaxace svalů na hlavě – pomáhá terapeut tím, že podněcuje např. ke krčení a povolování čela, silné zavírání očí, pokrčování nosu, zatnutí zubů a pod.
3.	Svaly jazyka – vědomé otvírání a zavírání úst, vyplazování jazyka, svaly krku.
4.	Svaly ramene – zatnutí proti odporu a uvolnění.
5.	Záda, hruď a břicho.
6.	Prsty na rukou a nohou.
Tento systém se užívá spíše v USA, kde vznikl a v některých anglosaských zemícjh. Jeho nácvik je velmi pracný a zdlouhavý.
3. Relaxace při hudbě. 
Relaxace probíhá přirozeně po 1-2 instrukcích při speciální hudbě, která zpravidla vyjadřuje nějaké přírodní téma (les, louka, potok, moře, oheň, bouřka).
Tato metoda je univerzálně použitelná a velmi dobře funguje u dětských pacientů s živou fantazií a s psychosomatickými problémy.
Postup je jednoduchý. Klient si zakoupí relaxační hudbu. Doma si najde klidné místo, kde ulehne a hudbu si pustí přes sluchátka do uší. Tím vyloučí rušení se strany okolí a ani on sám jiné neruší.
Nechá se vést námětem hudby a ponoří se do příjemných představ.
Pokus se spolu s uvolněním uvolní i psychika, mohou vytanout problémy, které dotyčného tíží.
Ve fantazii je pak „likviduje“ – pošle po větru, v lodičce po potoce apod.
Funguje spolehlivě.
Podmínky k relaxacím:
Poloha vleže na měkčí podložce je ideální. Lze využít i sed v kresle s opěrkou hlavy event. Podnožkou. V nejméně příznivém případě lze zaujmout tzv. polohu drožkáře na obyčejné židli.
Je nezbytné být v klidném prostředí, lze zastřít okna před sluncem – šero povzbuzuje uvolnění.
Účinky relaxačních technik:
Centrální nervový systém a vegetativní nervový systém jsou vzájemně propojeny a ovlivňují se.
Cíleným a soustavným působením na jednu z nich můžeme ovlivnit  zbylý systém a orgány těla.
Takto působí jen u nacvičeného člověka, jen ten může zharmonizovat obě n.s. a  tělesné orgány.

15.4.Imaginace:

Řízená imaginace: Je založena na podnětech, které terapeut navrhuje klientovi na základě jeho důkladné znalosti.
Jako první se navrhuje nějaká barva, pak se přechází na klientovu oblíbenou barvu.
Dále lze vyvolat představu konkrétních předmětů – pak se přechází ke stále
abstraktnějším.
Dále lze aktualizovat vlastní zážitky, zejména intenzívně emočně nabité.
Můžeme vyvolat obraz určitých osob, uvědomit si naše vztahy k nim a tak získat schopnost větší empatie.
Během imaginace si klient klade otázky a očekává odpověď „z nevědomí“.
Nakonec můžeme formulovat různá předsevzetí a vštípit sije a vytovřit si tak základní životní hesla.
Katatymně imaginativní metoda:
Pacientovi se zadávávají náměty, které byly přesně strukturovány autorem metody Leunerem.
Na tato témata relaxovaný klient nechává volně vznikat fantazijní představy a volně o nich komunikuje s terapeutem.
Na základním stupni se podávají tyto podněty: květina, louka,. potok, hora, dům a okraj lesa s pohledem do jeho vnitřku.
Na středním stupni se rozvíjejí motivy osob, které byly nebo jsou pro klienta významné (často matka nebo otec), motivy sexuality (šípkový keř, autostop), agrese (lev) a ideálu.
Na nejvyšším stupni se podávají motivy jeskyně, močálu, sopky a staré tlusté knihy.
Tato metoda vyžaduje speciální tréning.
Relaxační a abreaktivní techniky lze s úspěchem použít i v běžném životě při řešení krizí nebo pocitech vyhoření. Také jako obranu proti zátěži.

Literatura:
Brockert S.: Zvládání stresu. Melantrich, Praha, 1993
Koukolík F.: Lidský mozek. Praha, Portál, 2000
Krejčířová D, Říčan P a kol.: Dětská klinická psychologie. Grada, Praha,1995
Křivohlavý J.: Psychologie nemoci, Grada, Praha, 2002
Křivohlavý J.: Jak zvládat stres. Grada, Praha, 1994
Langmeier J, Balcar  K, Špitz J.: Dětská psychoterapie. Avicenum, Praha, 1989
Langmeier J., Krejčířová D.: Vývojová psychologie, Grada, Praha,1998
Mareš J.: Dítě a bolest. Grada, Praha, 1997
Vágnerová M.: Psychopatologie pro pomáhající profese. Portál, Praha, 2004
Vágnerová M.: Vývojová psychologie, Portál. Praha, 2000
Vymětal J.: Lékařská psychologie. Portál. Praha, 2003