Klinická výživa M. Dastych dastychm@fnbrno.cz Sylabus n Úvod – obecné principy n Diagnostika malnutrice a její typy n Modality klinické výživy n Principy klinické výživy u vybraných chorob n Doporučená literatura n Klinická výživa, Keller, Bertoli n Klinická výživa v intezivní péči, Zadák a kol. n Klinická výživa v psychiatrii, Navrátilová a kol. Principy klinické výživy u vybraných chorob n Gastroenterologie – IBD, jaterní onemocnění, SBS, coeliakie, onemocnění slinivky, resekce žaludku n Výživa v neurologii, kardiologii, onkologii, nefrologii, geriatrii n Výživa pacientů v akutním metabolickém stresu, operovaný pacient n Diabetes mellitus, HPLP, laktozová intolerance, vegetariánství, potravinové alergie n možnost vlastní volby hlavních témat Dva obecné typy poruchy výživy n Podvýživa n Vyspělé státy – spojená s nemocí n Rozvojové země – nízká životní úroveň n Obezita n Vyspělé státy Obezita ve vyspělých státech n změna životního stylu n snížení pohybové aktivity (eskalátory, auta…) n zvýšení příjmu potravy n podstatná je rychlost uvedené změny ve vztahu ke genetické výbavě n Geny šetřící REE a zvyšující rychlost ukládání tuků n význam v udržení přežití v době kamenné n v současné době jsou genetickým podkladem obezity n Léčba? n zvýšit výdej n snížit příjem Typy podvýživy n podvýživa vzniká při negativní bilanci příjmu živin a energie, je podmíněně exogenními či endogenními faktory n I. marantická, proteinokalorická malnutrice, malnutrice typu marasmu, prostá kachexie („kost a kůže“) n snížení příjmu energie a živin proporcionálně n II. kwashiorkor, proteinová malnutrice, kwashiorko like malnutrice, stresová malnutrice n snížení příjmu proteinů (či jejich zásob) a norm. příjem energie Jaký je význam podvýživy v nemocnicích a jaký má klinický dopad? Malnutrice v nemocnici Incidence podvýživy n Geriatrie 50% n Plicní choroby 45% n Nespecifické střevní záněty 80% n Nádory 20 - 85% n Během hospitalizace se vyvine podvýživa u cca 30% pacientů Malnutrice - důsledky n Lean body mass (svaly) n Viscerální protein n Imunitní odpověď n Respirační selhání n zhoršené hojení ran n zhoršení kvality života n prodloužení pobytu v nemocnici n zvýšení úmrtnosti n zvýšení nákladů na léčbu Rizika malnutrice Rizika malnutrice Dopady malnutrice Diagnostika malnutrice n Anamnéza n Klinicky významný váhový úbytek – dynamická váha n 5% a více za měsíc nebo 10% a více za 2-6 měsíců n Antropometrie n váha, výška n Brocův index: (výška – 100)+-10% = ideální váha n BMI, podvýživa < 18,5 n obvod paže (muži < 19,5 cm, ženy < 15,5 cm) – svalová hmota n kožní řasa nad tricepsem (muži < 4mm, ženy < 7mm) –tuková rezerva n Biochemie n alb, celk. bilkovina, crp, prealb, trasferin (alb < 28g/l) n chol, Zn n KO Kroky v indikaci nutriční péče n Kdo? n Co? n Jak? Kdo potřebuje nutriční intervenci? n Primárně malnutriční pacient n váhový pokles > 5% za měsíc, či > 10% za 2-6 měsíců n BMI < 18,5, váha < než 10% ideální hmotnosti n alb < 28 (30) g/l n Po 3-5 ti dnech minimálního nebo žádného p.o. příjmu (nemoc, vyšetřování) u primárně nepodvyživeného pacienta Co můžeme pacientovi nabídnout ? – modality nutriční intervence n poučení dietní sestrou a úpravu jídelníčku n fortifikace diety n sipping – popíjení n enterální výživa kompletní nebo doplňková n parenterální výživa doplňková nebo kompletní Jak provádět jednotlivé modality ? n Dietní sestra. Dietním systémy a speciální diety (omezení tuků, proteinů, diabetické diety, bezlepková, bezmléčná, při potravinové alergii, po akutní pankreatitidě), způsob úpravy potravy, motivace, kontakty n Fortifikace diety. n Fantomalt – maltodextrin, Protifar bílkovinný lyzát n zahušťují potraviny (polévky, čaj, kaše) n jsou chuťově neutrální Jak provádět jednotlivé modality ? n Sipping – popíjení. n ochucené přípravky enterální výživy (Nutridrink, Resource, Fresubin) n 1,5kcal/1ml, 1 balení ´300kcal n denní energetická potřeba je obsažena v 6-7 mi balení po 200ml n compliance! n kombinace s normální dietou Jak provádět jednotlivé modality ? n Enterální výživa. n sondou – NG, NJ, PEG, PEJ, gastrostomie, jejunostomie n gravitační set x enterální pumpa n způsob zahájení n výhody n komplikace n nesnášenlivost sondy n intolerance enterálního přípravku n aspirace n monitorace n skutečně dodaná dávka Enterální výživa Enteralní výživa Přípravky enterální výživy n Chemicky definovaná bilancovaná dodávka živin formou komerčně vyráběných přípravků n Polymerní n kompletní bílkovina (kasein, syrovátka, vaječná bílkovina), cukry (maltodextrin, škrob, sacharoza), tuky (rostlinné oleje LCT nebo LCT/MCT) n Oligomerní n proteinový hydrolyzát (syrovátky, pšeničné bílkoviny), cukry (maltodextrin), Tuky (rostlinné oleje LCT/MCT) Kontraindikace enterální výživy n Náhlé příhody břišní n Úplná střevní neprůchodnost n Střevní píštěle n Ztráta GIT – syndrom krátkého střeva n Krvácení do GIT n Nemožnost zajištění vstupu do GIT (popáleniny, polytrauma, nespolupracující pacient) Jak provádět jednotlivé modality ? n Parenterální výživa n kontraindikace! n periferní kanyla – braunyla n parenterální výživa méně jak 5 dní n roztoky do 800mosmol n dobrý periferní žilní systém n centerální venozní katetr či port n déle než 5 dní n insuff. žilní systém n koncentrované roztoky n komplikace n spojené s kanylací CVK: krvácení, PNO, poranění nervů, d. thoracikus, embolie materiálu či vzduchu, srdeční arytmie n kanylové sepse, trombozy žilního systému n hepatobiliární komplikace Parenteralní výživa Přípravky parenterální výživy n Chemicky definované vodné roztoky glukozy, aminokyselin, lipidů, iontů, stopových prvků a vitamínů n Glukoza 5%,10%,20%,40% n Aminoroztoky 4%,5%,8%,10%,15%, cave spektrum AK n emulze lipidů 10%,20%, LCT, MCT, n FR, Ringer, Hartman, Darrow Jak provádět jednotlivé modality ? n monitorace n pravidelné odběry gly, iontů, bili, JT, tag n kontrola a péče o centrální žilní katetr n nevýhody n nefysiologická n množství komplikací n finanční nákladnost n Možnost domácího podávání enterální a parenterální výživy n specializovaná centra Kontraindikace parenterální výživy n kontraindikací parenterální výživy je možnost zajištění nutričních požadavků organismu cestou enterální Srovnání enterální a parenterální výživy n Enterální n fyziologická n méně komplikací n levnější n účinná n horší compliance n možnost domácího podání n Parenterální n nefyziologická - podání substrátů do systémového řečiště n obchází játra a střevo n více komplikací n nákladnější n dobrá compliance (krátkodobá) n možnost domácího podání – specializovaná centra Dávky energie a živin n Energie n složení: bazální metabolismus(70%), aktivita(20%), tělesná teplota (10%), faktor nemoci 1-100% n Zjištění potřeby energie: n změřením – přímá a nepřímá kalorimetrie n výpočtem – Herris-Benedictova rovnice n odhadem – 30-35kcal/kg Potřeba živin n Proteiny n 1g/kg/d stabilizovaný stav n 1,5-2g/kg/d – stresový metabolismus n Cukry n 4-6g/kg/d stabilizovaný stav n 2-3g/kg/d – stresový metabolismus n Tuky n 0,7-1,5g/kg/d dle hladiny TAG Děkuji za pozornost!