Virové hepatitidy Prof. MUDr. Petr Husa, CSc. Klinika infekčních chorob, LF MU a FN Brno j0115884 Rozdělení virových hepatitid 1.Enterálně přenosné, nepřecházejí do chronicity •VH A •VH E 2.Parenterálně přenosné, přecházejí do chronicity •VH B •VH C •VH D j0116697 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 VH A 933 614 325 127 114 70 322 132 128 1648 1106 VH B 636 604 457 413 370 392 361 304 307 306 247 VH C 634 637 798 858 846 868 844 1022 980 980 843 VH E 5 12 13 12 21 36 37 35 43 62 99 j0178242 Virové hepatitidy v ČR 1999-2009 A B C D E genom RNA DNA RNA RNA RNA ID 15-50 30-180 15-180 30-180 15-60 enterálně ano ne ne ne ano krví vzácně ano ano ano ne sexuálně vzácně ano vzácně ano vzácně vertikálně ne ano vzácně ano ano chronicita ne ano ano ano vzácně (IS) vakcinace ano ano ne VH B ne imunoglob. ano ano ne VH B ne hepatitis a virus Virus hepatitidy A čeleď Picornaviridae, rod Hepatovirus – neobalený RNA, 27 nm Global_HepA_ITHRiskMap Zdroj: CDC Globální výskyt hepatitidy A Concentration of Hepatitis A Virus graph Koncentrace HAV v různých tělesných tekutinách Epidemiologie hepatitidy A •fekálně-orální cesta přenosu je rozhodující üznečištěné ruce nebo předměty denní potřeby ükontaminovaná pitná voda ükontaminované potraviny üparenterální nebo sexuální přenos je výjimečný •výrazný pokles incidence v ČR •možnost vakcinace Klinický obraz VH A •ID 15 – 50 dní •prodromy – hlavně horečka a GI symptomatologie •závažnost klinického průběhu závisí na věku (lehký průběh v dětství, těžší v dospělosti) •ikterická forma převažuje v dospělosti, anikterická v dětství •chronicita není možná • • hepatitis a virus infection graph Sérologické nálezy u VH A Léčba akutních virových hepatitid •symptomatická ü tělesný a duševní klid ü dieta ü zákaz alkoholu a hepatoxických léků ü podpůrná terapie • Hepatisi B Virus Virus hepatitidy B čeleď Hepadnaviridae, obalený DNA, 42 nm Globální výskyt chronické infekce HBV Zdroj: WHO 2008 Virová hepatitida B ve světě •jeden z největších globálních zdravotnických problémů současnosti üvíce než 2 miliardy infikovaných během života ü350-400 miliónů chronicky infikovaných osob - Čína (125 milionů), Brazílie (3,7 milionu), Korea (2,6 milionů) , Japonsko (1,7 milionu), USA (více než 1 milion), Itálie (900 tisíc). ü25-40 % chroniků má CIH nebo HCC ü50 tisíc úmrtí ročně na fulminantní hepatitidu, 0,5-1,0 milion na CIH nebo HCC üplošná vakcinace –více než 160 zemí světa • • HepB_map_schedule Plošná vakcinace proti HBV -2005 Virová hepatitida B u nás •stále významná infekce, i když incidence i prevalence klesá üprevalence chronicky infikovaných osob 0,56% (2001), pokles oproti roku 1996 (0,66%) üprevalence anamnestických protilátek 5,59% (2001) pokles oproti roku 1996 (6,95%) üdlouhodobá vakcinace rizikových skupin obyvatelstva (zdravotníci, novorozenci HBsAg pozitivních matek, HD…) üod roku 2001 plošná vakcinace všech novorozenců a dětí ve věku 12 let • • j0178242 Epidemiologie VH B •Přenos ü krví a krevními produkty ü sexuálním stykem ü orgánovými a tkáňovými transplantáty ü vertikálně ü kontaminovanými jehlami a stříkačkami •Kdo je především v riziku infekce v rozvinutých zemích? ü injekční uživatelé drog ü promiskuitní osoby • Klinický obraz VH B •ID 30 – 180 dní (většinou 2 – 3 měsíce) •prodromy – hlavně chřipkové příznaky •ikterická forma: < 5 let < 10%, > 5 let (30–50%) •chronicita: novorozenci > 90%, děti 30-40%, dospělí 1-5% •fulminantní hepatitida: < 1% •mortalita na chronickou VH B: 15 – 25% Outcome of Hepatitis B Virus Infection by Age at Infection (graph) Tíže onemocnění a pravděpodobnost přechodu do chronicity dle věku C:\Documents and Settings\admin\Desktop\slide_lib\png\Slide10.jpg C:\Documents and Settings\admin\Desktop\slide_lib\png\Slide11.jpg C:\Documents and Settings\admin\Desktop\slide_lib\png\Slide12.jpg S32584-031-f005 Downloaded from: Zakim and Boyer’s Hepatology (on 20 December 2006 12:53 PM) © 2005 Elsevier Přirozený vývoj chronické infekce HBV Léčba akutní VH B- léčí se pouze těžká protrahovaná nebo fulminantní VH •lamivudin •do vymizení HBsAg, v případě transplantace jater doživotně AASLD Guidelines 2007, Doporučený postup ČHS a SIL 2009 Současné možnosti léčby chronické hepatitidy B •pegylovaný interferon alfa-2a (180 µg 1×týdně) •konvenční interferon alfa-2a nebo alfa-2b (5MU denně, 10 MU 3 × týdně) •lamivudin (100 mg denně) •adefovir dipivoxil (10 mg denně) •entecavir (0,5 mg denně naivní, 1 mg denně rezistentní na LAM) •tenofovir (245 mg denně) •telbivudin (600 mg denně) Srovnání úspěšnosti léčby po 1 roce – HBeAg pozitivní (EASL 2009) Nejde o výsledky head-to-head studie, ale srovnání výsledků různých studií s různým designem a citlivostí esejí pro detekci HBV DNA Srovnání úspěšnosti léčby po 1 roce – HBeAg negativní (EASL 2009) Nejde o výsledky head-to-head studie, ale srovnání výsledků různých studií s různým designem a citlivostí esejí pro detekci HBV DNA Nárůst rezistence během léčby NA Studie měly různý design a různé cíle léčby EASL 2009, ČHS/SIL 2009 c_virus Virus hepatitidy C Čeleď Flaviviridae, rod Hepacivirus, obalený RNA virus 60 nm • Odhadem 170 milionů infikovaných HCV World Health Organization. Wkly Epid Rec .1999;74:425-427. World Health Organization. Hepatitis C: Global Prevalence: Update. 2003. Farci P, et al. Semin Liver Dis. 2000;20:103-126. Wasley A, et al. Semin Liver Dis. 2000;20:1-16. Evropa 8,9 millionu (1,3%) S. a J. Amerika 13,1 millionu (1,7%) Afrika 31,9 millionu (5,3%) Západní Pacifik 62,2 millionu (3,9%) Východní středomoři 21,3 millionu (4,6%) JV Asie 32,3 millionu (2,15%) HCV, hepatitis C virus. The World Health Organization has estimated that approximately 170 million persons are infected with HCV worldwide. The distribution of HCV infection is not uniform around the world. In most places, approximately 1% to 2% of the population is infected with HCV, but some regions, such as Egypt, are burdened with rates that range from 10% to 20%. HCV screening is the first step in identifying the 170 million HCV-infected persons worldwide. Distribuce genotypů HCV Virová hepatitida C •velký globální zdravotnický problém üasi 3% světové populace chronicky infikována üv rozvinutých zemích tvoří asi 20 % všech akutních VH, 70 % chronických VH, 40 % cirhóz, 60 % karcinomů jater a indikace k 30 % transplantací jater •v České republice üprevalence podle výsledků sérologických přehledů byla v roce 2001 0,2 % •není možnost ani aktivní, ani pasivní imunizace Epidemiologie hepatitidy C •přenos: ü krví a krevními produkty ü kontaminovanými jehlami a stříkačkami ü sexuálně (vzácně) ü vertikálně (vzácně) •Kdo je především v současnosti ohrožen VH C? ü injekční uživatelé drog •onemocnění je většinou diagnostikováno až v chronickém stadiu • narkomani s VH0008 Dlhý J., Beneš Č. Interní medicína pro praxi 2007;9:462-464. Podíl IUD na celkovém počtu hlášených VH B a C –EPIDAT 1996-2005 narkomani s VH0009 Dlhý J., Beneš Č. Interní medicína pro praxi 2007;9:462-464. Podíl IUD na celkovém počtu hlášených VH v různých krajích – EPIDAT 1996-2005 narkomani s VH0010 Dlhý J., Beneš Č. Interní medicína pro praxi 2007;9:462-464. Podíl osob ve výkonu trestu na celkovém počtu VH u IUD – EPIDAT 1996-2005 narkomani s VH0011 Dlhý J., Beneš Č. Interní medicína pro praxi 2007;9:462-464. Podíl IUD na celkovém počtu hlášených VH dle věku a dg – EPIDAT 1996-2005 Průběh virové hepatitidy C •Akutní hepatitida většinou asymptomatická - uniká pozornosti. •Pravděpodobnost přechodu do chronicity vysoká (40-50% až 90-100%). •Vyšší pravděpodobnost chronicity: avyšší věk avětší infekční dávka (transfuze versus injekční stříkačky) asoučasná infekce HBV, HIV aabusus alkohol aimunodeficity aasymptomatický, anikterický průběh akutní VH C, nízká maximální aktivita ALT, kolísání ALT. Průběh virové hepatitidy C ðu 5-25% pacientů s chronickou VH C se během 25-30 let vyvine cirhóza jaterní, u žen a infikovaných v dětství 1%-3% během 20-30 let ðdekompenzace CIH v 30% během 10 let, HCC vzniká ročně u 1-3 % cirhotiků, HCC bez CIH velmi vzácný ðvývoj do CIH závisí na řadě faktorů: üvěk (rychlejší progrese při infikování starších lidí) üalkohol üobezita üimunusuprese včetně koinfekce s HIV ükoinfekce s HBV ü Serologic Pattern of Acute HCV Infection w/ Recovery Sérologické nálezy u akutní VH C Serologic Pattern of Acute HCV Infection w/ Progression to Chronic Infection Sérologické nálezy u chronické VH C Doporučená léčba chronické hepatitidy C •Dosud neléčení pacienti ügenotyp 1 – PEG-IFN + RBV (1000-1200mg) - 48 týdnů ügenotypy 2-3 – PEG-IFN+RBV (800 mg) – 24 týdnů NIH Consensus 2002, Guidelines ČHS 2005 S32584-032-f002 Downloaded from: Zakim and Boyer’s Hepatology (on 20 December 2006 12:53 PM) © 2005 Elsevier Vývoj úspěšnosti léčby chronické hepatitidy C Hepatitis D (Delta) Virus (photo and diagram) Virus hepatitidy D Satelitní virus, čeleď Deltaviridae, obalený RNA, 40 nm Virová hepatitida D •satelitní RNA virus schopný replikace jen při současné infekci virem hepatitidy B (HBV) – asi 5% osob s VH B má i VH D •8 genotypů – I-III (převažuje I) •endemicky v Jižní Americe, Středozemí, Rumunsku, jižní a střední Africe – migrace do Evropy •v ČR se vyskytuje málo, zejména u cizinců je na ni potřeba myslet •možnost koinfekce HBV a HDV (lehčí průběh) nebo superinfekce HDV na chronickou VH B (těžší průběh) • Anti-HDV prevalence u HBsAg pozitivních osob (odhadem 15 000 000 osob s VH D) Rizzetto M. EASL 2009 Hepatitis E Virus (photo) Virus hepatitidy E Neobalený RNA virus, 27-34 nm, rod Hepevirus, čeleď Hepeviridae hepatitida E Rozšíření hepatitidy E Zdroj: CDC HEV0002 Genotypy HEV Purcell RH, Emerson SU. J Hepatol 48 (2008) 494-503 HEV0003 Genotypy prasečí HEV Purcell RH, Emerson SU. J Hepatol 48 (2008) 494-503 Virová hepatitida E •přichází v ČR do úvahy jednak jako importovaná nákaza z rozvojových zemí, narůstá však i počet nákaz získaných v tuzemsku •přenos kontaminovanou pitnou vodou nebo potravinami (zejména vepřové maso) •velmi těžký průběh v těhotenství (mortalita nad 20 %) •zda existuje po prodělané VH E doživotní imunita není zatím známo •u imunosuprimovaných osob je možnost i chronické infekce (vzácně) • • • • HEV Serology (graph) Sérologie VH E