Nos a paranazální dutiny Laterální stěna dutiny nosní Schéma paranazálních dutin Anatomické varianty způsobující dysfunkci ostiomeatálního komplexu Krevní zásobení – a. carotis int.- a. ophthalmica-a.ethmoidalis anterior and posterior , a. carotis ext.-a.max. int.-a. sphenopalatina Venózní sinusoidy (kavernózní žilní pleteně) Jsou lokalizovány mezi kapilárami a venulami. Kapilární krev se dostává do těchto splavů před tím, než dosáhne venul. Tyto splavy jsou obklopeny jemnými vlákny hladké svaloviny, které vedou k jejich vazokonstrikci a vazodilataci. Když se naplní a roztáhnou, tkáň zduří v takové míře, že připomíná erektilní tkáň. Vlákna hladké svaloviny arteriol a venózních splavů jsou inervována autonomním nervovým systémem. Parasympatická stimulace – vasodilatace, vedoucí k naplnění splavů krví, což vede ke zvýšené kongesci a produkci hlenu. Sympatická stimulace – vasokonstrikce, vedoucí k vyprázdnění venózních splavů nosní sliznice. To vede ke zvýšení nosní průchodnosti a snížení sekrece hlenu. Látky uplatňující se ve fyziologii a patofyziologii nosní sliznice Nosní reflexy l Nazofugální reflexy – děje kterými nos ovlivňuje jiné orgánové systémy, např. na plicích, srdci, genitáliích, krevním oběhu apod. l Nazopetální reflexy - ovlivňují vlastní funkci nosu; spouštějí je různé změny(např. ucpání nosu při ochlazení končetin) l Známý je tzv. nosní cyklus, jehož význam se dosud neobjasnil. Vlivem autonomního nervového systému se v individuálně rozdílných intervalech 2 až 6 hodin střídavě mění průchodnost pravé a levé poloviny nosní dutiny, přičemž celkový odpor zůstává přibližně stálý. Vliv autonomního nervového systému na kavernózní žilní systém. Nosní sliznice: víceřadý cylindrický epitel s řasinkami „Mukociliární eskalátor“ Vyšetření nosu a PND l Pohled l Pohmat l Rinoskopie – přední, zadní l Endoskopie nosu a PND l Zobrazovací metody l Punkce l Sinoskopie, bakteriologie, cytologie l Vyšetření funkce Endoskopie dutiny nosní Fyziologické endoskopické nálezy LZ – lakrimální zářez U – processus uncinatus SS – střední nosní skořepa P – přepážka nosní Vyšetření funkce nosu l Mukociliární transport – sacharinový test l Čich – olfaktometrie – Čich=vanilka, kafr, dehet – Čich + n. V =ocet, čpavek, mentol – Čich+chuť – éter, chloroform l Průchodnost – Glatzellova deska – Rinomanometrie Porucha čichu: – Kvantitativní – periferní, centrální – Kvalitativní – parosmie, kakosmie Rinomanometrie Měří průtok vzduchu nosním průchodem v závislosti na transnasálním tlakovém gradientu (rozdíl tlaků v nosním vchodu a choaně) R [cm3/s] = delta P/V. Norma hodnoty celkového nosního odporu R< 0,25, po anemizaci R< 0,15 (podíl vaskulární komponenty nosního odporu. Přední – tlak v nosohltanu měřen přes druhý nos. Průduch Zadní – tlak v nosohltanu měřen přímo v nosohltanu Aktivní – měření v průběhu norm. dýchání nosem Pasivní – měří se hodnoty při průchodu insuflovaného vzduchu Sumační snímek PND- zadopřední Sumační snímek PND- semiaxiální, normální nález Počítačová tomografie axiální a koronární řez neúplné zastření všech paranazálních dutin CT paranazálních dutin - axiální a koronární řez, měkkotkáňové zastření čichového labyrintu a čelist. dutin Antrochoanální polyp Klasifikace rinitid 1. Alergická – Intermitentní (sezónní ) – Persistující (celoroční) 2. Infekční – akutní – chronická l specifická l nespecifická 3. Ostatní l Vazomotorická ( profesionální, hormonální, lékově indukovaná, iritační Alimentární, psychogenní, NARES (non allergic rhinitis with eosinofilia syndrome) l Atrofická l Idiopatická Definice akutní rinitidy (z r. 1994) zánět nosní sliznice, charakterizovaný alespoň dvěma z následujících symptomů: l překrvení nosní sliznice (zhoršená nosní průchodnost) l výtok z nosu l kýchání l svědění v nose Symptomy musí trvat nejméně 1 hodinu denně po dobu nejméně dvou týdnů. (Lund J., et al. Report About International Consensus regarding diagnosis and treatment of rhinitis, Allergy,1994; 49, Supl.19:34 s) Definice - Rhinosinusitis chronica (z r.1994) Zánět nosní sliznice, charakterizován nejméně dvěma z následujících příznaků: • Nosní obstrukce • Výtok z nosu • Kýchání nebo svědění nosu. Symptomy trvající nejméně 8 týdnů ( u dětí nejméně 12 týdnů) nebo akutní rinosinusitida nejméně 4x do roka (děti 6x) Trvalé změny na CT (4 týdny po konzervativní terapii, ztluštění >5mm ve více než 2 dutinách) Valerie J. Lund et al. Report About International Consensus regarding diagnosis and treatment of rhinitis, Allergy,1994; 49, Supl.19:34 s Rhinosinusitis (z r. 2007) zánět nosu a vedlejších nosních dutin charakterizovaný dvěma nebo více příznaky, z nichž alespoň jeden musí být buď – zhoršené dýchání nosem nebo – zvýšená nosní sekrece. l K tomu se může připojit obličejová bolest (tlak nad dutinami) a l porucha čichu. l Podle délky trvání rozlišujeme akutní průběh do 12 týdnů délky a chronický průběh při délce trvání více jak 12 týdnů. l Podle závažnosti příznaků rozlišujeme rýmu lehkou, středně těžkou a těžkou. Evropský konsensus o diagnostice a léčbě rinosinusitidy a nosní polypózy 2007 (Rhinology, supplement 20, 2007) Epidemiologie chronické rýmy l alergická a chronická nealergická rýma patří k civilizačním chorobám l postihuje asi 25 % populace l výskyt je vyšší u obyvatel měst l okolo 50 % chronické neinfekční rýmy tvoří alergická rýma Nejčastější chronické onemocnění ovlivňující kvalitu života. (Fried MP, Cuellar H, Sadoughi B.Chronic sinusitis: a surgical perspective. Allergy Asthma Proc. 2006 Jan-Feb;27(1):26-35.) Prevalence CRS - 16% obyvatel USA (Williams Jr JW, Aguilar C, Cornell J, Chiquette E. Dolor RJ, Makela M, Holleman DR, et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2003(4).) Roční nárůst nosní polypózy 18 na 100 000 obyvatel Východočeského regionu. Hybášek I, Vokurka J, Čelakovský P. Některé praktické problémy nosní polypózy. Otorinolarngol. /Prague/, 45,1996, 50-52 Vliv na kvalitu života l Snížená schopnost ke každodenním činnostem l aprosexia nasalis – snížená schopnost soustředění l rhinorrhea a bolesti hlavy l Pocit pohody je ovlivněn častým užíváním kapesníku, smrkáním, poruchou spánku a zhoršením sociální interakce. Ekonomický vliv pacienti ztrácí mzdu kvůli jejich snížené schopnosti soustředění nebo prac. Neschopnosti, snížení produktivity. Většina léků pro léčbu rinitidy nejsou hrazeny pojišťovnami. 40 milionů Američanů trpí onemocněním nosní sliznice; což je příčinou 33 milionů návštěv u lékaře během 1 roku. Miliony dolarů stojí léčba… (Kopke RD, Jackson RL. Rhinitis. In: Bailey BJ, et al. Head&Neck Surgery-Otolaryngology. J.B.Lippincott Company Philadelphia 1993; 269-289.) Klasifikace nosních polypů l Podle endoskopického nálezu l CT skóre l Podle systémové diagnózy l Podle histologické klasifikace l Podle Stammbergera Rhinitis allergica Rhinitis allergica l Lze prokázat IgE – zprostředkovaný mechanizmus l Projevy vznikají jako následek imunitní reakce zprostředkované specifickými IgE protilátkami. l Její součástí je buněčný (T-lymfocyty, eozinofily) zánět nosní sliznice l Příčinou tvorby IgE protilátek je atopická genetická predispozice (o konkrétních alergenech rozhodují HLA antigeny atopického jedince Hypotéza o mechanismu vzniku alergické rinitidy (dle V.J. Lund) Roztoč domácí (Dermatophagoides pteronyssinus, v elektronovém mikroskopu) - častá příčina perzistující alergické rýmy Rhinitis allergica - léčba l Edukace pacienta l Eliminace alergenů – jsou-li známy a je-li to možné l Farmakoterapie l Specifická imunoterapie (SIT) Rhinitis allergica - léčba Srovnání lokálně působících dekongescenčních látek Léčivá látka Nástup účinku(min.)Trvání účinku(hod.)Než. účinky Efedrin 10 3-4 +++ Fenylefrin 15 1-2 +++ Nafazolin 15 2-6 ++ Xylometazolin 20 10-11 ++ Oxymetazolin 20 10-12 ++ Tramazolin 5 11-12 + Rhinitis vasomotorica l Onemocnění nosní sliznice, které nemá strukturální podklad, není infekční, autoimunní ani alergické v tradičním slova smyslu. l Má stejné příznaky jak perzistující alergická rýma. l Na jejím vzniku se podílí faktory ne-imunitního charakteru. (Charles W. Cummings, et al. Otolaryngology—Head & Neck Surgery,, Mosby) Rhinitis vasomotorica Vaso- vztah - ke krevním cévám Motor- - k síle, pohybu Rhinitis- - k zánětlivým stavům nosní sliznice Rhinitis vasomotorica • Neurovaskulární reakce na různé podněty: mechanické, chemické, stres and psychickou zátěž • Manifestace sympaticko-parasympatické neurovaskulární nerovnováhy Příznaky vazomotorické rinitidy • „ucpaný nos“ – nosní kongesce, obstrukce • Sekrece z nosu - rhinorrhea - vodnatá sekrece (podobně jako u alergie nebo virové infekce) – Výtěr z nosu s velkým množstvím eozinofilů typický pro alergii nebo NARES – Žlutý hnisavý – bakteriální infekce (neutrofily) – Krvavý nebo krustózní a ulcerace typické pro bakteriální infekci, nádor nebo granulomatózu l Svědění v nose, záchvaty kýchání l Porucha čichu l Pocit sucha v nose l Oční příznaky l Bolest hlavy l Celkové příznaky Vyšetření nosu – přední rinoskopie l Alergická a vazomotorická rýma lividní nebo namodralá, difusně oteklá sliznice l podráždění nebo nadužívání nosních sprejů – sytě červená sliznice l sinusitida lividní nebo zarudlá sliznice s hnisem Rhinitis vasomotorica – diagnóza l Rtg paranas. dutin je normální l Zvýšené množství zánětlivých mediátorů a buněk – Histamin, leukotrieny, prostaglandiny, neuropeptidy aj. l Negativní kožní alergenové testy l V nosním sekretu nejsou přítomny eozinofily l Pozitivní odpověď na histaminový kožní test Rhinitis vasomotorica - příčiny 1. Rinitida vyvolaná léky a. Antihypertensiva b. Nadužívání nosních kapek/sprejů c. Kokain d. Hormony 2. Těhotenství a ‘‘premenstruální rinitida’’ 3. Hypothyroidismus 4. Emocionální důvody 5. Vyvolaná změnami teplot 6. Rinitida z podráždění a vlivů zevního prostředí 7. Rinitida z chuťových podnětů 8. Konečná fáze vaskulární atonie u chronické alergické nebo zánětlivé rinitidy 9. Rinitida z polohy 10. Paradoxní nosní obstrukce a nosní cyklus 11. Rinitida neventilovaného nosu (laryngektomie, choanální atrézie, adenoidní hyperplázie) 12. Kompenzatorní hypertrofická rhinitis 13. Eosinophilic and basophilic nonallergic rinitida 14. Ostatní systémové příčiny: syndrom vena cava sup., Hornerův syndrom, cirrhosis, uremia 15. Idiopathická rinitida Rinitida vyvolaná léky • Antihypertensiva - Reserpin, Hydralazin, Guanethidin, Methyldopa, Prazosin, Beta-blokátory, Propranolol, Nadolol • Antidepresiva a antipsychotika -Thioridazin, Chlordiazepoxid and Amitriptyline, Perfenazin • Hormony - Ovariální hormony, orální kontraceptiva • Nadužívání nosních kapek/sprejů – i když jde o dekongestiva - rebound fenomén vasodilatace kongesce. Prodloužení užití topický vazokonstriktorů vede ke ztrátě cévního tonu. Dekongesční nosní kapky a spreje by neměly být používány déle jak 3 po sobě následující dny. (rhinitis medicamentosa = rebound rhinitis) • Kokain - vasokonstriktor Těhotenství a ‘‘premenstruální rinitida’’ • Většina žen si všímá nosní kongesce během těhotenství – zvýšená hladina endogenního progesteronu způsobuje zduření sliznice nejen v děloze, ale také v nose • Ze stejného důvodu pociťují některé ženy, nosní kongesci bezprostředně před menstruací, což ne zcela správně na zývají ‘‘rýma’’. Psychické, emocionální příčiny • Úzkost, nepřátelství, vina, pocit frustrace a vzteku – mohou porušit autonomní neurovaskulární rovnováhu. – nosní kongesece a vodnatá sekrece • migréna - dysfunkce v karotickém systému ovlivňuje nos, a vysvětluje, proč mnoho pac. s vaskulárními bolestmi hlavy hledají příčinu v sinusitidě. Rinitida vyvolaná změnami teplot • Zevní teplota ovlivňuje nosní průchodnost: • Teplo zapříčiňuje vasodilataci (kongesci) • Studený vzduch zapříčiňuje vazokonstrikci • kupodivu osoba, jejíž nohy jsou exponovány chladu spíše trpí kongescí Starý způsob léčby rýmy: teple se zabal, nohy dej do horké vody, na hlavu termofor a vdechuj studený vzduch otevřeným oknem. Rinitida z podráždění a vlivů zevního prostředí l Akutní nebo chronická expozice dráždivým výparům (zvláště dřevný prach), plyny (formaldehyd), chemikálie (výpary kys. chromité, barviv a čistících prostředků), perfémy a kosmetické preparáty, tabákový kouř l Léčba rinitidy z inhalačních dráždidel –vyloučení nebo filtrace vzduchu, filtrační masky Rinitida z chuťových podnětů • výtok z nosu po jídle či nápoji, zvláště po horkých a kořeněných jídlech a nápojích • reflexní cholinergní výtok vyvolaný drážděním senzorických receptorů na patře spojený někdy se slzením zrudnutím a pocením. • léčba - ipratropium bromid nosní sprej 0.03% podávaný 10 min před jídlem. Konečná fáze vaskulární atonie u chronické alergické nebo zánětlivé rinitidy • prolongovaná hluboká parasympatická stimulace nosního vaskulárního systému - „nasal turbinate priapism“ • Selhání vhodné léčby prokázané alergické nebo infekční rinitidy – trvalá ztráta vaskulárního tonu Rinitida „z polohy" l hypotonické lůžko venózních pletení nosní sliznice - náplň venózních pletení a kongesce nosní sliznice závisí na poloze (podobně jako se plní krví varixy DK) l typická anamnéza – při poloze vleže na boku se ucpe strana nosu, která je dole, při otočení na druhou stranu se horní strana „odkrví“ Rinitida neventilovaného nosu Rinitida u nemocných po laryngektomii/tracheostomii – nos je vyloučen z ventilace, nedochází k cyklickým změnám teploty a vlhkosti. Nedochází k pohybu hlenu a objevuje se vazomotorická reakce. Vaskulární lůžko ztrácí tonus, sliznice skořep je zduřelá. Eozinofilní a bazofilní nealergická rinitida l neznámá etiologie, příznaky jako u alergické rhinitidy, ale immunoglobulin E (IgE) je normální, kožní alergenové testy jsou negativní. Cytologie nátěru nosní sliznice předurčuje název. (John M. Fredrickson, Lee A Harker, Charles J. Krause, Mark A Richardson, David E. Schuller Otolaryngology—Head & Neck Surgery, Charles W. Cummings, Mosby) l NARES nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome - nemocní trpí opakovaným kýcháním, profúzní rinoreou a svěděním nosu a očí. Jsou výrazně citliví na podněty ze zevního prostředí, jako je tabákový kouř, chemické pachy, parfémy, změny v poloze a počasí (teplota a barometrický tlak). l léčba - po nosních steroidech dochází většinou ke dramatickému zlepšení Diagnóza Patologické stavy vedoucí k nosní obstrukci 1. Strukturální deformity a. Deformity: zevní, vnitřní, congenitální malformace, úrazy b. Nádory a zduření c. Cizí tělesa 2. Záněty a. Rhinitis/sinusitis: bacteriální, virové, plísňové b. Nosní polypóza c. Ozaena, atrofická rinitida d. Imunologická onemocnění: sarcoidosis, Wegenerova granulomatóza, polyarteritis nodosa, midline granuloma 3. Rhinitis allergica 4. Rhinitis vasomotorica Morfologické příčiny nosní obstrukce Hrana na septu Invertovaný papillom Strukturální deformity nosu: Intranazální cizí tělesa Záněty Akutní rhinosinusitida Mykotická sinusitida Nosní polypy Antrochoanální polyp Terapie rinitidy Konzervativní léčba vasomotor. rinitidy I. Doporučuje se: • Spát na lůžku s hlavou předkloněnou v úhlu 30 stupňů (horní část lůžka zvednuta) • Spát a pracovat v prostředí s chladným vzduchem (ale ne ve studeném prostředí, tělo udržovat teple (zvláště končetiny a hlavu) • Pravidelně cvičit (nastavení vazomotorického tonu). • Vyhnout se známým dráždivým látkám, zvláště tabákovému kouři. Konzervativní léčba vasomotor. rinitidy II. • Perorální antihistaminika a kortikoidy lokální a systémové (Allergodil, Rhinocort, Flixonase…) • Perorální dekongestiva, jako je pseudoefedrin, fenylefrin, aj. • Anticholinergika (Atrovent, Ipratropium bromid) • Kominované preparáty (dekongestiva, antihistaminika,anticholinergika, a/nebo protizánětlivé léky) zvl. u stavů s kombinovanou etiologií Odstranění tkáně vede ke zprůchodnění nosu, chirurgie nosních skořep Chirurgická léčba vasomotor. rinitidy I. • Posunutí skořepy (‘‘out-fracture’’) snadná procedura, ale neodstraňuje zbytnělou sliznici. • Elektrická nebo chemická povrchová kaustika dolních skořep - poškozuje povrch sliznice spíše než vaskulární lůžko – dočasná úleva • Kryochirurgie skořep působí submukózní destrukci za cenu povrchové destrukce – pouze dočasná úleva Chirurgická léčba vasomotor. rinitidy II. • Laserová turbinektomie ekvivalent kryoturbinektomie • Laservaporizace skořep – jen bodové poškození povrchní sliznice • Totální turbinektomie – výsledkem je ztráta funkce nosní sliznice nutné pro ohřívání a zvlhčování vzduchu. Důsledkem může být atrofická rinitida. • Parciální turbinektomie (větš. předního a nebo dolního okraje) klasickými nástroji – přináší většinou komplikace úměrné rozsahu resekce • Submukózní resekce skořep umožňuje odstranění postižené tkáně – příznivé výsledky. Chirurgická léčba vasomotor. rinitidy III. • Výběr metody není podstatný; závisí na zkušenostech a vybavení pracoviště • Chirurgická léčba je ve většině případech následována konzervativní léčbou. Terapie chronické rinosinusitidy l Medikamentózní l Chirurgické – Klasická rinochirurgie – Funkční endonazální (endoskopická) chirurgie – FESS Klasická rhinochirurgie l Přístupová cesta – přes zdravé tkáně l Odstraňuje se veškerá sliznice l Často nefyziologická komunikace do nosu Čelistní dutina – sec. Caldwell-Luc Čichový labyrint – sec. Moure Čelní dutina – sec. Jansen-Ritter Caldwell-Luc Klasická rinochirurgie l nepřiměřená radikalita l vysoká míra iatrogenních komplikací (otoky, bolesti, poruchy inervace) Zevní ethmoid-ektomie Klasická rinochirurgie - indikace l kde opakovaná endonazální chirurgie s konzervativní terapií lege artis selhala l některé atypické formy sinusitid - mykotická sinusitis (aspergilom) l zánětlivé komplikace sinusitid l tumory PND l stavy po traumatech l imunodeficientní stavy, kongenitální onemocnění Functional endonasal sinus surgery (FESS) Základní postuláty l Patologicky změněná sliznice nosu a PND má schopnost restituce a proto musí být maximálně šetřena l Aby mohlo k restituci dojít, musí být obnovena ventilace a drenáž dutin fyziologickým způsobem l Epicentrum rinogenních sinusitid leží v čichovém labyrintu Patogeneze chronické rinosinusitidy – circulus vitiosus Evidence – based chirurgická léčba rinosinusitidy l Chirurgická léčba je indikována tam, kde selže konzervativní terapie. l U akutní rinosinusitidy je chirurgická léčba rezervována pro nejzávažnější případy a jejich komplikace l U většiny pacientů s CRS je konzervativní léčba stejně účinná jako chirurgická léčba, proto by měla být chirurgická léčba vyhrazena pro pacienty, kteří nedostatečně odpovídají na konzervativní léčbu l Kombinovaná léčba – užití lokálních steroidů dlouhodobě pooperačně Evropský konsensus o diagnostice a léčbě rinosinutidy a nosní polypóze 2007 (Rhinology, supplement 20, 2007) Druhy výkonů FESS Operace strukturálních změn v dutině nosní (deviace přepážky nosní, hrany, spiny, concha bullosa) Operace jedné dutiny (supraturbinální antrostomie, sfenoidotomie, frontální sinotomie, etmoidektomie) Pansinus operace („ Wigandův komplet“) Supraturbinální antrostomie Pansinus operace Indikace : chronické záněty s polypózou - viz mezinárodní konsenzus Cíl : zrušení čichového labyrintu , „nazalizace“; odstranění polypózně změněné sliznice a vytvoření dostatečné, pokud možno fyziologické komunikace do nosu všech velkých PND Možné komplikace l Nezávažné – krvácení, hematom,emfyzém víček, bolesti hlavy l Závažné - poranění očnice, rinobaze a velkých cév (pod 1 %) Navigační systém