KLINICKÉ HODNOCENÍ VÝŽIVOVÉHO STAVU Symptomy/nález Deficit Vlasy Nedostatečný lesk, suché, prořídlé a snadno vypadávající, alopecie Energie, proteiny Kůže Celková bledost Železo, B12, kyselina listová Tvorba šupin Vitamin A, zinek esenciální FA Zhoršené hojení ran Zinek, vitamin C, proteiny (+celkový deficit substrátů) Petechie, purpura, ekchymózy Vitamin K, vitamin C Dermatitis Proteiny, kalorie, vitamin A, B3, B2, B1, zinek esenciální FA Folikulární hyperkeratózy Vitamin A, C Pihy po slunečním osvitu, deskvamace Vitamin B2 Subkutánní tkáně Deficit tuku/zvýšení Energetický deficit/přejídání Tvář Nasolabiální seborea, difúzní depigmentace Vitamin B2, B6 bledost Železo Oči Mdlé, vybledlé spojivky Železo, kyselina listová, vitamin B12 Konjuktivitis Vitamin A, B12 Ochablost, až ochrnutí okohybných svalů Vitamin B1, E, fosfor, (draslík) Zhoršená adaptace na tmu, Bitotovy skvrny, korneální a konjuktivální xerosis, edém papily Vitamin A, zinek Angulární blefaritida Vitamin B2, B3 Rty Bledost Železo, kyselina listová, B12 Cheilosis (suché, popř. vřed) Komplex vitaminu B (B2, B3, B6) Bilaterální angulární stomatitida Komplex vitaminu B (B2, B3, B6) Cheilitis Vitamin B2 Dutina ústní Pocit pálení Vitamin B3, B12, C, železo, kyselina listová, termická léze Gingivitis, krvácení z dásní, otok dásní Vitamin C Pocit pálení na jazyku Vitamin B3, B12, C, železo, kyselina listová, termická léze Glositis Komplex vitaminu B (B2, B6, B12), kyselina listová, železo, proteiny Poruchy chuti Zinek Skvrnitá sklovina, karies Fluoridy Kardiovaskulární systém Kardiomegalie, kongestiovní selhání srdce, vlhká beri-beri Vitamin B1 Kosti Osteoporóza Vitamin D, C, kalcium, měď, Zduření žeberních chrupavek (rachitický růženec), bolesti kostí, tvarové změny kostí dolních končetin, Vitamin D Končetiny Edémy Proteiny, vitamin B1 Slabost svalů Proteiny, energie, vitamin D Muskuloskeletální hemoragie Vitamin C Prsty, nehty Paličkovité, bledé Železo Šikmé rýhy Proteiny Břicho Nadýmání (plyn, tekutiny) Proteino-energetická malnutrice Nervový systém Ataxie Komplex vitaminu B, E Psychoorganický syndrom Vitamin B12, B3, B1 Polyneuropatie (periferní poruchy čití) Komplex vitaminu B (zejména B12, B1, B3), vitamin E, chrom , kyselina listová Hyporeflexie Jód (hypotyreóza) Bilaterální ztráta šlachových reflexů Vitamin B1, B2 Další symptomy Otok příušní žlázy Proteiny (abusus alkoholu) Anemie Železo, kyselina listová, vitamin B12, E, měď Obstipace Vláknina, voda Zvětšení štítné žlázy Jód Amenorea Energie, proteiny, železo Hepatomegalie Proteiny ANTROPOMETRICKÉ METODY HODNOCENÍ VÝŽIVOVÉHO STAVU Tělesná hmotnost - lze určit s přesností 0,1kg - měřit nejlépe pouze ve spodním prádle, v případě oblečeného pacienta bez svrchního kabátu se doporučuje odečíst hodnotu 2kg Tělesná výška - určuje se ve stoji spatném - rovné a přímé držení hlavy - střední respirační poloha BMI (v minulosti znám jako tzv. Queletův index) - vypočítá se na základě známé hmotnosti a výšky - vykazuje velmi těsnou korelaci s obsahem tuků v lidském organismu a patří v klinické praxi k nejrozšířenějším - v období od narození do ukončení růstu se hodnoty tohoto indexu velmi významně mění a stejně jako obě veličiny, které ho vytvářejí, má i rozvoj BMI v ontogenezi charakteristický sexuální dimorfismus - !!!nevýhodnost paušálního doporučování „optimálních hodnot BMI“ – dospívající (nutné použít percentilové grafy BMI vztažené na věk) , závodně sportující jedinci (nadprůměrná hodnota BMI v důsledku hypertrofie svalové hmoty), přibývající věk (zvyšuje se fyziologické rozmezí) tabulka 1: Hodnocení BMI Ženy Muži Podváha < 19 < 20 Norma 19-24 20-25 Nadváha 25-29 26-30 Obezita 30-40 31-40 Těžká obezita > 41 tabulka 2: Závislost fyziologické normy BMI na věku vyšetřovaného Věk BMI Věk BMI 19-24 19-24 45-54 22-27 25-34 20-25 55-64 23-28 35-44 21-26 > 65 24-29 Brocův index: - stanovení ideální hmotnosti - pro muže: …..nebo…. - pro ženy: …..nebo….. tabulka 3: Brockův index = (atuální hmotnost/ideální hmotnost)*100 Stupeň obezity %ideální hmotnosti Mírný 115-129 Střední 130-149 Těžký 150-199 Morbidní >200 Měření kožních řas - z důvodu až 50% celkových zásob tuku v subkutánní tkáni, vykazuje dostatečnou přesnost pro posouzení stavu zásob tuku v celém organismu v podmínkách běžné klinické praxe - nejčastěji měřenou kožní řasou je řasa nad tricepsem (KŘT) horní končetiny - ke stanovení tloušťky se užívají různé druhy kaliperů Správné měření (pro snížení množství chyb): - provádí se na nedominantní končetině u stojícího či sedícího pacienta - končetina je volně svěšená - měří se na dorzální straně ve střední části - stisk kožní řasy kaliperem trvá 3-5 s - každé měření kaliperem by mělo proběhnout nejméně třikrát po sobě, s výslednou průměrnou hodnotou ze tří měření - tloušťka kožní řasy se uvádí v milimetrech s přesností na 0,1 mm Nevýhodou měření je: - vyšetřovaný se musí svléci - nelze postihnout akutní změny - výpovědní hodnota se významně snižuje u obézních i u nemocných s podváhou tabulka 4: Referenční hodnoty kožní řasy nad tricepsem v mm Norma Deficit lehký až středně těžký Deficit závažný Ženy 16,5 10-15 < 10 Muži 12,5 7,5-11 < 7,5 Střední obvod svalstva paže (SOSP) - stanovení má význam pro posouzení svalových rezerv organismu - při malnutrici právě dochází k atrofii svalstva horní končetiny rychleji ve srovnání s ostatními svalovými skupinami. Vlastní měření: - nedominantní horní končetina v pozici flexe v loketním kloubu 90° - obvod paže (OSP) se měří ve středu končetiny mezi akromionem lopatky a olekranonem kosti loketní SOSP – střední obvod svalstva paže [cm] OSP – obvod svalstva paže [cm] KŘT – kožní řasa nad tricepsem [mm] tabulka 5: Hodnocení středního obvodu svalstva paže v cm %standardu 100 90 80 70 60 50 40 ženy 23,0 21 18,5 16,0 14,0 11,5 9,0 muži 25,5 23 20,0 18,0 15,0 12,5 10,0 hodnocení norma snížení těžký deficit Množství tuku (CT, DEXA, NMR…) - muži: 10-25%, hranice obezity ³25% - ženy: 18-30%, hranice obezity ³30% Obvod pasu - měří se nad kyčelními kostmi pánevní kosti u stojícího - pozor na tendenci „vtáhnutí“ břicha tabulka 6: Obvod pasu v cm a přidružená rizika z nadváhy (platí pouze pro BMI £ 34,9) Riziko Malé Zvýšené Významně zvýšené ženy < 80 81-88 > 88 muži < 94 95-102 > 102 BIOCHEMICKÉ METODY HODNOCENÍ VÝŽIVOVÉHO STAVU Laboratorní vyšetření poskytují cenné informace o stavu výživy, ale žádné z nich není samo o sobě specifické KREV Albumin - u akutních onemocnění není relevantní - syntetizuje se v játrech - jeho sérová koncentrace klesá nejen při malnutrici, ale také při infekcích, stresu, popáleninách, traumatech, srdeční insuficienci, hyperhydrataci, těžkých onemocněních jater a při nefrotickém syndromu Transferin - převážně syntetizován v játrech - váže plazmatické železo a funguje jako přenašeč - jeho hladina v séru určuje především rychlost syntézy - pro posouzení stavu výživy ho lze stanovit přímo nebo nepřímo výpočtem dle Blacburna Pozn.: CVK[Fe ]= celková vazebná kapacita železa Prealbumin - transportuje v séru trijódtyronin a tyroxin, je také nosič pro retinol-vazebný protein - citlivý ukazatel výživy, klesá již po 4denním hladovění - hodí se pro průběžnou kontrolu při parenterální výživě - jeho hladina je zvýšená u renální insuficienci s nutností dialýz a snížená při hypertyreóze Retinol-vazebný protein - transport vitaminu A - vhodný jako kontrola dlouhodobého pozorování, není vhodný k jednorázovému stanovení výživy, protože jeho plazmatická zásoba je malá a poločas asi 10 hodin - jeho hladina je zvýšená u renální insuficienci s nutností dialýz a snížená při nedostatku vitaminu A a hypertyreóze Cholinesteráza - protein syntetizovaný převážně v játrech - míra jeho tvorby odráží syntetickou schopnost jater - nízké hodnoty ukazují na zřetelnou karenci bílkovin tabulka 7: Hodnoty sérových bílkovin v závislosti na stavu výživy Bílkovina – normální hodnota Mírná proteinová karence Těžká proteinová karence Poločas Zásoba v séru (sérový pool) Trvání poruchy výživy Albumin 35-45 g/l 28-35 g/l <28 g/l 14-20 dní 4,5 g/kg těl.hmotnosti Dlouhodobé Transferin 2,5-3,0 g/l 1,5-2,5 g/l <1,5 g/l 8-10 dní 5g Středně dlouhé Prealbumin 150-300 mg/l 100-150 mg/l <100 mg/l Cca 2 dny 1g Krátkodobé Retinol-vaz.protein 26-76 mg/l neurčeno neurčeno 10-12 hodin malý krátkodobé Lymfocyty ^- cirkulující jsou především T-lymfocyty, při malnutrici počet klesá – proteinový deficit při < 1500/mm^3 Cholesterol a triglyceridy - celkový cholesterol < 5 mmol/l - LDL-cholesterol < 3 mmol/l - HDL-cholesterol > 1 mmol/l u mužů, > 1,2 mmol/l u žen - triglyceridy < 1,7 mmol/l Pozn: např. u pacientů s prokázaným KVO a u diabetiků jsou celkové hodnoty nižší: - celkový cholesterol < 4,5 mmol/l - LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l Glukóza tabulka 8: Cílové hodnoty hladiny glukózy v krvi Parametr Cílová hodnota HbA[1]C < 4,5 % Glykémie v plazmě (žilní krev) nalačno/před jídlem, £ 6,0 mmol/l Hodnoty glykémie zjišťované pacientem (self-monitoring) nalačno/před jídlem, mmol/l 4,0-6,0 mmol/l postprandiální, mmol/l 5,0-7,5 mmol/l MOČ Index kreatinin-výška - hmota močové exkrece kreatininu za 24hodin je přímo úměrná svalové hmotě jedince, může tedy posloužit k posouzení jejího celkového objemu - kreatinin (katabolit kreatinfosfátu) je syntetizovaný v játrech - index kreatinin-výška představuje 24hodinové množství kreatininu vyloučené v moči ve vztahu k očekávané hodnotě pro zdravého člověka o stejné výšce – je tedy možné stanovit jím hmotu svalstva, a tím i rozsah jejího eventuálního úbytku Faktory, které ovlivňují hodnoty indexu: - přesnost 24hodinového sběru - předpokládané hodnoty jsou vztaženy na osobu o ideální hmotnosti a středního typu tělesné stavby - konzum masa hodnotu zvyšuje - index nelze použít při těžké renální insuficienci Přibližné normální hodnoty kreatininu vyloučeného močí: Muži – 0,2 mmol/kg tělesné hmotnosti/den (23 mg/kg/den) Ženy – 0,16 mmol/kg tělesné hmotnosti/den (23 mg/kg/den) Děti – 0,18 mmol/kg tělesné hmotnosti/den (23 mg/kg/den) Hodnoceni: 80-100% - adekvátní svalová hmota 60-80% - nedostatečná svalová hmota <60% - závažný deficit svaloviny tabulka 9: Množství kreatininu vyloučeného v moči za 24 hodin Muži Ženy Výška (cm) Kreatinin (mmol) Výška (cm) Kreatinin (mmol) 160 11,7 150 7,5 165 12,1 155 8,0 170 13,0 160 8,4 175 13,8 165 8,9 180 14,5 170 9,5 185 15,4 175 10,1 190 16,2 180 10,7 Bilance dusíku - rozdíl mezi množstvím dusíku přijatého v potravě a množstvím dusíku vyloučeného v moči, ve stolici, event. v dalších sekretech - ne vždy je k dispozici stanovení množství dusíku vyloučeného v moči, proto se nahrazuje hodnotami vylučované močoviny jakožto nejdůležitější formy exkrece dusíku (močovina – urea – je hlavní metabolit bílkovin) - výpočet není spolehlivý u nemocných s renální insuficiencí nebo při mimořádných neměřitelných ztrátách dusíku, např. při průjmech, gastrointestinálních píštělích nebo při ztrátách sekretem kůže příjem dusíku = přijatý objem bílkovin nebo aminokyselin (g/den) : 6,25 1g dusíku (N) = cca 6,25 g bílkovin 0,028 = přepočítací faktor z mmol močoviny na g dusíku močoviny 4 g = předpokládaná ztráta dusíku v neměřených katabolitech (kreatinin, kyselina močová) v moči a dále v potu, vlasech, kůži a stolici NORMÁLNÍ HODNOTA: 10 g/24 h Vylučování močoviny může být zvýšené při: - výšeném přívodu bílkovin v potravě - léčbě kortikoidy - forsírované diuréze - klesající hladině močoviny v séru - gastrointestinálních ztrátách krve - nepřesném sběru moči za 24 hodin Vylučování může být snížené při: - retenci tekutin - stoupající hladině močoviny v séru - nepřesném sběru moči za 24 hodin LITERATURA: WILHELM, Z. a kol.: Výživa v onkologii, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Brno, 2004, 260s. NEVORAL, J. a kol.: Výživa v dětském věku, Nakladatelství HaH vyšehradská s. r. o., Jinočany, 2003 KLEINWACHTEROVÁ, H., BRÁZDOVÁ, Z. : Výživový stav člověka a způsoby jeho zjišťování INTERNETOVÝ ZDROJ: http://www.athero.cz/odborna-doporuceni/prevence-kvo-v-dospelem-veku.php