OBEZITA ¢Mgr. Kamila Poslušná ¢ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ ¢ ¢Obezitou rozumíme zvýšené množství tuku (tukové tkáně) v lidském organismu. ¢ ¢Chronické metabolické onemocnění. ¢ ¢Obezita = zmnožení tělesného tuku ¢ v důsledku pozitivní energetické bilance – při porušení rovnováhy mezi příjmem a výdejem energie ¢ BODY MASS INDEX ¢ Ženy > 30 % tukové tkáně ¢ Muži > 25 % tukové tkáně ¢ ¢BMI – podíl tělesné hmotnosti a druhé mocniny ¢ výšky (kg/m²) ¢ ¢ < 18,5 podváha ¢ 18,5 – 24,9 normální hmotnost ¢ 25 – 29,9 nadváha ¢ 30 – 34,9 obezita I. Stupně ¢ 35 – 39,9 obezita II.Stupně ¢ >40 obezita III. Stupně – morbidní - extrémní ¢ obezita ¢ ¢ EPIDEMIOLOGIE ¢Zvyšování prevalence obezity v rozvinutých i rozvojových státech ¢ ¢vzestup se již netýká jen USA a vyspělých zemí západní Evropy, ale také některých oblastí zemí jihovýchodní Asie, včetně Číny. ¢ ¢Obézních ve většině vyspělých zemích je přes 20 % ¢ ¢V USA je 33 % populace obézní , za posledních 10 let vzrostla průměrná tělesná hmotnost o 12 kg ¢ ¢V Evropě je obézních ¢ 10 – 20 % mužů ¢ 10 – 25 % žen ¢ EPIDEMIOLOGIE 120508_obezitadite ¢Vzestupný trend u dospělé, ale i dětské populace ¢V roce 1997 WHO vyhlásila obezitu za celosvětovou epidemii – na základě zvyšující se prevalence a incidence nadváhy a obezity a na základě výsledků multicentrické studie MONICA ¢2002 WHO – problém nadváhy je šestým nejvýznamnějším rizikem ohrožujícím zdraví ¢Nejvíce postiženi tloušťkou, a tedy i nejvíce zdravotně ohroženi, jsou lidé mezi 45 až 64 let. V této věkové kategorii je obézních ¢ 70 procent mužů ¢ 60 procent žen. ¢ EPIDEMIOLOGIE ČR ¢publikovány výsledky sledování změn výskytu obezity v populaci České republiky: mezi roky 1985 – 2000 došlo ke statisticky významnému zvýšení BMI u mužů ¢ ¢V ČR se obezita vyskytuje u 20 – 25 % populace ¢ ¢Osob s nadváhou je v ČR kolem 75 % (Svačina, 2000) MALE AND FEMALE OBESITY LEVELS IN SELECTED EUROPEAN COUNTRIES ¢ Collated by the IOTF from recent surveys Yugoslavia Greece Romania Czech Rep. England Finland Germany Scotland Slovakia Portugal Spain Denmark Belgium Sweden France Italy Norway Hungary 30 40 30 0 40 20 10 10 20 Women Men ETIOLOGIE obzerstvi-2-47d59f5350341_275x183 ¢MULTIFAKTORIÁLNÍ ETIOLOGIE ¢Energetická bilance a) příjem ¢ b) výdej ¢Genetická predispozice ¢Zevní prostředí ¢Farmakoterapie ¢ ENERGETICKÁ BILANCE ¢Zásadní roli – dlouhodobá pozitivní energetická bilance ¢ ¢Vzniká jako důsledek nevhodného životního stylu ¢ ¢Nadbytečná energie je ukládána ve formě triacylglycerolů do tukových buněk ¢ ¢ ENERGETICKÁ BILANCE ¢Srovnání příjmu energie a živin, vit. v letech 1936 a 1989 ¢ ¢Energie 10 700 13 600 kJ ¢Bílkoviny 73 105 g ¢Živočišné 79 132 g ¢ tuky ¢Vitamin C 85 82 mg ¢ ¢V roce 1992 průměrný en. příjem 11 420 kJ ¢V roce 2010 průměrný en. příjem 12 200 kJ ¢ ENERGETICKÝ PŘÍJEM shw_30_3_zelenina ¢Tuky –nadbytečný příjem en. ve formě tuků je inkorporován do tukových zásob ¢ (s účinností 95 %) ¢ ¢Sacharidy – při zvýšeném příjmu dochází k adaptačnímu zvýšení jejich spalování (až 2x) ¢ - Při dlouhodobém příjmu začne organismus přeměňovat sacharidy na zásobní tuk ¢ ¢Bílkoviny – mají nízkou energetickou denzitu, nejvyšší sytící schopnost ¢ - Zvýšený příjem vede k okamžitému zvýšení jejich oxidace ENERGETICKÝ PŘÍJEM ¢Vláknina –ò energetickou denzitu potravy, díky schopnosti přijímat vodu navozuje dilataci horních partií GIT ð pocit nasycení ¢ ¢Alkohol – zvýšená konzumace se může podílet na vzniku obezity ¢ - zjm. akumulaci viscerálního tuku ENERGETICKÝ VÝDEJ ¢bazální energetický výdej – je závislý na pohlaví, věku, tělesném povrchu a fyziologickém stavu organismu ¢ ¢Postprandiální termogeneze ¢ ¢Výdej energie při aktivním pohybu foto_814 BAZÁLNÍ ENERGETICKÝ VÝDEJ ¢Hlavní složkou výdeje energie ¢55 - 70 % ¢Slouží k zajištění základních životních funkcí a k udržování tělesné teploty ¢Je závislý na pohlaví, věku, tělesném povrchu a fyziologickém stavu organismu ¢ POSTPRANDIÁLNÍ TERMOGENEZE ¢Obligatorní – spojena s trávením, vstřebáváním a metabolismem živin po jídle ¢ ¢Fakultativní – spojena s aktivací sympatického nervového systému po jídle ¢ ¢Na CEV se postprandiální termogeneze podílí 8-12 % VÝDEJ ENERGIE PŘI AKTIVNÍM POHYBU ¢Podílí se z 20 - 40 % ¢Významně ovlivněno chováním jedince a sociokulturními vlivy ¢ ¢Fakultativní složka en. výdeje ¢ ¢Kouření, káva, čaj ¢Různý vliv na zvýšení en. výdeje ¢U silných kuřáků až 10 % ¢ VĚK A ENERGETICKÝ VÝDEJ ¢ o 70 kg, Aged 25 years 70 kg, Aged 70 years 4000 2000 0 3000 1000 Intenzivní cvičení Povolání Nezařazeno Kouření, káva Bazální metabolismus Dietou indukovaná termogeneze James, Ralph and Ferro-Luzzi, 1989 GENETICKÁ PREDISPOZICE ¢Většinou polygenní charakter ¢Výzkum směřuje ¢ ke genům uplatňujících se v hypotalamu, ¢ ke genům ovlivňujícím ukládání tuků ¢ v adipocytech ¢V poslední době se významně rozšiřuje skupina genů volněji vázaných na obezitu, tzv. kandidátních genů – např. TNF α, glukokortikoidní receptor, apolipoprotein B GENETICKÁ PREDISPOZICE ¢ ¢Geneticky podmíněné faktory: ¢ 1.Oblast související s metabolismem základních nutrientů, regulace příjmu potravy – pocit hladu, chuťové preference 2. 2.Oblast související s regulací výdeje energie zahrnující klidový energetický výdej, postprandiální termogeneze, výdej energie v průběhu pohybové aktivity _40173576_family203 GENETICKÁ PREDISPOZICE ¢ ¢ ¢ ¢Dítě, které má jednoho rodiče obézního, se stane obézním asi ve 40%. ¢V rodině s oběma obézními rodiči má dítě šanci se stát obézním v 70% ¢od rodičů s normální hmotností 14% obézních dětí obezita LEPTIN ¢důležitý regulátor tukové tkáně a tím působí i na tělesnou hmotnost. ¢ ¢Inhibuje příjem potravy, ale stimuluje energetický výdej. ¢ ¢Chemicky je to protein složený ze 167 aminokyselin produkovaný leptinovým genem. LEPTIN ¢je produkován bílou tukovou tkání ¢vylučován do krevního řečiště, kde koluje napojen na proteiny a je přepravován do mozku. ¢V mozku stimuluje nebo inhibuje vylučování neurotransmiterů. ¢Nižší hladina leptinu stimuluje vylučování neuropeptidu Y (zvyšuje chuť k jídlu a snižuje energetický výdej) ¢Ukazuje se, že obezita není spojena s nedostatkem leptinu, ale spíše s jeho přebytkem . ¢Leptin může také přímo ovlivnit metabolismus a funkci periferních tkání jako jsou adipocyty, kosterní svaly, vaječníky, kůra nadledvinek a β-pankreatické buňky. OBEZITA A JEDEN GEN ¢ ¢Existují jedinci, kdy za vznik obezity je zodpovědná mutace jen jednoho genu a takoví, u nichž polygenní dědičnost vyrobila syndromy s dysregulací na úrovni centrálního nervového systému, konkrétně v hypotalamu. ¢ ¢Příklad:syndrom Prader-Willi Zobrazit obrázek v plné velikosti. „AŽ BUDE VÁLKA, BUDOU TLUSTÍ HUBENÍ A HUBENÍ STUDENÍ“ ¢KONCEPCE „ŠETRNÉHO GENU“ (thrifty gene) ¢Hlavní podmínkou přežití člověka byla po dlouhou dobu jeho schopnost šetřit energii a překonat různě dlouhá období nedostatku potravy. ¢Slabí jedinci umírali a přežívali převážně ti, kteří měli geneticky vhodný soubor „šetrných“ genů, umožňujících co nejefektivnější ukládání energie do zásoby. ¢Jsme tedy potomky jedinců s vynikajícími schopnostmi šetření a konzervace energie. ¢ ¢ ZEVNÍ PROSTŘEDÍ ¢Socioekonomické postavení - nižší příjem,vzdělání ¢Psychologický profil – stres, deprese, úzkostné osobnosti ¢Pracovní anamnéza ¢Jo-Jo fenomén ¢Kulturní zvyklosti ¢„Riziková období“- prenatální vývoj (obezita, DM, hypertenze) ¢ - dospívání ¢ - těhotenství a laktace ¢ - vojenská služba, manželství aj. ¢ ¢Pohlaví – ženy ¢Etnická/rasová příslušnost (černošské obyvatelstvo) FARMAKOTERAPIE ¢Na vzestupu hmotnosti se může podílet: ¢Neadekvátní substituční hormonální terapie – nedostatečná substituce hormony štítné žlázy, předávkování kortikoidů, nadměrné množství estrogenů ¢Tyreostatika ¢Neuroleptika ¢Některá antidepresiva ¢Vitaminy skupiny B ¢Kortikoidy ¢Perorální diabetika typu sulfonylurey ¢ ¢ tablety3 DIAGNOSTIKA ¢ ¢Anamnéza ¢Klinické vyšetření ¢Antropometrické měření ¢Měření tělesného složení ¢Biochemické vyšetření ¢ DIAGNOSTIKA ¢Rodinná anamnéza – nadváha a obezita u rodičů, sourozenců ¢ ¢Osobní anamnéza – zjišťujeme zněny tělesné hmotnosti od narození včetně porodní hmotnosti až do doby aktuálního vyšetření ¢Zaměřujeme se na kritická období – předškolní věk, puberta, stáří, těhotenství, menopauza ¢Věnovat pozornost změnám fyzické aktivity ¢Pátrat po hypofunkci štítné žlázy, farmakoterapii DIAGNOSTIKA ¢Stravovací zvyklosti – pravidelnost, frekvence stravování, preference jednotlivých druhů potravin včetně alkoholu, večerní a noční konzumace stravy, důležitá je kvantifikace pocitu hladu ¢Antropometrická charakteristika – tělesná hmotnost, tělesná výška, obvodové rozměry – zjm. obvod pasu ¢BMI ¢Stanovení obsahu tělesného tuku - bioimpedance, měření kožních řas, hydrodenzitometrie – podvodní vážení, počítačová tomografie a magnetická rezonance HODNOCENÍ ROZLOŽENÍ TĚLESNÉHO TUKU ¢ WHR-poměr pas-boky (pas) ¢ - androidní(abdominální,centrální) ¢ Ženy >0.95 Muži >0,85 ¢ -gynoidní ¢PAS - RIZIKO ¢Ž= 80cm - zvýšené riziko ¢ 88cm - vysoké riziko ¢M= 94cm - zvýšené riziko ¢ 102cm - vysoké riziko ¢ 33 DIAGNOSTIKA ¢Biochemické vyšetření – činnost lékaře -Charakterizuje přítomnost komplikací, případně výskyt komorbidit ¢ -Základní vyšetření: celková hladina cholesterolu, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triacylglycerolů, kyseliny močové, glykémie, aminotransferáz, bilirubin, urea, kreatinin, krevní obraz MONITOROVÁNÍ HMOTNOSTI JAKO PREVENCE OBEZITY ¢věnována zvýšená pozornost ¢pacientům s pozitivní rodinnou anamnézou obezity ¢pacientům s depresí a jedincům vystaveným stresovým situacím ¢jedincům, kteří omezili pohybovou aktivitu ¢ženám v období po těhotenství a v klimakteriu sal148 CÍLOVÁ SKUPINA PRO PREVENCI OBEZITY ¢Abdominální obezita ¢Rodinná anamnéza obezity a/nebo diabetu ¢Obezita v adolescenci a v dětství ¢Obezita v graviditě, gestační diabetes ¢ KOMPLIKACE OBEZITY ¢Metabolický syndrom – r. 1988 Inzulinorezistence,… ¢DM II. Typu ¢Hypertenze- 3x častěji ¢Dyslipoproteinémie – LDL,HDL,TC,TG, ¢Kardiovaskulární onem. – ICHS, AP, IM ¢Plicní dysfunkce-snížená reziduální kapacita a expirační volum plic, spánkové apnoické pauzy ¢Gastrointestinální –cholelythiasa,hiátové hernie,pankreatitis,jaterní steatóza ¢Nádorová onemocnění ¢Onem. pohybového aparátu ¢Gynekologické-poruchy cyklu, pokles dělohy-inkontinece, amenorea, infertilita ¢Kožní, psychická onemocnění … ¢ ¢ ¢TRVALÝ POKLES TĚLESNÉ HMOTNOSTI O 5 – 15 % Z VÝCHOZÍ HMOTNOSTI MÁ PRO NEMOCNÉHO VÝZNAMNÝ POZITIVNÍ EFEKT. ¢ ¢Vede k redukci rizika vzniku komorbidit a příznivě ovlivňuje klinické projevy komorbidit již vzniklých VÝVOJ-ZMĚNY RIZIKOVÝCH FAKTORŮ PŘI SNÍŽENÍ HMOTNOSTI ZA 1 ROK ¢<5% loss ¢Zlepšení kardiovaskulárních rizikových parametrů (Wilson 1999) ¢>5% ¢Prevence diabetu (Tuomilehto 2001, Knowler 2002) ¢Zřejmé zlepšení kvality života (Kolotkin 1995) ¢Zlepšení symptomatologie pohyb. aparátu (Felson DT, 1992) ¢>10% loss ¢Zlepšení spánkové apnoe (Largerstrand 1993) ¢Zlepšení dechových-astmatických obtíží (Stenius-Aarniala 2000) ¢Snížení mortality (Singh 1992, Williamson 1995) ¢ ¢ REÁLNÉ CÍLE ¢Určení reálných cílů hmotnostní redukce zdůrazňuje redukci zdravotních rizik spojených s obezitou nežli výši hmotnostního poklesu jako takovou: ¢U obezity I. a II. stupně (BMI 30,0 - 39,9) a u nadváhy provázené zdravotními riziky (jako např. hypertenze, dyslipidémie, hyperurikémie, DM) postačí dlouhodobá redukce hmotnosti o 5-10% jak k významnému snížení zdravotních rizik, tak k významnému poklesu mortality. REÁLNÉ CÍLE ¢U obezity III. stupně (BMI > 40) doporučujeme obvykle dlouhodobý pokles hmotnosti o > 20 kg, který příznivě ovlivní zdravotní rizika a mortalitu. ¢ ¢Doporučování normalizace tělesné hmotnosti při léčbě obezity je pro většinu pacientů s obezitou nereálné! ¢ bariatric%201 ZÁKLAD KOMPLEXNÍ LÉČBY OBEZITY PŘEDSTAVUJE: ¢MOTIVACE!!! + úprava stravovacích zvyklostí (pravidelnost, střídmost, pestrost) ¢ ¢ 1) nízkoenergetická dieta s omezením příjmu tuků ¢ 2) zvýšená pohybová aktivita ¢ 3) behaviourální modifikace životního stylu ¢Další metody léčby obezity ¢ ¢ ¢4) farmakoterapie, k níž přistupujeme při selhání základní komplexní léčby a snahy udržet docílený hmotnostní pokles ¢ ¢ 5) chirurgická léčba, kterou někdy doporučujeme u pacientů s obezitou III. stupně (BMI > 40), pokud splňují indikační kritéria NÍZKOENERGETICKÁ DIETA S OMEZENÍM TUKŮ (POD 30 ENERGETICKÝCH %) ¢ ¢Dieta spočívá v náhradě produktů s vysokým obsahem tuku nízkotučnými alternativami a v obohacení jídelníčku zeleninou, ovocem a mlýnsko-pekárenskými výrobky s vyšším obsahem vlákniny. ¢Pravidelný stravovací režim ¢Pitný režim ¢Semaforový systém - je výhodný z behaviourálního hlediska, neboť striktně nezakazuje nevhodné potraviny, ale doporučuje jejich konzumaci výrazně omezit, a to ve prospěch potravin s nízkým obsahem energie a tuku. ¢nízkoenergetická dieta o obsahu 5-6 MJ/den POHYBOVÁ AKTIVITA ¢ ¢zvýšení běžných denních aktivit (chůze cestou do práce) a omezit alespoň jeden den v týdnu každodenní vysedávání u televize. ¢ ¢Doporučené pohybové aktivity zahrnují např. jízdu na kole či rotopedu, plavání a cvičení ve vyhřátém bazénu a veslování. ¢ ¢Cvičení by mělo být převážně aerobního charakteru, neboť to umožňuje oxidaci tuků. Přiměřené anaerobní (silové) cvičení je vhodné k zabránění úbytku svalové hmoty zejména u málo pohyblivých obézních jedinců. POHYBOVÁ AKTIVITA ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢Jak aerobní, tak anerobní cvičení však příznivě ovlivňuje rizikové faktory, např. krevní tlak, citlivost k inzulínu a lipidové spektrum. ¢ ¢Charakter cvičení by měl být přizpůsoben tíži obezity, věku a přítomnosti zdravotních komplikací. ¢ ¢Nevhodný pohyb pro obézní představují poskoky, chůze ze schodů, horská turistika, lyžařský sjezd, silové sporty a většinou i kolektivní míčové hry. ¢ 200806240827_obezita- KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ PSYCHOTERAPIE VE SMYSLU MODIFIKACE JÍDELNÍCH A POHYBOVÝCH ZVYKLOSTÍ ¢ ¢individuálně nebo skupinově. ¢ ¢K dodoržování doporučeného dietního režimu napomáhají i pravidelné záznamy jídelníčku s udáním druhu a množství požitého jídla, záznam o důvodu konzumace něčeho navíc FARMAKOTERAPIE ¢Farmakoterapie je indikována u pacientů s BMI > 30 nebo u jedinců s BMI 25,0 - 29,9, mají-li současně zdravotní komplikace, které nejsou kontraindikací podávání příslušného léku: ¢při selhání základní dietní, pohybové a behaviourální léčby ¢za účelem zvýšení compliance pacienta ¢za účelem udržení docíleného hmotnostního poklesu. ¢V současnosti jsou k léčbě obezity k dispozici dva léky odpovídající požadavkům na dlouhodobou účinnost a bezpečnost léčby – sibutramin a orlistat. CHIRURGICKÁ LÉČBA ¢je indikována především u pacientů ¢ s BMI > 40, výjimečně ¢ s BMI > 35, u nichž se nepodařilo komplexní konzervativní léčbou včetně farmakoterapie docílit poklesu tělesné hmotnosti. ¢Chirurgická léčba reprezentovaná bandáží žaludku se provádí především laparoskopicky na specializovaných chirurgických pracovištích. ¢Chirurgickou léčbu obezity by mělo indikovat konzilium v Centrech pro diagnostiku a léčbu obezity za přítomnosti obezitologa, bariatrického chirurga, nutričního terapeuta a psychologa. ¢Nezbytným předpokladem úspěšnosti chirurgické léčby obezity je dodržování předepsaného dietního režimu pacientem a následná dlouhodobá kontrola obezitologem. Možnosti bariatrické chirurgie TUKOVÁ TKÁŇ ¢Tuková buňka-Adipocyt (TG) ¢- Hyperplastický typ TT- zvýšený počet adipocytů ¢ (významnější v dětském věku, ale možné celý život) -Hypertrofický typ TT- zvýšený obsah tuku v adipoc. ¢ ¢Tuková tkáň - 1.Subcutální ¢ - 2.Viscerální ¢ ¢ ¢ FUNKCE TUKOVÉ TKÁNĚ ¢Uložení energetických zásob org. ¢Produkce tepla ¢Endokrynní orgán- TNF alfa (cytokinin) ¢ -Leptin – 167AMK (1994) ¢ -Rezistin (2001) ¢ -Adiponectin (2001) ¢ DOPORUČENÁ LITERATURA ¢HAINER, V. Základy klinické obezitologie. Grada, Praha, 2005. ¢MÜLLEROVÁ, D. Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech. Praha: Triton, 2003, 97s. ¢KUNEŠOVÁ, M. a kol. Obezita, doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné lékaře. Praha: CDP- PL. 2005 ¢SVAČINA, Š. Obezita a diabetes. Praha: Maxdorf, 2000, 305 s. ¢SVAČINA, Š. Obezita a psychofarmaka. Praha: Triton, 2002, 123 s.