KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ, DIABETES MELLITUS A METABOLICKÝ SYNDROM epidemiologie, etiologie a prevence Veronika Březková KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ Úmrtnost v ČR na KVO každý druhý zemřelý v ČR měl na úmtním listě uvedenou jako příčinu smrti některou z nemocí oběhové soustavy a každý šestý až sedmý zemřelý cevní mozkovou nemoc > SYMPTOMATOLOGIE Rozvíjí se na podkladě aterosklerotického procesu = ztluštění a ztráta elasticity stěny tepny, které mohou vést k redukci nebo až obstrukci krevního průtoku a následnou ischemií zásobovaného orgánu. l lAngina pectoris = bolest (tlaková, svíravá, pálivá) za hrudní kostí vystřelující do hrudníku, ramene, krku, horních končetin, příp. čelisti, pocit úzkosti, poruchy srdečního rytmu, dušnost, závratě. Nejčastěji tzv. námahová angina pektoris při zátěži (chůze, fyzická námaha, stres, hněv, chlad, jídlo. Bolest v klidu svědčí o nestabilní angině pektoris. Bolest mizí po podání nitroglycerinu. lInfarkt myokardu = typická anginózní bolest, ale intenzívnější, dlouhodobější, neustává po ukončení fyzické námahy ani po podání nitroglycerinu, výrazná dušnost, strach, poruchy srdeční činnosti. Někdy nauzea, zvracení, studený pot. lCévní mozková příhoda = dočasné poruchy hybnosti a řeči až bezvědomí, ochrnutí, smrt. lIschemická choroba dolních končetin = bolest při chůzi (intermitentní klaudikace), později i v klidu. Možné až těžké změny na končetině a gangréna. lEREKTILNÍ DYSFUNKCE (ED) - častý problém mužů středního i vyššího věku - až v 80% je příčinnou kardiovaskulární onemocnění - ED i ICHS mají společný morfologický podklad a tím i společné rizikové faktory PATOGENEZE lna endotel arterií a buňky hladkého svalstva cévní stěny chronicky působí četné faktory, které je poškozují (hypertenze, hypercholesterolemie, nikotin apod.) ldochází ke zvýšenému průniku lipoproteinů - především LDL - z plasmy do cévní stěny ldochází tak ke klasické zánětlivé reakci v místě poškození endotelu (trombocyty, monocyty, makrofágy, cytokiny, buňky hladké svaloviny apod.) lproliferace buněk hladké svaloviny a fibroblastů vede ke vzniku fibrózního plátu (ukládáním vápenatých sloučenin). Při vyšším obsahu lipidů se jedná o plát ateromový - nebezpečnější z důvodu častějšího vzniku ischemických komplikací lna povrchu plátu se v místě poškozeného endotelu tvoří trombus. Pokud jde o malý trombus, může být zabudován do cévní stěny. Opakování tohoto děje vede k růstu plátu. lpostiženy bývají střední a velké arterie: koronární, mozkové, stehenní, kyčelní a aorta. ATEROSKLERÓZA l Dříve: - mechanický děj charakterizovaný prostým hromaděním tuků (posléze s inkrustalizací Ca) l V současnosti: - imunitně zánětlivý (reparativní?) proces, který je odpovědí na poškození intimy Zánět a ateroskleróza - hlavní spouštěcí mechanismy zánětu v oblasti aterosklerózy lOxidované lipoproteiny - LDL částice, uložené v intimně a vázané na proteoglykany, jsou oxidativně modifikovány - modifikované lipidy indukují expresi adhezivních molekul, chemokinů, cytokinů a dalších mediátorů zánětu - léčba antioxidanty? lDalší dyslipidémie - oxidované VLDL a intermediární lipoproteiny (vlastní aterogenní potenciál, mohou samy aktivovat zánětlivé funkce v buňkách endotelu) - HDL částice mají roli v reverzním transportu chol (z periferie do jater), antioxidační vlastnosti a působí přímo protizánětlivě Zánět a ateroskleróza - hlavní spouštěcí mechanismy zánětu v oblasti aterosklerózy lHypertenze: - oboustranné pojítko se zánětem (zánět se může podílet na rozvoji hypertenze) lDiabetes: - v současnosti jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů - hyperglykémie vede ke vzniku modifikovaných makromolekul, které zvyšují produkci cytokinů v endoteliálních buňkách Zánět a ateroskleróza - hlavní spouštěcí mechanismy zánětu v oblasti aterosklerózy lObezita: - nepřímo: predispozice k inzulinové rezistenci, diabetu a diabetické dyslipidémii - přímo: tuková tkáň produkuje cytokiny (TNF alfa, interleukin 6) lInfekce: - významné prediktory: protilátky proti Chlamidia pneumoniae, Helicobacter pylori, herpex simplex virus, cyto megalovirus - pozitivum ATB léčby na rozvoj aterosklerózy? Endoteliální poškození ↓ obranná odpověď s následnou produkcí cytoadhezivních molekul ↓ přichytávání monocytů a T lymfocytů k „lepkavému“ povrchu endoteliálních buněk ↓ migrace arteriální stěnou do subendoteliálního prostoru ↓ makrofágy přijímají oxidovaný LDL cholesterol ↓ pěnové buňky bohaté na lipidy ↓ tukové proužky a plát ateroskleróza lCelkové onemocnění lVýskyt aterosklerotických lézí (především) na velkých a středně velkých arterií - koronární arterie (srdce) - hrudní aorta - arteria poplitea (t. zákolenní) - vnitřní karotické arterie (krk) - tepny Willisova okruhu (mozek) Rizikové faktory aterosklerózy pozn:. RF = proměnná, která je v prospektivních studiích statisticky významným ukazatelem k později se manifestující chorobě, aniž by musela být její příčinnou lNeovlivnitelné rizikové faktory - věk - pohlaví - genetické faktory (rodinná anamnéza ICHS) pozn: rasa? …Černoši mají zřejmě vyšší riziko rozvoje ICHS než běloši, hispánci naopak lOvlivnitelné rizikové faktory - hyperlipoproteinémie - kouření cigaret - arteriální hypertenze - diabetes mellitus - obezita - metabolický syndrom - trombogenní rizikové faktory - nízká fyzická aktivita - homocystein - další rizikové faktory - kombinace rizikových faktorů Neovlivnitelné rizikové faktory lVěk - dlohodobý proces...manifestace vzrůstá s věkem - zvýšené riziko: muži ≥ 45 let ženy ≥ 55 let pozn: vyšší riziko (dříve) u žen po arteficiální menopauze, kdy se neužívá substituční dávku estrogenů (protektivní efekt estrogenů související s vyšší koncentrací HDL u žen) Neovlivnitelné rizikové faktory lPohlaví - muži mají výrazně vyšší riziko aterosklerózy lGenetické faktory (rodinná anamnéza ICHS) - smrt otce < 55 let - smrt matky < 65 let Ovlivnitelné rizikové faktory lHyperlipoproteinémie - zvýšení celkového a LDL-cholesterolu - snížení HDL-cholesterolu - hypertriglyceridémie - změna velikosti LDL-částic pozn.: „malé denzní LDL“ 1. snadněji pronikají arteriální intimou 2. vzhledem ke změně konfigurace apolipoproteinu B v malé částici jsou špatně rozpoznány a vychytávány cestou LDL receptorů 3. snadno podléhají oxidaci a oxidované LDL mají zvýšenou aterogenitu Doporučení při dyslipidémii Oxford handbook of nutrition and dietetics lVysoký CHOL a LDL (snížit SFA, zvýšit/nahradit MUFA, zvýšit konzumaci vlákniny a snížit konzumaci cholesterolu) lVysoký TAG (zmírnit obezitu, snížit konzumaci rafinovaných zdrojů sacharidů a alkoholu) lVysoký CHOL, LDL TAG (zmírnit obezitu, snížit konzumaci SFA, zvýšit/nahradit MUFA, konzumovat komplexní sacharidy, snížit konzumaci alkoholu a cholesterolu) lNízký HDL (zvýšit aerobní aktivity, snížit konzumaci alkoholu, nahradit SFA MUFA) Ovlivnitelné rizikové faktory lKouření - výrazně zvyšuje výskyt ICHS i úmrtnost na KVO - kouření cigaret s nižším obsahem nikotinu riziko nesižuje - po zanechání kouření se riziko další koronární příhody snižuje po relativně krátké době několika měsíců na úroveň nekuřáka ZANECHÁNÍ KOUŘENÍ (5 P) 1.Ptát se: při každé příležitosti systematicky vyhledávat všechny kuřáky; 2.Pátrat: stanovit stupeň kuřákovy závislosti a jeho odhodlání zanechat kouření; 3.Poradit: všechny kuřáky důrazně nabádat, aby zanechali kouření; 4.Pomáhat: dohodnout se na strategii zanechání kouření včetně psychologického poradenství, nikotinových náhražek nebo farmakologické léčby; 5.Připravit: harmonogram kontrolních návštěv Ovlivnitelné rizikové faktory lArteriální hypertenze > 150 mm Hg - prokázán vztah účinné léčby hypertenze na snížení ICHS Hypertenze a zevní prostředí lkouření lkonzumace alkoholu (více než 30 g / den, např. 2 dl vína nebo 1 pivo za den) lnadváha a obezita lzvýšený přívod soli (více než 6 g / den a sůl skrytá v potravinách) lzvýšený příjem tuků (zejména s obsahem SFA) lstres lnedostatečná fyzická aktivita Výživové doporučení při hypertenzi Oxford handbook of nutrition and dietetics + PŘESTAT KOUŘIT A ZAČÍT SE HÝBAT!!! lSnížit tělesnou hmotnost lSnížit konzumaci alkoholu lOmezit sůl (do 6 g, Na do 2,4 g) lZvýšit konzumaci ovoce a zeleniny lCa, K, Mg – pozitivní efekt Ovlivnitelné rizikové faktory lDiabetes mellitus - spojitost s DM, inzulinovou rezistencí a hyperinzulinismem i porušenou glukózovou tolerancí - současná spojitost s poruchou tukového metabolismu, obezity, hypertnezce nebo hyperinzulinémie a glykace proteinů? (těžko odlišit) l Ovlivnitelné rizikové faktory lObezita: - rizikový je typ obezity s velým množstvím abdominálního tuku - manifestace i dalších rizikových faktorů (hypertenze, hyperlipidémie s nízkým HDL, NIDDM) Ovlivnitelné rizikové faktory lMetabolický syndrom: - kombinace hyperlipoproteinémie, inzulinové rezistence, hypertenze, obezity (abdom. typ) = tzv. plurimetabolický syndrom - typický aterogenní lipoproteinový typ: ↑ TAG,↓ HDL,↑ „malých denzních“ LDL l trombogenní rizikové faktory: - ↑ finbrinogen v séru - další studia Ovlivnitelné rizikové faktory lnízká fyzická aktivita lhomocystein = neesenciální AK (důležitá úloha v metab. methioninu) - ↑ hladina = významný rizikový faktor (často diagnostikováno u nemocných) - doporučení: kyselina listová a vitaminy skupiny B ldalší rizikové faktory (vzdělání apod.) lkombinace rizikových faktorů - násobení rizika: chol 6,2mmol/l a diasTK nad 90 mm HG = 14krát vyšší riziko ICHS) l Výživové doporučení pro prevenci KVO Oxford handbook of nutrition and dietetics + PŘESTAT KOUŘIT A ZAČÍT SE HÝBAT!!! -Zvýšit konzumaci tučných ryb -Zvýšit konzumaci ovoce (více jak 5 porcí) -Snížit příjem tuku (SFA zdrojů) -Zvýšit konzumaci MUFA -Snížit konzumaci soli -Konzumovat spíše zdroje škrobů -Snížit konzumaci alkoholu l l l↑ přívod n-3 PUFA – k.alfa linolenová, EPA, DHA (tučné ryby, rybí oleje), vasodilatační a antiagregační účinky a sniž. LDL. l↑ přívod n-6 PUFA – k.linolová (rostlinné oleje, ořechy, semena), proagregační a vasokonstrikční účinek lPři vysokém příjmu PUFA hrozí nebezpečí endogenní lipoperoxidace ↔ antioxidanty (Vitamin C, E, karotenoidy). lMUFA – k.olejová (olivový olej, řepkový olej, avokádo, ořechy) zřejmě sniž. LDL l l poznámka k UFA DIABETES MELLITUS EPIDEMIOLOGIE V současnosti jeden z největších globálních zdravotních problémů lVe světovém měřítku 90% všech nemocných s DM ma 2.typ choroby lV roce 2000 – 120 miliónů diabetiků v rozvojových a 40 miliónů v rozvinutých zemích l„westernizace“ životního stylu či „cocacolonizace“ EPIDEMIOLOGIE Česká republika lPrevalence DM: - počátek 70.let 3% - v současnosti 8% lV roce 2009: l Dělení DM dle ADA, 1998 lDiabetes mellitus 1.typu - destrukce β-buněk, vedoucí k absolutnímu nedostatku inzulínu lDiabetes mellitus 2.typu - etiopatogeneze kolísá od předcházející inzulínové rezistence s následným defektem sekrece inzulinu po dominující defekt sekrece inzulínu s inzulínovou rezistencí lDalší specifické typy diabetu - genetické defekty funkce β-buňky či inzulínového účinku, onemocnění endokrinního pankreatu, endokrinopatie, diabetes indukovaný léky nebo chemicky, infekce, neobvyklé formy imunitně podmíněného diabetu, další genetické syndromy spojené s diabetem lGestační diabetes mellitus Komplikace DM lAkutní: -diabetická ketoacidóza a hyperglykemické ketoacidotické kóma - hyperglykemické hyperosmolární neketoacidotické kóma - laktacidotické kóma - hypoglykemické kóma lChronické specifické: - mikrovaskulární, renální, oční, neurologické, syndrom diabetické nohy lChronické nespecifické: - KVkomplikace a diabetická makroangiopatie, endokrinní onemocnění, GITkomplikace, plicní kompl., stomatologické kompl., kožní projevy lKomplikace terapie diabetu lPerioperační péče o diabetiky Výskyt DM 1.typu lZvyšuje se ve střední Evropě a ve Finsku lZvyšuje se výskyt v nejmladší věkové skupině do 5let věku l!!! Včasná léčba DM zlepšuje prognózu čím častější je v určité zemi výskyt diabetu, tím méně časté jsou závažnější formy spojené s bezvědomím Diagnóza a terapie DM 1.typu lhyperglykémie (nalačno opakovaně nad 7,0 mmol/l) současně s glykosurií a ketonurií lsklon ke ketoacidóze ldětský věk až ranný dospělý (do 30let) lve sporných případech vyšetření hladiny C-peptidu a typických protilátek (antiGAD, IA-2 a proti inzulínu) lpři manifestaci onemocnění známky poklesu tělesné hmotnosti lpro přežití vyžaduje trvalou substituční terapii inzulinem Možnosti prevence DM 1.typu autoimunitní reakce proti β buňkám pankreatu lVyšetření HLA antigenů – velice častý výskyt lČasný příjem kravského mléka pozn.: respektive kratší kojení lVirová infekce - no efekt vakcinace verzus naděje př.virů: retroviry, reoviry, spalničkový a zarděnkový virus, cytomegalovirus, EB virus Gestační diabetes > l2-6% těhotných, připomíná spíše DM 2.typu lPodobně ohroženy ženy obézní již před graviditou, které během gravidity výrazně přibraly pozn.: gynoidně obézní mají toto riziko menší lPredikce vzniku diabetu 2.typu u matky (do 2let po porodu u 1/3 pac. a do koce života u více než ½ pac.) i u dítěte lLéčba: - dieta 275-300g sacharidů (5-7porcí/den χ postprandiální glykémii) - fyzická aktivita (aerobní cvičení 3krát týdně) - či léčba inzulínem (lidským) l Standardy peče o DM v těhotenství: http://www.diab.cz/modules/Standardy/tehotenstvi.pdf l Epidemiologie DM 2.typu lV ČR více jak 700tisíc osob lVe věku nad 60let 15-20% všech občanů lV nemocnici 30% všech hospitalizovaných vyššího věku lVyskyt většinou po 40., častěji po 50.roce věku lVýjimka tzv. MODY – manifestace okolo 20.roku lV posledních letech nárůst DM 2.typu u dětí Symptomatologie DM 2.typu lManifestace často nenápadná...manifestace komplikací: příznaky neuropatie, např.parestéziemi, diabetická retinopatie, kožní infekce, např.kandidózou či balanitidou, pruritus či těžká paradontóza lTypické chronické přízanky: - únava - hubnutí - polyurie - žízeň lVzácná ale závažná akutní manifestace: - akutní manifestace hyperosmolárním neketoacidotickým hyperglykemickým komatem Diagnóza DM 2.typu lOpakovaná hyperglykémie nalačno >7,0 mmol/l lV případě hraničních hodnot – provést oGTT Terapie DM 2.typu l...DM 2.typu je součást širšího komplexu metabolických poruch lNormalizace glykémie lSnížení úrovně inzulínové rezistence (např. i zvýšenou pohybovou aktivitou) lNormalizace hladiny plazmatických lipidů lPrevence KVpostižení – léčba hypertenze,... Životosprávná opatření х léčba PAD či inzulínem lNízkoenergetická (redukční) dieta - 9A: 175g sacharidů (6150 kJ) - 9B: 225g sacharidů (7400 kJ) - cholesterol < 300mg - tuky < 30% CEP - dostatek vlákniny (zelenina!!!) - antioxidační látky (vit C, E, karotenoidy, flavinoidy, antokyany) - příjem soli < 3g/den - preference polysacharidů х vzestup glykémie lEnergetická (sorbitol, fruktóza) a neenergetická (sacharin, aspartam, acesulfam, sukralóza) umělá sladidla Životosprávná opatření lAlkohol -v kombinaci s antidiabetiky - riziko hypoglykémie (alkohol+deriváty sulfonylurey) -laktátová acidóza (alkohol+biguanidy) Terapie PAD lInzulínová sekretagoga: deriváty sulfonylurey a meglitinoidové deriváty (repaglinid) lLéky, které ovlivňují produkci glukózy a její utilizaci a zlepšují citlivost k inzulínu: biguanidy (metformin) a thiazolidindiony (rosiglitazon a pioglitazon) lInhibitory trávení škrobu: akarbóza (!!!meteorismus, flatulence a průjem) lDalší nově zaváděné léky: anorektika Jevy související se vznikem DM 2.typu lVliv genetický lVliv dietní lVliv nízké pohybové aktivity lSedavý způsob života lPříjem alkoholu lVliv obezity lVliv porodní hmotnosti pozn.: Malá ochota jednotlivců měnit svůj životní styl...je daleko snadnější preventivně užívat tablety, než měnit životní styl... Faktory předpovídající vznik DM 2.typu lRodinná anamnéza lStoupající hmotnost v dospělosti lZávažnost obezity, rozložení tuku s vysokým obvodem pasu lZvýšená glykémie a inzulinémie lGestační diabetes v anamnéze lNízká fyzická aktivita lVýskyt hypertenze a dalších složek MS lPodávání starších typů antihypertenziv lPodávání psychofarmak lDietní vlivy lNízká porodní hmotnost lZvýšené systémové zánětlivé parametry Faktory snižující výskyt DM 2.typu lFyzická aktivita lRedukce hmotnosti lDietní vlivy lFarmakoterapie (zejména některými antiobezitiky a antidiabetiky) lLéčba hypertenze novějšími preparáty (inhibitory ACE a sartany) Stoupající hmotnost v dospělosti - relativní riziko vzniku DM ve věku 21 let a vzestupu hmotnosti do 50 let věku dle Chana > > Životní styl a nefarmakologická prevence DM 2.typu Spolupracující populace x Nespolupracující populace Aktivní vyhledávání DM u osob starších 45 let které mají jeden nebo více následujících rizikových faktorů lObezita s BMI více než 27 lPříbuzný v 1.línii se známým DM lAnamnéza porodu dítěte s porodní hmotností > 4000g lAnamnéza gestačního diabetu lHypertenze s arteriálním TK > 140/90 lHDL-cholesterol < 0,9mmol/l lHladina TAG > 2,2mmol/l lPorušená tolerance glukózy nebo zvýšená lačná glykémie při předchozím testování lKVO lSymptomy podezřelé z možnosti dg DM Redukce hmotnosti a prevence DM dle Williamsona (12letá studie – 43tisíc žen nekuřaček), > Dietní postupy snižující výskyt DM 2.typu lZábrana vzniku obezity, resp.redukce hmotnosti alespoň o 5% lSnížení příjmu SFA a TFA lZvýšení příjmu PUFA lZáměna TFA za PUFA alespoň ze 2% lPravděpodobně i zvýšení příjmu ω-3 FA lPříjem potravin s nižším GI lPříjem spíše komplexních sacharidů (obiloviny) lPříjem kávy a ořechů lPříjem cukru nehraje ve vzniku DM žádnou roli lMírná malnutrice – prodlužuje život (MK a myokard) Alkohol a vznik diabetu 10letá studie HOORN, 1989-1999 lSkupina mírných konzumentů (cca 10g/den): - nižší výskyt jednotlivých složek MS - nižší výskyt i nižší incidenceDM - nižší mortalita Fyzická aktivita a vznik DM studie Da Quing, 6letá sudie z roku 1986, 110tisíc osob > Fyzická aktivita a vznik DM další studie lFinská studie DPS (500 osob s porušenou Gtolerancí): - kontrolní sk. jednou edukovaná a intervenovaná sk. kontrolovaná pravidelně – 58% snížení výskytu DM lHolandská studie (roční): - zlepšení postprandiální glykémie (výrazně aterogenní a pro mortalitu diabetiků významná) lDuncanova studie: - vliv na inzulinovou senzitivitu i když jedinci nezhubnou METABOLICKÝ SYNDROM Metabolický syndrom lPůvodní definice WHO (1991): - nejméně 1 z: DM 2.typu, porušená glukózová tolerance, inzulinová rezistence - + nejméně 2 z: hypertenze, obezita, zvýšené TG nebo nízký HDL, mikroalbuminurie - není nutné, ale může být součástí: hyperurikémie, hyperkoagulabilita, hyperleptinémie Metabolický syndrom lNejčastěji užívaná definice (2001) tři nebo více z pěti komponent: 1. centrální obezita (obvod pasu: muži > 102 cm, ženy > 88 cm) 2. ↑ TG (≥ 1,7 mmol/l) 3. ↓ HDL-cholesterol (muži < 1,04 mmol/l, ženy < 1,29 mmol/l) 4. hypertenze (TK ≥ 135/85 mm Hg) 5. ↑ glukóza v plazmě nalačno ≥ 6,1 mmol/l Metabolický syndrom lNejnovější definice: abdominální obezita (obvod pasu: muži > 94 cm, ženy > 80 cm) + 2 nebo více: 1. ↑ TG (≥ 1,7 mmol/l) a/nebo ↓ HDL-cholesterol (muži < 0,9 mmol/l, ženy < 1,1 mmol/l) nebo léčba 2. hypertenze (TK ≥ 135/85 mm Hg) nebo léčba 3. zvýšená glykémie nalačno (glykémie ≥ 5,6 mmol/l) nebo porušená glukózová tolerance nebo DM 2.typu Výskyt MS l20-30% populace středního věku v industrializovaných splňuje kritérie dle definice z roku 2001 Zdroj: http://www.metabolickysyndrom-klub.cz/public/img/pacienti/dieta.pdf Zdroj: http://www.metabolickysyndrom-klub.cz/public/img/pacienti/solvay_a4_cviceni.pdf Pozn. k abdominální obezitě lObvod pasu oblast muži ženy EVROPA 94cm 80 cm JIŽNÍ ASIE 90 cm 80 cm ČÍNA 90 cm 80 cm JAPONSKO 85 cm 90 cm BMI populace ČR v roce 2005 zdroj: http://www.zubrno.cz/studie/kap09.htm lDěkuji Vám za pozornost! zdroje lČEŠKA, R.: Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií. Triton, Praha, 2005 lSVAČINA, Š: Prevence diabetu, Galén, Praha, 2003 lŠIMON, J. et al.: Epidemiologie a prevence ischemické choroby srdeční. Grada, Praha, 2001 lPERUŠICOVÁ, J.: Co je nového na cestě od obezity po diabezitu aneb Co by měl o diabezitě vědět pacient, Medica Helthworld, Praha, 2007 lWEBSTER-GANDY, J., MADDEN, A., HOLDSWORTH, M. Oxford handbook of nutrition and dietetics, Oxford University Press, 2006 lwww.athero.cz 1. Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií v dospělosti, vypracované výborem Českéspolečnosti pro aterosklerózu. (2007) http://www.athero.cz/user_data/zpravodajstvi/obrazky/File/Doporuceni%20CSAT-07.pdf 2.Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností (2005) http://www.athero.cz/user_data/zpravodajstvi/obrazky/File/prevence-kvo.pdf lDalší možné zdroje: - www.ediabetes.cz - http://www.athero.cz/odkazy-a-zdroje-informaci/mezinarodni-odborne-spolecnosti/mezinarodni-odborne- spolecnosti.html