1 UrolitiázaUrolitiáza MUDr. Michaela KrálíkováMUDr. Michaela Králíková Biochemický ústav LF MUBiochemický ústav LF MU mkralikmkralik@med.muni.cz@med.muni.cz 2 UrolitiázaUrolitiáza = vznik konkrementů v močových cestách= vznik konkrementů v močových cestách •• Prevalence ČR 4Prevalence ČR 4 -- 10%10% •• Incidence ČR 0,5Incidence ČR 0,5 –– 1%1% •• V současnosti ¾V současnosti ¾ oxalátovéoxalátové konkrementykonkrementy •• Časté recidivy:Časté recidivy: u neléčených v 50u neléčených v 50 –– 100%100% u léčených v 10u léčených v 10 –– 15%15% •• Při metabolickém vyšetření příčinaPři metabolickém vyšetření příčina identifikována v 97%.identifikována v 97%. 3 PříčinyPříčiny •• Nedostatečný přívod tekutinNedostatečný přívod tekutin (→ hypersaturace moči rozpuštěnými látkami) •• Infekce močových cestInfekce močových cest (ureáza + kmeny → ↑ pH moči) •• Obstrukce močových cestObstrukce močových cest (→ stagnace moči, ↑ riziko infekce) •• Vrozené malformace močových cestVrozené malformace močových cest (↑ riziko infekce) •• Přítomnost cizího tělesaPřítomnost cizího tělesa 4 PříčinyPříčiny •• ↑↑ exkrece Caexkrece Ca •• ↑↑ exkrece Naexkrece Na (ovliv. transportu vody, pH) •• zhorzhorššenenáá degradace oxaldegradace oxalááttůů (např. ATB) •• ↑↑ koncentracekoncentrace litogennlitogennííchch lláátek v motek v moččii (← metabolická porucha, stravovací návyky) •• ↓↓ koncentrace inhibitorkoncentrace inhibitorůů litilitiáázyzy (krystalizace a agregace)(krystalizace a agregace) 5 Inhibitory krystalizaceInhibitory krystalizace • K. citrónová (rozklad infektogenními bakteriemi) • Mg2+ • Pyrofosfáty (difosforečnany) Inhibitory agregaceInhibitory agregace • K. citrónová • Pyrofosfáty (difosforečnany) • Kyselé mukopolysacharidy 6 Složení konkrementůSložení konkrementů 1.1. MatrixMatrix • 2,5% suché hmotnosti • glykoproteiny 1.1. Krystalická nebo amorfní látkaKrystalická nebo amorfní látka • 1 → monominerální k. (¼) • 2 a více → smíšené k. 7 Metody k určení složeníMetody k určení složení konkrementůkonkrementů 1.1. VzhledVzhled 2.2. Chemické vyšetřeníChemické vyšetření 3.3. Mineralogické vyšetření:Mineralogické vyšetření: •• KrystalografieKrystalografie •• Polarizační mikroskopiePolarizační mikroskopie • Rtg difrakce • IR spektroskopie 8 Typy močových konkrementůTypy močových konkrementů Racek, 2006, doplněno fosforečnan vápenatý Ca3(PO4)2 whitlockit urát amonný 9 Infekční konkrementyInfekční konkrementy •• v zásaditých močíchv zásaditých močích •• ureáza + bakterieureáza + bakterie →→ NHNH44 ++ •• struvitstruvit •• apatit /apatit / karbonkarbonáátapatittapatit •• ururáát amonnýt amonný 10 OxalátovéOxalátové konkrementykonkrementy • ⅔ - ¾ všech konkrementů • v kyselé moči COO- COO• chemicky nerozlišitelné, pouze polarizační mikroskopií ( )Ca2+ monohydrát = whewellit (v 60 % konkr.) dihydrát = weddellit (v 15 % konkr.) trihydrát 11 Whewellit tvrdší, horší prognosticky 12 WeddellitWeddellit „ježaté“ konkrementy, častější recidivy 13 HyperoxalurieHyperoxalurie •• Mírná:Mírná: 0,4 – 1,0 mmol/l •• alimentárního původualimentárního původu • ve 43% spojena s hyperkalciurií • ve 30% spojena s hyperurikosurií → hyperurikosurická kalciumoxalátová litiáza •• Těžká:Těžká: > 1,0 mmol/l • při primprimáárnrníí hyperoxaluriihyperoxalurii 14 Zdroje oxalátu v organismuZdroje oxalátu v organismu oxalátoxalát askorbátaromatické AK stravaglyoxylát Gly Ser glykolát 3-P-glycerát glc formiátThr glyoxylátglyoxylát dekarboxylázadekarboxyláza THF ox. ox.-red. 15 Příčiny mírnéPříčiny mírné hyperoxaluriehyperoxalurie • ↓ příjem Ca2+ (nerozpustný oxalát Ca2+ brání absorpci volného oxalátu) • malabsorpce volných MK (vážou Ca2+) • ↑ příjem oxalátu • ↑ příjem k. močové • ↑ příjem askorbátu (dlouhodobě > 1 g/d) • ↓ příjem citrátu • ↓ příjem Mg2+ 16 Léčba mírnéLéčba mírné hyperoxaluriehyperoxalurie • ↑ příjem Ca2+ • ↓ příjem oxalátu: kyselé ovoce (angrešt, grep, hrozny), reveň, špenát, cibule, čaj • Ne vysoké dávky askorbátu • Mg2+ • + obecná doporučení (viz. snímek č. 45) 17 PrimPrimáárnrníí hyperoxaluriehyperoxalurie •• AR porucha odbourAR porucha odbouráávváánníí glyoxylglyoxyláátutu (defekt glyoxylát dekarboxylázy, viz. snímek č. 14), který sekterý se veve ↑↑ mmíířřee →→ oxaloxaláátt •• →→ oxaloxalóózaza (ukl(uklááddáánníí kalcium oxalkalcium oxaláátu vtu v renrenáálnlníímm parenchymu, jparenchymu, jáátrech, kostech,trech, kostech, ccéévnvníí ststěěnněě, myokardu) a, myokardu) a hyperoxaluriehyperoxalurie 18 PrimPrimáárnrníí hyperoxaluriehyperoxalurie •• Léčba:Léčba: •• HPOHPO44 22-- •• vit. Bvit. B66 •• transplantace jatertransplantace jater (→ korekce enzymového defektu) •• Prognóza:Prognóza: • bez léčby 80% CHRI do 30 let věku • transplantace ledvin bez Th efektu 19 CystinurieCystinurie •• AR dědičná porucha membránovéhoAR dědičná porucha membránového transportutransportu cystinucystinu,, LysLys,, ArgArg aa OrnOrn v tenkémv tenkém střevě a proximálních tubulech ledvinstřevě a proximálních tubulech ledvin →→ ↓↓ vstvstřřebebáávváánníí aa →→ ↑↑ vyluvyluččovováánníí ttěěchto AK mochto AK moččíí •• LysLys,, ArgArg aa OrnOrn nekrystalizujínekrystalizují •• CystinCystin špatně rozpustnýšpatně rozpustný →→ tvorba krystaltvorba krystalůů aa konkrementkonkrementůů,, ččasto jiasto jižž v dv děětstvtstvíí, p, pacientiacienti mívají recidivující litiázumívají recidivující litiázu 20 CystinCystin -OOC-CH-CH2–S-S-CH2–CH-COO•• nejčastější krystal metabolického původunejčastější krystal metabolického původu •• 0,20,2 -- 1% všech urolitiáz1% všech urolitiáz •• v kyselých močích, přiv kyselých močích, při pHpH >> 7 se za7 se začčíínnáá rozpourozpouššttěětt • někdy kombinace s hereditární hyperurikémií NH3 + NH3 + 21 CystinCystin ploché, pravidelné, šestiboké destičky, někdy deformované 22 CystinurieCystinurie •• Dg:Dg: •• Chemický průkazChemický průkaz cystinucystinu v močiv moči (S2- tvoří s Pb2+ černou sraženinu PbS) •• KrystalyKrystaly cystinucystinu v moč. sedimentuv moč. sedimentu •• Léčba:Léčba: •• DD--penicilaminpenicilamin (tv. rozpustnějšího chelátu) •• Alkalizace močiAlkalizace moči •• ↓↓ ppřřííjem masa a vnitjem masa a vnitřřnostnostíí •• Vit. BVit. B66 23 Kyselina močováKyselina močová •• ššpatně rozpustná v kyselémpatně rozpustná v kyselém pHpH (4,8(4,8 –– 5,5)5,5) •• výskyt ve 2výskyt ve 2 -- 35% konkrementů35% konkrementů •• Chemický průkazChemický průkaz murexidovoumurexidovou reakcí:reakcí: k. močová k.purpurová murexid • Murexid = amonná sůl k. purpurové, purpurové zbarvení • Sodná sůl k. purpurové – modře fialové zabarvení 24 PříčinyPříčiny hyperurikosuriehyperurikosurie •• hyperurikémiehyperurikémie •• primární při dněprimární při dně •• sekundární přisekundární při ↑↑ rozpadurozpadu bbbb.. →→ NKNK (cytostatika), hladov(cytostatika), hladověěnníí,, ↑↑ ttěělesnlesnéé nnáámaze,maze, ↑↑ ppřřííjmujmu purinpurinůů •• zábranazábrana tubulární zpětné resorpcetubulární zpětné resorpce •• urikosurikaurikosurika (fenylbutazon, ketazon) 25 LéčbaLéčba hyperurikosuriehyperurikosurie • ↓ příjem purinů • léčba dny • ↑ pH moči na 6,5 – 7,0: strava (O/Z, alkalické minerálky) Alkalit (k. citrónová + citrát Na+ + citrát K+) 26 Kyselina močováKyselina močová „„typické“ krystalytypické“ krystaly 27 Kyselina močováKyselina močová forma nepravidelných krystalůforma nepravidelných krystalů 28 Urát amonnýUrát amonný podoba tzv. jablek s trny •• infekční konkrement v zásaditých močíchinfekční konkrement v zásaditých močích 29 Amorfní drťAmorfní drť UrátováUrátová • v kyselých močích FosfátováFosfátová • v zásáditých močích Bez znalostiBez znalosti pHpH není na základěnení na základě mikroskopického snímku možné určit,mikroskopického snímku možné určit, zda se jedná o amorfní uráty nebozda se jedná o amorfní uráty nebo fosfáty.fosfáty. 30 Urátová drťUrátová drť 31 Fosfátová drťFosfátová drť 32 Fosfát (Fosfát (struvitstruvit)) typický tvar víka od rakve 33 Fosfátové konkrementyFosfátové konkrementy •• ApatitApatit == hydroxyhydroxy((fluorofluoro))fosforečnanfosforečnan vápenatývápenatý •• KarbonátapatitKarbonátapatit = apatit s proměnlivým množstvím= apatit s proměnlivým množstvím COCO33 22-- •• StruvitStruvit == fosforečnanfosforečnan hořečnatoamonnýhořečnatoamonný •• BrushitBrushit == dihydrátdihydrát hydrogenfosforečnanhydrogenfosforečnanuu vápenatéhovápenatého •• MonelitMonelit == hydrogenfosforečnanhydrogenfosforečnan vápenatývápenatý HH33POPO44 HH22POPO44 -- HPOHPO44 22-- POPO44 33-- pH2,1 7,2 12,3 pKa1 pKa2 pKa3 Ca soliCa soli rozpustnérozpustné nerozpustnénerozpustné 34 HyperfosfaturieHyperfosfaturie • ↑ pohotovost k tvorbě konkrementů, ale hlavní roli má ↑ pH a hyperkalciurie • normální exkrece močí 25 -50 mmol/d •• PPřřííččiny:iny: •• HyperparathyreHyperparathyreóózaza (↓ tubulární resorpce) •• Deficit vit. DDeficit vit. D (↓ tubulární resorpce) •• UvolnUvolněěnníí P z kostP z kostíí •• FamiliFamiliáárnrníí hypofosfatemickhypofosfatemickáá rachitidarachitida (primární ↓ tubulární resorpce) •• FanconihoFanconiho sysy ((proxprox.. tubulopatietubulopatie, porucha, porucha reabsorpcereabsorpce řady látekřady látek →→ glykosurie,glykosurie, fosfaturiefosfaturie,, aminoacidurieaminoacidurie, RTA, RTA proxprox. typu.. typu. →→ poruchyporuchy minerálního hospodářství a ABR, osteomalacie, rachitida. Vrozenýminerálního hospodářství a ABR, osteomalacie, rachitida. Vrozený nebo vzniká při jiných chorobách ledvin.)nebo vzniká při jiných chorobách ledvin.) 35 FosforFosfor •• DDD:DDD: 700 mg •• Potravinové zdroje:Potravinové zdroje: mléčné výrobky, ryby, maso. Fosfor vázaný v rostlinách má oproti „živočišnému“ poloviční dostupnost pro organismus. Obsah ve vybraných potravinách (orientační hodnoty): 350 mgČočka, 1 porce 250 mgLosos (vařený) 100g130 mgMandle 30g 180 mgKrůta (vařená) 100 g50 mgChléb bílý, 1 plátek 170 mgKuře (vařené) 100g130 mgSýr, 1 plátek 190 mgHovězí maso (vařené) 100g380 mgJogurt, kelímek 100 mgVejce (vařené),velké250 mgMléko, hrnek 36 RenálníRenální tubulárnítubulární acidózaacidóza = neschopnost ledvin produkovat kyselou= neschopnost ledvin produkovat kyselou močmoč •• RTA I. typu (RTA I. typu (distálnídistální);); ← neschopnost bb. dist. tubulu secernovat H+ •• RTA II. typu (proximální);RTA II. typu (proximální); ← porucha resorpce HCO3 - v prox. tubulu • RTA III. typu (= kombinace I. a II.) • RTA IV. typu (= hypoaldosteronismus) 37 HyperkalciurieHyperkalciurie •• >> 77 mmolmmol/d/d ppřři normi normáálnlníí stravstravěě •• >> 55 mmolmmol/d (/d (~~ 250 mg)250 mg) ppřřii bezkalciovbezkalciovéé dietdietěě •• →→ konkrementykonkrementy kalciumoxalkalciumoxaláátovtovéé (konkrementy fosf(konkrementy fosfáátovtovéé ←← ↑↑ pHpH momočči)i) •• PrimPrimáárnrníí •• SekundSekundáárnrníí 38 Primární (idiopatická)Primární (idiopatická) hyperkalciuriehyperkalciurie • Absorpční forma ↑↑ absorpce Caabsorpce Ca2+2+ v tenkv tenkéém stm střřevevěě,, vyluvyluččovováánníí momoččíí nalanalaččnono ↓↓ • Renální forma porucha tubulární resorpce CaCa2+2+ , sekundárně ↑↑ ststřřevnevníí absorpce,absorpce, vyluvyluččovováánníí momoččíí nalanalaččnono ↑↑ •• LLééččba:ba: ↓↓ NaNa++ v potravv potravěě ((Ca2+ se vstse vstřřebebáá mmíístosto Na+)) uu renrenáálnlníí formyformy thiazidythiazidy (v(v distdist. tubulu. tubulu ↑↑ vyluvyluččovováánníí NaNa++ aa reabsorpcireabsorpci CaCa2+2+)) ↓↓ CaCa2+2+ v potravv potravěě u absorpu absorpččnníí formyformy MgMg2+2+ 39 Příčiny sekundárníPříčiny sekundární hyperkalciuriehyperkalciurie •• HyperparathyreózaHyperparathyreóza (hyperkalcemie; 80% pacientů má Ca2+ litiázu oxalátovou nebo fosfátovou) •• Intoxikace vit. DIntoxikace vit. D (hyperkalcemie) •• ImobilizaceImobilizace (uvolnění Ca z kostí) •• HladověníHladovění (mobilizace Ca z kostí) 40 XantinurieXantinurie •• PPřřííččina:ina: • deficit xantinoxidázy •• Nálezy:Nálezy: • hypourikémie • xantinurie 41 Velmi vzácné a ojedinělé konkrementyVelmi vzácné a ojedinělé konkrementy • NEWBERYIT • MgHPO4 . 3 H2O • • HUMBOLDTIN • . 2 H2O • DITTMARIT • MgNH4PO4 . H2O • BOBIERRIT • Mg3(PO4)2 . 8 H2O • HOPEIT • Zn3(PO4)2 . 4 H2O ( )Fe COO COO 42 Příklady lékových konkrementůPříklady lékových konkrementů • Oxytetracyklin • Ampicilin Na+ • Sulfonamidy • Chloramfenikol • Dezurol 43 Atlas močového sedimentu On-line http://www.mnof.cz/stary/sediment/ 44 Komplexní metabolické vyšetření přiKomplexní metabolické vyšetření při urouro/nefrolitiáze/nefrolitiáze •• při opakované litiáze a v klidové fázi onemocněnípři opakované litiáze a v klidové fázi onemocnění •• P, S:P, S: • urea, kreatinin, Na, K, Ca, Mg, fosfát, KM, JT, celk. bílkovina, celk. chol, HDL-chol, LDL-chol, TG, PTH •• Moč/24 hod:Moč/24 hod: • pH, V, Ca, fosfát, KM, kreatinin, Na, K, Cl, oxalát, SO4 2-, citrát, Mg, kreat. clearance, proteinurie, index Ca/kreatinin a Ca/Mg •• Strava během posledních 3 dnůStrava během posledních 3 dnů 45 Prevence urolitiázyPrevence urolitiázy –– současná doporučenísoučasná doporučení •• Omezit sůl,Omezit sůl, čvčv. masa, uzeniny, sladké nápoje. masa, uzeniny, sladké nápoje •• ↑↑ ppřřííjem O/Z, cerejem O/Z, cereááliliíí == denndenněě 150 g masa150 g masa ++ 100 g sýra (100 g sýra (<< 40% tuku) nebo 70 g sýra (40% tuku) nebo 70 g sýra (>> 40% tuku)40% tuku) ++ 220 ml ml220 ml mlééka nebo 1 jogurt (ka nebo 1 jogurt (~~ 150g)150g) •• VymoVymoččitit >> 2 l / den2 l / den •• Ne uremickýNe uremický ččajaj ((obsobs.. ↑↑ oxaloxalááttůů, je mo, je moččopudný)opudný) 46 Výskyt urolitiázy u obezityVýskyt urolitiázy u obezity 57%57% ♂♂ 49%49% ♀♀