Ošetřovatelský proces při zajištění fyziologických funkcí (1) Hodnocení tělesné teploty Fyziologické funkce ØVědomí ØKrevní tlak ØTep ØDech ØTělesná teplota ØVyprazdňování (moče, stolice) Ø Fyziologické funkce se zjišťují: Øk získání základních informacích při příjmu klienta do zdravotnického zařízení Ø Økdyž se změní zdravotní stav klienta Ø Øna příkaz sestry nebo lékaře (závislé činnosti) Ø Ø Fyziologické funkce se zjišťují: Øpřed a po chirurgickém výkonu nebo invazivním vyšetřením Ø Øpřed a po podání léků ovlivňujících kardiovaskulární a respirační systém Ø Øpřed změnou léčebného režimu Tělesná teplota (TT) ØTvoří rovnováhu mezi produkcí tepla ve tkáních a jeho ztrátou do zevního prostředí ØRozlišujeme TT: ØVnitřní teplota hlubokých tkání těla (hrudník, břišní dutina, pánevní dutina - je relativně konstantní – 37°C) Ø ØPovrchová teplota - kůže, podkožního vaziva a tuku - na rozdíl od vnitřní teploty stoupá a klesá • v závislosti na okolí • Tělesná teplota ØVedlejší produkt metabolismu ØVýška tělesné teploty závisí na: ØBazálním metabolismu Ø ØSvalové síle Ø ØChemické termogenezi Ø ØStimulaci sympatiku Tělesná teplota ØTělo ztrácí teplo: Ø Radiací - přenos tepla z jednoho objektu na povrch jiného l bez přímého doteku Ø Ø Vedením - (kondukce) – přenos tepla z jedné molekuly l na druhou Ø Ø Prouděním vzduchu (konvekce) – rozptýlení tepla l vzduchem Ø l Vypařováním (vaporizace) – soustavné odpařování vlhkosti l z respiračního traktu, ze sliznice úst a kůže. l l Ø Ø Faktory ovlivňující tělesnou teplotu: ØVěk (dítě velmi ovlivňuje teplota okolí, až do puberty je u dětí TT labilnější, u starších lidí je riziko hypotermie) ØDenní doba (nejnižší TT 2 – 6 hod ráno, nejvyšší 17 - 18 hod večer) ØTělesná aktivita (těžká práce nebo namáhavé cvičení zvýší TT) ØHormony (u žen se ve dnech ovulace zvyšuje TT) ØStres (stimulace sympatiku může zvýšit produkci epinefrinu a norepinefrinu, čímž se zvýší metabolická aktivita a produkce tepla) ØOkolní prostředí (extrémní okolní teplota může ovlivnit regulační systém) Ø Ø Ø Ø Regulace tělesné teploty Øsenzory na povrchu a v těle (kůže, jazyk, respirační aparát, vnitřní orgány) Ø Ø integrátor v hypothalamu (centrum regulující vnitřní teplotu) Ø Øefektorový systém upravující produkci a ztrátu tepla (vasokonstrikce, třes, uvolnění epinefrinu) Ø Ø Hodnoty tělesné teploty ØHypotermie (subnormální) pod 36°C ØFyziologická hodnota 36°C – 36,9°C ØSubfebrilie 37°C – 37,9°C ØFebrilie 38°C – 38,9°C ØHyperpyrexie výše jak 39°C Ø Hypotermie Ønáhodná hypotermie – se může vyskytovat vlivem chladného okolí nebo ponořením do studené vody Øindukovaná hypotermie – úmyslné snížení teploty kvůli snížení spotřeby kyslíku tělních buněk (úrazy mozku, srdeční operace) ØFebris undulans Typy tělesných křivek (patologické) ØIntermitentní Ø ØReminetní Ø ØRelapsová Ø ØKonstantní Ø Febris continua Febris remittens Febris intemitens Febris recurrens Febris undulans Typy tělesných křivek (patologické) ØFebris continua – souvislá, trvalá horečka, nepřetržitě několik dnů, přičemž teplotní rozdíl nepřesahuje 1 0C ØFebris remittens – kolísavá horečka, kolísání v rozmezí 2 – 3 0C ØFebris intermittens – střídavá horečka, v průběhu dne několikahodinový vzestup TT s poklesem až k normě ØFebris reccurens – návratná horečka, několikanásobné opakování horečnatých a fyziologických etap ØFebris undulans – vlnovitá horečka, plynulé pozvolné stoupání a klesání hodnot v průběhu několika dnů Ø Vzestup a pokles TT Ø ØLytický Ø (pozvolný, postupný) Ø Ø ØKritický Ø (náhlý, prudký) Ø Klinické příznaky vzestupu TT (počátek) ØPocit chladu nebo tepla ØZvýšená akce srdeční ØZvýšený počet a hloubka dýchání ØZimnice ØBledá, studená kůže ØZastavení pocení ØVzestup TT Klinické příznaky vzestupu TT (průběh) ØChybění pocitu chladu ØKůže teplá na dotyk ØZvýšení P a D ØPocit žízně ØMírná až silná dehydratace ØOspalost, nepokoj, křeče ØHerpes zooster ØNechutenství, nauzea ØSlabost, bolest svalů Ø Klinické příznaky vzestupu TT (ústup, zmírnění) ØZčervenání kůže ØKůže je teplá na dotyk ØMožnost dehydratace ØPříznaky dehydratace (suché sliznice, kůže, snížený kožní turgor) Klinické příznaky hypotermie ØSnížení TT ØZimnice ØPocit chladu až mražení ØBledá, studená, voskovitá kůže ØHypotenze ØSnížené vylučování moče ØDezorientace ØOspalost až kóma Místa pro měření tělesné teploty ØPodpaží (axilárně) ØTříslo (popáleniny) ØKonečník (rektálně) ØÚsta (orálně) ØKůže ØPochva (bazální teplota) ØUcho (auriculárně) ØTělní dutiny (močový měchýř) Ø Teploměry Ølékařský maximální (podpaží - dlouhý tvar nádobky, konečník u dospělých – hruškovitý tvar nádobky) Ørychloběžný (konečník u dětí) (teplotu odečíst ještě v konečníku) Ødigitální (podpaží) Øs tekutými krystaly (proužek - na kůži) Øtermistorové Øušní – digitální Teploměry Druhy teploměrů Uložení teploměrů (podle druhu teploměru) Ølékařský maximální, rychloběžný – kádinka s dezinfekcí (Septonex, Ajatin) Ødigitální – ostříkání Cutaseptem - kádinka, krabice Øušní – každý pacient má u sebe svůj nástavec do ucha Ø Ønejvhodnější je,aby byl teploměr individualizovanou pomůckou Ø Měření TT u kojence P7250060 P7250038 digitální teploměr (v šidítku) rychloběžný teploměr (rektální měření) Ošetřovatelské diagnózy ØHypertermie Ø ØHypotermie Ø ØTělesná teplota, riziko poruchy regulace Ø ØTermoregulace neúčinná Ø Ø(nutno vždy uvést příčinu a projevy) Hypertermie ØStav, kdy je tělesná teplota jedince zvýšená nad 38°C ØSouvisející faktory a stavy: ØVystavení se horkému prostředí, nepřiměřené oblékání ØDehydratace ØNadměrná tělesná aktivita ØLéky, anestézie ØZvýšený metabolismus ØNemoc, úraz Hypertermie ØCharakteristické příznaky: ØSubjektivní: ØViz. výše ØObjektivní: ØTT zvýšená nad horní hranici ØZčervenalá kůže ØKůže teplá na dotyk ØTachypnoe, tachykardie ØSvalová ztuhlost ØZáškuby ØZmatenost Ø Hypertermie ØOčekávané výsledky: Ø ØPacient má TT ve fyziologických mezích Ø ØNevyskytují se žádné komplikace a projevy hypertermie (dehydratace, zmatenost aj.) Hypertermie ØOšetřovatelské intervence: ØPosuď příčiny a přispívající faktory ØMonitoruj TT ØSleduj barvu kůže, fyziologické funkce ØMěř příjem a výdej tekutin, hustotu moče ØZajisti dostatečnou hydrataci ØProváděj zábaly ØPodávej léky dle ordinace lékaře ØZdůrazni dodržování klidového režimu ØPouč nemocného o klidovém režimu, dostatečném příjmu tekutin Hypertermie ØOsoby s rizikem hypertermie ØOsoby s infekčním onemocněním Ø ØOsoby s onemocněním CNS Ø ØJedinci s úrazy hlava (všude, kde je zvýšení nitrolebního tlaku) Ø ØNovorozenci s nedostatečnou termoregulací Hypotermie ØStav, kdy je TT snížená organismu pod 36°C ØSouvisející faktory a stavy ØVystavení chladnému prostředí (delší působení) ØNepřiměřené oblékání ØLidé v pokročilém věku, malé děti ØNemoc nebo trauma ØPodvýživa ØKonzumace alkoholu ØPředávkování léky ØPorucha metabolismu Ø Hypotermie ØCharakteristické příznaky ØStudená bledá kůže ØVýkyvy TT pod fyziologickou hranici ØPeriferní cyanóza ØHypertenze ØTachykardie ØHusí kůže Ø Ø Ø Hypotermie ØCharakteristické příznaky ØTT do 35°C: tachypnoe, třesavka, psychická alterace (vázne úsudek) ØTT do 34°C: bradykardie nebo tachykardie, arytmie, svalová rigidita, chvění, apatie, zmatenost, zhoršená koordinace ØTT do 30°C: hypoventilace, bradykardie, generalizovaná rigidita, metabolická acidóza, koma ØTT pod 30°C: nejeví známky života, srdeční frekvence neodpovídá na léky, cyanóza, dilatace zornic, apnoe, areflexie Hypotermie ØOčekávané výsledky Ø ØPacient má TT ve fyziologických mezích Ø ØNevyskytují se žádné komplikace (omrzliny, ischemie aj.) Hypotermie ØOšetřovatelské intervence ØPosuď příčiny a přispívající faktory ØMonitoruj TT ØSleduj barvu kůže, fyziologické funkce ØMěř příjem a výdej tekutin ØZajisti dostatečnou hydrataci teplými nápoji ØPodávej léky dle ordinace lékaře ØDostatek teplého prádla, přikrývek, … ØPečuj o vhodnou aktivitu klienta Hypotermie ØOsoby s rizikem hypotermie ØJedinci sportující v chladném prostředí ØMalé děti s nezralým termoregulačním systémem ØStarší lidé zdržující se v chladném nevytopeném prostředí, nedostatečnou stravou ØPacienti neidentifikující chlad ØAlkoholici ØBezdomovci Ø Tělesná teplota, riziko poruchy regulace ØStav, kdy hrozí, že jedinec nebude schopen udržet TT v mezích normy ØSouvisející faktory a stavy ØVelmi nízký nebo vysoký věk ØExtrémně nízká nebo vysoká hmotnost ØVystavení chladu nebo horku ØDehydratace ØNeúčinnost nebo nepřiměřenost intenzivní aktivity Ø Tělesná teplota, riziko poruchy regulace ØSouvisející faktory a stavy Ø ØLéky způsobující vasodilataci a vasokonstrikci ØPorucha metabolismu ØNepřiměřené oblékání ØNemoc nebo trauma Tělesná teplota, riziko poruchy regulace ØCharakteristické příznaky ØNejsou jelikož dg. hrozí, intervence jsou založeny na preventivních opatřeních ØOšetřovatelské intervence ØPosuď rizikové faktory ØSleduj TT a další FF, laboratorní vyšetření ØSleduj a udržuj vhodnou teplotu okolního prostředí ØInformuj nemocného o rizikových faktorech a opatřeních proti nim (oblékání, přístřeší, užívání léků,…) Ø Termoregulace neúčinná ØStav, kdy teplota kolísá mezi hypertermií a hypotermií ØSouvisející faktory a stavy ØTrauma nebo nemoc (edém mozku,CMP, neurochirurgické operace, úrazy hlavy) ØNedonošené děti ØStárnutí ØKolísání teploty prostředí Termoregulace neúčinná ØSouvisející faktory a stavy ØTrauma nebo nemoc ØNedonošené děti ØStárnutí ØKolísání teploty prostředí ØCharakteristické příznaky ØKolísaní TT mezi hypertermií a hypotermií ØTachykardie ØPříznaky hypotermie a hypertermie Termoregulace neúčinná ØOčekávané výsledky ØPacient má TT ve fyziologických mezích ØNevyskytují se žádné komplikace ØOšetřovatelské intervence ØZjisti příčinu ØViz. hypertermie a hypotermie ØPlň ordinace lékaře