1 Povšechný přehled trávicího ústrojí
Trávicí ústrojí začíná dutinou ústní, cavum oris. Ta se skládá ze samotné dutiny ústní,
cavum oris proprium, z větší části vyplněné jazykem, lingua a předsíně, vestibulum
oris. Vlastní dutina ústní a předsíň jsou od sebe odděleny oblouky čelistními se zuby.
Zvenku je předsíň dutiny ústní ohraničena tvářemi, buccae, s podkladem žvýkacích a
mimických svalů obličeje (na bocích) a rty, jejichž podkladem jsou mimické svaly. Do tváře
je zavzata také příušní slinná žláza, glandula parotis, ndexjejíž vývod se nalézá v
blízkosti 2. horní stoličky.
Spodina dutiny ústní je tvořena jazykem a svaly, které jazyk ovládají. Část uvedených
svalů začíná a končí v rámci tohoto orgánu, další se upínají k dolní čelisti (mandibula) a
jazylce (os hyoideum). Polohu a pohyb jazyka mohou ovlivňovat i svaly, které pohybují
s uvedenými kostmi. V její spodině se nacházejí podjazyková a podčelistní slinná žláza,
glandula sublingualis a glandula submandibularis.
Shora omezuje dutinu ústní patro, které ji odděluje od dutiny nosní, resp. vedlejších
nosních dutin. Kostěným podkladem přední části patra, palatum durum, jsou odpředu
dozadu (symetricky napravo a nalevo) os incisivum, maxila a os palatinum. Za ní
pokračuje měkké patro, vellum palatinum se svalovým podkladem (účast na sání a
polykání).
Funkcí dutiny ústní je především přijímání a rozmělňování tuhé potravy a u suché její
mísení se slinami. Dále porcuje potravu na sousta, která jsou dalšími partiemi transportována
do žaludku. Další funkce dutiny ústní souvisejí s fonací.
Dutina ústní se vzadu otevírá do prostoru, společného pro trávicí a dýchací ústrojí nosohltanu,
nasopharynx. Tento prostor pokračuje nahoru až na úroveň dutiny nosní
a dolů za kořen jazyka. Jeho zadní a boční stěny mají svalový podklad (funkce svalů hlavně
polykání), podkladem její klenby je spodina lební, dolů se zužuje do prostoru, kde
je oddělen hrtan a hrtan.
Část přední stěny hltanu je tvořena příklopkou hrtanovou, epiglottis, která se při
dýchání otevírá a při polykání uzavírá (polykací reflex). U kojenců je tento prostor v
proporcích předozadně delší než u dospělého, takže kojenec může současně pít a dýchat.
Hltan, pharynx, se dále nálevkovitě zužuje a na úrovni dolního konce hrtanu přechází
v jícen.
Jícen, oesophagus, je trubicovitý orgán, procházející nejprve za dýchací trubicí trachea,
posléze za hrudní kostí sternum prostorem mezi pravou a levou plící, mediastinem.
V uvedeném prostoru se nalézá řada důležitých orgánů (srdce - cor, brzlík - thymus, velké
cévy, průdušky bronchi, lymfatické uzliny noduli lymphatici a mnoho dalších. Mezi
těmito orgány je řídké vazivo. Prostor je to nepřehledný z hlediska vyšetření a špatně dostupný,
u řady zde umístěných chorobných procesů je vysoké riziko zanedbání a pozdní
správné diagnózy.
Funkce jícnu je především transportní - doprava jednotlivých soust peristaltickým stahem
svaloviny do žaludku.
Hltanem a jícnem začíná vlastní trávicí trubice, která poté představuje hlavní část trávicí
soustavy (mimo extramurální - tj. mimo její stěny ležící - žlázy). Trávicí trubice zacho-
1
vává po celé délce charakteristickou stavbu, pouze v jednotlivých oddílech přizpůsobenou
potřebě funkce.
Základní vrstvy stěny trávicí trubice jsou čtyři:
1. Sliznice - tunica mucosa
2. Podslizniční vrstva - submucosa
3. Svalovina - tunica muscularis
4. Povrchová vrstva - tunica externa, seróza. V oblasti dutiny břišní je na povrchu
kryta pobřišnicí - peritoneum
Žaludek - venticulus, gaster, stomachus, navazuje na jícen. Má tvar vaku, rozkládajícího
se v partii trávicí trubice mezi česlem - cardia a vrátníkem - pylorus. Je
situován v levé horní části dutiny břišní.
Sliznice žaludku má zvláštní stavbu, která jí umožňuje vzdorovat kyselému pH tráveniny
zde. Za toto pH jsou zodpovědné žlázové buňky, které aktivně a za spotřeby energie
transportují do svého sekretu ionty H+
a Cl−
, takže v trávenině je přítomna HCl. Vedle
toho jsou do tráveniny produkovány trávící enzymy, z nichž nejznámější a nejdůležitější je
pepsin.
Funkce žaludku jsou dvě: Jednak shromáždit požitou potravu a v menších porcích
ji transportovat do dalších částí trávicí trubice, jejichž objem je podstatně nižší, jednak
zahájit trávení pepsinem za kyselého pH. Výjimečně zde dochází i ke vstřebávání některých
látek (alkohol, jednoduché sacharidy, některé léky a jedy).
Na žaludek navazuje tenké střevo, intestinum tenue.
Skládá se ze tří částí:
1. Dvanáctník, duodenum. Tato část měří 25 - 30 cm. Je charakterizována přítomností
mohutných Brunnerových žlaz ve sliznici, jejichž sekret je alkalický. Dále zde do střeva
ústí (těsně vedle sebe nebo i společně) vývod slinivky a žlučových cest. Dvanáctník
má podkovovitý tvar, leží pod žaludkem více vpravo a zčásti obtáčí hlavu slinivky
břišní.
2. Náleduje lačník jejunum
3. a kyčelník ileum, které na sebe přecházejí bez ostrého přechodu.
Jejunum zabírá asi 3/5 tenkého střeva.
Sliznice uvedených částí tenkého střeva je charakterizována zvrásněním do makroskopických,
mikroskopických a ultramikroskopickýck klků, mnohonásobně zvyšujících její plochu.
Hlavní funkcí je trávení a vstřebávání jednotlivých složek potravy. Důležitý je i oběh krevní
s napojením na játra (vrátnicový oběh), vedoucí žádoucí i nežádoucí vstřebané látky do
jater.
Celková délka tenkého střeva je 3 - 5 m, posmrtně je lze natáhnout až na 7 m.
Tlusté střevo - intestinum crassum se skládá se tří částí:
2
1. Slepého střeva caecum, typhlon,
2. tračníku colon
3. a konečníku rectum, intestinum terminale
Funkcí tračníku je především zahuštění tráveniny vstřebáváním vody. Některé látky se
vstřebávají ještě v rectu, ale to se za normálních okolností prakticky neuplatňuje. Význam
to má při rektálním podávání výživy (klysmata) i některých léků (ve formě čípků). Některé
i velmi důležité látky se odtud nevstřebají, např. střevní mikroflórou vytvořený vitamín
B12.
V dutině břišní se nacházejí dvě extramurální žlázy, a to játra, hepar, jejichž funkce
v mnohém překračuje význam trávicího ústrojí, a slinivka břišní, pancreas, v níž jsou
rozptýleny Langerhansovy ostrůvky jako funkčně zcela samostatný orgán.
Pankreas má rozlišenu hlavu a tělo. Hlava leží více vpravo, obtočena kličkou duodena.
Ocas směřuje doleva pod žaludek. Má rozměry cca 14 - 18 (délka) × 3 - 9 (výška) × 2 -
3 (tloušťka). Podélně jím prochází ductus pancreaticus, sbírající výměšky a vedoucí
je do dvanáctníku. Výměšky obsahují hydrouhličitanové ionty, trypsin (trávení bílkovin),
pankreatickou lipázu a pankreatickou amylázu, popř. další trávicí enzymy.
Játra, hepar, jsou uložena hned pod bránicí, v nejvyšší části dutiny břišní. Mají hmotnost
kolem 1,5 kg a rozměry cca 25 × 15 × 8 - 10 cm. Jsou rozděleny na pravý a levý
lalok, vespod na hranici laloků leží jaterní branka, porta hepatis, jíž do jater vstupuje
arterie, vrátnicová žíla vena portae a vystupuje ductus hepaticus communis jehož
větve sbírají žluč z jednotlivých částí jater. Pod brankou se spojují ductus hepaticus
communis, ductus cysticus a ductus choledochus. Žlučník, vesica fellea, se nachází
pod a před brankou jaterní a naplněný je hmatný (např, při žlučníkovém záchvatu)
v pravém podžebří.
Játra jsou orgánem trávicím a vylučovacím (žluč), detoxikačním, imunitním, metabolickým
a regulačním.
Stavebně i funkčně souvisí s trávicím ústrojím i pobřišnice, peritoneum, pokrývající
podstatnou část těch jeho částí, které se nacházejí v dutině břišní. Na některých místech
tvoří charakteristické výchlipky a přehyby, důležité z hlediska chirurgického přístupu, a v
některých místech se zde mohou i tvořit kýly, hernie.
Velice se zapomíná na fakt existence střevní mikrobiální flóry, která osidluje trávicí
ústrojí od dvanáctníku po konečník, má celkovou hmotnost kolem 1,5 kg a svou metabolickou
aktivitou je srovnatelná např. s játry.
2 Dutina ústní a její okolí
Dutina ústní se skládá z předsíně vestibulum a vlastní dutiny ústní cavum oris proprium.
Ty jsou od sebe odděleny alveolárními výběžky maxily a mandibuly se zuby. Zepředu
je ohraničena rty labium superior a l. inferior. Nad středem horního rtu se
táhne rýha - phlitrum ke středu nosu. Pod dolním rtem je vodorovná rýha - sulcus
3
mentolabialis. Koutky dutiny ústní se nazývají anguli oris, štěrbina mezi rty rima
oris. V oblasti červeně rtů přechází kůže do sliznice a nacházejí se zde četné mazové žlázky.
2.1 Svaly, podílející se na vymezení dutiny ústní
1. skupina čelistních svalů
Musculus masseter začíná na oblouku kosti jařmové, jeho vlákna jdou dozadu a
dolů (povrchová část) či svisle (hluboká část) a upínají se zevně na mandibulu před
úhlem a v úhlu. Přitahuje mandibulu k maxile a účastní se především při žvýkání
stoličkami.
Musculus temporalis začíná rozsáhlým úponem na lebce v rozsahu temporální
krajiny a stahuje se směrem dopředu a dolů do šlachy. Ta prochází pod jařmovým
mostem a upíná se na processus coronoideus mandibulae. Přitahuje dolní čelist,
zadní snopce též táhnou dolní čelist dozadu.
Musculi pterygoidei začánají ve fossa infratemporalis a upínají se na čelist
z vnitřní strany na různých místech. Účastní se pohybů dolní čelisti do stran a některé
partie i rozevírání čelistí.
Všechny tyto svaly jsou inervovány z různých větví trojklanného nervu (nervus
trigeminus).
2. skupina kožních svalů hlavy (mimických svalů)
Z nich mají pro oblast úst a tváří význam jen některé skupiny:
(a) svaly štěrbiny ústní
Musculus orbicularis oris obkružuje svými snopci elipticky ústní štěrbinu.
Zavírá ústní štěrbinu.
Musculus levator labii superioris aleque nasi, musculus levator
labii superioris a musculus levator anguli oris počínají na různých
místech horní čelisti a končí v horním rtu (první částečně u křídla nosu). Jejich
funkce odpovídá názvu.
Musculus zygomaticus major a m. z. minor začínají na kosti jařmové os
zygomaticum a končí v horním rtu, který vytahují na různých místech
vzhůru.
Musculus risorius začíná na fascia masseterica a končí v ústním koutku,
který táhne nahoru a do strany, tím rozšiřuje ústní štěrbinu.
Musculus buccinator začíná na horní čelisti, přední část nad stoličkami,
zadní až ve spánkové jamce, prostřední na vazivovém proužku, spojujícím hamulus
pterygoideus na horní čelisti s dolní čelistí. Končí v horním a dolním
rtu, kde se jeho vlákna mísí s vlákny m. orbicularis oris. Přitlačuje tvář
k zubům a zasunuje potravu z vestibula oris mezi stoličky. Uplatňuje se při
vyfukování vzduchu zpoza tváří (trubačský sval).
4
Musculus depresor anguli oris začíná laterální straně těla dolní čelisti a
jeho snopce se trojúhelníkovitě sbíhají ke koutku úst. Musculus depressor
labii inferioris začíná pod předchozím a jeho snopce vedou k okraji dolního
rtu. Funkce obou plyne z názvu.
Musculus mentalis začíná na juga alveolaria pod dolními řezáky a vede
ke kůži ve středu brady, kde se svaly obou stran spojují. Vysunuje dolní ret
nahoru a dopředu, může vyvolávat jamku nebo rýhu na bradě.
Všechny svaly této skupiny jsou inervovány větvemi n. facialis 1
.
Do tváře je zavzato ještě corpus adiposum buccae - tukové těleso, zodpovídající za
„plnost tváří, mající vztah i k mechanice sání (rozvinuté u kojenců). Leží mezi musculus
buccinator a musculus masseter. Vzadu a výše nad ním je umístěna příušní žláza.
Na samém zadním okraji dutiny ústní, v blízkosti krční mandle, se rozkládá v půdoryse
zhruba trojúhelníková prostor s cévami (a. carotis interna i a. c. externa, nervus
vagus, n. hypoglossus a n. glossopharyngeus). V tomto prostoru existuje riziko
postižení těchto struktur při zanedbání angíny a dalších chorobných procesů na mandlích.
2.2 Čelistní oblouky
Čelistní oblouky jsou součástí dolní čelisti mandibula a horní čelisti maxilla - resp.
vpředu ještě os incisivum. Na kosti leží vazivová tkáň a sliznice - dáseň - gingiva. V
čelistních obloucích jsou umístěny zuby - dentes.
Zuby tvoří dva oblouky (arcus dentalis superior a a. d. inferior).
Rozeznáváme stálý chrup (dentes permanentes) a mléčný (dentes decidui, lactei)
2
.
V mléčném chrupu rozeznáváme dva řezáky (dd. incisivi), jeden špičák (d. caninus)
a dvě stoličky dd. molares) (1/4 chrupu). Ve stálém chrupu rozeznávme dva řezáky,
jeden špičák, dva zuby třenové (dd. premolares) a tři stoličky.
Značíme je počátečním písmenem latinského názvu, mléčné malým a stálé velkým, s
indexem. Zuby zpravidla zapisujeme tak, jak je při pohledu zepředu vidí zubař.
2.2.1 Složení zubu
Na zubu rozeznáváme korunku - corona, krček - collum a kořen - radix. Základem je
zubovina, tkáň podobná kosti. Na ní je v oblasti korunky sklovina, v oblasti kořene zubní
cement. V oblasti krčku do sebe obě povrchové tkáně přecházejí (s překryvem cementu
přes sklovinu), ale zub je zde nejhůře chráněn (proto časté kazy v oblasti krčku). Uvnitř je
dutina s vazivovou tkání, prostoupenou cévami a nervy - zubní dřeň pulpa dentis. Ta je
spojena kanálkem v kořeni (kořenech) s cévami a nervy čelisti.
1
To znamená, že při obrně tohoto nervu ochabnou a vypadne jejich funkce
2
deciduus = opadavý
5
Na řezu a výbrusu zubu můžeme ve sklovině pozorovat tmavší čáry Schregerovy a
světlejší čáry Retziusovy. V dentinu můžeme vidět interglobulární dutinky, Tomesovu zrnitou
vrstvu při hranici s cementem a canaliculi dentales, které odpovídají podobným
kanálkům v kompaktní kosti.
Zub je důležitým místem ukládání některých těžkých kovů, např. olova. Pro jejich
stanovení je rozhodující středová vrstva dentinu (odbrousíme dentin kolem dřeňové dutiny
a rovněž pod cementem a sklovinou). Zbylá tkáň zachovává do značné míry koncentraci,
odpovídající expozici těmto kovům v době prořezávání zubu. V případě mléčných zubů
přirozeně vypadlých můžeme získat biologický materiál naprosto neinvazivně.
Klíčovým problémem je spojení zubu s kostí. Děje se tak vazivovými proužky, spojujícími
kost a dáseň nad ní se zubním cementem. Dáseň vytváří okolo zubu límec, bránící při
kousání vstupu potravy do štěrbiny mezi kostí a zubem.
2.3 Spodina dutiny ústní
Zvenčí jsou krční svaly kryty musculus platysma, začínajícím na dolní čelisti a plošně
podkládajícím kůži krku. Po jeho odpreparování můžeme pozorovat svaly mezi dolní čelistí
a jazylkou:
Musculus digastricus začíná na spodině lební - incisura mastoidea, vede k
jazylce, kde se k ní částečně připojujem částečně se spojuje s předním bříškem, jdoucím od
horní části jazylky k zadní ploše dolní čelisti v blízkosti střední čáry (fossa digastrica).
Odtahuje dolní čelist resp. zdvihá jazylku. Zadní část je inervována z n. facialis, přední
z n. trigeminus.
Musculus stylohyoideus začíná na processus styloideus ossis temporalis
a ve dvou větvích (mezi nimiž prochází šlacha předchozího) se připojuje k horní části těla
jazylky. Táhne jazylku nahoru a dozadu.
Musculus mylohyoideus vytváří membránu napjatou mezi rameny dolní čelisti, část
jeho vláken se ve střední čáře proplétá s druhostrannými, část se upíná na tělo jazylky.
Přitahuje jazylku k dolní čelisti nebo tu naopak odtahuje. Je hlavním podkladem spodiny
dutiny ústní. Je inervován z n. trigeminus.
Musculus geniohyoideus jde od zadní plochy těla dolní čelisti k tělu jazylky. Funkce
je podobná předchozímu, ale na spodině dutiny ústní se podílí jen malou částí v blízkosti
střední čáry. Je inervován z C1 a C2, vlákna jdou společně s vlákny n. hypoglossus.
2.4 Jazyk - lingua
Nad uvedenou spodinou se nachází svalnatý jazyk. Tento orgán se skládá z těla corpus
v samotné dutině ústní, majícího hřbet,latdorsum linguae a spodinu, facies inferior
linguae (na okraji, margo linguae, se obě strany stýkají), a z kořene, radix linguae,
který je obrácen téměř svisle a je přivrácen do hrtanu. Hranici mezi nimi tvoří na dorsu
sulcus terminalis.
Na hřbetu jazyka se nachází sliznice s mnohovrstevnatým dlaždicovitým epitelem. Jeho
olupování je podkladem šedavého povlaku jazyka při některých chorobách. Sliznice vybíhá
6
v papily.
Papillae filiformes (nitkovité) jsou nejmenší a často se větví. Menší a širší z nich
se nazývají p. conicae . Jejich vysoký výskyt je podkladem drsnosti kočičího jazyka.
Papillae fungiformes (houbovité) mají houbovitý až kyjovitý tvar. Nejoploštěnější
z nich mají tvar čočky - papillae lenticulares .
Papillae foliatae jsou rozloženy na okraji jazyka na úrovni sulcus terminalis,
je to několik příčně postavených řas.
Papillae vallatae jsou velké papily v počtu 7 - 12, nacházející se ve formaci tvaru
V před sulcus terminalis.
Na houbovitých, listovitých a hrazených papilách se nacházejí chuťové pohárky, caliculi
gustatorii.
Chuťový pohárek představuje drobnou dutinku, spojenou s dutinou ústní otvůrkem porus
gustatorius. Za ním je dutinka, do níž se paprsčitě (3D) sbíhají senzorické buňky,
zakončené vláskem, který obsahuje samotné receptory chuti, proložené podpůrnými buňkami.
Z opačných konců senzorických buněk jsou vzniklé vzruchy odváděny nervovými
vlákny.
Na spodině jazyka vidíme ve střední čáře frenulum, přecházející do spodiny dutiny
ústní. Další řasy, po stranách - plicae fimbriatae - jsou zbytky blanitého jazyka, vývojového
předchůdce jazyka svalnatého. Podélná řasa plica sublingualis leží na hranici
sliznice spodiny jazyka a spodiny dutiny ústní. V té oblasti se nacházejí též vývody podjazykové
a podčelistní slinné žlázy i malých slinných žlaz zavzatých do stěny jazyka a spodiny
dutiny ústní.
Oblast kořene jazyka je spojena s epiglotis řasami plica glossoepiglottica mediana
a plicae glossoepiglotticae laterales. V této oblasti jsou uloženy žlázky a je
zde nakupenina lymfatické tkáně.
Na svalstvu jazyka rozlišujeme dvě skupiny svalů. Extrglosální začínají mimo jazyk a
končí v něm, intraglosální začínají a končí v jazyku.
2.4.1 Extraglosální svaly
Musculus genioglossus odstupuje od zadní stěny těla mandibuly a vějířovitě se táhne
téměř do celého jazyka. Táhne jazyk dopředu a dolů, jeho tonus brání udušení ve spaní,
po jeho ochabnutí (hluboké bezvědomí) dochází při poloze na zádech k udušení.
Musculus hyoglossus jde od velkých rohů jazylky nahoru a dopředu, vstupuje do
jazyka vně předchozího. Táhne jazyk dolů a dozadu.
Musculus styloglosssus jde od processus styloideus a pokračujícího vazu podél
zevního okraje jazyka až do jeho špičky. Táhne jazyk vzhůru a dozadu.
Musculus palatoglossus vystupuje vzadu z okrajů jazyka k měkkému patru a upíná
se do jeho aponeurosy. Zužuje vstup do hltanu (funkce při polykání). Je podkladem patrového
oblouku, za nímž jsou skryty krční mandle. Tento a předchozí sval jsou inervovány
z nervus glossopharyngeus.
7
2.4.2 Intraglosální svaly
Musculus longitudinalis linguae superior a m. l. l. inferior probíhají podél
osy jazyka v blízkosti hřbetu resp. v hloubce. Oba jazyk vyklenují vzhůru a zkracují.
Musculus transversus linguae začíná od septa ve střední čáře a směřuje ke stranám
jazyka. Zadní vlákna svalu se spojují s výše uvedeným m. palatoglossus. Zužuje a
prodlužuje jazyk.
Musculus verticalis linguae probíhá od hřbetní části ke spodní části jazyka, zejména
ve hrotu a okrajích. Jazyk oplošťuje a spolu s předchozím až značně prodlužuje.
Mezi svaly jazyka je řídké vazivo, které velice snadno otéká. Následné zvětšení objemu
jazyka může vést k zadušení.
Vnitřní svaly jazyka jsou motoricky inervovány z nervus hypoglossus s výjimkou
dvou, uvedených výše.
Senzitivně je jazyk inervován ze 3. větve trojklanného nervu po sulcus terminalis,
za touto hranicí z n. glossopharyngeus a samotný kořen jazyka nad epiglottis z n
vagus.
Senzoricky (chuť) je přední část jazyka inervována vlákny z n. facialis, oblast za
papillae vallatae z n. glossopharyngeus.
2.4.3 Patro - palatum
Patro tvoří strop vlastní dutiny ústní a odděluje ji od dutiny nosní. Jeho přední část, palatum
durum, tvrdé patro, má kostěný podklad. Odpředu dozadu je tvořeno os incisivum,
horní čelistí maxilla a os platinum. Jeho sliznice je nepohyblivá proti spodině. Měkké
patro, palatum mole je slizniční duplikatura, obsahující též svaly (horní část sliznice je
obrácena do dutiny nosní) a vazivovou aponeurózu.
Svaly na měkkém patře podmiňují existenci dvou slizničních řas. Jedná se o musculus
palatoglossus (viz svaly jazyka) a musculus palatopharyngeus. Ten začíná na aponeuróze
patra a v okolí hamulus pterygoideus a okolí ústí Eustachovy trubice (tuba
auditiva). Jeho vlákna končí rozptýleně na zadní stěně hltanu. Zdvihá hltan a účastní se
polykání.
Musculus tensor veli palatini začíná na dolní straně kosti klínové (spodina lební),
obtáčí se kolem hamulus pterygoideus a připojuje se na aponeurózu. Zdvihá a napíná
měkké patro a roztahuje při polykání ústí Eustachovy trubice.
Musculus levator veli palatini začíná za předchozím a vstupuje do měkkého
patra zezadu a z boku. Zvedá měkké patro tak, že oddělí nosohltan od hltanu, uzavírá ústí
Eustachovy trubice.
Musculus uvulae jde od spina nasalis středem měkkého patra ke hrotu čípku.
Zkracuje patro a čípek.
Všechny uvedené svaly jsou inervovány z n. glossopharyngeus, na inervaci m. levator
veli palatini se podílejí i vlákna n. facialis.
8
2.4.4 Mandle krční tonsilla palatina
Mezi řasami, tvořící arcus palatoglossus a a. palatopharyngeus (zdviženými stejnojmennými
svaly) je trojúhelníkovitý prostor, ve kterém se nachází nakupenina lymfatické
tkáně, tonsilla palatina. Má charakteristický oválný tvar, na povrchu je opatřena
jamkami, fossulae tonsillares. Při angíně dojde k jejímu zduření a zanícení. Čepy
při angíně jsou nakupeniny odumřelých i živých bakterií a buněčného detritu (epiteliální
buňky a leukocyty), vyplňující uvedené jamky.
Krční mandle jsou spolu s nosohltanovou mandlí3
a nakupeninami lymfatické tkáně v
blízkosti ústí Eustachových trubic a v kořeni jazyka součástí lymfatického okruhu, zajišťujícího
imunitní reakce na vstupu potravy (a vzduchu) do těla.
Mohou se zanítit při četných infekčních procesech virového i bakteriálního původu
(klasická angína je vyvolána β-hemolytickým streptokokem) či při maligních procesech
(některé typy leukémie).
2.4.5 Slinné žlázy - glandulae salivariae
Rozeznáváme malé slinné žlázy, nacházející se ve stěnách dutiny ústní a v jazyce, a tři
párové velké slinné žlázy, glandula parotis (příušní), glandula sublingualis (podjazyková)
a glandula submandibularis (podčelistní).
Z hlediska typu sekretu jsou trojí - serózní, mucinózní a smíšené. Čistě serózní nebo
mucinózní jsou některé žlázky na kořeni jazyka. Čistě mucinózní jsou také některé drobné
žlázky na patře. Čistě serózní z velkých slinných žláz je glandula parotis. Obě další
jsou smíšené s tím, že glandula submandibularis má větší podíl serózní složky proti
mucinózní (nutnost delšího vedení sliny).
Glandula parotis je umístěna mezi kyvačem (m. sternocleidomastoideus) a m.
masseter, před a pod ušním boltcem. Její vývod křižuje m. masseter, prochází skrze
m. buccinator a ústí do dutiny ústní v blízkosti 2. moláru. Zde je možno odebírat neznečištěnou
slinu. Tato žláza charakteristicky zduří při příušnicích, popř. dalších chorobách.
Glandula sublingualis není, v rozporu se svým názvem, pod jazykem, ale pod
spodinou dutiny ústní vedle jazyka. Má řadu malých vývodů, ústících na rozhraní jazyka
a spodiny dutiny ústní a jeden velký vývod, ústící zde v blízkosti střední čáry.
Glandula submandibularis leží ještě níže a víc vzadu, dotýká se vnitřní plochy
ramus mandibulae a její vývod končí u frenulum linguae.
2.4.6 Kloub čelistní - articulatio temporomandibularis
Čelistní kloub je unikátním systémem, představujícím dva oddělené, ale vzájemně propojené
klouby.
Kloubní plochou na straně mandibuly je capitulum mandibulae, na os temporalis
je to fossa mandibularis. Kloubní plocha však přesahuje ještě na tuberculum ar-
3
Nepárová, v klenbě nosohltanu.
9
ticulare před ní. Mezi oběma plochami je discus articularis, celým okrajem přirostlý
ke kloubnímu pouzdru, tento kloub má tedy dvě oddělené kloubní dutiny.
Kloubní pouzdro je relativně volné. Zevně k němu přirůstá ligamentum laterale,
jdoucí od processus zygomaticus ossis temporalis k hlavičce mandibuly. Z vnitřní
strany jde kolem kloubu ligamentum sphenomandibulare, jdoucí od spina ossis
sphenoidalis k lingula mandibulae. Vzdálenější, ale funkčně související, je ligamentum
stylomandibulare od processus styloideus k angulus mandibulae a
vyzařující do fascie m. pterygoideus medialis.
Kloub umožňuje otevírání úst - mandibulární deprese, zavírání úst - mandibulární elevace,
posun dolní čelisti vpřed - mandibulární protrakce a posun vzad - mandibulární
retrakce. Dále kloub umožňuje i pohyby dolní čelisti do stran. Při maximální mandibulární
depresi je disk i s hlavičkou až na tuberculum articulare.
2.5 Vybrané chorobné projevy v dutině ústní a okolí
2.5.1 Rozštěpy
Obličejová část hlavy vzniká pučením pěti výběžků, které vytvářejí podklad pozdější pravé
a levé poloviny horní a dolní čelisti (processus maxilares et mandibulares) a prostoru,
odpovídajícího zhruba pozdějšímu čelu a nosu (processus frontalis). Jamka
mezi nimi, stomodeum, vzniká v okolo 24. dne vývoje. Uvedené struktury se dále člení
a vyvíjejí v jednotlivé složky obličejové části hlavy. Koncem pátého týdne vzniká srůsty
mezi okrajovými partiemi processus frontalis, processus nasales laterales a
processus maxillares - vzniká primitivní patro. V osmém týdnu srůstají středové části
processus maxillares, a vytvářejí sekundární patro. Poruchami těchto srůstů vznikají
rozštěpy.
Rozštěpy patra, horní čelisti a rtu dělíme na přední a zadní. Hranici tvoří foramen
incissivum na hranici os incissivum a maxilly ve střední čáře. Rozštěpy dopředu od
této hranice jsou přední, za ní jsou zadní a přesahující tuto hranici jsou kombinované.
Nejčastější je rozštěp horního rtu s frekvencí 1 : 900 porodů.
Tyto rozštěpy jsou umísteny asymetricky (unilaterálně) nebo jsou bilaterální. Nejzávažnější
jsou bilaterální rozštěpy, postihující i horní čelist, kdy je rozštěp zpravidla umístěn
mezi 2. řezákem a špičákem. Bývá přerušen i m. orbicularis oris.
Zadní rozštěpy představují v horším případě komunikaci mezi ústní dutinou a dutinou
nosní, což je u novorozenců spojeno s neschopností normální výživy kojením (existují i
rozštěpy konce měkkého patra a uvuly, které z tohoto hlediska závažné nejsou).
Léčba rozštěpů je chirurgická. V první fázi je snaha co nejrychleji navodit oddělení
dutiny ústní a nosní, aby byla možná normální výživa i normální vývoj přilehlých partií
lebky. Následně se provádějí (často až po pubertě) kosmetické operace. Pokud jsou zároveň
postiženy čelistní oblouky se zuby, podílí se na zákrocích i stopmatolog (ortodoncie,
proztézy). U některých rozštěpů jsou porušeny svaly a nervy, podílející se nejen na příjmu
potravy, ale i fonaci. V takovém případě se provádí logopedická výchova.
Příčiny rozštěpů jsou z větší části genetické, což ukazuje jejich větší výskyt u mužů,
10
nárůst rizika s věkem matky, vazba na některé populační skupiny, familiární výskyt (asi
20% riziko pro další dítě), a výskyt při trisomii 13. - 15. chromosomu.
Menší část může být vyvolána teratogenními vlivy v době 5. - 8. týdne těhotenství
(tedy v době, kdy ženy s nepravidelným cyklem ještě nemusejí o graviditě vědět).
2.5.2 Choroby zubů a dásní
Existují dva základní problémy se zuby: zubní kaz a parodontopatie.
Zubní kaz caries dentium je vyvoláván bakteriemi, které na povrchu zubu vytvářejí
vrstvu - plak a pod ní tvoří organické kyseliny o tak nízkém pH, že dojde k rozrušení skloviny.
Obranou je složení potravy (ne jednoduché cukry, ano tužší složky potravy, otírající
mechanicky zuby) a čištění zubů. Fluor zabudovaný do krystalů skloviny zvyšuje jejich
pevnost a odolnost vůči nízkému pH. Ve vyšších dávkách však vyvolává fluorózu, spojenou
s tvorbou neestetické a funkčně neplnohodnotné skloviny (je poškozen i růst kostí). Dříve
propagovaná fluoridace pitné vody má dvě nevýhody:
1. Cílová skupina jsou výlučně děti v době prořezávání mléčných a stálých zubů, u ostatních
skupin obyvatelstva fluoridy spíše škodí (vzestup úmrtí na rakovinu u obyvatel
nad 60 let ve známé Bernské studii).
2. Rozmezí mezi minimální účinnou a toxickou dávkou fluoridů je menší než rozmezí
mezi minimálním a maximálním příjmem vodovodní vody (část obyvatel je už intoxikována,
část ještě nemá dostatečnou dávku).
Naopak je velice vhodné podávat v kritickém období4
dětem fluorid v tabletách podle
tělesné hmotnosti.
Fluoridy v pastách a ústních vodách mají účinek spíše propagační. „Reklamní studie
zachycují prakticky jen efekt častého čištění zubů a zlepšené hygieny úst, který by se
dostavil ve statisticky neodlišitelné míře při použití jakýchkoli neškodných fluoruprostých
výrobků také. 5
Dodatečná fluoridace povrchu zubů je možná, ale v koncentracích mnohonásobně
vyšších, kdy při spolykání prostředku hrozí akutní otrava. S výjimkou nejslabších
se proto tyto prostředky aplikují pouze pod přímým dohledem lékaře a s příslušným technickým
zajištěním (odsávání slin).
Parodontopatie způsobují k postupný ústup dásně, obnažování krčků a horních částí
kořenů zubů. Popř. se vytvářejí choboty, jdoucí podél zubu do hloubky. Proces lze známými
prostředky pouze zpomalit či dočasně zastavit, nikoli zvrátit zpět. Stomatologický zákrok,
jako fixace kývavého zubu k sousedním, může ztrátu zubu oddálit.
Problémem je i fixace náhradních zubů k dásním. V první fázi se užívá stálé či snímatelné
protézy, fixované ke zbylým zubům. Nakonec se používá protéza, která adheruje na
4
Tedy v době, kdy se jim prořezává mléčný, resp. stálý chrup.
5
U výrobků pro děti se počítá rovněž s jejich částečným požitím a tím doplněním fluoridů do zubů
centrálními mechanismy.
11
alveolární výběžky. Po vytrhání zubů je však nutno počkat několik měsíců, dochází totiž
k odbourávání kosti kolem otvorů po vytržených zubech, takže do dutiny ústní obrácená
plocha čelistí mění svůj tvar - musí se počkat na ukončení tohoto procesu.
2.5.3 Vykloubení mandibuly
Může k němu dojít při násilném otevření úst, úderu na mandibulu shora, zívání apod.
Hlavička se přehoupne před vrcholek tuberculum articulare a není možno ji silou
okolních svalů vrátit zpět.
V lidových rčeních uváděná facka vede nejspíše k odlomení hlavičky, nebo jiném poškození
postiženého. Správná pomoc spočívá v tom, že tlakem palců na dolní stoličky dolů a
do stran se snažíme obvést hlavičky spodem pod vrcholkem tuberculum articulare a
mírným odpružením mandibuly tento zpětný přesun usnadnit.
Dalším problémem je celková ztráta zubů, kdy kvůli snížení alveolárních výběžků dojde
k nenormálnímu přiblížení mandibuly a maxily, což vede k problémům s kloubem a někdy
i ústními koutky. Pomáhá nošení protézy.
2.5.4 Angína
Je zánět krčních mandlí. Pojmenováváme tak jakýkoli zánětlivý proces v této lokalizaci.
Klasická streptokoková angína je vyvolána β-hemolytickým streptokokem, který je zpravidla
citlivý na penicilín. Podobná je i angína vyvolaná pneumokokem. Angínu však může
vyvolat i řada dalších bakterií - některé G+ tyčky (např. původce záškrtu), G- koky (gonokok,
meningokok), kvasinky a plísně.
U spály, tyfu, syfilidy a virových onemocnění, při nichž je aktivován imunitní systém
(infekční mononukleóza, spalničky, chřipka, herpes aj.) hovoříme o angínách symptomatických.
Angína se může projevit i u některých otrav (např. otrava trichothecenovými
mykotoxiny byla popsána původně jako „septická angína ). Podobné projevy se mohou na
mandlích objevit v souvislosti s maligními procesy, vycházejícími z lymfatické tkáně.
Je-li současně aktivována i lymfatická tkáň na kořeni jazyka, hovoříme o jazykové angíně
(angina lingualis).
2.5.5 Nádory
Nádory rtů, jazyka a dalších povrchových tkání dutiny ústní patří ke karcinomům (vznikají
přeměnou ektodermální tkáně). Projevují se zpočátku jako nehojící se vřed, můžeme vidět
i postižení lymfatických uzlin (pod mandibulou a před kyvačem). Velice častou příčinou je
kouření, zejména v kombinaci s pitím alkoholu. U kuřáků dýmky je popsán vznik karcinomu
rtu v místě, kde jsou zvyklí svírat troubel.
Ostatní nádory jsou vzácnější.
Některé vleklé záněty v dutině ústní mohou být prekancerózami, posouzení jejich závažnosti
a prognózy je nutno svěřit odborníkům.
12
2.5.6 Lithiáza
Ve vývodech slinných žlaz může dojít ke tvorbě kaménků - sialolithů. Diagnóza je zpravidla
stanovena po ucpání vývodu slinné žlázy, kdy zejména při jídle žláza oteče a ztvrdne
(vzniklý sekret neodtéká). Je možné pokusit se kamének odstranit během sondování vývodu
nebo resekcí6
.
3 Hltan - pharynx
Hltan je svalnatý orgán, kterým začíná trávicí trubice. Je též součástí dýchací soustavy a
podílí se na fonaci Je dlouhý 12 - 14 cm. Rozlišujeme na něm tři části, část nosní, část
ústní a část hrtanovou.
Část nosní - pars nasalis pharyngis (nosohltan - nasopharynx) je nejprostornější,
asi 2,5 cm vysoká a 1,5 hluboká. Nosní dutina se do ní otevírá dvěma otvory - choanami
- choanae. Jeho klenba - fornix pharyngis - se opírá o basi lební, na kterou se upíná
nosohltanová fascie. Zadní stěna sahá až k páteři - opírá se o atlas a epistropheus. Do
boku vybíhají dva výběžky - recessus pharyngei.
Ve sliznici klenby nosohltanu se nachází nakupenina lymfatické tkáně - hltanová mandle
- tonsilla pharyngea. V boční stěně nosohltanu je ústí Eustachovy trubice ostium
pharyngeum tubae auditivae. Na sliznici můžeme vidět dvě řasy - plica salpingopharyngea
a plica salpingopalatina. První z nich navazuje na chrupavku Eustachovy
trubice a je zdvižena zde končícím stejnojmenným svalem.
Část ústní - pars oralis pharyngis je vysoká cca 6 cm. Dopředu se otevírá do dutiny
ústní, resp. ke kořeni jazyka. Vzadu se opírá o 2. - 4. obratel.
Část hrtanová - pars laryngea pharyngis se náhle zužuje až na 1.5 cm, vpředu uložený
hrtan ji navíc zužuje do poloměsíčitého tvaru. Na epiglotis navazují dvě řasy, plica
aryepiglottica a plica pharyngepiglottica. Hrtan se do hltanu otevírá ústím přibližně
trojúhelníkovitého tvaru - aditus laryngis.
Ve sliznici hltanu se nacházejí žlázky, smíšené jen ve sliznici, mucinózní zasahují až do
svaloviny.
Svalovina hltanu je tvořena dvěma skupinami svalů. Souvislou vrstvu tvoří svěrače constrictori
pharyngis, slabší a nesouvislou vrstvu tvoří zvedače - levatores pharyngis.
Svěrače končí v raphe pharyngis na středu zadní stěny hltanu.
Musculus constrictor pharyngis superior začíná od lamina medialis processus
pterygoidei, raphe pterygomandibularis (mezi hamulus pterygoideus
a mandibulou) až po musculus trnsversus linguae. Jeho snopce obkružují hltan a
upínají se do jeho fascie, propletením části z nich ve střední čáře vzniká raphe pharyngis.
M. constrictor pharyngis medius začíná od jazylky, malých rohů a konců velkých
rohů. Jeho snopce se vějířovitě rozbíhají a upínají na raphe pharyngis. Jeho horní část
překrývá horní svěrač, dolní je naopak překryta snopci dolního svěrače.
6
Řeší se na ORL, nikoli stomatologii.
13
Projevy nedostatku některých výživových faktorů v oblasti úst
Příznak nedostatek jiné příčiny
Cheilitis vit. B2 - UV záření, snad i
- chemické škodliviny
B6 a Fe - herpes a podobné infekce
- alergie
Stomatitis angularis vit. - infekce herpes a pod., staB2
B6 fylokoky a streptokoky
Fe - ztráta zubů
Gingivitis vit.C - parodontóza
- mechanické dráždění při
velkém zubním kameni,
nesprávné zubní protéze ap.
- hormonální - puberta,
gravidita, klimakterium
- chemické a mikrobiální
(otrava Pb, nedostatečná
hygiena)
Glossitis vit. sk. B - nemoci slinných žláz
(hlavně B2, - léčba antibiotiky
B12 a PP), - úrazy
Fe - galvanické proudy (různé
kovy v ústech)
- alergie (ústní vody, léky,
hmoty zubních protéz)
Caries Ca, P, F, - kyselé a mechanické poškození
Mg, Na, K, potravou
Mo, vit. D, - nadměrný příjem jednoduA,
C, bílkoviny chých sacharidů (rizikové
je jejich přetrvávání v
dutině ústní)
- složení slin
- nedostatečné i nadměrné
čištění zubů (používání
příliš abrazívní zubní
pasty)
- povolání (chemici, mlynáři
a pekaři apod.)
vysvětlení klinických termínů viz následující tabulka
14
Projevy nedostatku některých výživových faktorů v oblasti úst
vysvětlení některých klinických pojmů
Cheilitis = zánět rtů s otokem, zarudnutím a pocitem palčivosti. Později se mohou objevit
praskliny až zvředovatění rtů
Stomatitis angularis = oboustranné n. jednostranné malé erose a praskliny rtů v koutku
ústním, později může i hnisat (druhotná infekce)
Gingivitis = zarudnutí a zbytnění dásně, nejprve na interdentálních papilách, poté celé.
Krvácí i na slabý tlakový podnět (do kulata otavenou skleněnou tyčinkou)
Glossitis = zarudnutí okrajů a poté celého jazyka. Nejprve zduření a hypertrofie papil,
poté jejich atrofie až vymizení. Tím se jyzyk vyhladí, nejprve na hrotu a po stranách,
poté i v pruzích na hřbetě. Na sliznici zčervenání, eroze, rýhy až praskliny. Pacient
udává pálení (glossodynie), zvláště na hrotu a okrajích jazyka
Caries = zubní kaz (viz předch. přednáška), projevuje se ztmavnutím až otvorem ve
sklovině zubu, může být i na místech skrytých (mezizubí apod.)
M. constrictor pharyngis inferior začíná na chrupavce štítné a prstenčité a má
podobný průběh jako předchozí.
Svěrače jsou inervovány z plexus pharyngeus, obsahujícího vlákna n. vagus, n.
glossopharyngeus a sympatiku.
M. stylopharyngeus odstupuje od processus styloideus a upíná se mezi horním
a středním svěračem do podslizničního vaziva. Zvedá hltan stejně jako musculus
palatopharyngeus (uvedený u svalů patra).
Vnější povrch hltanu tvoří tunica externa, pokrývající svalovinu jako vazivová
blána.
Zezadu se hrtanu dotýká krční páteř. Po stranách je parafaryngeální prostor, který se
vazivem jdoucím ke kyvači dělí na přední a zadní část. Do přední zasahuje glandula
parotis, pod ní se nacházejí arteria palatina a a. pharyngea ascendens. Zadní
část obsahuje a. carotis interna, vena jugularis interna, truncus sympaticus
a hlavové nervy IX - XII.
3.1 Choroby hltanu
3.1.1 Adenoidní vegetace
Vzniká zbytněním nosohltanové mandle. Její projevy jsou v oblasti dýchací soustavy (znemožňuje
dýchání nosem, zvyšuje četnost infekcí horních cest dýchacích) a trávicí (odkapávající
hnis narušuje trávení, u kojenců je znemožněno dýchání při pití). Sekundárně je
postižen spánek (reflexní navození dýchání nosem při hlubokém spánku - dušení - změlčení
15
spánku), dále rozvoj vedlejších nosních dutin a tím i kostry obličeje (facies adenoidea).
Jediným řešením je správná diagnóza a odstranění (ORL).
4 Jícen – oesophagus
Představuje 25 - 28 cm dlouhou trubici, vedoucí od konce hltanu do žaludku. Zepředu
nazad je oploštělý. Skládá se ze tří částí - pars cervicalis, pars thoracica a pars
abdominalis.
Začíná na úrovni dolního okraje chrupavky štítné - cartillago thyreoidea (při
nádechu je to na úrovni C6) a končí v žaludku (úroveň konce se při výdechu a nádechu
pohybuje mezi Th10-11 a Th12.
Průměrně je jícen 1.5 cm široký, může se při polykání roztáhnout až na 3.5 cm. Jsou
na něm 3 fyziologická zúžení:
1. mezi chrupavkou prstenčitou a páteří na začátku jícnu, zde se jícen otevírá jen při
polykání
2. na průchodu mezi aorta descendens a bronchus principalis sinister - nad ním se často
vytvářejí výdutě
3. při průchodu bránicí, je pohyblivé (jícen není k bránici silněji fixován) a nad ním
bývá spolykaný vzduch.
Tato zúžená místa, zejména první, jsou nejvíce poleptána v případě požití kyselin a
louhů. Průchod tvrdšího sousta třetím zúžením vede k podráždění bránice a vzniku klonické
křeče - škytavka - singultus.
První zúženina bývá využita při pěstování tzv. jícnového hlasu.
Lze se naučit roztažení jícnu po celé délce, což zvládají jednak tzv. polykači mečů,
jednak rekordní pijáci piva, kteří pivo nepolykají, ale lijí rovnou do žaludku.
Pars cervicalis oesophagi sahá na úroveň Th2-3. Je asi 5 cm dlouhá, nachází se
před páteří, od níž a svalů kolem ní je oddělena řídkým vazivem. V blízkosti jícnu - mezi
ním a tracheou - se nachází n. laryngeus recurens (větévka vagu). Po stranách jsou
arteria communis a tepny, vedoucí ke štítné žláze, i zadní laloky této žlázy.
Pars thoracica začíná v apertura thoracis superior a vede až k hiatus oesophageus
(v bránici). Leží v zadní části mediastina, za srdcem a před aortou s blízkým
vztahem také k velkým žilám, ductus thoracicus a oběma vagům.
Pars abdominalis je jen cca 2 - 3 cm dlouhá, zčásti je vložena do odpovídajícího
zářezu na játrech (impressio oesophagea) a směrem dolů se nálevkovitě rozšiřuje.
4.1 Stěna jícnu
Na vnitřním povrchu je sliznice s mnohovrstevným dlaždicovitým epitelem a slizničními
žlázkami - glandulae oesophageae.
16
Podslizniční vrstva je silná a z řídkého vaziva, což umožňuje jeho rozšiřování při průchodu
sousta.
Svalovina je rovněž mohutná, na začátku ještě z příčně pruhovaného svalstva, od úrovně
bifurkace trachey je vystřídáno svalstvem hladkým. Vnitřní vrstva je cirkulární, vnější
longitudinální. Část svalových vláken vyzařuje i k bronchům a pleuře.
Polykání sousta probíhá ve třech fázích: před soustem a za soustem běží po jícnu dolů
fáze stahu, okolo sousta fáze relaxace. Při stoji se uplatňuje i váha sousta.
Adventicie je průhledná tenká vazivová blanka, spojující jícen s okolím.
Jícen je inervován především z nervus vagus (obou), na jeho povrchu je nervová
pleteň - plexus oesophageus.
4.1.1 Choroby jícnu
Vzhledem k původu dýchací soustavy jako výchlipky soustavy trávicí, mohou existovat patologické
komunikace mezi jícnem a dýchací trubicí, popř. průduškami. Jsou-li kompletně
průchodné, ohrožují bezprostředně a ihned po narození život zadušením. Mohou představovat
jen výchlipky uvedených orgánů. Potom u jícnových výchlipek může docházet ke
hromadění potravy a jejímu zahnívání.
Jícnové výchlipky však mohou rovněž vzniknout nad prostředním zúžením prostým
roztažením jícnu.
Jsou-li spojky mezi jícnem a dýchací soustavou uzavřené z obou stran, vznikají na jejich
podkladě cysty, které mohou být náhodným nálezem, nebo se na ně přijde v souvislosti s
jejich infikováním a zánětem.
Při poranění jícnu (např. i polykáním tvrdého a ostrého předmětu) může dojít k průniku
infekce do řídkého vaziva mediastina, což je stav bezprostředně ohrožující život a velmi
obtížně léčitelný.
Je známo i vrozené chybění jícnu, které bývá v současné době úspěšně řešeno přenesením
úseku střeva na odpovídající místo.
Zvláštní postavení zaujímá koncová část jícnu, kde jsou spojky mezi žílami, odvádějícími
krev do vrátnicové žíly a žílami, vedoucími do dolní duté žíly. Tyto spojky se roztahují v
případě některých jaterních chorob, při nichž klesá průtok krve játry. Za těchto okolností
mohou vzniknout jícnové varixy, které mohou být při poranění (sousto, zavádění sondy,
nebo bez zjevné příčiny) zdrojem až smrtného krvácení.
Jícen může mít sníženou průchodnost jednak následkem úrazu, zejména poleptání, jednak
funkčními spasmy. Podkladem funkčních spasmů může být např. hysterie nebo postižení
plexus oesophageus.
4.1.2 Jícnový hlas
Ztráta hlasu u pacientů po laryngektomii se dá kompenzovat prostřednictvím tzv. jícnového
hlasu. Nemocný nabírá vzduch do jícnu, hrubý hlas vzniká říháním a je modifikován na
srozumitelnou řeč dutinou ústní. U pacientů se cvičením podaří dosáhnout zvětšení objemu
17
vtahovaného vzduchu, upraví se i tvar nejvyššího zůžení, které poté více připomíná štěrbinu
hlasivek.
Nemocný se rovněž vycvičí ke skandované řeči, rozdělené na jednotlivé slabiky, které
rychle po sobě vyráží.
5 Žaludek – stomachus, gaster
Žaludek je dutý orgán, který navazuje na jícen. Rozkládá se v horní části dutiny břišní,
pod játry a bránicí, více vlevo. Má tvar kyje, jehož horní konec, fundus, dosahuje až k
bránici. Další část se zužuje v corpus ventriculi (tělo), to se obtáčí kolem hlubokého
zářezu, incisura angularis a pokračuje mírně vzestupně (pars pylorica) k pyloru s
mohutným svěračem, který uzavírá vstup do tenkého střeva. Ústí jícnu do žaludku leží
napravo od fundu, je odděleno od něj incisura cardiaca , při ústí se rozlišuje pars
cardiaca. Znamená to, že fundus končí slepě a bývá naplněn bublinou spolykaného
vzduchu. Přední a zadní plocha žaludku do sebe přecházejí ve dvou ohbích. Curvatura
minor je otočena nazad a vpravo, měří asi 10 - 12 cm, curvatura major je asi trojnásob
dlouhá a vyklenuje se nalevo a dopředu.
Rentgenologicky se dělí žaludek na fornix s bublinou, corpus, sinus (místo, kde se
žaludek obtáčí kolem incisura angularis) a pars pylorica.
První dvě části zhruba odpovídají klinické pars digestoria , zbývající pars egestoria
. Někdy je dělí mělká vkleslina na curvatura major - incisura major, jindy
do sebe přecházejí plynule. Na pars egestoria je mohutnější svalovina.
Tvar žaludku interindividuálně kolísá mezi dvěma krajními možnostmi - žaludkem hákovitým
a žaludkem tvaru býčího rohu. Navíc i „průměrný žaludek se naplněním přibližuje
spíše prvnímu typu a po vyprázdnění typu druhému. Rovněž poloha žaludku je nekonstantní,
a to v závislosti na poloze trupu.
Průměrný objem žaludku je cca 1 l.
Žaludek je zčásti schován pod levým žeberním obloukem (regio hypochondrica
sinistra), část je přístupna palpaci pod koncem hrudní kosti v regio epigastrica.
Žaludek se dotýká sousedních orgánů a anatomických struktur: Zadní plocha naléhá na
bránici - facies diaphragmatica, slezinu - facies lienalis, levou ledvinu a nadledvinu
- facies renalis et suprarenalis, pankreas - facies pancreatica a kaudálně
na mesocolon transversum a flexura coli sinistra - facies colomesocolica.
Přední plocha žaludku se ve značném rozsahu dotýká jater - facies hepatica, vlevo a
dole na ní pokračuje facies diaphragmatica a pod levým obloukem žeberním se dotýká
břišní stěny - facies libera. V těchto místech je také možno žaludek skrze břišní
stěnu palpovat. Nejhořejší část žaludku je kryta bránicí a plící. Oblast doteku žaludku a
bránice v blízkosti přední stěny hrudníku je vyklepatelná na základě bubínkového poklepu,
způsobeného rezonancí zvuku v bublině fornixu.
Žaludek je fixován na kardii, dále malou předstěrou, omentum minus, táhnoucí se mezi
dolní plochou jater a malou kurvaturou. Od velké kurvatury kaudálně visí velká předstěra,
omentum maius, přirůstající k příčnému tračníku.
18
Stěna žaludku je tvořena vrstvami charakteristickými pro trávicí trubici:
Sliznice je silná, za živa růžová. Po smrti rychle šedne a rozbředává se natrávením.
Jsou na ní u prázdného žaludku rezervní řasy. Další řasy se táhnou podél malé kurvatury a
umožňují průtok tekutin skrze naplněný žaludek (sulcus salivarius (Waldeyrova cesta))
. V oblasti pyloru a kardie bývají slizniční řasy - valvula pylorica a valvula cardiaca
.
Sliznice je složena z 2 - 6 mm velkých vyvýšenin - areae gastricae . Na nich jsou
jamky, foveolae gastricae . Do každé jamky ústí 3 - 5 žaludečních žláz - glandulae
gastricae. Povrchové buňky produkují mucinózní hlen, nerozpustný v kyselině, obsahující
antifermenty. Tím je zajišťována ochrana sliznice před agresivním prostředím uvnitř
pracujíccího žaludku.
Při obou koncích žaludku (kardii a pyloru) jsou pásma žlázek, produkujících pouze hlenovitý
sekret. Na ostatních místech žalueční sliznice se nacházejí glandulae gastricae
propriae , které produkují žaludeční šťávu - succus gastricus, obsahující pepsin a
kyselinu solnou. Ve sliznici jsou také lymfatické uzlíky.
Podslizniční vazivo je řídké s elastickými vlákny.
Svalovina je z hladkého svalstva. V pylorické části je silnější. Na povrchu žaludku jsou
vlákna longitudinální, zesílená v oblasti malé a velké kurvatury. Střední, cirkulární, vrstva
je pokračováním téže vrstvy na jícnu. U pyloru ztlušťuje na sphincter pylori. Fibrae
obliquae obtáčejí kruhovitě fundus a sestupují šikmo po přední a zadní stěně žaludku,
aniž by se vlákna na velké kurvatuře připojila. Jejich funkcí je uzávěr kardie při stahu
žaludku.
Svalovina přitlačuje sliznici k obsahu žaludku (peristolický pohyb) a provádí i peristaltické
pohyby žaludku.
Seróza žaludek obklopuje jako lesklá blána, na malé a velké kurvatuře přechází na
omenta (předstěry).
Náplň žaludku je rizikovým faktorem v bezvědomí. Proto v rámci péče o pacienta v bezvědomí
zajišťujeme stabilizovanou polohu, při níž je nejmenší pravděpodobnost vdechnutí
zvratků. Při plánovaných chirurgických výkonech pracujeme na lačno a se zaintubovaným
pacientem (do dýchacích cest). Před neplánovanými výkony (je-li čas) se provádí výplach
žaludku. Zakazuje se i kouření, protože vlivem nikotinu dochází k mohutnému výlevu trávicích
šťav; kouří-li se na lačný žaludek, jsou treávicí šťávy o to agresívnější, že se neměly
na čem neutralizovat.
5.1 Funkce žaludku
Žaludek slouží jako dočasné deponium potravy a místo prvního trávení. Po naplnění probíhá
především trávení pepsinem v přítomnosti kyseliny solné (bílkoviny) a dále promíchávání
a rozpouštění potravy. Trávenina (chymus) je poté po malých porcích vstřikována do
dvanáctníku. Tím se následující partie trávicího ústrojí, které nemají na jednotku délky takovou
kapacitu, plní kontinuálně. Snížení objemu žaludku (operace, jizvy) vede k nutnosti
jíst častěji a menší porce.
19
5.1.1 Malý Pavlovovský žaludek
Jde o část žaludku, která byla oddělena od zbytku oránu a umístěna pod povrch těla tak,
aby byla přístupná otvorem v kůži (píštělí). Tato pokusná metoda prokázala neocenitelné
služby při výzkumu nervového a hormonálního řízení činnosti žaludku.
5.2 Z významných chorob
5.2.1 Akutní zánět žaludku - gastritis acuta
Tato choroba může být vyvolána nejrůznějšími příčinami, od infekce přes dietní chybu
až po požití jedů (alkohol, arsenik). Projevuje se bolestmi, pocitem přeplněného žaludku,
nauseou a zvracením. Někdy může být sliznice žaludeční stěny natolik podrážděna, že se
ve zvratcích objeví krev (po požití žíravých látek jí může být větší množství). Význam
má rozlišení čerstvé krve (červená) a krve, která byla natrávena (účinkem HCl černá, má
barvu a strukturu kávové sedliny).
Léčba spočívá v podávání adsorbčních látek, látek chránících žaludeční stěnu. V případě
dysmikrobie mohou pomoci stomachica (látky povzbuzující činnost žaludečních žláz)
protože větší výlev pepsinu a HCl může nežádoucí mikroby likvidovat.
Při vypití kyseliny zásadně nepodáváme sodu - ani jedlou - protože hrozí překotný
vývin plynu a roztržení žaludku. Podobně je popsáno roztržení žaludku po vypití éteru,
který vaří při nižší teplotě než je teplota těla, a proto vyvine velký objem par.
5.2.2 Vleklý zánět žaludku - gastritis chronica
Toto onemocnění vzniká na bázi opakovaných zánětů žaludku, případně při jiných dlouhotrvajících
či opakovaných atakách žaludeční sliznice. Podkladem jeho rozvoje může být i
chronický alkoholismus.
Klesá funkčnost žaludku a velice často se objevuje zvracení prakticky nestrávené potravy.
Nemocným hrozí těžká podvýživa až smrt na nediostatečnou výživu (často v kombinaci
se základní příčinou choroby).
5.2.3 Žaludeční vřed - ulcus ventriculi
Vlivem ne zcela jasných mechanismů (je známo působení psychického stresu, nepravidelného
přijímání potravy, kouření na lačný žaludek apod.) dojde ke ztrátě odolnosti sliznice
žaludku vůči trávicím šťavám. Na vině mohou být i některé léky (salicyláty). V současné
době je kladen důraz na infekci bakterií Helicobacter pylori . Ta se šíří v populaci jako alimentární
nákaza, přenos je možný i líbáním, jídlem (kousání stejného krajíce, lízání stejné
zmrzliny), popř. i špatně umytým stolním náčiním.
Vznikají nejprve eroze, které se souběhem procesů hojení a dalšího natravování žaludeční
stěny mění ve vřed, nejprve akutní a poté chronický. V každé fázi se onemocnění
může vyhojit, nicméně zastavení ve stádiu eroze má největší šanci na úspěch.
20
Vřed se projevuje bolestmi žaludku brzy po jídle, které rychle reagují na podání alkalických
látek (zejména gely na bázi hydroxidu hlinitého, i zažívací soda). Chronický vřed
se charakteristicky zhoršuje v jarní a podzimní sezóně. Vedle bolesti se objevuje krvácení
(zvracení krve, krev ve stolici, příznaky úbytku červených krvinek). Je možné i natrávení
větší cévy, z níž dojde k akutnímu krvácení, ohrožujícímu život. Vzácněji se vyskytuje
proděravění stěny a výlev žaludeční šťávy do peritoneální dutiny.
Léčba vředu je komplexní. Vedle látek, neutralizujících trávicí šťávy (zejména antacida)
se uplatňují změny ve stravování, životosprávě. Je důležité omezit kouření a zcela přestat
kouřit na lačno. Omezuje se i pití černé kávy a tvrdého alkoholu. Těžké změny na sliznici
žaludku, kdy se část žaludku stává funkčně méněcennou, jsou řešeny chirurgickým
výkonem. Existují standardizované postupy, pojmenované podle jejich autorů. V poslední
doosahuje značný úspěch antibiotická kůra k potlačení Helicobacter pylori. V některých
případech se podaří pacienta zcela zhojit a umožnit mu normální stravovací režim.
5.2.4 Rakovina žaludku, karcinom žaludku – carcinoma ventriculi
Patří k nejčastěji usmrcujícím nádorům u obou pohlaví. Je vysoce zhoubná zejména proto,
že se na ni zpravidla přijde až ve stádiu, znemožňujícím radikální odstranění nádoru. U
části pacientů je možno provést takzvané paliativní výkony (ulehčující, zlepšující), jejichž
pomocí se udržuje průchodnost žaludku. Není-li toto možné, umírá pacient často prakticky
hladem.
Příčiny rakoviny žaludku se hledají ve výživě. Popsaný poledníkový gradient (nejmenší
výskyt v USA, vzestup přes Evropu do východní Asie, kde je v Japonsku maximum) a
ústup ve vyspělých zemích jsou dávány do souvislosti s přechodem populace na chlazenou
a mraženou stravu namísto tradičně konzervované.
Z hlediska sekundární prevence je důležité sledování pacientů s perniciózní anemií a
jejich prohlídky. (Vyřešení krevního obrazu injekcemi vitamínu B12 svádí k tomu, aby se s
pacientem dále nic nedělalo.)
6 Tenké střevo – intestinum tenue
Tenké střevo představuje nejdelší část trávicího ústrojí. Za živa je dlouhé 3 - 5 m, po
smrti se ochabnutím hladkého svalstva natáhne až na 7 m. U dětí je relativně delší proti
dospělým. Jeho průsvit směrem od začátku ke konci klesá ze 4 - 5 cm asi na polovinu.
6.1 Stavba tenkého střeva
Sliznice je bleděrůžová. Jsou na ní až 8 mm vysoké příčné či šroubovnicovité řasy - plicae
circulares (Kerkringovy řasy) . Jsou podloženy svaly a vazivem, tj. jde o stálé útvary.
Na povrchu sliznice jsou oblé, kyjovité či kuželovité výběžky, klky - villi intestinales.
Jejich povrchové buňky jsou kryty tzv. karáčovým lemem. Jde o mikroklky, které dále
zvětšují vnitřní povrch střeva a tím i resorpční plochu. Jsou úzké, vysoké 0,3 - 1 mm. V
21
duodenu jsou klky lístkovité, postavené napříč, v jejunu kuželovité nebo kyjovité, v ileu
malé, kónické, roztroušené.
Klk je podložen vazivem a svaly sliznice. Vstupují do něj dvě mikroskopické tepny, z
nichž jedna se rozpadá na kapilární síť, vedoucí pod epitelem a uvnitř klku, druhá přechází
do žíly, jdoucí středem klku. Spojky mezi tepnami a žílou regulují průtok krve klkem. V klku
začínají rovněž kyjovitě rozšířenými konci mízní kapiláry, které přecházejí do submukózy.
Mezi klky jsou umísteny jednotuché trubicovité žlázky glandulae intestinales (Lieberkühnovy).
Jejich produktem je střevní šťáva, obsahující enzymy ke trávení bílkovin tuklů
a sacharidů, včetně produktů natrávení pepsinem a trávicími šťavami slinivky.
Při trávení potravy, zejména obsahující hojně tuků, je míza, vytékající ze střevních
mízních cév zakalena (chylus) a stejně tak obsahuje množství tukových kapének i krev z
velkého oběhu (vrátnicová pochopitelně více), takže jejím sražením vzniká chylózní sérum.
To může zkreslovat řadu biochemických reakcí. Z tohoto důvodu jsou u mnoha biochemických
vyšetření nutné odběry na lačno.
Mezi klky jsou lymfatické uzlíky, buď jednotlivé foliculi lymphatici solitarii, nebo
jsou agregovány jako foliculi lymphatici aggregati. Lymfatické tkáně přibývá směrem
ke konci střeva, agregované lymfatické uzlíky se vyskytují především v ileu a jsou
téměř výhradně na straně protilehlé úponu mesenteria na střevo.
Lymfatické uzlíky se mohou při některých střevních infekcích zanítit až zvředovatět,
což vede k řadě následných potíží. Typickou chorobou s mohutnou reakcí střevních lymfatických
uzlíků, vedoucí až k obnažování spodiny sliznice, vzniku pablán a popř. až perforaci
střeva, je břišní tyfus.
Podslizniční vrstva se skládá z řídkého vaziva, obsahujícího cévní a nervové pleteně, od
sliznice je oddělena lamina muscularis mucosae. Ve dvanáctníku obsahuje žlázky.
Svalovina je hladká s vnitřní vrstvou cirkulární - stratum circulare, silnější, na
níž leží, oddělena vrstvičkou vaziva slabší zevní stratum longitudinale. Jeho snopce
vybíhají v doprovodu cév a nervů až pod serózu.
Svalovina zajišťuje pohyb tráveniny - chymu. Peristaltický pohyb posunuje tráveninu
aborálně (ke konci), kývavé pohyby (segmentace) ji promíchávají. Svalovina a vazivo jsou
uzpůsobeny především k aborálnímu pohybu chymu, nicméně patofyziologie zná i zvracení
obsahu tlustého střeva, pohyb tráveniny zpět je tedy možný.
Díky prostoupení střevní stěny cévami a nervy je místní dráždění přenášeno na svalstvo;
naopak, velmi silné stahy hladkého svalstva jsou vnímány jako kolikovitá bolest.
Seróza tenkého střeva je průhledná lesklá blána, připojená ke střevu podserózním vazivem
s cévami a nervy.
Na jedné straně střeva seróza vytváří duplikaturu, která se opačným koncem, v úseku
podstatně kratším, než je délka střeva, upíná na zadní stěnu dutiny břišní. Tento útvar
se nazývá mesenterium, česky okruží7
. Tímto útvarem jsou ke střevu přiváděny cévy a
nervy.
Tenké střevo se dělí na tři části: dvanáctník - duodenum, dlouhý zhruba dvanáct palců,
tj 25 - 30 cm a pohyblivější lačník - jejunum (při pitvě bývá zpravidla nalézán prázdný)a
7
Protože připomíná stejnojmenné límce z dob renesanční módy.
22
kyčelník - ileum. Na lačník připadají asi 3/5 délky tenkého střeva, na kyčelník 2/5.
6.2 Dvanáctník - duodenum
Tento úsek střeva je nejlépe fixovaný, zaujímá nejčastěji tvar podkovy. Dělí se na pars
superior, asi 5 cm dlouhé pokračování za pylorem, mívá někdy rozšířený začátek - bulbus
duodeni. Kříží vena cava inferior, arteria gastroduodenalis, v. portae
a ductus choledochus (poslední dva spolu s a. hepatica běží v ligamentum hepatoduodenale).
Spodní plocha se dotýká hlavy pankreatu, horní jater a žlučníku. V
těchto místech může žlučník nejen přirůst, ale v případě chronického zánětu perforovat,
takže tudy odejdou do střeva kameny.
Pars descendens duodeni je dlouhá asi 10 cm, sestupuje podél páteře (L1-3) a v.
cava inferior, klade se přes hilus pravé ledviny a je k němu fixována vazivem. Před ni se
klade mesocolon transversum, pravý okraj se dotýká colon ascendens a jater, levý
hlavy pankreatu, za níž je latductus choledichus, který společně s ductus pancreaticus
major ústí na papilla duodeni major (Vateri). Ta se nachází asi 10 cm za pylorem na
konci řasy plica longitudinalis duodeni. Asi 3 cm před ni je papilla duodeni minor
(Santorini), na níž vyúsťuje ductus pancreaticus accesorius. Ohybem přechází
dvanáctník v následnou část.
Pars horizontalis je umístěna pod pankreatem, před pravým ureterem, musculus
psoas major, vasa testicularia (ovarica), vena cava inferior, aortou a odstupem
a. mesenterica superior. Je na výši L3. Přes ni se táhne úpon mesenteria, dělící ji na
pravou a levou část.
Poslední část je pars ascendens, která vystupuje před aortu, levý truncus sympaticus,
levý m. psoas major, levá latvasa testicularia (ovarica) na úroveň L2, kde
ostrým obratem dopředu - flexura duodenojejunalis - přechází do jejuna.
Fixace duodena je dána především výše uvedenými vztahy k okolním orgánům, zejména
srůstem se zadní stěnou břišní, přechodem úponu mesocolon transversum a mesenteria.
Ve směru výškovém je důležité ligamentum hepatoduodenale a snopec hladkého
svalstva, spojující rozhraní mezi první a druhou částí k bránici (musculus suspenzorius
duodeni - Treitzův sval).
Sliznice duodena je hladká pouze v bulbu, jinak odpovídá výše uvedené charakteristice.
Jsou v ní však - na rozdíl od dalších partií střeva - glandulae duodenales (Brunnerovy
žlázy), které zasahují do submukózy, popř. až do svaloviny. Jejich sekret se podílí na
přeměně pH tráveniny z kyselého na alkalické.
6.3 Lačník a kyčelník - jejunum et ileum
Mezi uvedenými částmi tenkého střeva je prakticky plynulý přechod, někdy proto hovoříme
o jejunoileu. Názvy jsou dány od zpravidla menší náplně jejuna (lačník) a od toho, že kličky
ilea - kyčelníku, ač mají nekonstantní polohu, jsou přeci jen častěji níže (u kyčelních kostí)
a vpravo.
23
Asi 1 cm před koncem tenkého střeva bývá u zhruba 2% populace výběžek, který je
zbytkem embryonální komunikace střeva s pupeční šňůrou. Nazývá se Meckelův divertikl
(= výchlipka). Může být fixován vazivem k pupku - pak je potenciálním zdrojem uskřinutí
střeva. Vzácně bývá celý průchodný až do pupku, potom vytéká obsah střevní pupkem
ven. Může v něm být uložen i kousek žaludeční sliznice, který vyvolává svými trávicími
šťavfami zvředovatění okolí.
Jejunoileum je fixováno k zadní stěně břišní duplikaturou pobřišnice - okružím (mesenterium),
mezi jejímiž listy jsou ve vazivu rozloženy cévy a nervy. Okruží je připojeno
k zadní stěně břišní prostřednictvím kořene - radix mesenterii, jdoucí od flexura
duodenojejunalis přes pars ascendens duodeni, aortu (u L3) a začátek v. cava
inferior, pravý ureter a vasa testicularia (ovarica). Konec mesenteria je mnohonásobně
zprohýbán.
6.4 Funkce tenkého střeva
Funkce tenkého střeva spočívá především v trávení a resorpci vstřebatelných látek. Řada
látek je transportována aktivně prostřednictvím transportních enzymů na buněčných površích,
vstřebávání se však účastní i mezery mezi buňkami, kudy mohou do mízy a krve
pronikat nejen tukové kapénky, ale i drobná pevná těliska, popř. i nežádoucí (bakterie,
makromolekuly alergenů apod.). Bylo prokázáno, že při experimentálním podání latexu
prokážeme latexové kuličky v periferní krvi. Stejne tak mohou do krve proniknout i bakterie,
dokonce je popsáno vypěstování Saccharomyces cerevisiae z periferní krve muže, který
v rámci „zdravé diety jedl vitální droždí.
Za normálních okolností jsou nežádoucí mikroorganismy (včetně střevní mikroflóry)
likvidovány elementy imunitního systému, včetně jaterních fagocytů. Při zhroucení centrálních
funkcí organismu se dostává do krve větší množství bakterií, které se mohou účastnit
posmrtného rozkladu těla. Tzv. „košer technika porážení zvířat (a podobná technika porážky
u vyznavačů islámu) má své opodstatnění v tom, že dojde k rychlému zhroucení
krevního oběhu, takže roznos bakterií ze střeva do svaloviny je minimální,- z toho plyne
větší údržnost masa v teplém podnebí.
Při dráždění střeva může být resorpce zastavena a stahy svaloviny tlačí tráveninu do
tlustého střeva (průjem).
6.5 Choroby tenkého střeva
Dvanáctník může být postižen vředovou chorobou, podobně jako žaludek. Příznaky choroby
jsou podobné, bolest se však dostavuje až několik hodin po jídle, kdy je trávenina
vstřikována do ze žaludku do dvanáctníku. Další jídlo tento proces zastaví, takže přináší
úlevu (u žaludečního vředu nikoli).
Poruchy resorpce mohou být způsobeny i alergickými mechanismy, nejčastější je výskyt
coeliakie (céliakie) s nesnášenlivostí lepku (bílkovina pšenice, žita, ovsa a ječmene). Dítě
nápadně neprospívá a zaostává v růstu za svými vrstevníky. Bezlepková dieta je nutná do
puberty.
24
Další příčinou mohou být poruchy transportních mechanismů. Během života Ta je pak
zkvašována střevními bakteriemi za vzniku plynů a kyselin, což vede ke dráždění a bolestem.
Toto se nazývá laktózová intolerance. Nezaměňovat s galaktosémií u významné části
naší populace klesá schopnosst odstranit ze střeva laktózu. Ta je pak zkvašována střevními
bakteriemi za vzniku plynů a kyselin, což vede ke dráždění a bolestem. Toto se nazývá
laktózová intolerance. Nezaměňovat s galaktosémií , při níž existuje neschopnost zpracovat
složku laktózy, monosacharid galaktózu, která je vrozenou a dědičnou metabolickou
poruchou, případně s intolerancí mléka, která je většinou na podkladě alergie na mléčné
bílkoviny.
Dědičná může být porucha transportu tuků („šťastní jedinci, kteří ani po mnohonásobném
překročení propočteného energetického příjmu neztloustnou).
Velká členitost povrchu tenkého střeva a jeho relativní nedostupnost je problémem
u některých otrav. Např. při otravě Amanita phalloides se provádí opakované výplachy
duodenální sondou a per rectum po dobu několika dní, přesto i poté lze v centrifugátu
vyplachovacího roztoku nalézt spory houby.
Další patologické a fyziologické poznámky budou uvedeny na konci celého střevního
traktu.
7 Tlusté střevo - intestinum crassum
Tato část trávicího ústrojí je dlouhá cca 1.3 - 1.4 m, ze začátku je široká 5 - 8 cm, směrem
ke konečníku se zužuje. Začíná v pravé jámě kyčelní slepým střevem - caecum, z něhož vyvbíhá
červovitý výběžek, appendix vermiformis. Poté obkružuje kličky tenkého střeva
tračníkem - colon, který má část vzestupnou - c. ascendens, příčnou - c. transversum,
sestupnou - c. descendens a esovitou kličku - c. sigmoideum8
. Další částí tlustého
střeva je konečník - rectum,konečník ústící ven skrze canalis analis v anální rýze.
Tlusté střevo se od tenkého liší barvou (našedlá), přítomností taenií, což jsou pruhy
ztluštělé longitudinální svaloviny, jdoucí od appendixu přes slepé střevo a tračník až ke
konečníku, kde se spojují v souvislou vrstvu longitudinální svaloviny. Mezi taeniemi se
nacházejí haustra - výpuky, které jsou v místech ochablé svaloviny a jejichž rozmístění
se neustále mění. Appendices epiploicae jsou výběžky serózy, někdy s obsahem tuku,
na volné ploše povrchu střeva, poblíž taenií. Peritoneum je na tlustém střevě zvláště tenké,
takže svalovina skrze něj prosvítá.
Sliznice tlustého střeva je bledá až popelavá, nemá klky, zato je vybavena poloměsíčitými
řasami - plicae semicircularec coli, zaujímajícími asi 1/3 obvodu. Jde o
přechodné útvary, vytvářené jako haustra stahy a uvolněním svaloviny cirkulární.
Ve sliznici jsou četné Lieberkühnovy žlázky, které obsahují četné pohárkovité buňky,
produkující hlen. Mezi nimi jsou rozmístěny lymfatické uzlíky, splývající v červovitém
výběžku v „břišní mandli - tonsila abdominalis. Svalovina sliznice je zvlášť silná.
Submukóza je z řídkého vaziva a obsahuje četné lymfatické uzlíky.
8
V klinické terminologii i samostatně „sigmoideum , přežívá i název „es romanum , přinejmenším v
termínu „romanoskopie , což je prohlížení sigmoidea (současně s rektoskopií).
25
Svalovina má vnitřní cirkulární vrstvu a vnější longiutudinální. Obě jsou souvislé, longitudinální
je však v místech taenií výrazně ztluštělá.
7.1 Slepé střevo - caecum
9
Je 6 - 8 cm dlouhé, zpravidla naplněné řídkou tráveninou a plyny. Ústí ilea do céka je
vybaveno chlopní - valvula ileocaecalis - Bauhini (Bauhinská - Bauhinova chlopeň).
Tato chlopeň brání zpětnému pohybu tráveniny, zpravidla také tvoří překážku pro tekutinu
klysmat, vč. RTG kontrastních materiálů. Vzadu a mediálně, asi 3 cm od vstupu ilea,
odstupuje z céka appendix vermiformis . Je zpravidla 8 - 10 cm dlouhý, tlustý 1/2 - 1
cm (délka kolísá 0,5 - 50 cm). V mládí bývá průchodný, ve stáří se vnitřní průsvit uzavírá.
Často obsahuje konkrementy. V jeho svalovině se sbíhají všechny tři taenie (podle toho ho
lze nalézt), ve stěně je množství lymfatické tkáně a aktivních lymfatických uzlíků.
Appendix je částečně fixován mesoappendixem, ale v zásadě je fixován jeho úpon na
cékum. Konec může zaujímat různé polohy:
1. Positio pelvina, kdy míří přes m. psoas major do malé pánve, u žen je v blízkosti
pravých adnex.
2. Positio retrocaecalis, kdy je umístěnm za cékem na m. quadratus lumbo-
rum.
3. Positio ileocaecalis - směřuje ke konci ilea, které může i obtáčet.
4. Positio laterocaecalis - je umístěn mezi cékem a boční stěnou břišní, dlouhý
appendix pak může dosáhnout až k játrům
5. Positio subcaecalis - je obdobou positio pelvina, ale celý appendix je pod
cékem a nesahá do malé pánve
6. Positio praecaecalis - je před cékem, mezi ním a přední břišní stěnou.
Odstup appendixu hledáme na bodě Mc Burneyově (spojnice pupku a pravé spina
iliaca anterior superior), asi 6 cm od spiny, nebo v bodě Lanzově, ležícím na spojnici
pravé a levé spina iliaca anterior superior na hranici pravé a prostřední třetiny.
subsectionTračník - colon
Tračník obtáčí kličky tenkého střeva.
Colon ascendens vystupuje při pravé stěně dutiny břišní až k játrům. Dotýká se
zadní stěny dutiny břišní. Jaterní ohbí - flexura coli dextra (hepatica) je ostrá
nebo povlovná, vytváří otisk na spodní ploše pravého jaterního laloku a na přední ploše
pravé ledviny.
Příčný tračník - colon transversum - má nekonstantní polohu, u starších a astheniků
může být silně prohnut ve tvaru U nebo V. Vpředu naléhá na omentum maius a přední
9
Přežívá ještě i méně obvyklé synonymum typhlon
26
stěnu břišní, vzadu na obě ledviny, pankreas a duodenum. Slezinné ohbí - flexura coli
sinistra (lienalis) je ostré, je umístěno při polu levé ledviny a u sleziny, výše než ohbí
pravé.
Colon descendens je celkově výše a víc vzadu než zrcadlový obraz colon ascendens.
Je také užší. Při hřebenu levé kosti kyčelní přechází v 30 - 40 cm dlouhou esovitě
zahnutou esovitou kličku - colon sigmoideum. To leží horní částí v levé jámě kyčelní pars
iliaca, dolní pak v malé pánvi - pars pelvina. U mužů zasahuje do prostoru za
močovým měchýřem, u žen za dělohu.
7.2 Konečník - rectum
Tato část tlustého střeva je dlouhá asi 10 - 12 cm, je plynulým pokračováním sigmoidea.
Není zcela přímá, ale při pohledu z boku sleduje zakřivení kostrče, při pohledu zepředu jsou
při naplněném rektu tři zakřivení - střední vlevo a horní s dolním vpravo. Jim odpovídají
řasy - plicae transversae recti. Nejmohutnější je prostřední Kohlrauschova řasa.
Sliznice recta je tlustá s četnými pohárkovitými buňkami. Podslizniční vazivo je řídké,
což umožňuje prolapsy sliznice. Svalovina je mohutná, v oblasti Kohlrauschovy řasy zesiluje
ve sphincter ani tertius. Po tuto řasu je rectum kryto serózou, níže je seróza jen na
jeho přední stěně.
7.3 Anální kanál - canalis analis
kanál anální
Tento útvar je dlouhý cca 2.5 - 3.5 cm prostupuje hrází a v řitním otvoru - anus, asi
3 cm před koncem kostrče ústí ven.10
Sliznice má zvláštní stavbu. Nad análním otvorem je zona hemorrhoidalis s podélnými
slizničními řasami. V záhybech mezi nimi se mohou nacházet parazité. Řasy jsou
překlenuty příčnými valvulae anales. Ty tvoří hranici mezi cylindrickým a mnohovrstevným
dlaždicovitým epitelem.
Svalovina rekta je zesílena do cirkulárního sphincter ani internus. Sph. ani externus
je součástí svalstva hráze. Paraproctium na povrchu recta obsahuje cévní a
nervové pleteně.
Konečník a canalis analis jsou místem vstřebávání některých látek. Protože odtud
není krev odváděna do vrátnicové žíly, nedochází k bezprostřední detoxikaci účinných látek
v játrech a jejich dávkování může být nižší. To vede mj. i k omezení nežádoucích vedlejších
vlivů.
Z recta se může vstřebat i glukóza, což lze využít i k výživě konečníkem.
10
Vývojově se jedná o prvoústa.
27
7.4 Nemoci střev
7.4.1 Akutní zánět střev
Může mít nejrůznější původ, od otravy přes dysmikrobii (včetně infekčních chorob) po
dietní chybu. Projevuje se bolestmi břicha, průjmovitou stolicí s přimíšením hlenu.
7.4.2 Akutní zánět červovitého výběžku - appendicitis acuta
Příčiny této choroby jsou různé, v zásadě se jedná o aktivaci lymfatické tkáně stěny appendixu,
obdobné procesům na tonsilách při angíně. Vzhledem k anatomickým souvislostem
hrozí perforace appendixu, jejímž následkem je těžký a často smrtý zánět pobřišnice.
Pro appendicitis hovoří lokalizace bolesti. Tlak na McBurneyův či Lanzův bod je nebolestivý
nebo málo bolestivý, zato prudké uvolnění tlaku je bolestivé. Pro zánět svědčí
také charakteristická disociace tepu a teploty (normálně tepová frekvence roste s teplotou,
u ležícího pacienta je to zvlášť dobře pozorovatelné; u appendicitidy je i při normální nebo
málo zvýšené teplotě výrazně zrychlený pulz). K diagnóze přispívá též stanovení leukocytů
v krvi (je proveditelné poměrně rychle). Měla by být zvýšena i sedimentace, ta je však
jednak málo specifická, jednak by její vyšetření mohlo vést k prodlení.
Diagnózu by měl provést lékař s chirurgickou erudicí (nejlépe alespoň prvoatestovaný
chirurg). Při nedostupnosti okamžité lékařské péče lze doporučit ledové obvazy na oblast
appendixu, popř. zatížené. Může to vést ke zpomalení procesů, vedoucích k perforaci appendixu
a jeho stlačení mezi záhyby pobřišnice může omezit rozsah výlevu střevního obsahu
do okolí. Prasknutí appendixu se projevuje zpravidla náhlou úlevou a dočasným ústupem
bolestí. Do vyšetření lékařem nepodáváme žádná analgetika, mohou výrazně ovlivnit obraz
choroby a vést k nesprávné diagnóze. (Platí pro všechny náhlé břišní příhody).
Nekonstantní poloha appendixu vede k velmi mnohotvárnému obrazu choroby. Existují
choroby, které mohou zánět appendixu velmi přesvědčivě napodobit (např. zánět mesenteriálních
lymfatických uzlin). U žen mohou vzniknout pochyby o původu potíží (adnexa -
appendix).
V současné době je také věnován větší důraz na konzervativní řešení appendicitidy u
dívek a žen, které dosud nerodily, a to proto, že srůsty na úperitoneu, které vznikají se
značnou pravděpodobností po chirurgickém výkonu, mohou vést k omezení průchodnosti
vejcovodů a tím i plodnosti.
Léčba je chirurgická - odstranění appendixu.
Je vhodné si uvědomit, že lymfatická tkáň trávicí soustavy, od krčních mandlí po appendix
a stěny střeva, je důležitým orgánem imunitním, zastupujícím u savců nepřítomnou
Bursu Fabricii. Z tohoto důvodu je „preventivní odstraňování appendixu nežádoucí. Po
současné (či v krátkém časovém odstupu následující) appendektomii a tonsilektomii může
dojít ke krizi B-imunity.
28
7.4.3 Crohnova choroba
Jde o zánět, vedoucí k postupnnému ztluštění střevní stěny a omezení pasáže střevem. Nejčastěji
vzniká na konci tenkého a na začátku tlustého střeva. Mnohdy je nutná chirurgická
léčba, odnětí postiženého úseku střeva. Může recidivovat. Příčiny nejsou jasné.
7.4.4 Vředový zánět tlustého střeva
Vyvolává podobné problémy jako předchozí, časté jsou však průjmy s příměsí krve a hlenu.
7.4.5 Akutní uzávěr střev, zástava střevní činnosti - ileus
Může být po zánětu, ucpání střeva parazity, častou příčinou je uskřinutí střevní kličky v
kýle (může jít i o vnitřní uskřinutí v některém z přirozených záhybů pobřišnice). Příčinou
může být i uzávěr tepen nebo žil, vyživujících střevo. Samostatnou kapitolou je zástava
střevní činnosti po léčebných či diagnostických úkonech v břišní dutině.
Při lokalizovaném uzávěru střeva je typicky zvýšená střevní činnost nad uzávěrem (lze
slyšet fonendoskopem). Po několika hodinách nastává „hrobové ticho 11
, často doprovázené
silnými bolestmi.
Ileus patří rovněž mezi terminální stavy, podobně jako např. terminální pneumonie.
7.4.6 Hemmorrhoidy
Jde o rozšířené žíly - žilní městky v oblasti recta a canalis analis. Samy o sobě nevadí,
či jsou kosmetickou vadou. Mohou se však zanítit, což je velice bolestivé, popř. se mohou
ze zanícených rozšířených žil uvolňovat krevní sraženiny a bezprostředně ohrožovat život.
Léčba se zaměřuje na řešení akutního zánětu (antiflogistika v čípcích a mastech) a
úpravu životosprávy tak, aby nebyla zácpa s nutností defekace se silným tlakem na stolici.
Tím se předchází dalšímu zvětšování městků. Odstranění stávajících je možné pouze
chirurgickým zákrokem.
7.4.7 Rakovina
Rakovina tenkého střeva je poměrně vzácná
Rakovina tlustého střeva a konečníku, kolorektální karcinom, patří mezi nejčastější nádory,
sloučíme-li je dohromady, pak budou u obou pohlaví na druhém místě v usmrcujících
nádorech, na první místo se dostanou při smíšení obou pohlaví.
Příčinou je nedostatek vlákniny v potravě. Bezprostřední příčinou je chronická dysmikrobie,
vedoucí k bakteriální přeměně žlučových kyselin na karcinogenní desoxycholát.
Přispívá i hojnější konzumace tuků, vedoucí jednak k hojnější produkci žlučových kyselin,
jednak k vytěsňování zdrojů vlákniny z potravy.
Léčba je chirurgická, prognóza relativně příznivá (5 let od stanovení diagnózy přežívá
cca 55% pacientů).
11
Protože vede bez léčby ke smrti
29
8 Slinivka břišní - pankreas
Pankreas je drobná laločnatá žláza, šedorůžová až nažloutlá. Z předozadního pohledu připomíná
písmeno J, ležící kratším ramenem dolů podél duodena, zatímco delší leží přes
páteř a sahá až ke slezině. Je dlouhý 14 - 18 cm, 3 - 9 cm široký a 2 - 3 cm tlustý v
předozadním rozměru.
Širší část je vložena do konkavity duodena a nazývá se hlava - caput pancreatis.
Užší tělo - corpus - přechází plynule v ocas - cauda.
Caput pancreatis je z přední strany kryt duodenem a přechází přes ni úpon mesocolon
transversum. Nad tímto úponem se dotýká hlavy pylorická část žaludku, poid
ním kličky tenkého střeva. Dorsální plocha hlavy naléhá ve výši L1 -3 na v. cava inferior,
vasa renalia dextra a kaudální část ductus choledochus, pro který je v ní
rýha. Od retroperitoneálních útvarů je oddělena jemnou vazovovou Treitzovou blanou,
vzniklou srůstem mesoduodena s nástěnným peritoneem. Na horní straně je přechod hlavy
a těla pankreatu plynulý, na dolní je odděluje incisura pancreatis.
Corpus pancreatis má tvar trojboký, nahoře je hrana - margo superior na dolní
straně je facies inferior s přední hranou - margo anterior a zadní hranou - margo
inferior (leží níže než přední). Přední plocha - facies anterior - je kryta peritoneem
a zčásti naléhá na stěnu žaludku, pokračuje přes ni úpon mesocolon transversum.
Zadní stěna - facies posterior - je vazivově připojena k retroperitoneálním cévám, levé
nadledvině a ledvině. Facies inferior je kryta peritoneem a dotýká se kliček jejuna a colon
transversum.
Cauda pancreatis zasahuje až ke slezině.
Pankreas je fixován srůstem s retroperitoneálními útvary, hlava navíc k duodenu; na
fixaci se podílí i úpon mesocolon. Nejpohyblivější je cauda.
Pankreas obsahuje žlázové aciny, podobné těm, které nalézáme ve slinných žlazách
(glandula salivaria abdominalis - slinivka břišní). Nemá výraznější vazivové pouzdro,
zato vazivo zasahuje až do žlázy a odděluje jednotlivé lobuly. Jednotlivé vývody ústí do
ductus pancreaticus a ductus pancreaticus acessorius.
Hlavní vývod slinivky je ductus pancreaticus (Wirsungi). Je 2 - 4 mm silný, v
hlavě pancreatu se přibližuje k choledochu a vyusťuje společně s ním na papilla duodeni
major. Existují různé varianty jejich ukončení, nejnevýhodnější je společný poslední úsek
- tvar Y, kdy případný žlučový kamének může zablokovat i vývod z pankreatu.
Ductus pancreaticus minor (Santorini) vyúsťuje kraniálněji na papilla duodeni
minor. Odchází jím výměšek části hlavy pankreatu a je propojen i s předchozím.
Mezi tubuly i uvnitř jsou v pancreatu rozptýleny Langerhansovy ostrůvky, které mají
průměr asi 0.5 mm, jsou bohatě prokrveny a jejich cca 1 milion. Ty představují žlázu s
vnitřním vyměšováním, vylučující insulin a jeho antagonistu glukagon.
Funkcí slinivky je produkce trávicích šťav, pokrývajících trávení bílkovin, tuků i škrobů.
Podílí se také na změně pH tráveniny z kyselého na alkalické. Trypsinové trávení bílkovin se
poněkud liší od pepsinového (vzniká rozpojení řetězce mezi jinými dvojicemi aminokyselin).
30
8.1 Choroby slinivky
8.1.1 Nedostatečnost slinivky břišní
Z nejrůznějších důvodů může být vylučování trávicích šťav ze slinivky nedostatečné. Může
jít o poruchy regulace, následky některých chorobných procesů, vleklý zánět apod. Výsledkem
je nedostatečné natrávení složek potravy ve dvanáctníku a tím i zhoršené podmínky
pro činnost střevních trávicích enzymů. Výsledkem je dysmikrobie a vleklé trávicí potíže.
Léčba vedle diety spočívá v podávání enterosolventních kapslí či tablet s pankreatickými
trávicími enzymy (různé typy od různých výrobců).
8.1.2 Akutní zánět pankreatu
Jeho podstata spočívá v aktivaci trávicích enzymů již v pankreatu. Ty jsou za normálních
okolností vytvářeny v neaktivním stavu a aktivují se teprve ve střevě. Při jejich předčasné
aktivaci dochází k lavinovité reakci 12
, vedoucí k natrávení okolí (v extrémním případě celého
pankreatu, který se doslova rozteče). Nemoc je provázena těžkou nevolností, bolestmi,
nadýmáním, je klasicky zvýšena aktivita některých enzymů v krvi. Hrozí peritonitida, vedoucí
ke smrti. Léčba je konzervativní (léky tlumící tvorbu trávicích šťav, tlumení bolesti
apod.), prognóza rozsáhlé pankreatitidy je nepříznivá. Při přežití pankreatitidy se může
objevit i cukrovka, pokud bylo ztraceno příliš mnoho Langerhansových ostrůvků.
8.1.3 Karcinom pankreatu
Příčiny karcinomu pankreatu nejsou jasné, má určitý vztah i ke kuřáctví, ale řada rizikových
fakrtorů není prokázána. Z častěji se vyskytujících nádorů má nejhorší prognózu - většina
nemocných umírá v týdnech až měsících od stanovení diagnózy, pětileté přežití je extrémně
vzácné.
9 Játra - hepar
Játra jsou největší žláza lidského těla. Jsou červenohnědá, křehká, pružná, deformují se
vlastní váhou. Za živa mají tvar šikmo seříznutého ovoidu jehož větší část je vpravo a zcela
vyplňuje brániční klenbu. Vlevo pak zabíhají pod bránicí až k medioklavikulární čáře. Játra
jsou na šířku asi 25 cm, předozadně asi 15 cm a svisle 8 - 10 cm silná.
Horní plocha jater - facies diaphragmatica - je přizpůsobena tvarem bránici. Její
zadní část je k bránici přirostlá, mezi její přední část a bránici zabíhá peritoneum. Fixaci
doplňuje ligamnentum falciforme hepatis, které se vzadu rozštěpuje na ligamentum
triangulare hepatis dextrum a l. t. h. sinistrum. Rozděluje játra na levý
a pravý lalok - lobus sinister a lobus dexter. Vazivový pruh uvnitř ligamentum
falciforme je pozůstatek umbilikální žíly.
12
Protože neaktivní molekuly enzymů jsou aktivovány již aktivními molekulami.
31
Dolní plocha jater - facies visceralis - má na sobě dvě rýhy sagitální, propojené
příčně jednou.
Levá sagitální rýha obsahuje vpředu ligamentum teres hepatis, dorsálně ligamentum
venosum (obliterovaná embryonální venosní spojka v. umbilicalis a dolní
duté žíly).
Pravá sagitální se skládá ze sulcus vesicae felleae (vpředu) a sulcus venae
cavae (dorsálně).
Příčné propojení představuje jaterní branka - porta hepatis, do níž vstupuje arteria
hepatis, vena portae a vystupuje ductus hepaticus communis, dále i nervy a mízní
cévy.
Před jaterní brankou leží lobus quadratus, dorsálně lobus caudatus.
Facies visceralis hepatis naléhá vlevo na žaludek a jícen, lobus quadratus naléhá
na duodenum spolu s krčkem žlučníku a částí pravého laloku. Pravý lalok a tělo
žlučníku jsou nad flexura coli dextra, dorsální část nad ledvinou a nadledvinou.
Makroskopické dělení jater neodpovídá dělení podle větví žlučových cest.
Poloha jater je dána polohou bránice, fixovány jsou především popsanými srůsty s
bránicí a dále spojením s vena cava inferior (včetně nekonstantních ústí jaterních žil
v místech, kde se v. cava inferior dotýká jaterního parenchymu). Ze spodní strany jsou
játra nadzdvihována tlakem nitrobřišních orgánů, ke kterému přispívá i břišní lis.
S výjimkou míst, kde jsou játra přirostlá k sousedním orgánům (především bránici a
žlučníku) jsou pokryta peritoneem. Na těchto plochách jsou hladká a lesklá. Pod peritoneem
se nachází capsula fibrosa perivascularis. Od porty hepatis a od capsuly fibrosy
vniká do jater vazivo, oddělující jednotlivé lalůčky, odpovídající větvení cév.
Lalůčky - lobuli hepatis - mají tvar protáhlých pěti až sedmibokých hranolů, asi 1
mm širokých a 2 mm dlouhých, odděleny jsou interlobulárním vazivem.
V lalůčcích jsou trámce, složené z hepatocytů, trámce se skládají v lamely. V lamelách
začínají jako škvíry mezi hepatocyty intralobulární žlučovody, které ústí do interlobulárních
- ducti interlobulares - nacházejících se v interlobulárním vazivu.
V rozích, na místě styku několika lalůčků, jsou v interlobulárním vazivu větve arteria
hepatis (arteriae interlobulares), v. portae (venae interlobulares) a
ductuli interlobulares. Krev z venae interlobulares a z části arteriae interlobulares
zatéká do prostor mezi trámci hepatocytů - sinusoid. Vedle toho se krev lata.
interlobularis účastní výživy interlobulárních struktur. V sinusoidách je krev filtrována hepatocyty
za vzniku žluče, která je z druhého pólu hepatocytu vylučována do příslušného
ductus intralobularis. Dále jsou zde nástěnné buňky (Kupferovy), které fagocytují
cizorodé částice. Filtrovaná krev pak končí ve vena centralis uprostřed lalůčku. Tyto
vény se pak spojují do jaterních žil, ústících nekonstantně do dolní duté žíly.
Ductuli interlobulares se spojují do větších, nakonec za vzniku ductus hepaticus
dexter et sinister, v jejichž stěnách se nacházejí hlenové žlázky - glandulae
mucosae biliosae. Tyto žlučovody vystupují z jater v porta hepatis, čímž začínají
mimojaterní žlučové cesty. Spojují se v ductus hepaticus communis, spojující se po 2
- 4 cm s ductus cysticus v ductus choledochus, ústící do duodena.
32
Žlučník, vesica fellea je vlastně spolu se svým vývodem výchlipkou ductus hepaticus.
Má protáhle hruškovitý tvar, je 7 - 10 cm dlouhý a 2.5 - 3.5 cm široký. Jeho dno
- fundus - je zaklulacené, přechází v corpus, nálevkovitě se zužující v infundibulum,
přecházející v ohnutý krček - collum - a ductus cysticus.
Žlučník je zpravidla přirostlý k játrům v příslušné jamce - fossa vesicae felleae,
jsou však známy extrémy od žlučníku zcela zanořeného do jaterní hmoty po žlučník volný a
spolený s látry prostřednictvím mesenteriolum vesicae felleae. Fundus je přístuponý
palpaci na konci chrupavky 9. žebra vpravo.
Ductus cysticus je v první části vybaven spirálovitou chlopní - pars valvularis zbytek
je hladký - pars glabra. Choledochus kříží bulbus duodeni, jde po zadní stěně
caput pancreatis, proráží stěnu duodena a po spojení s ductus pancreaticus major
vytváří ampula hepatopancreatica ústíci na papila duodeni major (Vateri).
Žlučník má obdobnou stavbu jako ostatní duté orgány trávicí soustavy. Dochází v něm
k zahušťování žluči. Intra i extrahepatální jaterní cesty jsou velmi proměnlivé, což má
význam především z hlediska chirurgie.
Játra mají značnou rezervní kapacitu, uvádí se, že ztráta 2/3 parenchymu ještě u zdravého
nevyvolává příznaky insuficience. Navíc jsou játra schopna do určité míry regenerovat.
V dospělosti regenerované partie jater však nemají přesně stejnou stavbu jako původní
parenchym a jejich funkčnost (v porovnání s původním parenchymem) je předmětem sporů.
9.1 Funkce jater
Játra mají četné funkce, z nichž pouze některé přímo souvisejí s činností trávicí soustavy.
• tvoří žluč, jejíž žlučové kyseliny emulgují tuky a tím napomáhají jejich trávení
• do žluče předávají řadu nežádoucích látek jako odpad
• některé látky chemicky detoxikují. Důležitým pochodem je vznik glukuronidů, méně
toxických a dobře rozpustných ve vodě, tudíž lépe odcházejících jak do žluče tak i do
moči.
• fagocyty likvidují bekterie, viry a makromolekuly včetně těch, které mají původ v
mikroflóře trávicího ústrojí
• likvidují také přestárlé krvinky a pozměněné tělní buňky (včetně některých nádorů)
• obsahují zásobu železa a vitaminů (A, některá B, zejm. B12)
• v játrech se usazují i některé nežádoucí látky (např. těžké kovy)
• obsahují zásobu energie ve formě živočišného škrobu glykogenu
• jsou centrem syntézy řady důležitých látek (např. močovina)
• podílejí se na syntéze řady faktorů srážení krve
33
• některé hormony aktivují, jiné inaktivují. tím játra vstupují i do regulačních pochodů
v organismu
Jaterní funkce dovedeme nahradit jen zčásti a dočasně (např. detoxikace krve aktivním
uhlím). Pokud nedojde k alespoň částečné regeneraci jater, umírá nemocný během řádově
týdnů (podle zbytků jaterních funkcí a intenzity léčby). Jedinou možností je transplantace
jater, která však patří mezi výkony s nutností dlouhodobé přípravy, takže u progresivně
se zhoršujícího pacienta je velice obtížně proveditelná. V experimentu se uplatňuje jako
dočasné řešení parabióza.
9.2 Nemoci jater
Játra jsou v cestě řady škodlivin, přicházejících do organismu. Proto jsou často postihována
při intoxikacích. V některých případech hovoříme o toxické hepatitidě. Známé je postižení
jater při faloidních (Amanita phalloides a další druhy hub s faloidiny) a parafaloidních (Gyromitra
esculenta apod.) otravách houbami. Toxicky na ně působí i těžké kovy, organická
rozpouštědla (včetně inhalačních anestetik), řada léků apod. Významným jaterním jedem
je také alkohol.
Při chronické otravě nebo úbytku parenchymu z jiných příčin dochází k jeho náhradě
vazivem. Tento proces se nazývá cirhóza cirrhosis indexcirhóza jaterní. Játra se zpravidla
nejprve zvětšují (otok, bujení vaziva). později se zmenšují (úbytek parenchymu je rychlejší
než růst vaziva). Poté se objeví příznaky nedostatečnosti některých jaterních funkcí.
Další možností postižení jaterního parenchymu je steatóza . Může být následkem otravy
(např. chloroform) nebo i systematického překrmování (játra z vykrmené husy), u pacienta
má však zpravidla komplexní přičiny.
Biliární cirhóza je způsobena zástavou odchodu žluče, opět z nejrůznějších příčin.
Úbytek jaterního parenchymu je zpravidla spojen s přetlakem ve vena portae. Pak
dochází ke zvětšování venózních spojek mezi v. portae a v. cava inferior (jícen, konečník).
Tyto žilní spojky se mění v městky, které snadno začnou krvácet v sovislosti
s polykáním tvrdého sousta, zácpovitou stolicí i lékařskými zákroky (žaludeční sonda).
Drobné spojky jsou i ve stěnách dutiny břišní, takže na kůži břicha můžeme vidět výrazné
tzv. pavoučkovité névy.
Nedostatečné jaterní funkce se mohou projevit i jako žloutenka - icterus - nadbytek
žlučového barviva v krvi. Podle poměru konjugovaného a nekonjugovaného bilirubinu můžeme
rozpoznat, zda je vyvolán nedostatečným vstupem nekonjugovaného bilirubinu do
jater, nedostatkem jaterní funkce nebo nemožností odvést již nakonjugovaný bilirubin do
střeva. Konjugovaný bilirubin rovněž přechází do moče, takže vodítkem může být poměr
koncentrace bilirubinu v moči a v krvi. Nápadně světlá stolice pak prozrazuje nedostatečný
odchod bilirubinu žlučí (protože jeho metabolity významně přisdpívají k normálnímu zabarvení
stolice).
Zvýšené jaterní enzymy - transaminázy v krvi signalizují rozpad jaterních buněk a
uvolňování enzymů do krve. Zhruba platí - alespoň na počátku choroby - přímá úměra mezi
hladinou enzymů a rozsahem poškození. V průběhu choroby se mohou hladiny jaterních
34
enzymů v krvi snižovat jak v souvislosti se zastavením rozpadu hepatocytů, tak i v případě,
když už žádné hepatocyty nejsou. Mezi těmito dvěma možnostmi je nutno rozlišit jinými
vyšetřeními (včetně aktuálního klinického stavu).
Virové hepatitidy (A - E) jsou vyvolány vzájemně nepříbuznými viry, šířenými alimentární
nebo krevní cestou. Viry jsou zpravidla vysoce odolné vůči zevnímu prostředí.
Vyvolávají poškození jaterního parenchymu různého rozsahu, v horším případě přechází
akutní postižení do chronického stádia. Nosičství viru hepatitidy B je spojeno s rizikem
nádorového bujení.
Játra jsou také cílem některých bakteriálních původců chorob - můžeme jmenovat např.
leptospiry, vyvolávající např Weilovu nemoc (Weilova žloutenka) , jejíž původce koluje
např. i mezi potkany, žijícími v brněnských stokách. Játra mohou být poškozena i při
infekční mononukleose, kdy prvotním cílem viru jsou imunitní buňky v jaterních sinech.
Do jater se mohou dostat i někteří parazité, např. motolice. Poškození jater při jiných
parazitózách (billhazie, tasemnice apod.) je spíše dáno negativním vedlejším púsobením
používaných léků.
Rakovina jater - primární hepatom je závažné onemocnění, patří u obou pohlaví k nejčastěji
usmrcujícím nádorům. Současně s nosičstvím viru infekční hepatitidy B se uplatňují
chemické karcinogeny, často aflatoxiny. Léčba je chirurgická - resekce jater, transplantace
jater.
Sekundární nádory postihují játra velice často, protože tento orgán očišťuje krev mj.
od nádorových buněk. Pokud tyto zůstanou po zachycení fixnimi fagocyty vitální, mohou
se rozrůst na metastázu.
Cholelithiáza je vyvolána vznikem konkrementů ve žlučníku. Ty mají původ v látkách,
které do žluči odcházejí. Pro některé existují léky, vedoucí k jejich rozpouštění, jinak
je nutné chirurgické odstaranění (včetně šetrnější laparoskopie). Akutní potíže vzniknou
prakticky jen v souvislosti se zaklíněním kamene ve žlučových cestách a cholestázou. Cholelithiáza
také disponuje k akutnímu a chronickému zánětu žlučníku.
Choledocholithiáza se vyskytuje rovněž, ve žlučových cestách jsou drobné konkrementy
„písek . Může přetrvávat a vést k potížím i po cholecystektomii.
Chronický zánět žlučníku bývá spojen s přítomností konkrementů a disponuje též k
rakovině žlučníku (ta je výrazně častější u obézních žen).
10 Pobřišnice - peritoneum
Největší část trávicího ústrojí, od dolní části jícnu po svrchní část konečníku je uložena v
dutině břišní. Tato dutina je vystlána hladkou lesklou blánou, pobřišnicí - peritoneum.
Dutina je rozdělena na vlastní dutinu břišní - cavum peritonei proprium a cavum
peritoneale pelvis - přechod je plynulý. U muže je dutina zcela uzavřena, u ženy komunikuje
se zevním prostředím skrze vejcovody.
Stěny dutiny pokrývá pobřišnice nástěnná - peritoneum parietale, orgány pokrývá
peritoneum viscerale a orgány ležící volně v dutině břišní jsou spojeny se stěnou dutiny
duplikaturou peritonea - mesenterium - okruží, ve kterém jsou mezi vrstvami peritonea
35
cévy a nervy. Peritoneum některé orgány téměř zcela obklopuje - orgány intraperitoneální,
jiné jsou přitištěny k zadní stěně dutiny břišní a peritoneum je pokrývá jen zčásti - orgány
retroperitoneální. Celková plocha periotonea je asi 2 m2
.
Peritoneum je složeno z periotoneálního epitelu - tunica serosa a subserózního vaziva
- tela subserosa. Peritoneální epitel je odvozen od výstelky původně jednotné tělní dutiny
coelomu (podobně jako výstelka dutiny břišní a dutiny srdeční). Epitel je složen z jedné
vrstvy plochých buněk, vylučujících malé množství tekutiny, dodávající peritoneu lesklý
vzhled - liquor peritonei. Peritoneum je schopno mohutné resorpce a velice snadno se
na něm při podráždění vytvářejí srůsty (k tomuto procesu existuje různě silná individuální
náchylnost). Subserózní vazivo přidržuje serózu k podkladu, umožňuje její mírné pohyby,
obsahuje cévy a nervy a může se v něm usazovat podkožní tuk. V okolí pupku jsou do
něj zavzaty umbilikální tepny a žíly jako vaziva, jdoucí po přední stěně dutiny břišní a k
játrům.
Úpony mesenteria a na nich zavěšené orgány rozdělují dutinu břišní na jednotlivé části,
které spolu komunikují jen v určitých místech (má to význam v chirurgii, ale také např. pro
šíření infekce). Za játry, žaludkem a předstěrami se nachází prostor - bursa omentalis,
který komunukuje se zbytkem břišní dutiny jen skrze malý otvor mezi játry a hlavou pankreatu,
za ligamentum hepatoduodenale. Velká předstěra, omentum maius, visící
od velké kurvatury žaludku po pupek, nebo i níže, přispívá ke zvětšení plochy peritonea.
Za pars ascendens duodeni se mohou vyskytovat slepé choboty peritoneální dutiny,
podobně jako v oblasti okolo céka a dolního ohybu sigmoidea. V uvedených záhybech může
dojít k zachycení a zaškrcení střevní kličky, což není spojeno s projevy kýly navenek.
Schopnost resorpce a schopnost vytváření srůstů se u peritonea uplatňují při lokalizaci
zánětů. Určitou pomocí je i velká předstěra, která může do okolí zánětu přirůst a tím
omezit jeho šíření na další místa v dutině břišní.
Resorpční schopnost využívá také peritoneální dialýza
10.1 Choroby peritonea
Na peritoneu se mohou vyskytovat metastázy nádorů. V zanedbaných případech se část
peritonea potáhne nádorovými hmotami, hovoříme o karcinomatóze peritonea. Ta bývá
často spojena s výpotkem a zánětem.
Záněty pobřišnicové dutiny mohou být celkové, s těžkým postižením, často zaplavováním
organismu bakteriálními toxiny. Záleží rovněž na původci choroby a odolnosti pacienta.
Ohraničené záněty jsou omezeny buď na výše uvedené přirozené částečně ohraničené prostory
v peritoneální dutině nebo jejich ohraničení vzniká srůsty v průběhu zánětu.
Kýly vznikají průnikem obsahu dutiny břišní otvory v její stěně (přirozenými, poúrazovými,
pooperačními apod.). Rozeznáváme kýly volné - reponibilní a uskřinuté, nevpravitelné
- ireponibilní. Obsah prvních lze vpravit do dutiny břišní, obsah druhých nikoli.
Uskřinutá kýla by měla být ošetřena do pěti hodin, jinak hrozí nekrotické změny jejího
obsahu, zejména střeva (vázne výživa). Při zanedbání hrozí smrt.
Tříselná kýla se různými cestami (buď sleduje varle nebo proráží kratší cestou) dostává
u mužů do scrota, u žen do velkých stydkých pysků; vzácněji končí pod kůží na vnitřní
36
ploše stehna jako stehenní kýla.
Pupeční kýla může být vrozená. Potom - zejména při nevelikém rozsahu - můžeme do
4. měsíce na její spontánní uzavření, u dětí půl roku starých a starších je to již málo
pravděpodobné. U dospělých jde o nově vzniklou kýlu, přetrvávající dětskou nebo její
recidivu. Kýla může jít i mimo pupeční prstenec - paraumbilikální - často se to pozná až
během chirurgického zásahu.
Kýly se mohou vyskytovat i na jiných místech stěn dutiny břišní, zejména v mezerách
mezi svaly a v linea alba.
Vnitřní kýly se mohou vyskytovat v záhybech peritonea, které byly výše uvedeny. Další
možností jsou kýly brániční, procházející skrze bránici kolem jícnu, nebo skrze poranění
bránice nebo skrze místa vrozených defektů. Tyto kýly jsou zvláště záludné tím, že není
nikde na povrchu těla možno nalézt kýlu, přitom i zde může dojít k uskřinutí obsahu za
krutých bolestí a ohrožení života.
Výpotek v dutině břišní - ascites může mít původ místní nebo celkový. K místním
patří záněty, dráždění, karcinomatoza a jiné patologické změny na peritoneu, vedouci k
jeho zvýšené propustnosti pro složky krve. Celkové příčiny souvisejí s přetlakem ve venózním
řečišti (buď izolovaně vena portae při některých chorobných procesech na játrech, nebo
celkově při selhávání krevního oběhu, zejména pravé poloviny srdce [tlak v žilách neumožňuje
dostatečné zpětné nasávání tkáňového moku do venózního raménka kapiláry] nebo při
nedostatečném množství bílkovin v krvi [onkotický tlak = parciální osmotický tlak bílkovin
krve, je příliš malý na udržení vody a nízkomolekulárních látek v krvi; to je podstata např.
hladových edémů, edémů při jaterních chorobách - z nedostatečné syntézy bílkovin, nebo
při chorobách ledvin - ztráty bílkovin do moče], nebo při nadbytku nízkomolekulárních
látek v krvi [např. při cukrovce].
10.2 Peritoneální dialýza
.
Peritoneální dialýza je založena na témže principu jako „umělá ledvina . Při ní se však
dialysační roztok nepouští do cívky, skrze kterou proudí krev, ale napouští se jím dutina
břišní. V dialyzačním roztoku jsou ty látky, o nichž chceme, aby v krvi zůstaly, a to v ideální
koncentraci. Do roztoku potom z krve procházejí látky v něm chybějící po koncentračním
spádu. Zatímco klasická „umělá ledvina je založena na dialýze z krve do roztoku skrze
umělou polopropustnou membránu (modifikovaný celofán), peritoneální dialýza užívá jako
popopropustnou membránu pobřišnici.
Pro inteligentnější a zručné pacienty je tento postup výhodnější než klasická dialýza,
protože jsou nezávislí na umělé ledvině a redukuje se riziko nosokomiální infekce. Musejí
však dostávat dialysační roztok. (Specializovaná zdravotnická zařízení orgnizují jeho distribuci
k pacientům a regeneraci vráceného použitého roztoku.)
Praktické provedení je takové, že pacient si na cca hodinu nalije do peritoneální dutiny
příslušný objem dialyzačního roztoku. Potom roztok opět vypustí.
Výhodou proti klasické „umělé ledvině je nezávislost pacienta na dialyzačním centru
(tam mu pouze vyměňují láhve s použitým - ten se recykluje - dialyzačním roztokem za
37
nový). Pacient může relativně volně cestovat, aniž by si musel sjednávat dialýzu na místě
pobytu. Odpadají ztráty krve (resp. doplňované transfúzemi), která zůstane v dialyzačí
cívce, není tak velké riziko infekce od jiných nemocných, popř. nemocničními kmeny bak-
terií.
Proti „domácí umělé ledvině je technická náročnost zákroku jednoznačně nižší.
Nevýhodou jsou vyšší požadavky na kvalitu sebeobsluhy pacienta a riziko zavlečení
infekce do jeho peritoneální dutiny (má otvor do břicha se zavedenou hadičkou) v případě,
že nebude dostatečně opatrný.
Kandidáty na peritoneální dialýzu jsou především lidé vzdělanější a zdravotně uvědomělejší,
mezi něž můžeme řadit i absolventy studia na LF.
11 Vybrané příznaky poruch trávicího ústrojí
A. Klimová, J. Šimůnek
(ze skript pro ped. fakultu)
11.1 Nechutenství
Ztráta chuti k jídlu je obvyklým projevem akutního zánětu žaludku a střev, může však mít
i jiné příčiny, a to:
• začátek nebo rekonvalescence infekčních onemocnění (např. angina, chřipka, infekční
zánět jater),
• psychogenní původ: u mladších školáků častá reakce na stresové situace ve škole; u
starších může jít o tzv. mentální anorexii. Je to těžké psychosomatické onemocnění
s vědomým hladověním, motivovaným hlavně u dívek kolem puberty také snahou o
nerozumné hubnutí,
• zvětšená nosohltanová mandle, užívání léků, chudokrevnost, snížená činnost štítné
žlázy a také podávání skladkostí dětem mezi hlavními jídly.
11.2 Zvracení, nucení na zvracení emesis, nausea
Může být, zejména u dětí, zcela nepodstatným příznakem, ale také znamením závažné
choroby. Samo o sobě nemá velký význam pro poznání onemocnění, je nutné vždy brát
v úvahu i současné další projevy. Důležité je také všímat si vzhledu a zápachu zvratků,
častosti zvracení a event. i výskytu během dne. Zvracení se většinou ohlašuje nepříjemným
nucením na zvracení (nauzeou) s celkovou nevolností a pocením.
11.2.1 Příčiny zvracení:
Infekční onemocnění: téměř všechny infekční nemoci dětského věku mohou být provázeny
zvracením a to i tehdy, když zažívací systém není přímo postižen (např. akutní
38
zánět nosohltanu při chřipce). Pravidelným projevem je zvracení u akutního zánětu
žaludku a střev.
Vředová choroba žaludku a dvanáctníku.
Akutní zánět červovitého výběžku .
Náhlé příhody břišní (viz níže).
Psychogenní zvracení , zejména mladších školáků je poměrně častá reakce na stresové
situace ve škole. U starších dětí může jít o tzv. mentální anorexii.
Otravy a reakce na léky . Častěji se zvracení dostavuje při užívání antibiotik, může
však být také např. po lécích proti kašli (Ipecarin) a salicylových preparátech (Acylpyrin),
zejména jsou-li podávány na lačno.
Potravinové alergie: zvracení bývá často prvním příznakem
Kinetosa (tzv. letadlová nebo mořská nemoc): nevolnost a zvracení se objevuje při jízdě
dopravním prostředkem (autobusem, autem, vlakem, tramvají) a je vyvoláno drážděním
vestibulárního aparátu (polohového ústrojí) ve vnitřním uchu a podrážděním
čidel zrakových. V klidu mizí. Některé vlivy mohou přispět ke vzniku potíží - např.
přejezení nebo naopak prázdný žaludek, teplé a šumivé nápoje, nedostatek čerstvého
vzduchu, nedostatečný spánek apod. Na tyto okolnosti je vhodné myslet předem,
např. při přípravě školního výletu, zájezdu aj. Citlivým dětem lze před jízdou podat
např. Kinedryl. Rovněž fixování hlavy a zavření očí je dobrým preventivním opatře-
ním.
Přímým podrážděním nervového centra vzniká tzv. centrální zvracení, bývá bez nauzey,
velmi prudké, bez námahy. Příčiny jsou např.:
• Poranění lebky - otřes mozku: spolu s bolestmi hlavy často hlavními projevy
• Migréna
• Mozkové nádory
• Záněty mozku a mozkových plen
Méně častými příčinami zvracení mohou být onemocnění jater a slinivky břišní, akutní
srdeční selhání, onemocnění ušní (začátek zánětu nebo vznikající komplikace), nekorigované
vady zraku, onemocnění ledvin s poruchou odtoku moči, akutní začátek
respiračních infekcí, poruchy žláz s vnitřní sekrecí (diabetes), těhotenství od pubertálního
věku.
Rovněž některé toxiny mohou vyvolat centrální zvracení.
39
11.3 Bolesti břicha
Patří v dětském věku k velmi častým obtížím; mohou mít podklad v chorobných změnách
v dutině břišní, ale také mimo ni. Je nutné jim věnovat náležitou pozornost a obtíže dětí
nepodceňovat, protože nezřídka mohou být projevem akutního vážného stavu ohrožujícího
i život dítěte.
Rozlišení příčin bolestí je někdy obtížné, poněvadž děti (i dospělí) mnohdy nedovedou
přesně určit místo bolesti, její začátek, intenzitu a stěhování.
Příčinou mohou být:
• Záněty žaludku a střev, nejčastěji akutní infekce. Jde zpravidla o současné postižení
celého zažívacího systému s nechutenstvím i zvracením, průjmovitou stolicí a
zvýšenou teplotou.
• Vředová choroba žaludku a dvanáctníku.
• Akutní zánět červovitého výběžku slepého střeva (appendicitis). Je nejčastější příčinou
náhlé příhody břišní u dětí, zejména ve školním věku.
• Akutní zánět tlustého střeva.
• Chronické střevní záněty. Patří k nim Crohnova choroba a vředový zánět tlustého
střeva.
• Zánět mízních uzlin v dutině břišní
• Bolesti vyvolané střevními parazity - častěji opět u mladších dětí, mívají kolikovitý
průběh, kdy se intenzita bolesti vlnovitě mění. Bývají provázeny zvracením, průjmy,
nechutenstvím
• Jako přenesené bolesti břicha označujeme bolesti, které pacient lokalizuje do břišní
krajiny i tehdy, jsou-li onemocněním postiženy orgány nebo systémy mimo dutinu
břišní. Vznikají při celkových onemocněních (např. infekčních), dále při zánětech plic,
chorobách páteře, zánětu mozkových plen, zánětech kyčelního kloubu, onemocnění
zevního genitálu apod.
• Potravinové alergie se rovněž mohou projevovat bolestmi břicha.
• Psychogenní bolesti břicha se objevují u školních dětí v důsledku stresových situací
v souvislosti se školou jako neurotický projev. Bývají zpravidla ráno před odchodem
do školy.
• Infekční nemoci: téměř každá infekční choroba může začínat nebo být provázena
bolestmi břicha (např. angina, chřipka, zánět mozkových plen, infekční mononukleóza
a pod.).
40
• Z dalších příčin: zánět plic , úrazy a vady páteře, zánět kyčelního kloubu, stav po
úderu do břišní stěny, zánět močového měchýře a močovodů, úrazy a záněty zevního
genitálu, menstruace u dívek, virový zánět jater (viz přísl. kapitola) a jiné, méně
častější.
11.4 Zácpa - obstipatio
indexobstipatio
Může být průvodním jevem při akutním i chronickém postižení zažívacího ústrojí.
Příčinou samostatné zácpy může být nevhodné složení stravy s malým podílem vlákniny
nebo vzniká také jako následek změněného režimu výživy a změny prostředí (cestování,
krátký pobyt mimo domov a pod.).
Je nutné varovat před návykem pacienta na projímadla. Nejprve se musíme snažit
postihnout důvod zácpy (např. složení stravy, režim dne dítěte, resp. důvod závažnější) a
odstranit její příčinu.
11.5 Průjem - diarrhoe
Pro správné určení, zda jde o průjem, je důležitá nejen četnost stolic, ale i to, že jsou řídké,
někdy vodovité, popř. s příměsí hlenu nebo i krve. Dítě si může stěžovat na pálení při a po
stolici.
V dětských kolektivech je největším problémem včasné a správné určení, zda se nejedná
o průjem infekční. Na jedné straně znamená zanedbání infekčního průjmu vysoké riziko hromadného
onemocnění velkého počtu dětí, popř. i s možným ohrožením života u dětí ne zcela
zdravých (některé vleklé choroby). Na druhé straně jsou opatření při výskytu infekčního
průjmu v dětském kolektiivu natolik náročná, že dochází zpravidla k ciotelnému narušení
pedagogické práce. Z tohoto důvodu jsme často svědky zanedbávání výskytu infekčních
průjmů pedagogickými pracovníky, zejména na mimoškolních a zotavovacích akcích.
Na zotavovacích akcích se v prvních dnech často vyskytují průjmovité stolice (cca dva až
tři dny, několik průjmovitých stolic denně, avšak bez přítomnosti hlenu či krve ve stolici.),
související s přechodem dětí do jiného prostředí a na mnohdy odlišným způsobem složenou
a připravovanou stravu. Tyto průjmy začínají zpravidla druhý či třetí den akce a rychle
vymizí. Podobně vypadají i tzv. „turistické průjmy , které jsou spojeny se změnou diety
a rovněž osazováním střeva cizími kmeny fyziologické mikroflóry. Jakýkoli výskyt většího
počtu (podle velikosti kolektivu 3 - 5) případů průjmu, popř. těžší průjmy s teplotami
a zvracením, svědčí spíše pro infekci. V nejasných případech je vhodné počítat spíše s
horší eventualitou, protože zanedbání průjmové epidemie má vždy nesrovnatelně závažnější
následky než případné narušení pedagogického programu akce.
11.6 Změny ve stolici
Změny ve frekvenci a kvalitě stolice tvoří důležitý komplex chorobných příznaků. Z hlediska
školní praxe je důležité včasné zachycení infekčních průjmů. Škála příznaků, které lze na
41
stolici sledovat je však mnohem širší. Učitel by si měl povšimnout především konzistence
stolice. Neměl by pominout neobvyklý zápach, zbarvení, přítomnost krve, hlenu, cizích
těles či parazitů. Všechny tyto příznaky by měly být hlášeny ošetřujícímu lékaři.
42
Indexy k obrázkům
z Greyova atlasu
U obrázků v presentacích, které, pocházejí z Greyova anatomického atlasu, vystaveného
na webu:
http://www.bartleby.com/107/
máte uvedena čísla obrázků. Anglické popisy vmalované přímo do obrázků máte uvedeny
jako první položku (tištěnou tučně), následuje latinský název podle stávající nomenklatury
(případně český – kombinovaný tam, kde ekvivalent v latinské nomenklatuře
není), následuje kursivou číslo obrázku. V prvním indexu jsou všechny názvy abecedně bez
ohledu na obrázek (je-li tatáž struktura uvedena pod identickou zkratkou, je uvedeno více
čísel obrázků). Druhý index je řazen podle čísel obrázků (přestože jsou na konci položky
seznamu), měli byste v něm dohledat popisy struktur na daném obrázku. V případě jedné
struktury se mi nepodařilo název podle současné nomenklatury dohledat, je to v indexu
vyznačeno.
U několika obrázků jsou popisy písmeny nebo čísly a jejich vysvětlení je na výše uvedeném
webu u příslušného obrázku. Protože jsou tam spíše obsáhlejší komentáře a nejedná se
o převod původní anatomické nomenklatury na nynější, není to v tomto seznamu uvedeno.
Nejsou zde ani explicitně uvedeny obrázky, které v sobě žádné nápisy nemají.
Index podle abecedního pořadí anglických
názvů a zkratek
Abdominal aorta Aorta abdominalis
1097
Accesori part Glandula parotis accesoria
1024
Accessory pancreatic duct Ductus pancreaticus
accesorius 1100
Alveolus =13
1105
Anal canal Canalis analis 1080
Anal valves Valvae anales 1080
Angle Angulus mandibulae 383, 385
Anterior Belly Venter anterior (m. digastrici)
385
Anterior facial vein Vena facialis anterior
1024
Anterior lingual gland Glandula lingualis
anterior 1013, 1202
13
Anglický a latinský název jsou shodné.
43
Antrum cardiacum = 1046, 1050
Aorta = 1032, 1098
Appendicular artery Arteria appendicularis
1073
Area for diaphragm plocha kontaktu s
bránicí 1099
Area for left kidney plocha kontaktu s
levou ledvinou 1099
Area for spleen plocha kontaktu se selezinou
1099
Area for suprarenal plocha kontaktu s
nadledvinou (levou) 1099
Artery arteria 1016,1017
Articular disc Discus articularis 311, 383
Articular tubercle Tuberculum articulare
311
Art. profunda linguae arteria profunda
linguae 1013
Art. profunda lingue arteria profunda
linguae 1202
Arytaenoideus M. arataenoideus obliquus
(zkřížená vlákna), M. arytaenoideus
transversus (vodorovně jdoucí vlákna)
1028
Asc. colon Colon ascendens 1097
Ascending colon Colon ascendens 1075,
1098
Attach of falciparum lig. připojení ligamentum
falcipare hepatis 1085
Azygos vein Vena azygos 1032
Bile duct žlučovod 1093
Body Corpus mandibulae 385
Body Corpus ventriculi 1046
Bronchial artery Arteria bronchialis 1032
Buccinator M. buccinator 378, 380, 1201
Caninus Dens caninus 997
Caninus M. levator anguli oris 378
Capsular Capsula articularis 309
Capsular lig. Capsula articularis 310
Cardiac portion Pars cardiaca (ventriculi)
1050
Caudate lobe Lobus caudatus 1085, 1086,
1087
Caudate process Processus caudatus
1086, 1087
Cecal branches větve rami colici arteriae
ileocolicae 1073
Cecum Caecum 1073, 1075
Celiac artery Truncus caeliacus 1099
Cell islet Langerhansův ostrůvek 1105
Circular fibres cirkulární vlákna 1051,
1052
Colic impression Impressio colica 1086,
1087
Columnar epithelium sloupcovitý epitel
1096
Column of liver cells sloupec jaterních
buněk 1092
Columns of Morgagni Columna analis
1080, 1081
Common bile duct Ductus hepaticus
communis 1086, 1095, 1099, 1100
44
Common carotid artery Arteria carotis
communis 1032
Common carotid Arteria carotis communis
1031
Communication between internal and
external hemorrhoidal plexus
spojky mezi zevním a vnitřním plexus
hemorrhoidales 1081
Condyle Caput mandibulae 311, 383
Constric. pgaryngis inferior M. constrictor
pharyngis inferior 1028
Constrictor pharyngis inferior M constrictor
pharyngis inferior 380
Constrictor pharyngis medius M constrictor
pharyngis medius 380
Constrictor pharyngis superior M.
constrictor pharyngis superior 380,
1028
Coronary ligament (anterior layer)
Ligamentum triangulare dextrum
(přední část) 1087
Coronary ligament (posterior layer)
Ligamentum triangulare dextrum
(zadní část) 1086, 1087
Coronoid proc Processus coronoideus 382
Crown corona 1006, 1007
Cystic duct Ductus cysticus 1095
Deep part of submaxil. gland Pars profunda
linguae submandibularis 1024
Desc. colon Colon descendens 1097
Descending colon Colon descendens 1098
Diaphragm Diaphragma 1032, 1097, 1098
Digastricus M. digastricus 385, 1024
Dilatation of veins rozšíření žil 1081
Dilatation of vein rozšíření žíly 1081
Dorsum of tongue Dorsum linguae 1019
Duodenal impression Impressio duodenalis
1086, 1087
Duodenum = 1050, 1051, 1052, 1097,
1098, 1099, 1100
Eight costal cartillage Cartillago costae
VIII. 1097
Eigth rib Costa VIII. 1097
Eleventh rib Costa XI. 1097
Enamel Email (sklovina) 1007
Enamel worn away abraze skloviny
(vzniklá kousáním) 1007
Entrance to larynx Ostium laryngis 1028
Epiglottis = 994, 1028
Epithelium epitel 1017
Esophageal groove Impressio oesophagea
1086, 1087
Esophagus Oesophagus 994, 1032, 1051,
1052
Ext. carotid Arteria carotis externa 1031
External sphincter Musculus sphincter
ani externus 1081
Fibromuscular coat fibromuskulární
vrstva (obal) 1096
Foramina of Scarpa nenalezeno 996
Fossa for ductus venosus Fissura ligamenti
venosi 1086
45
Fossa for ductus venosus Fissura ligamenti
venosi 1087
Fossa for umbilical vein Incissura ligamenti
teretis 1087
Fraenulum Phrenulum 1075
Frenulum Phrenulum linguae 1013
Frenulum linguae Phrenulum linguae 994
Frenulum Phrenulum linguae 1202
Frontal Os frontale 382
Fundus = 1046, 1050
Fungiform papillae Papilae fungiformes
1201
Gall-bladder Vesica fellea 1085, 1086,
1087, 1095
Gastric impression Impressio gastrica
1086, 1087
Genio-glossus M. genioglossus 994, 1019
Genio-hyoideus M. geniohyiodeus 994,
1019
Glossopalatine arch Arcus glossopalatinus
1201
Greater curvature Curvarura ventriculi
maior 1046, 1050
Greater palatine foramen Foramen palatinum
major 996
Great wing of sphenoid Ala maior osis
sphenoidalis 383
Grt Cornu Cornu majus osis hyoidei 385,
1019
Hard palate Palatum durum 994
Hepatic artery Arteria hepatica 1086,
1093, 1100
Hepatic duct ductus hepaticus (dílčí, v jaterní
tkáni) 1090
Hepatic duct Ductus hepaticus communis
1095
Hepatic artery Arteria hepatica 1090
Hiltons white line Zona hemorrhoidalis
1081
Horizontal part of palatine bone
Lamina horizontalis ossis palatini 996
Hyoglossus M. hyoglossus 385, 1019
Hyoid bone Os hyoideum 385, 994, 1019
Hypoglossus M. hypoglossus 1020
Ileal branches větve rami colici arteriae
ileocolicae 1073
Ileum = 1075
Incisors Dentes incissivi 997
Incissive canals Canales incissivi 996
Incissive foramen Foramen incissivum
996
Incisura angularis Incissura angularis
1046
Inf. constr. Musculuc sonstrictor pharynfis
inferior (čistě hladké svaly) 1031
Inferior hemorrhoidal artery dnes větev
A. rectalis superior 1083
Inferior thyroid artery Arteria thyreoidea
inferior 1032
Inf. mesenteric vein Vena mesenterica
inferior 1099
46
Inf. vena cava Vena cava inferior 1032,
1087, 1097
Inf vena cava Vena cava inferior 1085,
1086, 1098
Insertion of Transversus úpon M.
transversus linguae 1020
Int. carotid Arteria carotis interna 1031
Interlobular vein Vena interlibularis
1091, 1092
Internal carotid artery Arteria carotis
interna 1032
Internal hemorrhoidal plexus dnes Plexus
venosus rectalis 1081
Internal jugular vein Vena jugularis interna
1032
Internal sphincter Musculus sphincter
ani internus 1080, 1081
Int. pter. M. pterygoideus medialis 1031
Intralobular vein Vena intralobularis
1091, 1092
Ischial tuberosity Tuber ischiadicum
1077
Ischiorectal fossa Fossa ischiorectalis
1077
Isthmus faucium = 1201
Ivory or dentine dentin (zubovina) 1007
Laryngeal part of pharynx Pars laryngea
pharyngis 994
Left bronchus Bronchus sinister 1032
Left colic flexure Flexura coli sinistra
1098
Left kidney Ren sinistra 1098
Left lobe Lobus sinister 1085, 1086, 1087,
1032
Left pulmonary artery Arteria pulmonalis
sinistra 1032
Left triangular ligament Ligamentum
triangulare sinistrum 1085
Lesser curvature Curvatura ventriculi
minor 1046, 1050
Lesser palatine foramina Foramina palatina
minora 996
Levator ani Musculus levator ani 1077
Levator veli palatini M. levator veli palatini
1028
Lienal vein Vena lienalis 1099
Lingual artery Arteria lingualis 1020
Lingual nerve Nervus lingualis 1013, 1202
Lingual n Nervus lingualis 1024
Liver cells Jaterní buňky 1096
Liver Hepar 1097
Long. inf. M. longitudinalis inferior lingue
1019
Longitudinal fibres longitudinální vlákkna
1051
Longitudinalis inferior Muscilus longitudinalis
inferior linguae 1020, 1013,
1202
Longitudinalis superior M. longitudinalis
superior linguae 1020
Longitudinal muscle fibres of rectum
longitudinální svalová vlákna konečníku
1080
47
Longitudinal tendinous fibres longitudinální
vazivová vlákna 1081
Lower segment of colic valve Valva ileocaecalis,
dolní část 1075
L. suprarenal gland Glandula suprarenalis
sinistra 1098
Lt. kidney Ren sinistra 1097
Lymphatic vessel lymfatická céva 1093
Mandib. For. Foramen mandibulae 310
Mandib. fossa Fossa mandibularis 311
Mandible Mandibula 309, 380, 382, 383,
385, 995, 1028, 1031
Mandibular canal Canalis mandibularis
1003
Masseter M. masseter 378, 1024
Mastoid part of Temporal Processus
mastoideus (ossis temporalis) 1028
Mastoid P Processsus mastoideus (osis
temporalis) 385
Maxilla Maxilla 380, 995
Maxillary sinus sinus maxillaris 1003
Mental foramen Foramen mentale 1003
Mentalis M. mentalis 378
Mid. constr. Musculus constrictor pharyngis
medius (smíšený) 1031
Middle hemorrhoidal artery dnes větev
A. rectalis superior 1083
Middle sacral crost Crista cacralis intermedia
1077
Molars Dentes molares 997
Mucous membrane sliznice 1081
Muscular wall of rectum svalová vrstva
konečníku 1081
Musculus uvulae = 1028
Mylo-hyoideus M. mylohyoideus 1024
Mylohyoideus M. mylohyoideus 385
Mylohyoideus muscle M. mylohyoiodeus
994
Mylo-hyoid groove Sulcus mylohyoideus
310
Nasal part of pharynx Pars nasalis pharyngis
994
Neck Collum mandibulae 383
Neck Collum 1006, 1007
Ninth rib Costa IX. 1097
Nonperitoneal surface Pars posterior hepatis
1086, 1087
Obl. externus Musculus obliquus externus
abdomini 1097
Oblique fibres šikmá svalová vlákna 1052
Ocipital Os occipitale 1031
Oesophagus = 1028, 1098
Oesoph. Oesophagus 1031
Opening of ileum vstup do ilea 1075
Opening of parotid duct Ostium ductus
paroticus 1024
Oral part of pharynx Pasr oralis pharyngis
994
Orbicularis oris M. orbicularis oris 378,
380
48
Orifice of common bile-duct and pancreatic
duct ústí ductus choledochus
a ductus pancreaticus 1100
Orifice of auditory tube Ostium tubae
auditivae 994
Orifice of submax. duct Ostium ducti
submaxillaris 1013
Orifice of submax duct Ostium ducti
submaxillaris 1202
Orifices of intralobular veins ústí intralobulárních
žil 1089
Palatine process of maxilla Processus
palatinus maxillae 996
Palatine tonsil Tonsila palatina 1201
Palatine velum Velum palatinum 1201
Pancreas = 1097, 1098
Pancreatic duct Ductus pancreaticus
1100
Papilae of tongue Papilae linguales 1020
Papillary process Processus palillaris
1086, 1087
Parietal Os parietale 382
Parotid duct Ductus paroticus 1024
Parotid gland Glandula parotis 1024
Part of levator ani část M. levator ani
1080
Peritoneum = 1077
Petrous part of Temporal Os petrosum;
Pars petrosa ossis temporalis 1028
Pharyngeal tonsil Tonsilla pharyngealis
994
Pharyngopalatine arch Arcus palatopharyngeus
1201
Pharyngopalatinus M. palatopharyngeus
1028
Pharynx = 1032
Pleura = 1032
Plica fimbriata = 1013, 1202
Plica sublingualis = 1013, 1202
Portal vein Vena portae 1086, 1090, 1093,
1099, 1100
Portion of canal from which vein has
been removed část kanálu po odstraněné
žíle 1090
Post cricoarytaenoideus M. cricoarytaenoideus
posterior 1028
Posterior Belly Venter posterior (m. digastrici)
385
Post facial vein vena facialis posterior
1024
Post inf. iliae spinae Spina iliaca posterior
inferior 1077
Premolars Dentes praemolares 997
Probe in vermiform process sonda zastrčení
do appendix vermiformis 1075
Psoas major Musculuc psoas maior 1098
Pterygoideus externus M. pterygoideus
lateralis 311, 383
Pterygoideus internus M. pterygoideus
medialis 383
Pterygoid hamulus Hamulus pterygoideus
1028
Pulp cavity Cavum dentis 1007
49
Pyloric antrum Antrum pyloricum 1046,
1050
Pyloric part Pars pylorica 1046
Pyloric portion Pars pylorica 1050
Pyloric valvae Valvae pyloricae 1050
Pyloroduodenal opening Canalis pyloricus
1046
Pylorus = 1050, 1051, 1052
Quad labii inf M. depresor labii inferioris
378
Quad labii sup M. levator labii superioris
aleque nasi = M. levator labii superioris
= M. zygomaticus minor (postupně
od nosu zevně) 378
Quad lumb Musculus quadratus lumborum
1098
Quadrate lobe Lobus quadratus 1086,
1087
Ramus Ramus mandibulae 383
Rectal columns Columnae rectales 1078
Rectum = 1077
Rectus abdominis Musculus rectus abdominis
1097
Recurrent nerve Nervus laryngeus
recurrens 1032
Renal impression Impressio renalis 1086,
1087
Right cephalic trunk Truncus brachiocephalicus
dexter 1032
Right colic flexure Phlexura coli dextra
1098
Right kidney Ren dextra 1098
Right lobe Lobus dexter 1085, 1086, 1087
Right lung Pulmo dextra 1032
Right pulmonary vein Vena pulmonalis
dextra 1032
Right triangular ligament Ligamentum
triangulare dextrum 1085
Risorius M. risorius 378
Root radix 1006, 1007
Round ligament Ligamentum teres hepatis
1086
R. suprarenal gland Glandula suprarenalis
dx. 1098
Rt. kidney Ren dextra 1097
Rugae of mucous membrane zvrásnění
sliznice 1080
Sacrotuberous ligament Ligamentum
sacrotuberosum 1077
Salpingopharyngeus M. salpingopharyngeus
1028
Secondary papillae sekundární papily
1017
Septum septum linguae 1020
Seventh costal cartillage Cartilago
costae VII. 1097
Seventh rib Costa VII. 1097
Sinusoid sinusoida 1092
Skin kůže 1081
Soft palate Palatum molle 994
Sphenoid Os sphenoidale 1028
50
Spheno-mandibular lig Ligamentum
sphenomandibulare 310
Sphincter ani externus Musculus sphincter
ani externus 1078
Sphincter ani ext Musculus sphincter ani
ext 1077
Sphincter ani internus Musculus sphincter
ani internus 1078
Spine od sphenoid Spina ossis sphenoidalis
310
Spiral valvae spirálovitá chlopeň 1095
Spleen Lien 1097, 1098
Splenic flexure Phlexura lienalis 1097
Stalo-pharyngeus M. stylopharyngeus
1019
Stomach Ventriculus 1097
Styl. mandib. lig. Ligamentum stylomandibulare
1031
Styloglossus M. styloglossus 1020
Stylo-hyoideus M. stylohyoideus 1019
Stylohyoideus M. stylohyoideus 385
Styloid processus Processsus styloideus
(osis temporalis) 1019
Styloid proc. Processus styloideus 310
Stylo-mandibular lig. Ligamentum stylomandibulare
310
Stylopharyngeus M. stylopharygeus 380,
1028
Stylo. pharyng. M. stylopharyngeus 1031
Subclavicular artery Arteria subclavia
1032
Subcutaneous celular tissue podkožní
tkáň s převahou buněk 1081
Sublingual gland Glandula sublingualis
1024
Sublobular vein Vena sublobularis 1092
Submax. gld. Glandula submaxillaris
1031
Submaxillary duct Ductus submandibularis
1024
Submaxillary gland Glandula submaxillaris
1024
Submental A. Arteria submentalis 1024
Sulcus intermedius = 1046
Sup. constr. Musculus constrictor pharyngis
superior (převaha příčně pruhovaného
svalstva 1031
Supearenal imp. Impressio suprarenalis
1087
Superior cervical ganglion Ganglion
cervicale superior 1032
Superior hemorrhoidal artery dnes větev
A. rectalis superior 1083
Superior hemorrhoidal vein Vena
rectalis superior 1083
Superior laryngeal nerve Nervus laryngeus
superior 1032
Superior mesenteric artery Arteria mesenterica
superior 1099
Sup. mes. vein. Vena mesenterica superior
1100
51
Suprarenal impression Impressio suprarenalis
1086
Supr. mesent vein Vena mesenterica superior
1098
Supr. mes. v. Vena mesenterica superior
1099
Syloid process Processus styloideus (ossis
temporalis) 1028
Symphysis Symphysis menti 385, 1019
Synovial cavit Cavum articulare 311
Temporal bone Os temporalis 309
Temporalis M. temporalis 382
Temporal Os temporale 382, 1031
Temporomandb. ligt. Ligamentum laterale
309
Tenth rib Costa X. 1097
Terminal part of ileocolic artery
Arteria ileocolica, koncová část 1073
Thoracic duct Ductus thoracicus 1032
Thyroid body Glandula thyreoidea 1031,
1032
Thyroid cartilage Cartilago thyroidea
1019
Tongue Lingua 994, 1024, 1028
Trachea = 1031, 1032
Transv colon Colon transversum 1097
Transvers rectal folds Plicae transversales
recti 1078
Triangularis M. depresor anguli oris 378
Tuber omentale = 1086, 1087
Twelfth rib Costa XII. 1097
Upper segment of colic valve Valva ileocaecalis,
horní část 1075
Ureter = 1098
Uvula = 1201
Vagus nerve Nervus vagus 1032
Vallatae papillae Papillae vallatae 1201
Vein Vena 1016, 1017
Vena com. n. hypoglossi Vena commitans
nervi hypoglossi 1013, 1202
Vermiform process Processus vermiformis
1073
Vertical fibres of Genioglossus intersecting
Transversus svislá vlákna M. genioglosus
křižující vlákna M. transversus
linguae 1020
Zygomatic arch arcus zygomaticus 1024
Zygomatic Os zygomaticum 382, 995
Zygomatic process Processus zygomaticus
ossis temporalis 309
Zygomaticus M. zygomaticus maior 378
Zygoma Os zygomaticum 1031
3rd sacral vertebra Vertebra sacralis III.
(S3) 1077
52
Index podle čísel obrázků
Capsular Capsula articularis 309
Mandible Mandibula 309
Temporal bone Os temporalis 309
Temporomandob. ligt. Ligamentum laterale
309
Zygomatic process Processus zygomaticus
ossis temporalis 309
Capsular lig. Capsula articularis 310
Mandib. For. Foramen mandibulae 310
Mylo-hyoid groove Sulcus mylohyoideus
310
Spheno-mandibular lig Ligamentum
sphenomandibulare 310
Spine od sphenoid Spina ossis sphenoidalis
310
Styloid proc. Processus styloideus 310
Stylo-mandibular lig. Ligamentum stylomandibulare
310
Articular disc Discus articularis 311
Articular tubercle Tuberculum articulare
311
Condyle Caput mandibulae 311
Mandib. fossa Fossa mandibularis 311
Pterygoideus externus M. pterygoideus
lateralis 311
Synovial cavit Cavum articulare 311
Buccinator M. buccinator 378
Caninus M. levator anguli oris 378
Masseter M. masseter 378
Mentalis M. mentalis 378
Orbicularis oris M. orbicularis oris 378
Quad labii inf M. depresor labii inferioris
378
Quad labii sup M. levator labii superioris
aleque nasi = M. levator labii superioris
= M. zygomaticus minor (postupně
od nosu zevně) 378
Risorius M. risorius 378
Triangularis M. depresor anguli oris 378
Zygomaticus M. zygomaticus maior 378
Buccinator M. buccinator 380
Constrictor pharyngis inferior M constrictor
pharyngis inferior 380
Constrictor pharyngis medius M constrictor
pharyngis medius 380
Constrictor pharyngis superior M constrictor
pharyngis superior 380
Mandible Mandibula 380
Maxilla Maxilla 380
Orbicularis oris M. orbicularis oris 380
Stylopharyngeus M. stylopharygeus 380
Coronoid proc Processus coronoideus 382
Frontal Os frontale 382
53
Mandible Mandibula 382
Parietal Os parietale 382
Temporalis M. temporalis 382
Temporal Os temporale 382
Zygomatic Os zygomaticum 382
Angle Angulus mandibulae 383
Articular disc Discus articularis 383
Condyle Caput mandibulae 383
Great wing of sphenoid Ala maior osis
sphenoidalis 383
Mandible Mandibula 383
Neck Collum mandibulae 383
Pterygoideus externus M. pterygoideus
lateralis 383
Pterygoideus internus M. pterygoideus
medialis 383
Ramus Ramus mandibulae 383
Angle Angulus mandibulae 385
Anterior Belly Venter anterior (m. digastrici)
385
Body Corpus mandibulae 385
Digastricus M. digastricus 385
Grt Cornu Cornu majus osis hyoidei 385
Hyoglossus M. hyoglossus 385
Hyoid bone Os hyoideum 385
Mandible Mandibula 385
Mastoid P Processsus mastoideus (osis
temporalis) 385
Mylohyoideus M. mylohyoideus 385
Posterior Belly Venter posterior (m. digastrici)
385
Stylohyoideus M. stylohyoideus 385
Symphysis Symphysis menti 385
Epiglottis = 994
Esophagus Oesophagus 994
Frenulum linguae Phrenulum linguae 994
Genio-glossus M. genioglossus 994
Genio-hyoideus M. geniohyiodeus 994
Hard palate Palatum durum 994
Hyoid bone Os hyoideum 994
Laryngeal part of pharynx Pars laryngea
pharyngis 994
Mylohyoideus muscle M. mylohyoiodeus
994
Nasal part of pharynx Pars nasalis pharyngis
994
Oral part of pharynx Pasr oralis pharyngis
994
Orifice of auditory tube Ostium tubae
auditivae 994
Pharyngeal tonsil Tonsilla pharyngealis
994
Soft palate Palatum molle 994
Tongue Lingua 994
Mandible Mandibula 995
Maxilla Maxilla 995
Zygomatic Os zygomaticum 995
Foramina of Scarpa nenalezeno 996
54
Greater palatine foramen Foramen palatinum
major 996
Horizontal part of palatine bone
Lamina horizontalis ossis palatini 996
Incissive canals Canales incissivi 996
Incissive foramen Foramen incissivum
996
Lesser palatine foramina Foramina palatina
minora 996
Palatine process of maxilla Processus
palatinus maxillae 996
Caninus Dens caninus 997
Incisors Dentes incissivi 997
Molars Dentes molares 997
Premolars Dentes praemolares 997
Mandibular canal Canalis mandibularis
1003
Maxillary sinus sinus maxillaris 1003
Mental foramen Foramen mentale 1003
Crown corona 1006
Neck Collum 1006
Root radix 1006
Crown corona 1007
Enamel Email (sklovina) 1007
Enamel worn away abraze skloviny
(vzniklá kousáním) 1007
Ivory or dentine dentin (zubovina) 1007
Neck Collum 1007
Pulp cavity Cavum dentis 1007
Root radix 1007
Anterior lingual gland Glandula lingualis
anterior 1013
Art. profunda linguae arteria profunda
linguae 1013
Frenulum Phrenulum linguae 1013
Lingual nerve Nervus lingualis 1013
Longitudinalis inferior Musculus longitudinalis
inferior 1013
Orifice of submax. duct Ostium ducti
submaxillaris 1013
Plica fimbriata = 1013
Plica sublingualis = 1013
Vena com. n. hypoglossi Vena commitans
nervi hypoglossi 1013
Artery arteria 1016
Vein Vena 1016
Artery arteria 1017
Epithelium epitel 1017
Secondary papillae sekundární papily
1017
Vein Vena 1017
Dorsum of tongue Dorsum linguae 1019
Genio-glossus M. genioglossus 1019
Genio-hyoideus M. geniohyiodeus 1019
Grt Cornu Cornu majus osis hyoidei 1019
Hyoglossus M. hyoglossus 1019
Hyoid bone Os hyoideum 1019
55
Long. inf. M. longitudinalis inferior lingue
1019
Stalo-pharyngeus M. stylopharyngeus
1019
Stylo-hyoideus M. stylohyoideus 1019
Styloid processus Processsus styloideus
(osis temporalis) 1019
Symphysis Symphysis menti 1019
Thyroid cartilage Cartilago thyroidea
1019
Hypoglossus M. hypoglossus 1020
Insertion of Transversus úpon M.
transversus linguae 1020
Lingual artery Arteria lingualis 1020
Longitudinalis inferior M. longitudinalis
inferior linguae 1020
Longitudinalis superior M. longitudinalis
superior linguae 1020
Papilae of tongue Papilae linguales 1020
Septum septum linguae 1020
Styloglossus M. styloglossus 1020
Vertical fibres of Genioglossus intersecting
Transversus svislá vlákna M. genioglosus
křižující vlákna M. transversus
linguae 1020
Accesori part Glandula parotis accesoria
1024
Anterior facial vein Vena facialis anterior
1024
Deep part of submaxil. gland Pars profunda
linguae submandibularis 1024
Digastricus M. digastricus 1024
Lingual n Nervus lingualis 1024
Masseter M. masseter 1024
Mylo-hyoideus M. mylohyoideus 1024
Opening of parotid duct Ostium ductus
paroticus 1024
Parotid duct Ductus paroticus 1024
Parotid gland Glandula parotis 1024
Post facial vein vena facialis posterior
1024
Sublingual gland Glandula sublingualis
1024
Submaxillary duct Ductus submandibularis
1024
Submaxillary gland Glandula submaxillaris
1024
Submental A. Arteria submentalis 1024
Tongue Lingua 1024
Zygomatic arch arcus zygomaticus 1024
Arytaenoideus M. arataenoideus obliquus
(zkřížená vlákna), M. arytaenoideus
transversus (vodorovně jdoucí vlákna)
1028
Constric. pgaryngis inferior M. constrictor
pharyngis inferior 1028
Constrictor pharyngis superior M.
constrictor pharyngis superior 1028
Entrance to larynx Ostium laryngis 1028
Epiglottis = 1028
Levator veli palatini M. levator veli palatini
1028
56
Mandible Mandibula 1028
Mastoid part of Temporal Processus
mastoideus (ossis temporalis) 1028
Musculus uvulae = 1028
Oesophagus = 1028
Petrous part of Temporal Os petrosum;
Pars petrosa ossis temporalis 1028
Pharyngopalatinus M. palatopharyngeus
1028
Post cricoarytaenoideus M. cricoarytaenoideus
posterior 1028
Pterygoid hamulus Hamulus pterygoideus
1028
Salpingopharyngeus M. salpingopharyngeus
1028
Sphenoid Os sphenoidale 1028
Stylopharyngeus M. stylopharyngeus
1028
Syloid process Processus styloideus (ossis
temporalis) 1028
Tongue Lingua 1028
Common carotid Arteria carotis communis
1031
Ext. carotid Arteria carotis externa 1031
Inf. constr. Musculuc sonstrictor pharynfis
inferior (čistě hladké svaly) 1031
Int. carotid Arteria carotis interna 1031
Int. pter. M. pterygoideus medialis 1031
Mandible Mandibula 1031
Mid. constr. Musculus constrictor pharyngis
medius (smíšený) 1031
Ocipital Os occipitale 1031
Oesoph. Oesophagus 1031
Styl. mandib. lig. Ligamentum stylomandibulare
1031
Stylo. pharyng. M. stylopharyngeus 1031
Submax. gld. Glandula submaxillaris
1031
Sup. constr. Musculus constrictor pharyngis
superior (převaha příčně pruhovaného
svalstva 1031
Temporal Os temporale 1031
Thyroid body Glandula thyreoidea 1031
Trachea = 1031
Zygoma Os zygomaticum 1031
Aorta = 1032
Azygos vein Vena azygos 1032
Bronchial artery Arteria bronchialis 1032
Common carotid artery Arteria carotis
communis 1032
Diaphragm Diaphragma 1032
Esophagus Oesophagus 1032
Inferior thyroid artery Arteria thyreoidea
inferior 1032
Inf. vena cava Vena cava inferior 1032
Internal carotid artery Arteria carotis
interna 1032
Internal jugular vein Vena jugularis interna
1032
Left bronchus Bronchus sinister 1032
57
Left lung Pulmo sinistra 1032
Left pulmonary artery Arteria pulmonalis
sinistra 1032
Pharynx = 1032
Pleura = 1032
Recurrent nerve Nervus laryngeus
recurrens 1032
Right cephalic trunk Truncus brachiocephalicus
dexter 1032
Right lung Pulmo dextra 1032
Right pulmonary vein Vena pulmonalis
dextra 1032
Subclavicular artery Arteria subclavia
1032
Superior cervical ganglion Ganglion
cervicale superior 1032
Superior laryngeal nerve Nervus laryngeus
superior 1032
Thoracic duct Ductus thoracicus 1032
Thyroid body Glandula thyreoidea 1032
Trachea = 1032
Vagus nerve Nervus vagus 1032
Antrum cardiacum = 1046
Body Corpus ventriculi 1046
Fundus = 1046
Greater curvature Curvarura ventriculi
maior 1046
Incisura angularis Incissura angularis
1046
Lesser curvature Curvatura ventriculi
minor 1046
Pyloric antrum Antrum pyloricum 1046
Pyloric part Pars pylorica 1046
Pyloroduodenal opening Canalis pyloricus
1046
Sulcus intermedius = 1046
Antrum cardiacum = 1050
Cardiac portion Pars cardiaca (ventriculi)
1050
Duodenum = 1050
Fundus = 1050
Greater curvature Curvarura ventriculi
maior 1050
Lesser curvature Curvatura ventriculi
minor 1050
Pyloric antrum Antrum pyloricum 1050
Pyloric portion Pars pylorica 1050
Pyloric valvae Valvae pyloricae 1050
Pylorus = 1050
Circular fibres cirkulární vlákna 1051
Duodenum = 1051
Esophagus Oesophagus 1051
Longitudinal fibres longitudinální vlákkna
1051
Pylorus = 1051
Circular fibres cirkulární vlákna 1052
Duodenum = 1052
Esophagus Oesophagus 1052
Oblique fibres šikmá svalová vlákna 1052
58
Pylorus = 1052
Appendicular artery Arteria appendicularis
1073
Cecal branches větve rami colici arteriae
ileocolicae 1073
Cecum Caecum 1073
Ileal branches větve rami colici arteriae
ileocolicae 1073
Terminal part of ileocolic artery
Arteria ileocolica, koncová část 1073
Vermiform process Processus vermiformis
1073
Ascending colon Colon ascendens 1075
Cecum Caecum 1075
Fraenulum phrenulum 1075
Ileum = 1075
Lower segment of colic valve Valva ileocaecalis,
dolní část 1075
Opening of ileum vstup do ilea 1075
Probe in vermiform process sonda zastrčení
do appendix vermiformis 1075
Upper segment of colic valve Valva ileocaecalis,
horní část 1075
Ischial tuberosity Tuber ischiadicum
1077
Ischiorectal fossa Fossa ischiorectalis
1077
Levator ani Musculus levator ani 1077
Middle sacral crost Crista cacralis intermedia
1077
Peritoneum = 1077
Post inf. iliae spinae Spina iliaca posterior
inferior 1077
Rectum = 1077
Sacrotuberous ligament Ligamentum
sacrotuberosum 1077
Sphincter ani ext Musculus sphincter ani
externus 1077
3rd sacral vertebra Vertebra sacralis III.
(S3) 1077
Rectal columns Columnae rectales 1078
Sphincter ani externus Musculus sphincter
ani externus 1078
Sphincter ani internus Musculus sphincter
ani internus 1078
Transvers rectal folds Plicae transversales
recti 1078
Anal canal Canalis analis 1080
Anal valves Valvae anales 1080
Columns of Morgagni Columna analis
1080
Internal sphincter Musculus sphincter
ani internus 1080
Longitudinal muscle fibres of rectum
longitudinální svalová vlákna konečníku
1080
Part of levator ani část M. levator ani
1080
Rugae of mucous membrane zvrásnění
sliznice 1080
Columns of Morgagni Columna analis
1081
59
Communication between internal and
external hemorrhoidal plexus
spojky mezi zevním a vnitřním plexus
hemorrhoidales 1081
Dilatation of vein rozšíření žíly 1081
Dilatation of veins rozšíření žil 1081
External sphincter Musculus sphincter
ani externus 1081
Hiltons white line Zona hemorrhoidalis
1081
Internal hemorrhoidal plexus dnes Plexus
venosus rectalis 1081
Internal sphincter Musculus sphincter
ani internus 1081
Longitudinal tendinous fibres longitudinální
vazivová vlákna 1081
Mucous membrane sliznice 1081
Muscular wall of rectum svalová vrstva
konečníku 1081
Skin kůže 1081
Subcutaneous celular tissue podkožní
tkáň s převahou buněk 1081
Inferior hemorrhoidal artery dnes větev
A. rectalis superior 1083
Middle hemorrhoidal artery dnes větev
A. rectalis superior 1083
Superior hemorrhoidal artery dnes větev
A. rectalis superior 1083
Superior hemorrhoidal vein Vena
rectalis superior 1083
Attach of falciparum lig. připojení ligamenstum
falcipare hepatis 1085
Caudate lobe Lobus caudatus 1085
Gall-bladder Vesica fellea 1085
Inf vena cava Vena cava inferior 1085
Left lobe Lobus sinister 1085
Left triangular ligament Ligamentum
triangulare sinistrum 1085
Right lobe Lobus dexter 1085
Right triangular ligament Ligamentum
triangulare dextrum 1085
Caudate lobe Lobus caudatus 1086
Caudate process Processus caudatus
1086
Colic impression Impressio colica 1086
Common bile duct Ductus hepaticus
communis 1086
Coronary ligament (posterior layer)
Ligamentum triangulare dextrum
(zadní část) 1086
Duodenal impression Impressio duodenali
1086
Esophageal groove Impressio oesophagea
1086
Fossa for ductus venosus Fissura ligamenti
venosi 1086
Gall bladder Vesica fellea 1086
Gastric impression Impressio gastrica
1086
Hepatic artery Arteria hepatica 1086
Inf vena cava Vena cava inferior 1086
Left lobe Lobus sinister 1086
60
Nonperitoneal surface Pars posterior hepatis
1086
Papillary process Processus palillaris
1086
Portal vein Vena portae 1086
Quadrate lobe Lobus quadratus 1086
Renal imperession Impressio renalis 1086
Right lobe Lobus dexter 1086
Round ligament Ligamentum teres hepatis
1086
Suprarenal impression Impressio suprarenalis
1086
Tuber omentale = 1086
Caudate lobe Lobus caudatus 1087
Caudate process Processus caudatus
1087
Colic impression Impressio colica 1087
Coronary ligament (anterior layer)
Ligamentum triangulare dextrum
(přední část) 1087
Coronary ligament (posterior layer)
Ligamentum triangulare dextrum
(zadní část) 1087
Duodenal impression Impressio duodenalis
1087
Esophageal groove Impressio oesophagea
1087
Fossa for ductus venosus Fissura ligamenti
venosi 1087
Fossa for umbilical vein Incissura ligamenti
teretis 1087
Gall bladder Vesica fellea 1087
Gastric impression Impressio gastrica
1087
Inf. vena cava Vena cava inferior 1087
Left lobe Lobus sinister 1087
Nonperitoneal surface Pars posterior hepatis
1087
Papillary process Processus palillaris
1087
Quadrate lobe Lobus quadratus 1087
Renal impression Impressio renalis 1087
Right lobe Lobus dexter 1087
Supearenal imp. Impressio suprarenalis
1087
Tuber omentale = 1087
Orifices of intralobular veins ústí intralobulárních
žil 1089
Hepatic artery Arteria hepatica 1090
Hepatic duct ductus hepaticus (dílčí, v jaterní
tkáni) 1090
Portal vein Vena portae 1090
Portion of canal from which vein has
been removed část kanálu po odstraněné
žíle 1090
Interlobular vein Vena interlibularis 1091
Intralobular vein Vena intralobularis
1091
Column of liver cells sloupec jaterních
buněk 1092
Interlobular vein Vena interlibularis 1092
61
Intralobular vein Vena intralobularis
1092
Sinusoid sinusoida 1092
Sublobular vein Vena sublobularis 1092
Bile duct žlučovod 1093
Hepatic artery Arteria hepatica 1093
Lymphatic vessel lymfatická céva 1093
Portal vein Vena portae 1093
Common bile duct Ductus hepaticus
communis 1095
Cystic duct Ductus cysticus 1095
Gall bladder Vesica fellea 1095
Hepatic duct Ductus hepaticus communis
1095
Spiral valvae spirálovitá chlopeň 1095
Columnar epithelium sloupcovitý epitel
1096
Fibromuscular coat fibromuskulární
vrstva (obal) 1096
Liver cells Jaterní buňky 1096
Abdominal aorta Aorta abdominalis
1097
Asc. colon Colon ascendens 1097
Desc. colon Colon descendens 1097
Diaphragm Diaphragma 1097
Duodenum = 1097
Eight costal cartillage Cartillago costae
VIII. 1097
Eigth rib Costa VIII. 1097
Eleventh rib Costa XI. 1097
Inf. vena cava Vena cava inferior 1097
Liver Hepar 1097
Lt. kidney Ren sinistra 1097
Ninth rib Costa IX. 1097
Obl. externus Musculus obliquus externus
abdomini 1097
Pancreas = 1097
Rectus abdominis Musculus rectus abdominis
1097
Rt. kidney Ren dx. 1097
Seventh costal cartillage Cartilago
costae VII. 1097
Seventh rib Costa VII. 1097
Spleen Lien 1097
Splenic flexure Phlexura lienalis 1097
Stomach Ventriculus 1097
Tenth rib Costa X. 1097
Transv colon Colon transversum 1097
Twelfth rib Costa XII. 1097
Aorta = 1098
Ascending colon Colon ascendens 1098
Descending colon Colon descendens 1098
Diaphragm Diaphragma 1098
Duodenum = 1098
Inf vena cava Vena cava inferior 1098
Left colic flexure Flexura coli sinistra
1098
62
Left kidney Ren sinistra 1098
L. suprarenal gland Glandula suprarenalis
sinistra 1098
Oesophagus = 1098
Pancreas = 1098
Psoas major Musculuc psoas maior 1098
Quad lumb Musculus quadratus lumborum
1098
Right colic flexure Phlexura coli dextra
1098
Right kidney Ren dextra 1098
R. suprarenal gland Glandula suprarenalis
dx. 1098
Spleen Lien 1098
Supr. mesent vein Vena mesenterica superior
1098
Ureter = 1098
Area for diaphragm plocha kontaktu s
bránicí 1099
Area for left kidney plocha kontaktu s
levou ledvinou 1099
Area for spleen plocha kontaktu se selezinou
1099
Area for suprarenal plocha kontaktu s
nadledvinou (levou) 1099
Celiac artery Truncus caeliacus 1099
Common bile duct Ductus hepaticus
communis 1099
Duodenum = 1099
Inf. mesenteric vein Vena mesenterica
inferior 1099
Lienal vein Vena lienalis 1099
Portal vein Vena portae 1099
Superior mesenteric artery Arteria mesenterica
superior 1099
Supr. mes. v. Vena mesenterica superior
1099
Accessory pancreatic duct Ductus pancreaticus
accesorius 1100
Common bile-duct Ductus hepaticus
communis 1100
Duodenum = 1100
Hepatic artery Arteria hepatica 1100
Orifice of common bile-duct and pancreatic
duct ústí ductus choledochus
a ductus pancreaticus 1100
Pancreatic duct Ductus pancreaticus
1100
Portal vein Vena portae 1100
Sup. mes. vein. Vena mesenterica superior
1100
Alveolus = 1105
Cell islet Langerhansův ostrůvek 1105
Buccinator M. buccinator 1201
Fungiform papillae Papilae fungiformes
1201
Glossopalatine arch Arcus glossopalatinus
1201
Isthmus faucium = 1201
63
Palatine tonsil Tonsila palatina 1201
Palatine velum Velum palatinum 1201
Pharyngopalatine arch Arcus palatopharyngeus
1201
Uvula = 1201
Vallatae papillae Papillae vallatae 1201
Anterior lingual gland Glandula lingualis
anterior 1202
Art. profunda lingue arteria profunda
linguae 1202
Frenulum Phrenulum linguae 1202
Lingual nerve Nervus lingualis 1202
Longitudinalis inferior M. longitudinalis
inferior linguae 1202
Orifice of submax duct Ostium ducti
submaxillaris 1202
Plica fimbriata = 1202
Plica sublingualis = 1202
Vena com. n. hypoglossi Vena commitans
nervi hypoglossi 1202
64
Rejstřík
adenoidní vegetace. . . 15
akutní uzávěr střev. . . 29
akutní zánět pankreatu. . . 31
akutní zánět střev. . . 28
akutní zánět červovitého výběžku. . . 28
akutní zánět žaludku. . . 20
ampula hepatopancreatica. . . 33
anální kanál. . . 27
angína. . . 12
anguli oris. . . 4
anus. . . 27
appendices epiploicae. . . 25
appendix - polohy. . . 26
appendix vermiformis. . . 26
areae gastricae. . . 19
articulatio temporomandibularis. . . 9
ascites. . . 37
Bauhinská (Bauhinova) chlopeň. . . 26
blána Treitzova. . . 30
bod Lanzův. . . 26
bod Mc Burneyův. . . 26
bolesti břicha. . . 40
brániční kýly. . . 37
branka jaterní. . . 32
Brunnerovy žlázy. . . 23
bulbus duodeni. . . 23
bursa omentalis. . . 36
buňky Kupferovy. . . 32
břicho - bolesti. . . 40
caecum. . . 26
caliculi gustatorii. . . 7
canalis analis. . . 27
caput pancreatis. . . 30
carcinoma ventriculi. . . 21
caries dentium. . . 11
cauda pancreatis. . . 30
cavum oris proprium. . . 3
cavum peritoneale pelvis. . . 35
cavum peritonei proprium. . . 35
céliakie. . . 24
cirrhosis hepatis. . . 34
coeliakie. . . 24
colon. . . 25
colon. . . 26
corpus adiposum buccae. . . 5
corpus pancreatis. . . 30
corpus ventriculi. . . 18
Crohnova choroba. . . 29
curvatura major. . . 18
curvatura minor. . . 18
červovitý výběžek. . . 26
dentes. . . 5
diarrhoe. . . 41
divertikl Meckelův. . . 24
ductus cysticus. . . 32
ductus hepaticus communis. . . 32
ductus hepaticus dexter et sinister. . . 32
ductus choledochus. . . 32
ductus pancreaticus minor (Santorini). . . 30
ductus pancreaticus (Wirsungi). . . 30
duodenum. . . 23
dvanáctník. . . 23
emesis. . . 38
fluoridace pitné vody. . . 11
fornix ventriculi. . . 18
foveolae gastricae. . . 19
fundus. . . 18
galaktosémie. . . 25
gaster. . . 18
gastritis acuta. . . 20
gastritis chronica. . . 20
glandulae duodenales. . . 23
glandulae gastricae propriae. . . 19
glandulae gastricae. . . 19
glandulae intestinales. . . 22
glandula parotis. . . 9
glandula sublingualis. . . 9
glandula submandibularis. . . 9
65
Helicobacter pylori. . . 20
hemmorrhoidy. . . 29
hepar. . . 31
hepatitidy toxické. . . 34
hepatitidy virové. . . 35
hepatom primární. . . 35
hltan. . . 13
chlopeň Bauhinská. . . 26
cholelithiáza. . . 35
choroba Crohnova. . . 29
choroba Weilova. . . 35
chronická otrava jaterní. . . 34
ileum. . . 23
ileus. . . 29
incisura angularis. . . 18
incisura cardiaca ventriculi. . . 18
incisura pancreatis. . . 30
infekční mononukleóza. . . 35
intestinum caecum. . . 26
intestinum crassum. . . 25
intestinum tenue. . . 21
intolerance laktózová. . . 25
intolerance laktózová. . . 25
intolerance mléka. . . 25
jaterní branka. . . 32
jaterní cirhóza. . . 34
jaterní lalůčky. . . 32
jaterní otrava chronická. . . 34
játra. . . 31
jazyk. . . 6
jejunum. . . 23
jícen. . . 16
jícnový hlas. . . 17
karcinomatóza peritonea. . . 36
karcinom pankreatu. . . 31
karcinom žaludku. . . 21
Kerkringovy řasy. . . 21
kinetosa. . . 39
kloub čelistní. . . 9
Kohlrauschova řasa. . . 27
kolorektální karcinom. . . 29
konečník. . . 27
Kupferovy buňky. . . 32
kýla pupeční. . . 37
kýla tříselná. . . 36
kýly brániční. . . 37
kýly vnitřní. . . 37
kýly. . . 36
kyčelník. . . 23
labium inferior. . . 3
labium superior. . . 3
laktózová intolerance. . . 25
laktózová intolerance. . . 25
Lanzův bod. . . 26
laůčky jaterní. . . 32
lačník. . . 23
Lieberkühnovy žlázky. . . 25
lingua. . . 6
liquor peritonei. . . 36
lithiáza vývodů sliných žláz. . . 13
lobuli heopatis. . . 32
mandle krční. . . 9
Mc Burneyův bod. . . 26
Meckalův divertikl. . . 24
mesenterium. . . 22
momonukleóza infekční. . . 35
musculi pterygoidei. . . 4
musculus buccinator. . . 4
musculus constrictor pharyngis inferior. . . 15
musculus constrictor pharyngis medius. . . 13
musculus constrictor pharyngis superior. . . 13
musculus depresor anguli oris. . . 5
musculus depressor labii inferioris. . . 5
musculus digastricus. . . 6
musculus genioglossus. . . 7
musculus geniohyoideus. . . 6
musculus hyoglossus. . . 7
musculus levator anguli oris. . . 4
musculus levator labii superioris aleque nasi. . . 4
musculus levator labii superioris. . . 4
musculus levator veli palatini. . . 8
musculus longitudinalis linguae inferior. . . 8
musculus longitudinalis linguae superior. . . 8
musculus masseter. . . 4
musculus masseter. . . 4
musculus mentalis. . . 5
66
musculus mylohyoideus. . . 6
musculus orbicularis oris. . . 4
musculus palatoglossus. . . 7
musculus platysma. . . 6
musculus risorius. . . 4
musculus styloglosssus. . . 7
musculus stylohyoideus. . . 6
musculus stylopharyngeus. . . 15
musculus tensor veli palatini. . . 8
musculus transversus linguae. . . 8
musculus uvulae. . . 8
Musculus verticalis linguae. . . 8
musculus zygomaticus major. . . 4
musculus zygomaticus minor. . . 4
nádory dutiny ústní. . . 12
nausea. . . 38
Nedostatečnost slinivky břišní. . . 31
nechutenství. . . 38
nucení na zvracení. . . 38
oblouky čelistní. . . 5
oesophagus. . . 16
omentum maius. . . 36
otvor řitní. . . 27
palatum durum. . . 8
palatum mole. . . 8
palatum. . . 8
pancreas. . . 30
papilla duodeni maior. . . 23
papillae conicae. . . 7
papillae filiformes. . . 7
papillae foliatae. . . 7
papillae fungiformes. . . 7
papillae lenticulares. . . 7
papillae vallatae. . . 7
paraproctium. . . 27
parodontopatie. . . 11
pars cardiaca ventriculi. . . 18
pars digestoria ventriculi. . . 18
pars egestoria ventriculi. . . 18
pars pylorica ventriculi. . . 18
patro. . . 8
peritoneální dialýza. . . 37
peritoneum. . . 35
pharynx. . . 13
plicae circulares. . . 21
plicae transversae recti. . . 27
pobřišnice. . . 35
porta hepatis. . . 32
primární hepatom. . . 35
průjem. . . 41
pupeční kýla. . . 37
rakovina jater. . . 35
Rakovina tlustého střeva a konečníku. . . 29
rectum. . . 27
rima oris. . . 4
rozštěpy v oblasti úst. . . 10
řasa Kohlrauschova. . . 27
řitní otvor. . . 27
Santorinův vývod. . . 30
sinus ventriculi. . . 18
slepé střevo. . . 26
slinivka břišní. . . 30
sphincter ani externus. . . 27
sphincter ani internus. . . 27
sphincter ani tertius. . . 27
steatóza. . . 34
stomachus. . . 18
střevo slepé. . . 26
střevo tenké. . . 21
střevo tlusté. . . 25
sulcus mentolabialis. . . 4
sulcus salivarius. . . 19
sulcus terminalis linguae. . . 6
tenké střevo. . . 21
tlusté střevo. . . 25
tonsilla palatina. . . 9
tooxické hepatitidy. . . 34
tračník. . . 25
tračník. . . 26
Treitzova blana. . . 30
tříselná kýla. . . 36
typhlon. . . 26
ulcus ventriculi. . . 20
uzávěr střev akutní. . . 29
valvula Bauhini. . . 26
valvula cardiaca. . . 19
67
valvulae anales. . . 27
valvula ileocaecalis. . . 26
valvula pylorica. . . 19
velká předstěra. . . 36
vesica fellea. . . 33
vestibulum. . . 3
villi intestinales. . . 21
virové hepatitidy. . . 35
vleklý zánět žaludku. . . 20
vnitřní kýly. . . 37
vředový zánět tlustého střeva. . . 29
výběžek červovitý. . . 26
výchlipky jícnu. . . 17
vykloubení mandibuly. . . 12
výpotek v dutině břišní. . . 37
vývod Santorinův. . . 30
vývod Wirsungův. . . 30
Waldeyrova cesta. . . 19
Wieilova nemoc, žloutenka, choroba. . . 35
Wirsungův vývod. . . 30
zácpa. . . 41
zánět střev akutní. . . 28
zánět červovitého výběžku akutní. . . 28
záněty peritonea. . . 36
zona hemorrhoidalis. . . 27
zubní kaz. . . 11
zuby. . . 5
zvracení. . . 38
žaludek. . . 18
žaludeční vřed. . . 20
žlázky Lieberkühnovy. . . 25
žlázy Brunnerovy. . . 23
žloutenka Weilova. . . 35
žlučník. . . 33
68