MALNUTRICE – specifické deficience v ČR Mgr. Lucie Martykánová Literatura: oKleinwächterová, H., Brázdová, Z.: Výživový stav člověka a způsoby jeho zjišťování. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2001 oCombs, G., F.: The Vitamins. Fundamental Aspects in Nutrition and Health. Elsevier Academic Press, 2008 oMÜllerová, D.: Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech. Praha: Triton, 2003 oKeller, U., Meier, R., Bertoli, S.: Klinická výživa. Praha: Scienta medica, 1993 Pojem malnutrice oMalnutrice = špatná výživa, poruchy výživového stavu o oDělení malnutricí podle typu: oMalnutrice z podvýživy oSpecifické deficience oNadměrná výživa Dělení malnutricí podle stupně oLehké oStřední oTěžké o oDělení malnutricí podle trvání: oAkutní oSubakutní oChronické Malnutrice – podvýživa - PEM oKwashiorkor – nedostatek proteinů oMarasmus – nedostatek energie oMarasmický kwashiorkor nV ČR u restriktivních typů MA Protein-energetická malnutrice ostav, kdy příjem základních energetických substrátů a bílkovin je menší než jejich potřeba, organismus čerpá energii z vlastních zásob oVelký problém rozvojových zemí (1/2 lidí zemře před 5.rokem) oPodvýživou trpí každý 12. člověk na Zemi oHospodářsky vyspělé země: cca ½ hositalizovaných pac. chirurgického odd. má projevy PEM (hl.:↑věku, ca, obézní držící nevhodné diety) Protein-energetická malnutrice oSignifikantní ztráta hmotnosti: o o 5% za poslední měsíc o o 10% za 6 měsíců o oBěhem období evoluce došlo k vývoji adaptačních změn na hladovění. Lidský organismus se umí poměrně dobře postupně adaptovat na hladovění dlouhodobé i za kritických podmínek. Katabolická reakce probíhá odlišně u nekomplikovaného hladovění a v kritickém stavu. o Nekomplikované hladovění oPokud není lidský organismus během malnutrice postižen jinými závažnými onemocněními (infekční nemoc, těžké poranění apod.), dochází k řadě adaptačních mechanismů, které podstatně snižují dopad hladovění na organismus. o oNa počátku hladovění se poměrně rychle vyčerpávají zásoby jaterního i svalového glykogenu → okamžité ↑tvorby glukózy z glukogenních AK a glycerolu v játrech → ↓ sekrece inzulinu a ↑sekrece tzv. kontraregulačních hormonů (glukagon, hydrokortizon, katecholaminy) → stimulace lipolýzy v tukové tkáni, glukoneogeneze v játrech a stimulace proteosyntézy v kosterních svalech a viscerálních orgánech. V této době organismus katabolizuje asi 75g bílkovin denně. o Nekomplikované hladovění – 7 dní o↓bazální metabolismus + snížená tělesná aktivita →↓celkový energetický výdej až o 40% o o↓tvorba trijodtyroninu, postupně se ↓hladiny stresových kontraregulačních hormonů. o oLipolýza v tukové tkáni se postupně ↑ a ↑uvolňování MK do krevního oběhu. ↓proteolýza → redukce kosterní svaloviny a tukové tkáně, ↓ tělesné hmotnosti je již velmi pozvolný a ↓ztráty dusíku v moči. oSoučasně se ↑tvorba ketolátek v játrech, ale játra je nejsou schopna utilizovat (absence 3-oxoacyl-CoA-transferázy) → dostávají se do krevního oběhu a stávají se hlavním energetickým zdrojem pro mozek. o oVzestup ketogeneze je zároveň spojen s výrazným poklesem katabolismu bílkovin, a to až na 20g denně. Tzn., že ketolátky mají během hladovění ochranný vliv na zásoby bílkovin. o oPřestože jsou ketolátky za hladovění hlavním zdrojem energie pro mozek, pro jejich využití je potřebné určité množství glukózy (metabolismus acetoacetátu a další metabolismus acetyl-CoA v Krebsově cyklu). o oZtráta 40% celkových zásob bílkovin není slučitelná se životem a při dobré adaptaci na hladovění k ní dochází asi za 60 až 70 dní (bez adaptačních mechanismů by k takovému vyčerpání došlo již za 3 týdny). oAdaptační mechanismy však požadavek organismu na glukoneogenezi výrazně snižují a bílkoviny tak přestávají být hlavním zdrojem energie a jsou ušetřeny pro svoje vlastní funkce. o oZdravý organismus je schopen přejít z období normálního přívodu stravy až do stadia protrahovaného hladovění. Při dobré hydrataci organismu tak může hladovění trvat více než dva měsíce. oSmrt nastává zřejmě v důsledku arytmie či srdečního selhání v důsledku deplece minerálních látek a ztrátě kritického množství bílkovin. Velmi častou příčinou smrti je i infekce. o o Sekundární projevy oPředevším jde o postižení těchto systémů: o Postižení imunitního systému o Poruchy hojení ran a regeneračních procesů o Potižení kardiovaskulárního systému o Plicní komplikace o Porucha termoregulace o Porušení gastrointestinálního traktu o Postižení krvetvorby o Elektrolytové dysbalance o Poruchy kostního metabolismu o Dehydratace o Renální komplikace o Neurologické změny o o Nekomplikované hladovění Proteinová malnutrice oHlavně u alkoholiků, lidí s těžkou depresí, starých lidí a lidí s odlišnými stravovacími návyky (makrobiotici, vegani). o↓kvalitních proteinů (pod 0,5 g/kg/den) + dostatek energie → vázne proteosyntéza, která je závislá na limitující AK (často cystein, methionin nebo lysin) → postupný úbytku svalové tkáně, která se stává zdrojem es. AK, které chybí v dietě. oPřestože AK uvolněné ze svalu jsou využívány pro syntézu plazmatických proteinů a jiných bílkovin v játrech, postupně dochází ke snížení jaterní proteosyntézy. oPo určité době dochází k poklesu produkce plazmatických bílkovin (hlavně albuminu) s následným poklesem onkotického tlaku plasmy a vznikem otoků. o Stresové hladovění Kwashiorkor-like malnutrice o onedochází k rozvoji adaptačních mechanismů, ale prohlubuje se katabolismus, který je potencován sekrecí tzv. kontraregulačních hormonů. oTento typ malnutrice je kombinací hladovění a současně probíhajícího těžkého onemocnění. Jak je již uvedeno. Během těžkého stavu (trauma, infekční onemocnění, popáleniny, sepse) dochází totiž v organismu k poměrně uniformní reakci, která má za cíl: nzastavit krvácení nudržet cirkulující objem krve a ECT nzabránit invazi infekčního agens o nNaopak anabolické reakce a reakce, které vyžadují delší časový interval (navození imunitní odpovědi, hojení ran) jsou v této akutní fázi potlačeny. Důsledky stresového hladovění oÚbytek svalstva (300g/24 hod.) oOslabení dechového svalstva, hypovolemie, hypoxie, energetický deficit, oBronchopneumonie oDeplece albuminu pod 3,0g/l oPoruchy rozložení tekutin v intersticiu a intravazálním prostoru, poruchy distribuce sodíku, zhoršení transportu mastných kyselin oDeplece transportních proteinů (prealbumin, transferin) oPoruchy transportu kortizolu o Specifické deficience oAbsolutní nebo relativní nedostatek některého výživového faktoru oVitaminy, minerální látky TABULKA SPECIFICKÉ DEFICIENCE o NUTRIENT DEFICIT NASYCENÝ TUK NÍZKÉ HLADINY POHLAVNÍCH HORMONŮ TUK MALABSORPCE VITAMINŮ ROZPUSTNÝCH V TUCÍCH OMEGA 3 MK KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ PROTEIN KWASHIORKOR o ŽELEZO ANÉMIE JÓD STRUMA, HYPOTYREODISMUS VITAMIN A XEROFTALMIE, NOČNÍ SLEPOTA, NÍZKÁ HLADINA TESTOSTERONU VITAMIN B1 BERI-BERI VITAMIN B2 PRASKÁNÍ KŮŽE, ULCERACE ROHOVKY NIACIN PELLAGRA o VITAMIN B12 PERNICINÓZNÍ ANEMIE VITAMIN C KURDĚJE (SCORBUT) VITAMIN D KŘIVICE (RACHITIS) VITAMIN E NERVOVÉ PORUCHY VITAMIN K KRVÁCENÍ VÁPNÍK OSTEOPORÓZA, SVALOVÉ KŘEČE, SRDEČNÍ ARYTMIE o SODÍK HYPONATRÉMIE HOŘČÍK HYPERTENZE DRASLÍK HYPOKALEMIE, SRDEČNÍ ARYTMIE Dělení deficiencí podle příčiny oprimární (exogenní) osekundární (endogenní) – poruchy: vstřebávání živin/ utilizace výživových faktorů/ zvýšené odbourávání živin o Primární malnutrice (exogenní) oChudí lidé oOsaměle žijící staré osoby oBezdomovci oLidé stravující se alternativně oZvýšené ztráty výživových faktorů (↑pocení, ↑průjmech, ↑ztráty močí) oVyšší nároky v období růstu, puberty, těhotenství a kojení oPacienti, kteří přijímají nedostatečné množství potravy (PPP, bolesti apod.) Zvýšená potřeba Kojenci Vit. D, K, Fe, I, F Děti Vit. sk. B, C, k.listová, Ca, Fe, I, F Těhotné ženy Všechny vit., Ca, Mg, Fe, I, Zn Dospělí lidé Vit. sk. B, k. listová Staří lidé B6, D, niacin, K, Ca, Fe, I, Zn Vegetariáni A, B12, Ca, Fe, Zn Kuřáci Vit. C Alkoholici B1, k. listová Ženy v menopauze Ca, I Sekundární malnutrice oMohou vzniknout i při dostatečném příjmu jednotlivých nutrientů oPři malabsorpci oPři poruchách utilizace nutrientů (jaterní insuficience) oZvýšené odbourávání nutrientů při současné konzumaci antinutrientů, při užívání léků o Deficience v důsledku užívání léků oAntacida – deficit thiaminu oPerorální antikoncepce – vit.C, vit. sk. B oNěkterá ATB – vit. K, B12, kys. Listová oKlofibrát, neomycin, kolchicin – vit. B12 , oSyntetická projímadla – ztráty K a Ca o o Specifické deficience v ČR oI – viz přednáška Dr. Ryšavé oCa- vysoký výskyt osteoporózy (ale! Osteoporóza není jen deficit Ca ve stravě) oFe – hemosiderická anemie – u nás 10% žen oK. listová, vit. B12, - megaloblastická anemie oVit. C – kojící ženy (pozor na ztráty zubů), kuřáci o Nadměrné dávky vitaminů oVitaminy - působí podpůrně a ochranně při velkých psychických nebo fyzických zátěžích onekontrolované užívání vitaminových přípravků vede k překračování DDD – nežádoucí účinky - toxicita - ukládání v játrech. oPozor – A, D, K, E oZávislost na vitaminech – abstinence – relativní hypovitaminózy o Příčiny nedostatečné výživy u starších lidí: o somatické - nechutenství, žvýkací potíže, problémy s chrupem, protézou, poruchy polykání, jednotvárná strava, chronická onemocnění, onemocnění dutiny ústní, špatné trávení způsobené užíváním léků, snížená pohyblivost o o psychické - demence, deprese, paranoidní bludy, úzkostná dieta, glykemická fobie, alkoholizmus o sociální - chudoba skutečná nebo domnělá (zhoršení kvality a kvantity výživy), ztráta soběstačnosti, osamělost, neznalost správné výživy, nepřijetí stravy ústavní, nemocniční nebo pečovatelské služby o ověk - dochází ke snížení chuťových a čichových vjemů, snížení pocitu hladu, zvýšený pocit plnosti žaludku, snížená potřeba příjmu tekutin (velmi nebezpečné) o Důsledky nedostatečné výživy u starších lidí: o primární - hypoproteinémie, anémie (úbytek červených krvinek, chudokrevnost), ztráta svalové hmoty, málo tělesné aktivity, oslabení imunity, zpomalení hojení ran, snížení pohyblivosti střev (zácpa), zhoršení mentálních funkcí o sekundární - zvýšená morbidita (nemocnost), prodloužená doba hospitalizace a rekonvalescence, vyšší náklady na péči, zvýšená mortalita (úmrtnost) o Doporučená péče - prevence, opatření: oDoplnění stravy: - doplňovat vitamin B12 - zlepšují se výpadky paměti, problémy s koordinací a rovnováhou (u starších lidí je někdy nutné použít injekční formu aplikace, protože u nich chybí žaludeční šťávy pro vstřebávání účinné látky při podávání v tabletové formě), vitamín B12 také obsahují ryby, vnitřnosti, vepřové maso, vejce, sýry, mléko - doplňovat vitamín D - obsahuje jej margarín, tučné ryby - doplňovat ostatní vitamíny (např. B6, C), minerály, stopové prvky (vápník, hořčík, zinek) Potřeba tekutin ovelmi důležitý je dostatečný příjem tekutin - pitný režim - zajistit příjem tekutin i mezi jídly, více dopoledne, voda, čaj, stolní vody, ovocné a zeleninové nápoje, bylinkové čaje, pozor - minerální vody s vyšším obsahem sodíku jsou nevhodné pro osoby s vysokým krevním tlakem a srdečním selháváním, 100% džusy je vhodné ředit vodou 1:1 a nepít je nalačno - dráždí žaludeční sliznici, nepít často černou kávu (odvodňuje), obecně je doporučeno vypít 1,5-2 litry tekutin denně, při žaludečních potížích je možné navíc vypít 1-2 dl plzeňského piva denně o o Zvýšení kalorického obsahu stravy (potraviny s vyšším energetickým obsahem): omáslo, margarín, smetana, smetanový sýr, kyselá smetana, med, džem, cukr, sušené ovoce, majonéza Přesnídávky: ovocné šťávy, džusy, oříšky, crackery, cereálie, pudink, vařená vejce, sušené ovoce, čerstvé nebo kompotované ovoce, syrová nebo zavařená zelenina, instantní mléko, tvrdý sýr, tvaroh s ovocnou příchutí, piškoty o oZvýšení bílkovin ve stravě: tvrdý sýr, tvaroh, termix, lipánek, mléko UHT, sušené mléko, jogurt, zmrzlina, vejce, oříšky, semena, obilné klíčky, maso, tepelně upravené ryby, luštěniny, dušená šunka, plátkový sýr Strava při bolesti v ústech (chybí zuby, záněty dásní): n n nmléčné koktejly, ovocné šťávy, banány, měkké ovoce, polévky, tvaroh, tavený sýr, těstoviny, pudink, želatina, zeleninové pyré, luštěninová kaše, masové nákypy, bramborová kaše, obilninová kaše o Omezení spotřeby některých potravin: o o oOmezení spotřeby některých potravin: - snížit spotřebu trvanlivého pečiva, čokolády, cukrovinek, apod. - méně solit = sůl způsobuje nadbytek sodíku v těle - tepelná úprava jídla - vaření a dušení, bez smažení, omezit smažené pokrmy na minimum o o o