NA STOPĚ PACHATELE Díl třetí: Další grampozitivní pachatelé Mikrobiologický ústav uvádí L Přehled G+ bakterií Příběh Tvar V policejní kartotéce vedeni jako P01 Lékařsky významné Koky Stafylokoky (S. aureus, koag. neg. st.) P02 Streptokoky (viridující, hemolytické) 1. Enterokoky (E. faecalis, E. faecium) 2. Lékařsky významné Tyčky Listerie (typicky L. monocytogenes) 3. Korynebakteria 4. Bacily Listerie a korynebakteria nesporulují, bacily sporulují 15 Corynebacterium 25 BASU http://vietsciences.free.fr http://web.fccj.org [USEMAP] Obsah Klinická charakteristika – enterokoky Klinická charakteristika – G+ tyčinky Léčba infekcí způsobených enterokoky a G+ tyčinkami Diagnostika enterokoků a G+ tyčinek (+ obrázky) Diferenciální diagnostika enterokoků a G+ tyčinek Klinická charakteristika - enterokoky Příběh první nLucinka chodí do školky. Před dvěma týdny si maminka všimla, že chodí nějak často na záchod, a také se jí svěřila, že když se chce vyčurat, tak ji to bolí. Pan doktor na středisku jí předepsal Zinnat, ale potíže se nezlepšily. Při další návštěvě tedy nechal Lucinku vyčurat do „šampusky“ a moč poslal na mikrobiologii. Přišlo mu ale, že výsledek nelze hodnotit, neboť moč je kontaminovaná. Nakonec se přece jen podařilo moč odebrat asepticky a podle výsledku změnit terapii. Pátráme po pachateli nVinen je Enterococcus faecalis nJak napovídá rodové i druhové jméno, je to mikrob normálně se vyskytující ve střevě. Je ale také jedním z nejběžnějších původců močových infekcí nViníkem je ovšem i lékař – předepsal antibiotika bez kultivace moče; bohužel, enterokoky jsou na všechna cefalosporinová antibiotika primárně rezistentní. Navíc podcenil aseptický odběr moče. nIMC (infekce močových cest) jsou převážně bakteriální. Navíc původci mívají řadu primárních i sekundárních rezistencí. Proto lze vřele doporučit mikrobiologické vyšetření moče, i když v praxi se často zapomene provést. 02 Ec faecium http://www.lbl.gov Více o enterokocích nDnes jich rozeznáváme desítky druhů nVšechny mohou být nalézány nve stolici (jako normální mikroflóra) nv močovém měchýři (jako patogeny) nv pochvě (asymptomaticky nebo symptomaticky) nobčas i jinde (rány, krevní řečiště) nZe dvou nejběžnějších druhů E. faecalis bývá o něco častěji patogenem, E. faecium je častěji součástí střevní mikroflóry nNebezpečné jsou vankomycin rezistentní enterokoky (VRE) nJeden z enterokoků, nalezený v Brně, má název Enterococcus moraviensis [USEMAP] [USEMAP] Klinická charakteristika – G+ tyčinky Příběh druhý nEvropský komisař zachmuřeně hleděl na kupu stížností. Francouzští zemědělci protestují proti několika státům EU, které brání dovozu delikatesních francouzských sýrů na jejich území. nNěmecké úřady zákaz dovozu zdůvodňují tím, že těhotná paní Hildegarda Messerschmidtová po požití sýra pozorovala zvětšené mízní uzliny a nakonec její dítě trpělo novorozeneckou meningitidou. 13 těhotná listeria 08 Baby%20with%20Listeria http://womansday.ninemsn.com.au http://www.leighday.co.uk Kdo za to tentokrát může? nBakterie Listeria monocytogenes je grampozitivní tyčinka, která se vyznačuje schopností růst při nízkých teplotách a vysokých koncentracích NaCl, což je oboje splněno např. ve skladech sýrů nMálokdy vyvolává viditelné infekce dospělých, snad s výjimkou uzlinového syndromu. Je však nebezpečná pro těhotné, či jejich budoucí děti. nU novorozenců je typická sepse, pneumonie či meningitida nNěkdy se stává záminkou pro omezení dovozu – je samozřejmě vždy otázkou pohledu, zda je omezení skutečně motivováno strachem o zdraví občanů, nebo snahou obejít ustanovení o volném trhu 07 Listeria%20bacteria http://www.leighday.co.uk 09 Listeria 10 listeria http://microbewiki.kenyon.edu http://www.territoire-belfort.gouv.fr Příběh třetí nPan Bércoun je diabetik, chronický pacient, nyní léčen pro bércové vředy. Bohužel, infekce střídá infekci. Před půlrokem byla usvědčena Escherichia coli, před dvěma měsíci zase Enterococcus faecium, blízký příbuzný enterokoka Enterococcus faecalis. Lékaři jsou zvědaví, co se z bércového vředu pana Bércouna vykultivuje tentokrát. 19 bércák www.zilniklinika.cz A už to vědí: viníkem je nyní nCorynebacterium jejkeium, relativně nejobávanější ze skupiny tzv. nedifterických (= nezáškrtových) korynebakterií. Původně se mu říkalo „korynebakterium skupiny JK“. nKorynebakteria jsou grampozitivní tyčinky kyjovitého tvaru (koryné = kyj), některá jsou pleomorfní (různotvará), popřípadě i nekonstantně probarvená. nDo stejného rodu patří i původce záškrtu, dnes diky očkování u nás vzácný – C. diphtheriae. http://microbewiki.kenyon.edu 14 Corynebacteriumdiphteriae Záškrt 16 záškrt 17 záškrt www.emedicine.com Co ještě vědět o nedifterických korynebakteriích nJsou normální součástí běžné flóry na kůži, spolu se stafylokoky a kvasinkami xPalisáda nV mikroskopii se vyznačují palisádovým uspořádáním – název dle raně středověkého kůlového opevnění Co jsou to „koryneformní tyčinky“ n„Koryneformní tyčinky“ (případně „diftheroidy“) jsou různé tyčinky s podobnou morfologií (i když jejich rozměry se mohou poměrně lišit). nVšechny jsou občasnými původci různých typů lidských infekcí. nArcanobacterium haemolyticum je vzácným původcem faryngitid nDalší rody: Dermatophilus, Rhodococcus*, Turicella atd. Rhodococcus jostii byl nalezen na mrtvém těle moravského markraběte a nekorunovaného římského císaře Jodoka (Jošta) zemřevšího 1411. Tělo je pohřbeno v kostele sv. Tomáše v Brně Příběh čtvrtý nSestřička Blaženka se zděsila: přišly výsledky stěrů z nemocničních lůžek, které před týdnem odebírali pracovníci nemocniční epidemiologie. A skoro v polovině stěrů se našly nějaké bakterie, dokonce BACILY! No ano, tady to je – Bacillus sp. Sestřička Blaženka, chudinka ubohá, se celou noc trápila a špatně spala. Ráno zavolala na mikrobiologii a ptala se, cože je to za bakterii… 23 lůžko www.dahlhausen.cz 20 Bacillus%20cereus Mlýnský kámen spadl z dobrého srdíčka sestry Blaženky nkdyž se dozvěděla, že většina příslušníků rodu Bacillus jsou neškodné mikroby, vyskytující se ve vnějším prostředí. Pokud se vyskytnou v kultivaci klinického vzorku, jde pravděpodobně o kontaminaci. Bacily tedy nejsou ve stěrech z lůžka závažným nálezem. Problém by byl jen tehdy, pokud by byly prokázány ve stěru z.plochy, která má být sterilní (např. operační pole po dezinfekci) nNení bacil jako Bacil! Například „Bacil“ na www.pismak.cz je známý as. Zahradníček J www.waterscan.co.yu Jsou však i bacily stojící za zmínku nBacillus anthracis se stal velice populárním při teroristických hrozbách poslední doby. Jinak coby původce veterinárního onemocnění – uhláku – byl jednou z prvních nákaz, proti nimž byla zkoušena (již Pasteurem) vakcinace. nBacillus cereus je původcem alimentárních intoxikací z obilných produktů. nBacillus stearothemophillus a Bacillus subtilis se vzhledem ke své schopnosti přežívat při velmi vysokých teplotách používají jako indikátory účinnosti sterilizátorů 21 bacillus 22 Genre%20Bacillus aa [USEMAP] www.cropsoil.uga.edu http://membres.lycos.fr Enterokoky a G+ tyčinky: léčba Léčba infekcí způsobených enterokoky a G+ tyčinkami nNa enterokoky ani na listerie neplatí cefalosporiny. U E. faecalis je výhodný ampicilin, u E. faecium je primární rezistence. Dále se používá ko-trimoxazol, doxycyklin, jako rezerva vankomycin. V poslední době se zejména u hematoonkologických pacientů objevují epidemiologicky závažné vankomycin rezistentní kmeny – VRE. Zde zabírá pouze nové antibiotikum – linezolid Antibiotika pro G+ tyčinky a enterokoky Antibiotikum Zkratka Referenč. zóna Ampicilin (aminopenicilin) AMP 17 mm Ko-amoxicilin (aminopnc*) AMC 18 mm Co-trimoxazol (směs 2) SXT 16 mm Tetracyklin TE 19 mm Chloramfenikol C 18 mm Vankomycin (glykopeptid) VA 17 mm *Aminopenicilin potencovaný inhibitorem betalaktamázy nEnterokoky testujeme na MH, G+ tyčinky na MH s krvinkami. [USEMAP] Diagnostika enterokoků a G+ tyčinek (+ obrázky) Popis pachatelů (diagnostika) – 1 Enterokok Listerie Koryneform. Bacillus G+ koky v.krátkých řetízcích G+ tyčinky řetězící se za sebou nebo jako palisády G+ tyčinky skládající se vedle sebe (palisády) G+ robustní tyčinky, sporulující (nemusí být viditelné) šedavé, velké asi jako Str. agalactiae, většinou bez hemolýzy, ale i s virid. či h. podobné entero- kokům, hemolýza je či není velmi drobné kolonie podobné mouce plsťovité kolonie, někdy i výrazná hemolýza 01 Enterococcus http://textbookofbacteriology.net Enterokoky – vzhled kolonií 03 ECFM VRE normální morfo http://microbiology.mtsinai.on.ca Popis pachatelů (diagnostika) – 2 Enterokoky 06 ECFS nBiochemické testy: kataláza negativní, možné je biochemické rozlišení, důležité štěpení arabinosy (E. faecalis neštěpí, půda je zelená, E. faecium štěpí, žloutne) nAntigenní analýza se zpravidla nepoužívá. V dobách, kdy patřily mezi streptokoky, je Lancefieldová zařadila do antigenní skupiny D (ovšem některé streptokoky ze skupiny D zůstaly v původním rodu) nCitlivost lze testovat na běžném MH agaru. Existují i půdy na skríning VRE (viz dále) http://www.morgenwelt.de Popis pachatelů (diagnostika) – 2 G+ tyčinky nBiochemické testy: kataláza u všech tři pozitivní, ale např. u rodu Arcanobacterium (blízkého korynebakteriím) je negativní! Biochemicky lze rozlišovat koryneformní tyčinky navzájem (API Coryne, Remel) nRůst při nízkých teplotách, vysokých koncentracích NaCl a hemolytické interakce se používají v diagnostice listerií nPrůkaz antigenu – například průkaz difterického toxinu Elekovým testem Fotografie z databáze zločinců 1 Enterokoky Ent mikro Ent že Ent SB Mikroskopie Žluč-eskulin Slanetz-Bartley Foto: www.medmicro.info oba levé obrázky fotografoval Prof. MVDr. Boris Skalka, DrSc. Fotografie z databáze zločinců 2 Tyčinky I Listeria – KA, Gram limo1 diftmik Corynebacterium Gram diftmik1 12 LIMO mikr 1, 2, 3 www.medmicro.info 4 http://medinfo.ufl.edu 1 2 3 4 1 2 Fotografie z databáze zločinců 3 Tyčinky I – korynebakteria, tvary diftmik2 diftmik2a www.medmicro.info, foto O. Z. Fotografie z databáze zločinců 4 Tyčinky III Bacillus subtilis arhe basu6 Arcanobacterium haemolyticum Bacillus cereus Bace [USEMAP] vše: www.medmicro.info Diferenciální diagnostika enterokoků a G+ tyčinek Diferenciální diagnostika: enterokoky nGramovo barvení rozliší grampozitivní koky, grampozitivní tyčinky a ostatní bakterie. nStafylokoky odliší pozitivní kataláza a růst na NaCl nStreptokoky odliší nepřítomnost růstu na Slanetz-Bartleyho či ŽE půdě, popř. PYR testem (kromě S. pyogenes negativní) nVzájemné rozlišení je možné arabinózovým testem nebo složitějším (ENCOCCUS) testem Rozlišení enterokoků nENCOCCUS test má jen osm reakcí. Jinak se s ním pracuje podobně jako s jinými obdobnými testy p Zelená negativní E. faecalis Žlutá pozitivní E. faecium nProvedení arabinózového testu: kolonie se smísily s arabinózou a indikátorem a nechají inkubovat Diferenciální diagnostika: Bacillus nBacillus: nkultivace: velké, ploché, suché, plsťovité kolonie, „rozlézající“ se po povrchu agaru, někdy s výraznou hemolýzou, jindy zcela bez ní nmikroskopie: velmi robustní tyčinky, někdy s nálezem centrálně až subterminálně uložených spór, jež mohou, ale nemusí bubřit tyčinku. Diferenciální diagnostika: listerie a koryneformní tyčinky nListeria: nkultivace: bezbarvé až našedlé kolonie, velmi podobné enterokokovým, bez hemolýzy nebo s hemolýzou nroste také na žluč-eskulinovém (ale ne Slanetz-Bartleyově) agaru a roste rovněž na KA při 4 °C nmikroskopie: drobnější než Bacillus, uspořádané někdy v palisádách, ale také v krátkých řetízcích. nCorynebacterium (a blízké rody): nkultivace: šedavé nebo bělavé kolonie podobné stafylokokovým, ale někdy i o hodně menší, většinou bez hemolýzy nmikroskopie: spíše menší než předchozí, ale kyjovité a uspořádané do palisád. Žluč-eskulinový agar 11 bileazideagar http://www.geocities.com Růst listerií při 4 °C nZe všech námi studovaných G+ tyčinek jen Listeria je schopna růst při nízkých teplotách. To jí umožňuje šíření v sýrárnách nZ jiných bakterií (ne G+ tyčinek), roste při chladničkových teplotách několik dalších druhů (Yersinia, některé druhy pseudomonád apod.) 26 Chromogenní půda na listerie Chromogenní půda na listerie nExistují různé chromogenní půdy k diagnostice listerií. Ta, která je na obrázku, se vyznačuje modrým zbarvením všech listerií; patogenní druhy navíc mají kolem sebe halo (odlišně zbarvené okolí kolonie). ALOA HALO www.oxoid.com Elekův test nJde o detekci toxinu Corynebacterium diphtheriae. Používáme papírek se specific. antitoxinem, který je položen na povrch agaru, poté se očkují testované kmeny. Pozitivní výsledek = precipitační linie. Elekův test Konec 24 Banthracissporeandvegatativeform-gramstain [USEMAP] http://www.cdphe.state.co.us Bacillus anthracis Bonus: VRE (vankomycin rezistentní enterokoky) 06 ECFS [USEMAP] http://www.morgenwelt.de/typo3temp/5ce14d39b5.jpg Enterokoky – charakteristika citlivosti nEnterokoky jsou primárně rezistentní na řadu antibiotik (mimo jiné všechny cefalosporiny, ale také makrolidy, linkosamidy, horší je i účinnost G-penicilinu) nEnterococcus faecium (méně patogenní, ale více resistentní než E. faecalis) je navíc primárně rezistentní na ampicilin nK léčbě lze použít např. ko-trimoxazol, tetracykliny, chinolony, glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin); aminoglykosidy pouze v kombinaci [USEMAP] VRE – kdy jsou závažné, a proč nRezistence na vankomycin jsou závažné u klinicky významných izolátů druhů Enterococcus faecalis a Enterococcus faecium nPokud je zachyceno pouhé nosičství VRE, není to důvod k léčbě (enterokok je normální flórou střeva), avšak je to důvod k obezřetnosti a izolaci pacienta nZ tohoto důvodu se u pacientů ARO často provádí screening střevního nosičství VRE nZa závažnou se nepovažuje rezistence na vankomycin u kmenů E. gallinarum či E. casseliflavus, izolace se nepovažuje za nutnou (druhy s menší patogenitou) nVýznamnou hrozbou je přenos rezistence na stafylokoky, viz dále. I to je důvod, proč VRE hlídat a kontrolovat [USEMAP] [USEMAP] VRE v Brně nNa MÚ LF MU a FN USA Brno byly dosud zaznamenány pouze ojedinělé případy VRE nNaproti tomu na OKM FN Brno-Bohunice jsou nálezy VRE podstatně častější nPravděpodobným důvodem je spektrum pacientů. VRE jsou časté u pacientů s nádorovým bujením leukocytárních buněk, a tito pacienti se v rámci JMK soustřeďují právě v bohunické nemocnici nI svatá Anna se ovšem udržuje ve stavu bdělosti a je pravděpodobné, že i zde se časem VRE vyskytnou Příklad systému bdělosti pro VRE 28 fig1vree [USEMAP] http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/97vol23/23s8/vrei_e.html Lékem volby je linezolid (ZYVOXID), případně dalfopristin/quinupristin (SYNERCID) 27 0211_VRE_faecium_sensitive_to_Synercid [USEMAP] www.aic.cuhk.edu.hk/web8/enterococcus_faecium.htm Možné mechanismy přenosu VRE 29 přenosy VRE [USEMAP] www.cdc.gov/ncidod/eid/vol3no3/mcdonald.htm