Původci infekcí zažívacího
traktu
Filip Růžička
Mikrobiologický ústav LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Přednáška pro III. r. ZL
Zažívací trakt
úrodná mikrobiální zahrádka
oba jeho konce patří mezi nejvíce kolonizované části těla
v tlustém střevě: asi 1012 bakterií/g
Normální střevní flóra: 99 % anaerobů
nesporulující G- : Bacteroides, Fusobacterium
nesporulující G+: Peptostreptococcus
sporulující G+: Clostridium
jen 1 % fakultativních anaerobů
enterobakterie (zejména Escherichia coli)
enterokoky (hlavně Enterococcus faecalis)
Dutina ústní
Normální flóra:
viridující (= α-hemolytické) streptokoky (např.
Streptococcus salivarius)
ústní neisserie (např. Neisseria subflava)
prakticky nepatogenní hemofily (např.
Haemophilus parainfluenzae)
Zubní plak:
mikrobiální vrstva adherující na povrch zubů, která
obsahuje živé i odumřelé bakterie (několik set druhů) a
jejich produkty spolu se složkami slin.
- Zubní plak je typický biofilm
- Zubní plak nelze opláchnout, dá se odstranit
jen mechanicky
Zubní kaz: ohraničená destrukce zubní tkáně způsobená
chronickou infekcí vyvolanou normální ústní flórou (hlavně
Strept. mutans)
Patogeneze:
ústní mikroby tvoří ze sacharosy v potravě
kyseliny → ty rozpouštějí sklovinu
Moučnivka (lat. soor): Candida albicans hlavně u
novorozenců a imunokompromitovaných
Herpetická stomatitida: primární infekce HSV 1
Ludwigova angina: polymikrobiální anaerobní infekce
podjazykových a podčelistních prostor (Porphyromonas,
Prevotella atd.)
Jícen
Infekce jícnu nikdy nevznikají u předtím zdravých jedinců
Jen u těžce imunokompromitovaných osob (AIDS)
• Candida albicans
• Cytomegalovirus (CMV)
Žaludek
Žaludek = HCl a proteolytických enzymů usmrtí většinu
polknutých mikrobů
Výjimka: Helicobacter pylori
Tvoří účinnou ureasu, která štěpením tkáňové močoviny
zvyšuje pH kolem helikobaktera (z 1 molekuly urey → 1
molekula CO2 + 2 molekuly NH3)
chronická gastritida
peptické vředy
(Warren a Marshall, Nobelova cena v r. 2005)
Systémové infekce začínající
v zažívacím traktu
Břišní tyfus a paratyfy (angl. typhoid fever × epidemic
typhus = skvrnitý tyfus)
Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi A, B and C
Listerióza: Listeria monocytogenes
Leptospiróza: Leptospira interrogans icterohemorrhagiae
Peritonitis: střevní flóra (Bacteroides fragilis + další
anaeroby + směs fakultativních anaerobů)
Virové hepatititdy
Tenké a tlusté střevo
Přerůstání bakterií v tenkém střevě
chirurgické výkony na tlustém střevě, snížená
peristaltika, žaludeční achlorhydrie
→ steatorrhea, průjem, nedostatek vitaminu B12,
snížená absorpce vitaminů A a D
Průjem
zvýšení množství vody ve stolici + zvýšená frekvence
stolic za den = běžná reakce tlustého střeva na řadu
agens
Dysenterie
akutní zánět tlustého střeva
→ bolesti břicha + nepříliš objemné stolice s krví,
hlenem až hnisem
Klinický obraz
Akutní průjem - minimálně 3 stolice denně + nausea a/nebo
zvracení a/nebo křeče v břiše
Choleriformní – vodnaté stolice bez příměsi, nebývá teplota
Dysenteriformní – horečka, křeče v břiše, stolice mohou být
; s příměsí krve a hlenu
Těžký průběh – závažná dehydratace, alterace celkového
stavu
Etiologie: nejčastěji bakterie a viry
Chronický průjem > 14 dní
protrahované průjmy, nadýmání, pocit plnosti v břiše, střídavě
zlepšení a
zhoršení obtíží
Etiologie: nejčastěji paraziti
postinfekční malabsorpce - příčina zatím není zcela jasná
Etiologie průjmu
Infekční:
• Bakteriální (nejčastější)
• Virová
• Parazitární
• Mykotická
Neinfekční:
• Otravy z potravin
• Alergie
• Funkční poruchy aj.
Bakteriální původci průjmu
Escherichia coli
kmeny vyvolávající průjem:
• ETEC (enterotoxická): rozvojové země – děti a turisté
(cestovatelský průjem); dva enterotoxiny (termolabilní a
termostabilní)
• EPEC (enteropatogenní): O55, O111; novorozenci,
kojenci; rozpad struktury mikrovillů
• EIEC (enteroinvazivní): podobné shigelám; invaze do
buněk tlustého střeva
• EHEC (enterohemoragická): O157:H7; dva
cytotoxické shigatoxiny, destrukce mikrovillů; hemoragická
kolitida + hemolyticko-uremický syndrom
• EAEC (enteroagregativní)
• DAEC (difůzně agregující)
Salmonella
Existuje >4.000 serotypů salmonel
Název nejčastější salmonely
Salmonella enterica subsp. enterica serotyp enteritidis
Název nejdůležitější salmonely:
Salmonella enterica subspecies enterica serotyp typhi
Proto je lze nazývat mnohem výhodněji:
1. Salmonella Enteritidis
2. Salmonella Typhi
Bakteriální původci průjmu
Dva typy salmonelových infekcí:
1) Systémové infekce (břišní tyf a paratyfy):
Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi A – C
2) Gastroenteritidy (salmonelózy):
zbývajících >4.000 serotypů
Patogeneze obou začíná invazí do střevních epitelií
ad 1) invaze pokračuje a infekce se generalizuje → průjem
slabý nebo dokonce zácpa, ale výrazná horečka a další
celkové příznaky
ad 2) infekce zůstává lokalizovaná na ileum a caecum →
průjem, nausea a zvracení, bolesti břicha, teplota může
být zvýšená
Diagnostika a léčba salmonelových infekcí:
Břišní tyf (zdroj: pouze člověk)
Průkaz salmonel v krvi, moči a stolici (na půdách typu
Endo, XLD), později průkaz protilátek (Widalova reakce), u
suspektních bacilonosičů vyšetření duodenální šťávy
Léčba: antibiotika (chloramfenikol, ampicilin,
fluorochinolony, cotrimoxazol)
Gastroenteritis (zdroj: drůbež, zvířata):
Vyšetřuje se jen stolice
Léčba: jen symptomatická, žádná antibiotika
Bakteriální původci průjmu
Campylobacter jejuni
Možná častější než salmonely
Zdroj: drůbež
Invaduje do jejunálního epitelu (krev ve stolici)
Mikroaerofilní kultivace na zvláštní půdě, při 42 °C
Shigella sonnei, S.flexneri, S.boydii, S.dysenteriae
Přenos jen mezi lidmi (nemoc špinavých rukou)
Nízká infekční dávka → epidemický výskyt
Invaze do buněk tlustého střeva a konečníku
Onemocnění se nazývá bakteriální dysenterie (bacilární
úplavice, shigellosis)
Bakteriální původci průjmu
Yersinia enterocolitica
gastroenteritis, u dětí též mesenteriální lymfadenitis
(napodobuje akutní apendicitidu)
přenos kontaminovanou potravou
množí se v chladničce i při 4 °C
Vibrio cholerae - množí ve vodě a vyvolává epidemie
Cholera – jen O1 a O139
cholerový toxin aktivuje adenylátcyklasu
→ zvýšená sekrece vody a elektrolytů
→ smrt z dehydratace a poruchy hladin
elektrolytů
Vibrio parahaemolyticus
ze syrových ryb a plodů moře
Průjem po léčbě antibiotiky
Běžně po linkomycinu, klindamycinu, šs ATB (aminoPNC,
CEF aj.) → přemnožení rerzist. mikrobů Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa nebo Candida albicans
(jediný příklad průjmu mykotického původu)
Nebezpečná pseudomembranózní kolitida způsobená
přemnožením toxigenním Clostridium difficile
Toxin A - entrotoxin (pošk. sliznic.a kumulace tekutin)
Toxin B – cytotoxin +
C. difficile u 5% zdravé populace
Nemocní (obvykle hospitalizovaní) kontaminují
své okolí rezistentními sporami
Terapie: metronidazol, VAN
Viroví původci průjmu
Obecně: malé, neobalené viry rezistentní vůči
nízkému pH a žluči
Rotaviry (čeleď Reoviridae)
závažné průjmy malých dětí, epidemie v zimě
Noroviry a sapoviry (čeleď Caliciviridae; dříve agens
Norwalk a Sapporo, )
epidemie u dětí i dospělých
Astroviry (viriony tvaru hvězdy)
Adenoviry typ 40 a 41
Parazitární původci průjmu
U původně zdravých osob:
Entamoeba histolytica: amébová dysenterie
Giardia lamblia: giardióza (lamblióza)
Cryptosporidium parvum: kryptosporidióza
Cyclospora cayetanensis: cyklosporióza
Balantidium coli
U AIDS rovněž:
Isospora belli (kokcidie)
Enterocytozoon bieneusi (mikrosporidium)
hyperinfekce Strongyloides stercoralis (helmint háďátko
střevní)
Další střevní parazité (helminti)
Tenké střevo:
Ascaris lumbricoides (škrkavka dětská)
Ancylostoma duodenale (měchovec lidský)
Necator americanus (měchovec americký)
Strongyloides stercoralis (háďátko střevní)
Fasciolopsis buski (motolice střevní)
Taenia saginata (tasemnice bezbranná)
Taenia solium (tasemnice dlouhočlenná)
Hymenolepis nana (tasemnice dětská)
Diphyllobothrium latum (škulovec široký)
Tlusté střevo:
Enterobius vermicularis (roup dětský)
Trichuris trichiura (tenkohlavec lidský)
Terapie symptomatická
1. rehydratace
perorální: minerálky, iontové nápoje, roztok SZO
intravenózní
nasogastrickou sondou u kojenců
2. dieta
nemastná, bezezbytková:
suchary, vařená rýže, mrkev, brambory,
rozmačkaný banán, jablko
Vhodné tekutiny k rehydrataci
• Lehké příznaky dehydratace:
slabší černý čaj + glukopur
minerálka
iontový nápoj
• Těžší příznaky:
roztoky k perorální rehydrataci
roztok SZO:
NaCl…….. ..3,5 g/l
KCL………..1,5 g/l
NaHCO……1,68 g/l
glukoza ….20,0 g/l
Improvizovaný iontový nápoj:
1 litr převařené vody
10 lžiček cukru (sacharozy) nebo 5 lžiček
glukopuru (glukozy)
½ - ¾ lžičky kuchyňské soli
½ lžičky jedlé sody (do pečiva)
¼ lžičky KCl (později šťáva ze 2 pomerančů)
Iontový nápoj: NaCl 0,59
KCl 0,42
NaHCO 0,42
glucossi 6,75
Mf. Pvl.
D. ad sacc. Pap.
D. S. rozpustit ve 250 ml vody (po lžičkách)
Nespecifická terapie
Střevní adsorbens:
diosmectit (Smecta), carbo adsorbens
Střevní desinficiens:
chloroxin (Endiaron), nifuroxazid (Ercefuryl)
Antimotilika:
loperamid (Imodium) – KONTRAINDIKOVÁN
u horečnatých průjmů s příměsí krve a hlenu
ve stolici
Probiotika:
Santax S, Bactisubtil, Lacteol forte, Hylak forte
Kauzální terapie bakteriálních průjmů
antibiotika jen u závažných klinických průběhů nebo z
epidemiologických důvodů – zabránění
šíření infekce
ciprofloxacin, cotrimoxazol, ampicilin,
makrolidy u kampylobakteriózy,
rifaximin (Normix) – vhodný do cestovní
lékárničky
Kauzální terapie parazitárních průjmů
dle zjištěné etiologie: metronidazol, mebendazol,
albendazol, prazikvantel
Profylaktické podání antibiotik
Ve výjimečných případech u krátkodobých cest
- piloti, diplomati, obchodníci, vojáci
Průjmy cestovatelů
20 000 000 cestovatelů za rok
40% onemocní průjmem, nejčastěji ve věku 25-
30 let
méně než 1% je pro tento problém
hospitalizováno
důsledky průjmového onemocnění: změna
cestovního plánu, závažný průběh u osob
starých, imunosuprimovaných a dětí
Neinfekční příčiny průjmu cestovatelů
• pití většího množství sladkých a přechlazených
nápojů
• psychické stresy
• vliv cestování na peristaltiku střevní
• nezvyklá kořeněná strava
• projímavý účinek ovoce (např. fíky, mango)
• nadbytek oleje používaného v některých kuchyních
Doporučení k prevenci
průjmu cestovatelů
- pečlivě vybírat místo pobytu s ohledem na věk a
zdravotní stav cestovatele
- pít pouze balenou nebo dezinfikovanou vodu
- nepožívat ryby z neznámých vod
- vyhýbat se zmrzlinám, některým sýrům, paštikám
a mléku
- maso jíst dobře propečené, ještě horké
- zeleninu a saláty omývat v balené vodě
- nejíst ovoce, které se nedá loupat
- zuby čistit v bezpečné vodě
Otravy z potravin
Otrava toxinem předem vytvořeným v potravě:
Staphylococcus aureus: termostabilní
enterotoxin
Clostridium perfringens: termolabilní enterotoxin
Bacillus cereus: termostabilní enterotoxin a
dávivý toxin (hlavně v rýži)
Clostridium botulinum: termolabilní
neurotoxin
Intoxikace vyvolaná invazivním mikroorganismem
salmonelové gastroenteritidy
ETEC a EHEC
Listeria monocytogenes