Gynekologické operace Gynekologicko - porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. VEN Indikace operace • anamnéza • klinické vyšetření • pomocné vyšetřovací metody laboratorní (histologie, cytologie, biochemické, hematologické, imunologické testy) zobrazovací (sonografie, CT, NMR) Příprava k operaci ä Interní předoperační vyšetření: stanovení peroperačních a postoperačních rizik ä Anesteziologické konzilium: určení způsobu anestezie premedikace ä Somatická příprava: lokální mikrobiologické vyšetření, ATB profylaxe, vyprázdnění, holení, dezinfekce ä Psychická příprava: objasnění indikace operace, očekávaného přínosu, pooperačního průběhu, možných komplikací, důsledků na další život aj. ä Klasická operativa • využívá principů klasické chirurgie • speciální chirurgické instrumentárium přizpůsobené na práci v malé pánvi • druhy přístupu do malé pánve • abdominální (DSL, Pfannenstiel) • vaginální • kombinované • speciální způsoby preparace a šití Operované orgány ä Vulva: • Bartholinská pseudocysta • vývojové vady, synechie • nádory • poranění • Základní typy operací ä Vulva: • exstirpatio glandulae Bartholini • excize z vulvy • vulvectomia simplex, radicalis Operované orgány ä Vagina: • vývojové vady, cysty • poklesy rodidel • nádory, fistuly ä ä Vagina: • discisio hymenis • exstirpatio cystis vaginae • neoformatio vaginae, discisio septi vaginalis • colporrhaphia anterior • colpoperineoplastica • colpocleisis, semicolpocleisis (Horálek,Labhardt) Základní typy operací Operované orgány Cervix uteri: • polypy, myomy • prekancerózy, zhoubné nádory • trofické a posttraumatické změny ä Cervix uteri: • excisio cervicis uteri • conisatio cervicis uteri (Sturmdorf, Scott) • plastica cervicis uteri (Emmet) • amputatio cervicis uteri Základní typy operací Operované orgány ä Corpus uteri: • polypy, myomy • prekancerózy, zhoubné nádory • vývojové vady ä ä Corpus uteri: • enucleatio myomatum • metroplastica (Strassmann, Jones) • amputatio uteri supravaginalis ä Základní typy operací Operované orgány ä Uterus: • polypy, myomy • prekancerózy, zhoubné nádory • poklesy rodidel • vývojové vady ä ä Uterus: • hysterectomia abdominalis (cum seu sine adnexectomia) • hysterectomia radicalis (Wertheim, TeLinde) • hysterectomia vaginalis • uterosuspensio, uterofixatio Základní typy operací Operované orgány ä Tubae uterinae • mimoděložní těhotenství • sterilita - adheze • pyosalpingy, hydrosalpingy • nádory • tubární sterilizace ä ä Tubae uterinae: • salpingectomia • incisio et expressio tubae gravidae • salpingolysis, fimbriolysis, neostomia tubae • sterilisatio tubarum ä Základní typy operací Operované orgány ä Ovaria: • cysty • sterilita, PCO • endometrióza • nádory ä ä Ovaria: • ovarectomia, resectio ovarii cuneiformis • exstirpatio cystis ovarialis, ovariolysis • scarificatio, coagulatio ovariorum ä Základní typy operací Operované orgány Okolní orgány: uretra, močový měchýř, rektosigmoideum, appendix... • poklesy rodidel • inkontinence moči • nádory • záněty • endometrióza ä Okolní orgány: • urethrovesicopexis (Burch, Perrin) • sutura sphincteris urethrae (Stoeckel) • sutura levatorum ani (Hegar) • exstirpatio et sutura fistulae • appendectomia, lymphadenectomia ä Základní typy operací Endoskopické metody ä Kuldoskopie ä Laparoskopie ä Hysteroskopie ä Salpingoskopie (tubo- , falloposkopie) ä Pomocné metody cystoskopie rektoskopie Endoskopická operativa VÝHODY ä mikrochirurgický přístup - optika ä zkrácení doby hospitalizace a rekonvalescence ä uplatňování principů tzv „minimálně invazivní chirurgie“ Endoskopická operativa NEVÝHODY • pneumoperitoneum a Trendelen- burgova poloha - zátěž na kardio- vaskulární a dýchací systém • náročnost na erudici zdravotnického personálu • drahé přístrojové vybavení Podmínky endoskopické operativy • správná indikace operační techniky • zkušený operační tým • kvalitní instrumentárium • možnost konverze na laparotomii • dostupnost dalších specialistů při vzniklé komplikaci (břišní a cévní chirurg, urolog...) Laparoskopie (diagnostická, operační) äCHARAKTERISTIKA METODY ä ä endoskopická diagnostická a operační technika, při které se využívá optiky a za pomoci jednoho, nebo více vpichů je umožněn přístup do abdominální dutiny, zejména k orgánům malé pánve Laparoskopie - specifika metody •Trendelenburgova poloha •pneumoperitoneum nebo speciální retraktory abdominální stěny •časté užívání elektrokoagulace a speciální způsob šití •mikrochirurgická vizualizace •miniinvazivní technika (minilaparoskopie - office laparoscopy) Zavádění Verresovy jehly Přístup do břišní dutiny Laparoskopie - přístroje •insuflátor plynu s permanentní kontrolou intraabdominálního tlaku a průtokoměrem •elektrokoagulace: unipolární, bipolární •CO2 laser - KTP, YAG laser se neužívá pro nemožnost konverze na různé typy činnosti •tzv. harmonický skalpel - ultrazvuk 55 kHz Laparoskopie - přístroje •irigátor - omývací a odsávací zařízení •optické přístroje přímé, lomené - různý úhel pohledu •zdroj světla, světlovodivý kabel, endokamera, monitory • •videozáznamové zařízení: videorekordér, fotoprinter Laparoskopie - instrumentárium •děložní manipulátor, Schultzeho aparát •Verresova jehla •trokary na opakované použití nebo jednorázové - atraumatické (průměr 5, 10, 12, 20 mm) •kleště atraumatické, traumatické, průměr od 5 - 12 mm •kleště na nakládání klipů Děložní manipulace Laparoskopie - instrumentárium •preparační nástroje ä nůžky rovné, zahnuté, ostré, oblé... disektory •koagulační nástroje ä unipolární a bipolární kleště unipolární jehla, klička ä termální endokoagulační kleště •nástroje na šití a uzlení externí sutura - Roederovův uzel interní sutura staplery (automatické sešívače) •nástroje na odstraňování tkání morselátory extrakční kleště endobagy Laparoskopické instrumenty Laparoskopický stapler Laparoskopie - další materiál •insuflační plyn - CO2 •irigační roztoky - fyziologický, Ringerův roztok apod. •šicí materiál: jehly se zataveným vláknem rovné, obloukovité •klipy kovové, plastické •vitální barvivo Indikace laparoskopických operací äOperace na tubách •graviditas extrauterina konzervativní - incize, exprese salpingektomie •refertilizační mikrochirurgie •exstirpace endometriózy •pelvic pain Operace extrauterinní gravidity Operace extrauterinní gravidity Indikace laparoskopických operací äOperace na ováriích •cysty - exstirpace. aspirace •endometrióza - exstirpace, koagulace •refertilizační mikrochirurgie •syndroma PCO - skarifikace tunica albuginea Indikace laparoskopických operací äOperace na děloze •enukleace myomů •ventrosuspenze •supracervikální hysterektomie (Semm) •laparoskop.asistovaná vaginální hysterektomie (LAVH) •operace vrozených vad dělohy Enukleace děložního myomu Enukleace děložního myomu Indikace laparoskopických operací äOperace na jiných orgánech •adheziolýza •koagulace ložisek endometriózy •operace zánětlivých afekcí (abscesy) •pánevní lymfadenektomie •apendektomie •urogynekologické závěsné operace Koagulace pánevní endometriózy Laparoscopická appendectomie Komplikace laparoskopie äVčasné - peroperační komplikace: äPoranění břišních orgánů: •cévy přední stěny břišní - a. epigastrica superf. •retroperitoneální cévy - aorta, v. cava inf., vasa iliaca •tlusté a tenké střevo, močový měchýř, uretery, hepar, žaludek •fausse route, perforace dělohy Perforace dělohy kyretou Perforace dělohy kyretou Perforace dělohy - IUD Komplikace laparoskopie äVčasné - peroperační komplikace: äAnesteziologické komplikace: •hypotenze - é intraabdominální tlak = ê venózní návrat, Trendelenburgova poloha •hypertenze - povrchní anestezie, hyperkapnie, katecholaminy •bradykardie, arytmie •plynová embolie, emfyzém, pneumothorax Komplikace laparoskopie äPozdní - pooperační komplikace: •algický frenikový příznak •pooperační krvácení •infekce, zánět, paralytický ileus, peritonitis •hernie v místě jizev, dehiscence operační rány, fistuly •adheze v břišní dutině, corpora aliena v břišní dutině a ve vagíně Hysteroskopie (diagnostická, operační) äCHARAKTERISTIKA METODY ä ä endoskopická diagnostická a operační technika, při které je umožněn za pomoci optiky a dalších instrumentů transcervikální přístup do dutiny děložní Hysteroskopie - specifika metody •kontinuální průtok (riziko “fluid overload syndromu“) •užívání unipolární elektrokoagulace •mikrochirurgická vizualizace •cílený přístup k operovaným strukturám Princip diagnostické hysteroskopie Hysteroskopie - přístroje •irigační přístroj s kontinuálním průtokem roztoku a automatickým udržováním intrauterinního tlaku •přetlakový irigátor s manžetou •elektrokoagulace unipolární •CO2 laser Hysteroskopie - přístroje •optické přístroje - různý úhel pohledu -přímé, 12o, 30o •zdroj světla, světlovodivý kabel •endokamera, monitor •videozáznamové zařízení: videorekordér, fotoprinter Rigidní diagnostický hysteroskop Flexibilní diagnostický hysteroskop Hysteroskopie - instrumentárium •bioptické kleště na odběr materiálu - Ø 2 mm •resektoskopická souprava na hysteroskopické operace ä •různé typy elektrod - rollerball, loop apod., endobalon •další materiál: irigační roztok - sorbitol 5 %, katétry na kanylaci tub, intratubární tělíska Indikace hysteroskopických operací •diagnostická hysteroskopie s cílenou biopsií •resekce, ablace endometria •ablace polypů •resekce uterinního septa •enukleace submukózních myomů •lyze synechií (sy Ashermann) ä Normální hysteroskopický nález Submukózní myom Resekce Resekce submukózního myomu Děložní septum Endometriální polyp v oblasti děložního septa Intracervikální adheze Endometriální polyp Endometriální karcinom Komplikace hysteroskopie äVčasné - peroperační komplikace: •krvácení •poranění čípku děložního •fausse route, perforace dělohy •poranění břišních orgánů •anesteziologické komplikace Komplikace hysteroskopie äPozdní - pooperační komplikace: •krvácení •„fluid overload “ syndrom •infekce, zánět •Ashermannův syndrom •istmocervikální insuficience