Sexuálně přenosné infekce Gynekologicko - porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. VEN Epidemiologické faktory •Věk a parita - nejrizikovější skupina 15 - 39 let - multipary 10 x častější výskyt než nuligravidy •Hormonální antikoncepce - snižuje riziko PID / pelvic inflammatory disease / •Intrauterinní antikoncepční tělísko - riziko vzniku PID je 5 - 6 x vyšší •Ostatní - iatrogenní faktory / dilatace cervixu, separovaná abraze, revize dutiny děložní, hysteroskopie a pod./ • IX. Konference mladých lékařů, Brno 2001 > Patologie a etiologie •Šíření infekce - ascendentně z pochvy - endogenní cestou - přestupem z orgánů v malé pánvi •Nejčastější původci - Neisseria gonorrhoae - Chlamydia trachomatis - genitální mykoplazmata (Ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis) - Escherichia coli - Streptococcus viridans - Gardnerella vaginalis - Bacteroides fragilis IX. Konference mladých lékařů, Brno 2001 > Graf č.1 - Původci infekce při akutním stadiu PID (dle HILLIERA) IX. Konference mladých lékařů, Brno 2001 > Graf č. 2 Referované případy kapavky v USA a Švédsku (případy na 100 000 obyvatel) IX. Konference mladých lékařů, Brno 2001 > Graf č.3 Incidence kapavky ve vybraných evropských státech (na 100 000 obyvatel) IX. Konference mladých lékařů, Brno 2001 > Příznaky a projevy PID •Bolest v podbřišku (39 % asymptomaticky) •Horečka •Gastrointestinální projevy - nauzea, zvracení, průjem, obstipace, tenezmy • Urologická symptomatologie - dysurie, urgence, polakizurie •Dyspareunie •Zapáchající fluor z pochvy •Cervicitis •Poruchy menstruačního cyklu •Zánětlivý výpotek v malé pánvi IX. Konference mladých lékařů, Brno 2001 > Diagnostický algoritmus PID •Těhotenský test /hCG/ •Sedimentace erytrocytů •Počet leukocytů •C - reaktivní protein v séru •Kultivace - z cervixu na N. gonorrhoae a Ch. trachomatis - endometriální kultivace - tubární tekutiny - kultivace tekutiny z C. Douglasi •Laparoskopie •Ultrazvuk •Endometriální biopsie (senzitivita 89 %) IX. Konference mladých lékařů, Brno 2001 > Diagnostický algoritmus PID II. •Laparoskopie - přímá vizuální inspekce vejcovodů, vaječníků a dalších orgánů malé pánve - diferenciální diagnostika - chronická appendicitis ruptura ovariální cysty endometrióza - aseptický odběr peritoneální tekutiny nebo tkáně na bakteriologické vyšetření •Ultrazvukové vyšetření - při pokročilejších stádiích zánětu - tuboovariální absces - počínající pelveoperitonitis IX. Konference mladých lékařů, Brno 2001 > Tuboovariální absces /schema/ FERANEC3 IX. Konference mladých lékařů, Brno 2001 > Terapeutická strategie •Antimikrobiální léčba - cílená antibiotická léčba ihned po kultivační verifikaci infekčního agens - ambulantně nebo za hospitalizace ( dle klinického a laboratorního obrazu) - kombinovaná antibiotická léčba •Chirurgická léčba - po vyčerpání konzervativní antimikrobiální léčby - urgentní chirurgická intervence - tuboovariální absces hnisavá pelveoperitonitis - odstranění hnisavého ložiska (salpingectomie a pod.) - drenáž Douglasova prostoru vaginální cestou - pooperačně antibiotická léčba dle citlivosti •Adjuvantní léčba (kortikoidy, NSA, diatermie, balneoterapie) IX. Konference mladých lékařů, Brno 2001 > Doporučená antibiotická léčba PID (WHO) I. Ambulantní léčebné kombinace •Alternativní režim A Trimethoprim 80 mg nebo Sulfamethoxazol 400 mg p.o. Metronidazol 500 mg p.o. - po 10 dnů •Alternativní režim B Kanamycin 2 mg i.m. jednorázově, Tetracyklin 500 mg p.o. Metronidazol 500 mg p.o. - po 10 dnů IX. Konference mladých lékařů, Brno 2001 Amoksiklav 625mg tbl á8hod Doxycyclin 100 mg p.o. (Tetracyklin 500 mg), Metronidazol 500 mg p.o. denně Léčba má trvat po dobu 10 dnů > Doporučená antibiotická léčba PID (WHO) II. Hospitalizační léčebné kombinace •Režim A - Cefoxitin 2 g i.v. á 6 hod. Doxycyklin 100 mg i.v. á 12 hod. •Režim B - Chloramfenikol 500 mg i.v. á 12 hod. Gentamicin 1,5 mg/kg i.v. á 8 hod. • Režim C - Clindamycin 900 mg i.v. á 8 hod. Gentamicin 1,5 mg/kg i.v. á 8 hod. Aplikovat minimálně 48 hod. nebo 4 dny po ustoupení klinických příznaků. Pak pokračovat v terapii doxycyklin 100 mg per os po 10 - 14 dnů. IX. Konference mladých lékařů, Brno 2001 > Komplikace a následky PID •Akutní komplikace - Perihepatitis (4 - 28 %) - v laparoskopickém obraze FITZ-HUGH-CURTIS sy - původce kapavka / chlamýdie - Akutní peritonitis a septický šok - ruptura tuboovariálního abscesu - mortalita 6 - 15 % - radikální chirurgická léčba z vitální indikace (80 %) - Periappendicitis (2 - 10 %) - ascenze infekce z malé pánve nebo lymfatická cesta •Chronické a pozdní následky - Chronická pelvalgie (5 %) - Tubární faktor sterility (14 - 38 %) - Ektopická tubární gravidita (10 - 30 %) - Cervikální dysplasie /teorie/ IX. Konference mladých lékařů, Brno 2001 > FITZ - HUGH - CURTIS syndrom /schema/ FERANEC2 IX. Konference mladých lékařů, Brno 2001 > Závěr • STD infekce jsou závažným socio-ekonomickým problémem. • Infekce, která způsobuje následné PID je nutno včas detekovat novými diagnostickými metodami a cíleně léčit účinnou antimikrobiální léčbou. • Prevence je založena na dodržovaní sexuální a osobní hygieny. IX. Konference mladých lékařů, Brno 2001 > > > Cervikofaciální forma: •nejčastější výskyt •úhel mandibuly, tonsily, jazyk, tvář, ret •netypické projevy u aktinomykozy dásní ACTINO3 > > Diagnostika aktinomykózy : • ! ! mikroskopický nález ! ! •četné drúzy obklopené granulocyty a histiocyty •serologie a imunofluorescence nevhodná ACTINO4 ACTINOE1 > > Aktinomykóza x IUD : > Aktinomykóza x IUD : • • • • • • • •rozsáhlé tuhé pánevní infiltráty méně bolestivé dosahující až k lopatám kostí kyčelních • > > Závěr II : • •extrakce IUD při nálezu aktinomycet v genitálu JE ZBYTEČNÁ , pokud nejsou známky pánevní infekce!!! •ATB terapie je také v tomto případě zbytečná a v literatuře se nedoporučuje •patogenezi pánevní aktinomykózy nerozumíme • > Pruritus vulvae IMAGE1 Mykotická vulvitis IMAGE3 BULBUS POCHVA KANÁL KAPILÁRNÍ SÍŤ TRANSSUDACE RESORBCE TUBY, ENDOMETRIUM, CERVIX VÝTOK POŠEVNÍ SEKRET TRANSSUDÁT Z KRVE ŽLÁZOVÝ SEKRET Z DĚLOHY MIKROORGANISMY EPITELIE SLOŽENÍ POŠEVNÍHO SEKRETU Elektrolyty: Natrium, Kalium, Chlor, Calcium, Magnesium, Zincum Organické kyseliny: octová, propanová, butanová, mléčná, sukcinát Lipidy: cholesterol a jeho estery, aminokyseliny a polypeptidy, fosfolipidy Proteiny: albuminy, IgA, IgC, IgM, transferin SLOŽENÍ POŠEVNÍHO SEKRETU Enzymy: lyzozym, peroxidázy, dehydrogenázy, esterázy Sacharidy: glykogen, glukóza, maltóza Močovina, aminy, zbytkové produkty. NEOBSAHUJE CRP ANI CYTOKINY !! MENSES OVULACE MENSES pH pH ENTEROKOKY ENTERO STAFYLOKOKY STAFYL STREPTOKOKY KVASINKY BAKTEROIDY GARDN. VAG. E. COLI E. COLI KONCENTRACE: 108 do 106 108 POŠEVNÍ EKOSYSTÉM 1. Slizniční imunitní systém 2. Hormonální hladiny MC 3. Endogenní poševní flóra Laktobacily: a) fermentují glukózu na kyselinu mléčnou b) produkují H2O2 c) produkují bakteriociny 4. Kyselé poševní pH VAGINÁLNÍ VÝTOK - FYZIOLOGICKÝ - PATOLOGICKÝ - NEINFEKČNÍ - ECTROPIUM: jasný mukoidní výtok, postokoitální krvácení - CIZÍ TĚLESO: zvýšená transsudace, sekundární kontaminace - TUMORY: vodnatý, růžový až krvavý - ENDOMETRIÓZA: nahnědlý až krvavý - FISTULY, KONGENIT. MALFORMACE VAGINÁLNÍ VÝTOK - INFEKČNÍ - ENDOCERVICITIS: Chlamydia trachomatis - buněčná drť z endocervixu - special. transport. medium - chladno, ale ne zmrazit - terapie: doxycyclin 2x100mg (Deoxymykoin, Doximycin, Doxycyclin -Ratiopharm, Vibramycin) erythromycin base 4x500mg (EMU-V, Eryc) erytromycin acistrat 4x800 mg (Erasis) NEJMÉNĚ 7 DNÍ - LÉPE 10-14 DNÍ VAGINÁLNÍ VÝTOK - ENDOCERVICITIS: Neisseria gonorrhoea - hlen z endocervixu - Stuart. tranport. médium - pokojová teplota - terapie: ceftriaxon 250 mg i.m. (jednorázově) (Lendacin, Longaceph, Rocephin) spectinomycin 2 g i.m. (jednorázově) (Trobicin) ciprofloxacin 500 mg per os (jednorázově) (Ciprinol, Ciprobay, Medociprin) VAGINÁLNÍ PŮVOD bakteriální vaginóza - nedráždivý, šedobílý vodnatý výtok, zapáchající po rybách - sexuální přenos: ? - mikroskopicky nezánětlivý obraz, CC, vibria - kultivace pouze u recidiv - diagnostická kritéria jasná, preference amin-testu a pH - terapie: metronidazol 2x500 mg per os 7 dní (Efloran, Entizol, Flagyl, Klion, Medazol) clindamycin dihydrogenofosfát (Dalacin 2% vag. crm, 7 dní na noc 1 dávka) clindamycin hydrochlorid 4x300 mg per os 7 dní (Dalacin C, Klimicin) zajištění acidity poševního prostředí (Fermalac, Lactogyn, Solcotrichovac) VAGINÁLNÍ PŮVOD kandidóza - svědivý, dráždivý, nezapáchající výtok, sýrové hmoty POUZE U AKUTNÍCH FOREM - sexuální přenos: ? - mikroskopicky zánětlivý obraz, kvasinky, hyfy, U RECIDIV často přidružená bakteriální flóra - dopor. nativ ředěný KOH U CHRONICKÝCH FOREM chudý nález !! - kultivace nutná u recidiv a chronických forem Candida albicans - schem. znázornění 2 pseudohyfy, chlamydospory 3 Candida crusei - schem. znázornění Aktivní kvasinková kultura v nativním nátěru s 10 % KOH (zvětšeno 100x) IMAGE4 IMAGE5 Aktivní kvasinková kultura v nativním nátěru s 10 % KOH (zvětšeno 180x) VAGINÁLNÍ PŮVOD kandidóza - u recidiv a chronických forem doporučujeme: - biochemické vyšetření včetně oGTT - imunologické vyšetření (granulocytopénie!) a) nepřiměřená reaktivita (hypersensitivita) zvýšení vaginálních kandida spec. IgE b) snížená buněčná imunitní odpověď pokles lymfocyt. aktivity in vitro - HIV, HBsAg, HSV, HPV - diagnostická kriteria u AKUTNÍCH FOREM jasná, u OSTATNÍCH FOREM NESPOLEHLIVÁ VAGINÁLNÍ PŮVOD kandidóza - terapie U AKUTNÍCH FOREM ZÁSADNĚ LOKÁLNÍ vag. supp. - možno i krátké schéma, na noc vag. krémy - NEJMÉNĚ 7 DNÍ ! U RECIDIV A CHRONICKÝCH FOREM - lokálně zásadně dlouhé schéma s dostatečně vysokou koncentrací aktivní látky - perorální formy i pro sexuální partnery (POZOR! Cand. crusei není citlivá na flukonazol!) - autovakcíny (opakované aplikace) - dietní a hygienická opatření - prevence u ATB léčby - zajištění acidity poševního prostředí a prevence přemnožení kvasinek (ac. boricum, econazol, ketokonazol) VAGINÁLNÍ PŮVOD trichomoniáza - dráždivý, nažloutlý, někdy zapáchající výtok - sexuální přenos: jistý - mikroskopicky zánětlivý obraz s leu, v nativním nátěru pohyblivé trichomonády, koincidence s jinými patogeny Trichomonádová kolpitis IMAGE7 Trichomonády v nativním nátěru (zvětšeno 180x) IMAGE8 Koincidence trichomonád a kvasinek v nativním nátěru (zvětšeno 150x) IMAGE2 VAGINÁLNÍ PŮVOD trichomoniáza - CHRONICKÉ FORMY nutno kultivovat, v mikroskopickém obraze chudý nález - u recidiv přidružená bakteriální flóra, doporučujeme pečlivé vyšetření všech sexuálních partnerů (masáž prostaty), virologické vyšetření, serologie HIV VAGINÁLNÍ PŮVOD trichomoniáza - terapie: metronidazol 2g per os (jednorázově) (do hmotnosti 80 kg !) metronidazol 2x500 mg per os 7 dní (Efloran, Entizol, Flagyl, Klion, Medazol) U RECIDIV A CHRONICKÝCH FOREM přidat vag. aplikaci metronidazolu. PŘI REZISTENCI NEBO OPAKOVANĚ NEÚSPĚŠNÉ LÉČBĚ KONZULTOVAT SPECIALIZOVANÉ MIKROBIOLOGICKÉ PRACOVIŠTĚ !!! SPECIFIKA - gravidita • zvýšení hladin estrogenů • zvýšený obsah glykogenu • glykosuria - bakteriuria FYZIOLOGICKÉ ZVÝŠENÍ TRANSSUDACE A HLENOTVORBY V ENDOCERVIXU. Terapie: při klinických potížích screening pH s amin-testem při jeho elevaci Streptococcus agalactiae - screening Relativní riziko těhotenských ztrát u žen s BV: Kultivační vyšetření z pochvy, rekta a střední porce moči * 26. - 28. týden gravidity * 35. - 36. týden gravidity Pozitivní kultivace: - v moči IHNED - rektovaginální kolonizaci neléčit ihned, ale POUZE INTRAPARTÁLNĚ !!! STREPTOCOCCUS AGALACTIAE TERAPIE: * G-PNC 5 mil. j. po 4 hodinách * AMPICILIN 2 g, dále 1 g po 4 hodinách * při prokázané chorioamnionitis kombinace ATB k dosažení širokospektrého účinku STREPTOCOCCUS AGALACTIAE PREVENCE u rizikových skupin: - odtok PV nebo porod před 37. týdnem gravidity - déle než 18 hodin odtékající PV - horečka za porodu (chorioamnionitis) - bacteriurie v graviditě - novorozenec s pozitivní kultivací v anamnéze STREPTOCOCCUS AGALACTIAE