Výživa ženy v období těhotenství a laktace Mgr. Lucie Machačová machacova.luc@gmail.com pyramida.jpg Osnova •Změny v těhotenství •Výživa v prekoncepčním období •Výživa v těhotenství •Doplňky stravy v těhotenství •Tělesné obtíže v těhotenství •Výživa v období laktace Změny v organismu těhotné ženy •Tělesné změny – růst orgánů (děloha, prsa, placenta, plod, plodová voda, pupečník, tuková tkáň), zvýšen objem vody o 6l, objem krve stoupá o 30 %, •Funkční: zvyšuje se srdeční výdej o 30-40%, minutová ventilace, snížení imunitních funkcí, snížená motilita GIT, změny endokrinních funkcí, metabolické změny • Změny, ke kterým dochází u gravidních žen, považujeme za fyziologické a po ukončení těhotenství změny samy vymizí. travici soustava.jpg Změny související s výživou •Dutina ústní – změna složení slin •Nauzea, zvracení •GIT – pálení žáhy, zpomalená –motilita GIT, meteorismus, obstipace •Změna chutí – vyšší citlivost na pachy • a chutě, objevují se až neobvyklé změny • př. pica syndrom U těhotných můžeme výjimečně pozorovat fenomén zvaný pica syndrom, je provázen nezadržitelnou chutí na neobvyklé látky, jako jsou omítka, mýdlo, hlína, železné předměty a další. Hmotnostní změny v těhotenství •průměrný fyziologický přírůstek 11-14 kg % ideální tělesné hmotnosti BMI Doporučený přírůstek v těhotenství (kg) Podváha < 90 < 18,5 11-18 Normální 90-120 18,5-24,9 11-15 Nadváha 120-135 25-29,9 7-11 Obezita > 135 ≥ 30 7 Přírůstek hmotnosti je tvořen plodovým vejcem a těhotenskými změnami v těle matky. Minimální váhový přírůstek je 7 kg, pokud je navýšení váhy menší může dojít k narušení vývoje plodu. Optimální přírůstek: 1. trimestru dojde k navýšení cca o 1-2 kg. Ve druhém a třetím trimestru se rychlost přírůstku zvyšuje na 0,3-0,4 kg týdně, což je asi 1,2 – 1,6 kg za měsíc. Změny v metabolismu hlavních živin – Vlivem hormonů od matky, tvorbou nových hormonů ve fetoplacentární jednotce a transportem látek přes placentu – –Bazální metabolismus •zvýšená rychlost bazálního metabolismu • –Tuky •1. polovina: ukládání a tvorba tukové tkáně •2. polovina: stimulace lipolýzy (štěpí se tuky) → nárůst plasmatické hladiny lipidů (cholesterolu, triacylglyceroly, fosfolipidů, volných mastných kyselin a lipoproteinů ) • Změny v metabolismu hlavních živin –Sacharidy: •Dítě je závislé na přísunu glukózy přes placentu. •1.trimestr: anabolická fáze, vyšší citlivost na inzulin. •2. a 3. trimestr: zvyšuje se rezistence tkání na inzulín. Narůstající inzulinová rezistence klade na tělo matky větší nároky ve smyslu zvýšené potřeby sekrece inzulinu. •To může vyústit až v Gestační diabetes mellitus (GDM) •Dochází ke snižování využití glukosy, jsou využívány alternativní zdroje energie, mastné kyseliny. • • Gestační diabetes mellitus (GDM) - porucha tolerance glukózy vzniklá v těhotenství, která odpovídá kriteriím pro diabetes mellitus • Inzulin působí jako růstový faktor, jenž podporuje rozvoj placenty a napomáhá při tvorbě tukových zásob matky, potřebných pro metabolické pochody těhotné a vyvíjejícího se plodu. Změny v metabolismu hlavních živin –Bílkoviny •Nepostradatelné, nezbytné pro růst plodu a syntézu tkání matky •Od 3.měsíce se ukládá cca 5-6 g B/den z potravy •Snižuje se produkce a vylučování odpodních produktů metabolismu B •potřeba navýšena o 10-15g/den •Při nedostatku dochází ke katabolismu B mateřských zásob • Výživa v prekoncepčním období •Optimální tělesná hmotnost •Dostatečný a vyvážený příjem hlavních živin •Pestrá strava •Polynenasycené mastné kyseliny (PMK) •Kyselina listová •Výživa otce dítěte – kvalita spermií • • • Kvalita stravy - výživový stav matky před otěhotněním (dostatek Energie, skladba stravy), jedna z prevencí VVV, zvýšení pravděpodobnosti otěhotnění, stravovací návyky matky ovlivní později stravování dítěte Redukční diety se v těhotenství nedoporučují Kyselina listová •pro normální dělení buněk → prevence defektu neurální trubice •Optimálně 3 měsíce před otěhotněním + alespoň v 1.trimestr •Zdroje: listová zelenina, košťálová zelenina, ořechy, luštěniny, pšeničné klíčky, kvasnice a vnitřnosti, •DDD až 600 µg/den Další fce: podílí na tvorbě purinových a pyrimidinových nukleotidů (základ DNA, RNA), pro konverzi homocysteinu na methionin, podílí se i na syntéze histidinu, cholinu a serinu, donor jednouhlíkatých skupin. Pozor na úpravu potravin- je značně nestabilní Vrozené vývojové vady neurální trubice - malformacemi v páteři či mozku. Nejběžnější typy: spina bifida (50 %), anencefalie (40 %) a ostatní (10 % - encefalokéla, kraniorachischis). Jak uhradit potřebné množství? A)Zvýšit příjem potravin bohatých na kyselinu listovou –- V naší populaci velmi obtížné •B) Suplementace doplňkem stravy • - doporučuje se •C) Fortifikace potravin • - povinné v USA, Kanadě, (53 zemí), u nás ne • Fortifikace – obohacování potravin (konkrétně mouka u kyseliny listové) Výživa v těhotenství •Energie •navýšení v 2 a 3. trimestru •Cca o 200-300 kcal/den, celkem až 10 000 KJ/den •Hlídat přírůstky na váze • • • 300 kcal = • • • • chleba_s_maslem.jpg 7745.jpg Potřeba hlavních živin •Bílkoviny: 15 % E příjmu, navýšení o 10-15g/den (DDD cca 75-80 g/den), •Tuky: 30 % E příjmu, DDD cca 75g/den, •Sacharidy: až 60 % E příjmu, vzhledem k narušené regulaci glukózy vybírat spíše zdroje polysacharidů. • • 15 g bílkovin = 500 ml mléka B nevynechávat kvalitní zdroje bílkovin, rost:živ =1:1 Zdroje bílkovin živočišné (maso, ryby, vejce, mléko a mléčné výrobky), rostlinné (luštěniny, sója, pečivo) Tuky – kvalitní (ryby, ořechy, semínka) zdroje polysacharidů (pečivo, přílohy, luštěniny, zelenina, ovoce- méně) tuky__brez, poko, prsa Tuky podrobněji •nasycené:mono:polynenasycené MK •1(20-30g):1,4(28-42 g):1,6(12-18g) • Pozor na transnenasycené MK (možná souvislost s předčasnými porody) Polynenasycené MK – PUFA DHA – dokosahexaenová kyselina •Esenciální •Jsou součástí buněčných membrán centrální nervové soustavy, šedé hmoty mozkové a oční sítnice •Nezbytné pro správný vývoj mozku •Saturace dítěte závislá na saturaci matky •DHA – mořské ryby a mořské produkty, doporučení 200 mg/den DHA – dokosahexaenová kyselina Důležité vitaminy v těhotenství Stoupá potřeba většiny vitaminů •vitamin D (5-10 µg) •vitamin E (13 mg) •vitamin K (75 mg) •Vitamin A (1000 µg) •B1 (1,5 mg) •B2 (1,6 mg) •B6 (2,5 mg) •Kys. listová (600 µg) •Niacin (18 mg) •B12 (3,5 mg) •C (110 mg) Vitamin A (retinol x karotenoidy) •diferenciace a růst epitelových buněk •ovlivnění procesu vidění •zrání pohlavních buněk a pro vývoj plodu •Vysoké dávky mohou vést k teratogennímu poškození plodu – 1.trimestr •→ vyloučit zdroje bohaté na vitamin A (játra a výrobky z jater) •DDD retinolu 1000 µg Karotenoidy – prekurzory vitaminu A, jejich přeměna na vitamin A je regulovány, proto nehrozí nežádoucí účinky Vitamin D •ovlivňuje vstřebávání vápníku → regulace homeostázy vápníku a mineralizace kostí •vliv na imunitu a podpora diferenciace a proliferace některých buněk •podílí na vzniku kostí a zubů •DDD 5 µg na den ? •Zdroje: UV-záření, rybí tuk, ryby, vaječný žloutek Vitamin D – dvě podoby: Vitamin D[2], obsažený hlavně v rostlinných zdrojích, a vitamin D[3], nacházející se v živočišných zdrojích. Vitamin D[3] je organismus schopen za pomoci UV záření syntetizovat v kůži. Tyto formy vitaminu D jsou v játrech a ledvinách dále metabolizovány na aktivní formu vitaminu D – kalcitriol. Vitamin E a C •Antioxidanty •Imunita •Pozitivní účinek na vznik preeklampsie a gestační hypertenze – není zcela jasné •DDD vitaminu E – 13 mg/den •DDD vitaminu C – 110 mg/den Antioxidanty – proti volným radikálům Důležité minerální látky v těhotenství •Vápník (1000 mg) •Železo (30 mg) •Jod (230 µg) •Zinek (10 mg) •Hořčík (310 mg) •Selen (50 µg) •Měď (1,25 mg) • • 1407773_.jpg Jod •syntézu hormonů štítné žlázy •vývoji mozku a dalších tkání •Při deficitu: špatné prospívání plodu, nižší porodní hmotnost, potrat, v případě velkého deficitu postižení mozku •Zdroje: mořští živočichové, fortifikovaná sůl, mléko a mléčné výrobky •DDD 230 µg/den. Deficit jodu v průběhu těhotenství přispívá k abortům, přenášení, vzniku malformací, zvyšuje se perinatální mortalita a morbidita. Dochází k poruchám vývoje centrálního nervového systému, což má za následek porod deficitního jedince, tento stav označujeme jako kretenismus krava-mleko.gif Vápník •Pro tvorbu kostí a zubů •Prevence preeklampsie •Zvyšuje se vstřebávání vápníku až 2x. •Zdroje: mléčné výrobky, mléko, košťálová zelenina, skořápkové ovoce. •DDD 1000 mg Železo •vysoké nároky na železo (hlavně po 20.t.g.) •častý výskyt deficitu v těhotenství (20-60 % žen) (stanovení z hemoglobinu norma nad 110 g hemoglobinu/l krve) •15-20 % žen dostatečné zásoby + vhodná strava = ok J •Adaptační mech.: zvyšuje se vstřebatelnost Fe až na 66 %, nepřítomna ztráta Fe menstruací. •Rozvoj anémie z nedostatku železa •DDD 30 mg/den, ženy s anémií 120-240 mg/den • vysoké nároky na železo (červené krvinky – hemoglobin) deficit před otěhotněním často následně deficit i v těhotenství Sideropenická anémie - V důsledku nedostatku hemoglobinu se snižuje transport kyslíku k plodu a dochází k rozvoji hypoxie , vliv na porodní hmotnost dítěte Železo - zdroje •hemové železo vstřebatelnost 20-30 %, •nehemové železo vstřebatelnost 2-5%, •vnitřnosti, maso, vejce, luštěniny •vstřebatelnost snižují (šťavelany, fenolové látky, vysoký příjem vápníku) •vstřebatelnost zvyšuje (vitamin C, živočišné bílkoviny a některé organické kyseliny), • Hemové formy železa v živočišných zdrojích. Nejvíce v mase, masných výrobcích, vnitřnostech a rybách. Spotřeba hemového železa je kolem 5-10 % celkového příjmu železa z běžné smíšené stravy. Nehemové formy železa v rostlinných zdrojích. Největším zdrojem jsou obiloviny, zelenina, ořechy, luštěniny. Zastoupení nehemového železa je ve stravě výraznější, tvoří až 85 % z celkového příjmu železa Šťavelany – mangold, špenát, kapusta, červená řepa, .. Fenolové látky – čaj, káva, víno Hořčík •předčasná děložní činnost →potrat, předčasný porod •SIDS - Syndrom náhlého úmrtí novorozence •Zdroje: luštěniny, sójové boby, ořechy, pomeranče, brambory, mléko a MV • Vysoké dávky Ca ↑ exkreci Mg •DDD 310 mg Selen a zinek •Zinek •Pro správný růst •Zdroje: obilniny, maso, vejce, sýry plody moře •DDD 10 mg •Selen •Antioxidant, deficit a potrat? •Zdroje: maso, ryby, vejce, čočka, chřest… záleží na obsahu v půdě •DDD 30-70 µg/den Deficit zinku – vede k růstovým retardacím plodu, nízká porodní hmotnost Pozor u vegetariánek a osob konzumujících vysoké dávky železa Vláknina, tekutiny •Vláknina: •DDD 30 g/den •Tekutiny: •30-35 ml/kg tělesné hmotnosti/den, •záleží na vnitřních a vnějších podmínkách (hl. zvracení, okolní teplota apod.) •Základ voda slabě mineralizovaná, pozor na bylinné čaje, vždy konzultovat s lékařem či lékárníkem. • Vláknina: pečivo – celozrnné!! Více než obyč., luštěniny, přílohy, zelenina, ovoce Doplňky stravy v těhotenství •Výsledky studie (ČR, 2011) •Deficitní látky: kyselina listová, vitamin D, jod, železo. •Ostatní nutrienty byly přijímány v adekvátním množství. • •Kyselina listová doporučována všem ženám! •Jod doporučuje Česká endokrinologická a pediatrická společnost. (USA také)! •Ostatní látky nejsou celoplošně doporučovány! • HRONEK, M., et al. Dietary intake of energy and nutrients in relation to resting energy expenditure and anthropometric parameters of Czech pregnant women. Eur J Nutr. 2011, vol. 50. DS •Výsledky (DP, Machačová, 2012), 27 těhotných •Všechny užívaly DS (52% i před těhotenstvím) • •Všechny ženy měly deficitní příjem kyseliny listové a železa !! •Jen jedna žena má dostatek jodu a 4 dostatek vitaminu D. DS •DS typu Mamavit atd. •Komplex vitaminů a minerálních látek •Doplní nedostatky (+) •Interakce nutrientů (-) •Vedou k nadměrně velkému příjmu jiných nutrientů (-) –Niacin 366 % DDD –Měď 330 % DDD –Vitamin E 287 % DDD DS - jak postupovat •Nedostatek nějaké složky ve stravě? 1)Změna stravování, navýšit příjem potravin bohatých na danou látku 2)Doplněk stravy –Snaha o přípravky s menším počtem složek → cílem je doplnit pouze deficitní složky –Zabránit abnormálním dávkám, eliminovat možné interakce Které ženy mohou být ohrožené? •Ženy adolescentní, podvyživené na počátku a v průběhu těhotenství, sociálně a ekonomicky slabší, s nižším vzděláním, ženy závislé na alkoholu, drogách, kuřačky, ženy stravující se alternativními dietami, s vícečetným těhotenstvím, ženy s krátkým intervalem mezi těhotenstvími, ženy obézní, s onemocněním GIT (Crohnova choroba, Ulcerózní kolitida, celiakie, DM, …) ženy s časově náročným zaměstnáním. • vyziva v tehotenstvi.jpg Tělesné obtíže v těhotenství •Zácpa •Zvracení •Pyróza •Otoky •Anémie •Gestační diabetes •Zdravý chrup • 200907301406_zácpa.jpg Zácpa •Vliv hormonání (progesteron ↓ peristaltiky), tlak rostoucí dělohy na GIT, omezená pohybová aktivita, konzumace suplement železa, změna stravovacích návyků. •Th: pitný režim, vláknina (min. 5 porcí O+Z, celozrnné výrobky, vločky, psyllium, semínka), pohyb (alespoň chůze), kysané mléčné výrobky, Šaratice, Zaječická, kompoty •Na každého zabírá jiné opatření Nauzea a zvracení •Až u 70 % těhotných •Strava častěji během dne, ráno před vstanutím z postele něco sladkého, snídat, předcházet pocitu hladu, vyhýbat se příliš tučným jídlům, perlivým nápojům, někdy lépe snášena studená jídla než teplá •V případě zvracení • - dostatečný pitný režim, vody středně a silně mineralizované, • - správná ústní hygiena, nečistit si zuby hned po zvracení, vypláchnout ústa a čistit zuby až po 30 minutách Pravděpodobně vliv choriogonadotropního hormonu (hCG) Hypoglikemie, Silnější vnímání pachů, Snížená motilita GIT Zvracení začíná mezi 4.-7. týdnem gravidity a končí ve většině případů do konce 16. týdne Pyróza •Původce je především růst dělohy a její tlak na orgány uložené v dutině břišní a také vliv progesteronu, který snižuje napětí svěrače mezi jícnem a žaludkem. •Th: jídla nedráždivá, ne příliš tučná a vyvarovat se alkoholu. Vhodné je také nechodit spát bezprostředně po jídle, spát se zvýšenou horní polovinou těla Otoky •Otoky –+jiné příznaky (bílkovina v moči, ↑TK) = závažný stav (preeklampsie), řeší lékař –Mírné otoky (kotníky, zápěstí, prsty) bez bílkoviny v moči, ↑TK •Dostatečný přísun tekutin (neomezovat tekutiny), slabě mineralizované vody s nízkým obsahem sodíku pod 20 mg/l, •omezení soli ve stravě •vyhnout se dlouhému stání na jenom místě, pohyb, cévní gymnastika … Gestační diabetes •porucha tolerance glukózy vzniklá v těhotenství, která odpovídá kriteriím pro diabetes mellitus •Diabetická fetopatie, vyšší riziko VVV, riziko hypoglykémie dítěte po porodu •Rizikové faktory: genetika + faktory vnějšího prostředí •Diagnostika 24. a 28. týdnem těhotenství •V ČR 3-4 % gravidních žen • Diabetická fetopatie (Makrosomie, porodní traumata, Organomegalie, Zvýšené ukládání abdominálního tuku, lanugo, Hyperinzulinémie, Hypoglykémie, hypokalcemie, icterus, Porodní asfyxie, zvýšená neuromuskulární dráždivost, respiratory distress syndrom, ..) faktory vnějšího prostředí: věk, tělesná váha a etnická příslušnost, výskyt DM v rodině, GDM v předchozích těhotenstvích, poruchu glukózové tolerance v souvislosti s užíváním hormonální antikoncepce, problémy v předešlých těhotenstvích (porod mrtvého plodu, porodní hmotnost novorozence nad 4 kg, spontánní potraty, glykosurie) Úprava stravy •Cíl: glykémie nalačno do 5,5 mmol/l •Dietní doporučení závisí na potřebách těhotné a vyvíjejícího se plodu, na tělesné váze a výšce matky a na současných hladinách glukózy v krvi •První opatření: vynechání volného cukru, medu a slazených pokrmů a nápojů •Dávka sacharidů (275-300 g/den)má být rovnoměrně rozdělena do minimálně šesti denních jídel •sníží se nálož sacharidů v jedné porci a tím pádem i nebezpečí vzniku postprandiální glykemie. •Pravidelnost stravování. Ideální interval mezi jednotlivými jídly jsou tři hodiny •Důležitá druhá večeře, kde by se mělo objevit kromě kousku ovoce i pečivo, dodávající tělu polysacharidy a tím zamezující nočnímu hladovění Další terapie: Indikována terapie inzulinem, Selfmonitoring, Pohybová aktivita Zdravý chrup •U některých žen je zvýšená kazivost zubů, je dávána do souvislosti s těhotenským zvracením, změnou životosprávy. •V prevenci vzniku zubního kazu rozhodují: •1. Skladba jídelníčku (plnohodnotná strava, obsah a skladba sacharidů) •2. Návyky ústní hygieny •3. Preventivní prohlídky chrupu zub_zkazeny.jpg Výživa kojící ženy •Tvorba mateřského mléka znamená pro matku – zvýšený výdej energie:o cca 380-500 kcal (1590 KJ-2095 KJ) – bílkoviny o cca 15-20 g/den – vitaminů – mírné navýšení u některých vitaminů – minerálních látek – mírné navýšení u některých minerálních látek – tekutin: přidat 500-1000ml/den • Kterým potravinám se vyhnout •U některých dětí mohou nadýmavé potravin konzumované matkou, způsobovat nadýmání (posuzovat individuálně, zbytečně se neomezovat) •Citrusové plody, ryby, vejce, ořechy, mléko – konzumovat v přiměřeném množství (potravinová pyramida), případně sledovat reakci dítěte – Alergie!! Mléko a výživa matky •Množství stravy ani tekutin neovlivňuje množství mléka, pouze v případě těžkých malnutricí •jod, selen, mastné kyseliny a vitaminy rozpustné ve vodě (vitaminu C a některé vitaminy ze skupiny B) mohou obsahově v mateřském mléce kolísat. Tyto elementy je nutné dodávat stravou denně. •Vitaminy rozpustné v tuku v MM příliš nekolísají •Nutrienty jako je např. kyselina listová, vápník, železo, zinek, měď, vit. D→Obsahuje mateřské mléko ve stabilní koncentraci a její obsah není závislý na nutričním příjmu •Potřeba některých minerálních látek (Zn a Fe) nezávisí ani tak na jejich množství v mateřském mléce, je spíše důležitá kvalitní strava již v období těhotenství, kdy si dítě vytváří zásoby těchto minerálních látek. Děkuji za pozornost 183996_102972566525064_1062624638_n.png