Endodoncie  Problematika onemocněni zubní dřeně a periodoncia. Cíl endodoncie  Udržet zub s ošetřenou zubní dření nebo se zaplněným kořenovým kanálkem co nejdéle ve funkci. „ Endodontista přírodě jenom pomáhá“ W.D.Miller Morfologické základy endodoncie Odontoblasty Predentin Dentin Meyer 1962 3D Základní tvary kořenových kanálků - Weine Noxa Tubuly Výběžky odontoblastů Intrat. dentin Mrtvý trakt Obranný dentin Zubní dřeň Endodontická morfologie pojmy  Dřeňová dutina  Kořenový kanálek  Foramen fysiologicum (apikální konstrikce)  Foramen apicale  Periodontální štěrbina  Makrokanálový systém  Mikrokanálový systém Endodontická morfologie základní poučky  Kořenový kanálek do Kořenový kanálek neprobíhá rovně, ale sklání se více nebo méně distálně  Kořenový kanálek je zřídkakdy okrouhlý, obvykle je více či méně mesiodistálně oploštělý  Každý kořenový kanálek mívá větvičky, které ústí do periodoncia – ramifikace.  Nejvíce ramifikací je v blízkosti kořenového hrotu –apexu, jde o apikální ramifikace  periodoncia vyúsťuje nálevkovitě – rozšiřuje se směrem do periodoncia  Ústí hlavního kořenového kanálku neleží na hrotu kořene, ale pod ním nejčastěji distálně nebo distoorálně od hrotu  Všechna vyústění kořenového kanálku do periodoncia leží v cementu Endodontická morfologie základní poučky  Kanálek do periodoncia vyúsťuje nálevkovitě – rozšiřuje se směrem do periodoncia  Ústí hlavního kořenového kanálku neleží na hrotu kořene, ale pod ním nejčastěji distálně nebo distoorálně od hrotu  Všechna vyústění kořenového kanálku do periodoncia leží v cementu Morfologie apikální oblasti  Hrot kořene – rtg apex  Foramen fysiologicum – apikální konstrikce  Foramen apicale (foramen anatomicum)  Cement  Dentin  Periodoncium (periodontální membrána) Apical morphology 1. X – ray apex 2. Foramen apicale 3. Apical constrictionA 4. Periodontal ligament 5. Root cementum 6. Dentin Preparace kořenového kanálku končí v apikální konstrikci Malá komunikace  Menší riziko poškození periodoncia  Prevence přeplnění  Prevence apikálního transportu infikovaného materiálu  Možnost dobré bakteriální dekontaminace  Možnost dobré kondenzace výplně v kořenovém kanálku. 15 Úprava ad integrum ? Periodontitida akutní chronická enoseální, subperiostální, submukózní fáze Akutní Chronický GangrénaNekróza 16 Klasifikace stavů zubní dřeně  Histopatologická Akutní zánět Chronický zánět Částečný Celkový Serózní Hnisavý Otevřený zavřený (týká se chronických) 17 Klinická klasifikace  Dřeň bez klinických příznaků (zdravá?)  Reverzibilní postižení zubní dřeně  Ireverzibilní postižení zubní dřeně 18 Zánět zubní dřeně - symptomatologie Bolest  na podnět  spontánní – záchvaty, vyzařování, obtížná lokalizace, noční bolest Znaky ireversibility: Bolest na teplo, na poklep. 19 Pulpoparodontální syndrom  Bolest na poklep  Rozšířená periodontální štěrbina 20 Kumulativní trauma zubní dřeně 21 Metody zachovávající vitalitu dřeně a podporující tvorbu vlastních tvrdých tkání 22 Ca (OH)2 Disociace – silná alkalita Malá rozpustnost – vápenná voda Suspenze (vápenné mléko, vápenná kaše) 23 Suspenze Cementy Subbase Kořenová výplň - krátkodobě - střednědobě - dlouhodobě Antiflogistický Dentinogenní Antimikrobiální efekt 24 25 Ochrana dentinové rány Podložka: Base Liner Subbase 26 Nepřímé překrytí zubní dřeně Nepřímé překrytí cement suspenze 27 Intermitentní exkavace 28 Podložka s dostatečnou mechanickou odolností, nedráždivá, pokud možno s remineralizačními vlastnostmi 29 Přímé překrytí zubní dřeně Nekróza Reparativní zánět Dentinový můstek 30 Dentinový můstek  Zbytky preparátu  Kalcifikované vazivo  Dentin  Predentin  Odontoblasty 31 Přímé překrytí zubní dřeně Přímé překrytí – bodová preforace ve zdravém dentinu, okamžitě po vzniku. Zvážit rizika! 32 Pulpotomie 33 Apexit® Plus ApexCal® Suspenzní preparáty Cementy (na bázi kalciumsylicylátu) Fáze endodontického ošetření  Vyšetření pacienta, diagnostický snímek, rozvaha  Odstranění výplní, změklého dentinu, případné provizorní dobudování korunky  Suché pracovní pole  Trepanace dřeňové dutiny Fáze endodontického ošetření  Rozšíření vchodů do kořenových kanálků  Sondáž,odstranění obsahu a první rozšíření – bezpečná délka  Určení pracovní délky kanálku  Opracování stěn kanálku s výplachy  Rekapitulace  Sušení  Plnění Trepanace dřeňové dutiny Rozšíření vchodu do kanálku Stav po trepanaci dřeňové dutiny a rozšíření vchodu Koronální flaring – Gates, Peeso Fáze endodontického ošetření  Rozšíření vchodů do kořenových kanálků  Sondáž,odstranění obsahu a první rozšíření – bezpečná délka  Určení pracovní délky kanálku  Opracování stěn kanálku s výplachy  Rekapitulace  Sušení  Plnění Nalezení vchodu do kořenového kanálku  Sonda • Millerova jehla Rozšíření vchodu do kořenového kanálku  Vchodové rozšiřovače - Gatesův - Peesův - Vchodový rozšiřovač Beutlerockův Mají většinou plamínkovitý tvar, slouží k odstranění zúžení při odstupu kanálku Odstranění obsahu kořenového kanálku  Exstirpační jehla - z měké oceli, ostré výběžky Opatrné zavedení dokud neucítíme kontakt se stěnou, mírně povytáhneme (není odpor), rotujeme (1 ½ otáčky), potom asi ½ otáčky nazpět Pomalu táhneme z kanálku Na jedno použití! Reamer  Výstružník, pronikač Symbol trojúhelník. Otáčíme a tím pronikáme do kanálku, lze i pilovat a lze jím nanést materiál do kanálku (otáčením proti směru hodinových ručiček) K file – K prvnímu rozšíření kořenového kanálku  Rotace i zpětný pohyb – otáčení i pilování Hedstroemův protahováček  K rozšíření a vyhlazení stěn kořenového kanálku  Pouze zpětný pohyb Břity vyfrézovány, při rotaci by se zalomil!!! ) Reamer  Sondáž a první rozšíření kořenového kanálku  Odstranění dřeně  Rotace - zlehka, nepřekroutit K file  K sondáží, prvnímu rozšíření kořenového kanálku  Rotace i zpětný pohyb H file  K rozšíření a vyhlazení stěn kořenového kanálku  Pouze zpětný pohyb Instrumentace v kořenovém kanálku  Reaming action – práce s reamerem, neúplná rotace  Filing – pilování  Metoda přímočará obvodová  Metoda balancované síly – balanced force  Rotace  Oscilace Nejčastější ruční preparační techniky  Reaming  Filing  Circumferential filing – přímočará obvodová metoda, lineární cirkumferentní metoda.  Balanced force Odontoblasty Predentin Dentin Příčiny Nedokonalé otevření vstupu do kořenového kanálku Nesprávná velikost nástroje – příliš silná nebo příliš tenká exstirpační jehla Nesprávná manipulace s exstirpační jehlou Řešení Přístup! Exstirpační jehla jen u jednodušších kanálků – správná volba velikosti Správná manipulace! Složitější kanálky – provedení endodontického ošetření Dokončit práci! Základní způsoby práce s kořenovými nástroji  Pilování - filing: nástroj zavedeme, až ucítíme kontakt a odpor, pak nástrojem pohybujeme zpět a mírně tlačíme na stěnu.Rotace je nepatrná nebo žádná  Práce s pronikačem- reaming: zavedení do kanálku až ucítíme odpor, pak otáčíme ve směru hodinových ručiček – piliny unikají ven, při opačném pohybu jsou transportovány apikálně  Pístovitý pohyb: pouze nahoru a dolů, není výhodný, tvoří se zátka z pilin.  Cirkulární pilování (circumferential filing) – opilujeme celý obvod kanálku  Technika balancované síly Rotace (otáčení, reaming) Jednoduchá rotace ve směru hodinových ručiček, lehký tlak apikálně Pilování (filing) Zal ehkého tlaku a malého pohybu vpravo-vlevo Zavedeme do kanálku, hlavní akce při vytahování zpět Balanční technika Za lehkého tlaku otáčíme 90° (lze i 180°), potom zpět ¾ otáčky při vytahování nástroje z kanálku Efekt rotace a cirkumferentního pilování  Preparace – rozšířit kk, zachovat základní předoperační tvar, vytvořit tvar pro plnění, apikálně ISO 30 - 40  Určení pracovní délky (nástroje musí být nastaveny)  měřící techniky  apikální stop  Postupně užíváme vzestupné velikosti – nelze přeskočit velikost  Nástroje při práci čistíme  - velikost 8,10 –1x  15,25 –2x  Pracujeme ve vlhkém prostředí –výplach, irigace Výplachy kořenového kanálku  Odstranění drti  Likvidace infekce Výplachové roztoky  Chlornan sodný  Chlorhexidin  Fysiologický roztok Kořenové cpátko - spreader Kořenové cpátko - plugger Rotační plnič -lentule Plnění kořenového kanálku  Strojové – rotační plnič Pomalé otáčky (do 1000/min), nepoškozený, vytahovat za chodu  Ruční – centrální čep, kondenzační techniky Laterální kondenzace gutaperčových čepů Techniky s nahřátou gutaperčou Plnění kořenového kanálku Poslední fáze endo ošetření Cíl: hermetické zaplnění kořenového kanálku výplní, která nedráždí je inertní objemově stálá nerozpouští se biokompatibilní rtg kontrastní Brání průniku mikrobů i tekutin (exsudace z periodoncia) Bráni reinfekci Vytváří příznivé podmínky pro hojení v periodonciu Požadavky na ideální výplň kořenového kanálku: 1. Snadná manipulace Objemová stálost (žádná kontrakce) 2. Utěsnění kk laterálně i apikálně 3. Nedráždivost pro periapikální tkáně 4. Odolnost proti vlhku, žádná pórozita 5. Nekoroduje, neoxiduje, nerozpouští se v tkáňových tekutinách 6. Je bakteriostatická 7. Rtg kontrastní 8. Nezbarvuje zubní tkáně 9. Je sterilmní a snadno sterilizovatelná 10. Lze ji z kk snadno odstranit Rozdělení kořenových výplní  Pasty  Zinkoxideugenol  Endomethason (obsahuje kortikoidy)  Cementy  Pryskyřičné výplně  Semisolidní materiály Gutaperča  Sealery – kombinace s gutaperčou, vyplňují prostory mezi gut. Čepy a stěnou kanálku. Cementy • Zinkfosfátový cement Adhesor x • Zinkpolykarboxylátový cement Adhesor carbofine • Sklopolyalkenoátový cement Ketac Endo (Espe) Endion (VOCO) Centrální čep, sealer Kořenové výplně na bázi pryskyřic • Resorcinformalinové pryskyřice (Rieblerova pasta, Foredent) X P: Oxid zinečnatý, paraformaldehyd, síran barnatý. T:Resorcin, formalin, kyselina solná. • Epoxidové pryskyřice (AH 26, AH 26 silver free, AH plus) • Polyketonové preparáty (Diaket – Zno, propionylacetophenon, pryskyřice) • Gutaperča Čepy  Gutaperčové – gutaperča, oxid zinečnatý, barviva  Pryskyřičné  Stříbrné  Dělené  Titanové lenka.roubalikova@tisc ali.cz 74 Gutaperča Zaschlá šťáva stromu Isonandra percha (gutta) Krystalická struktura Křehká lenka.roubalikova@tisc ali.cz 75 Gutaperča  Trans izomer polyizoprénu z 60% krystalická.  Za pokojové teploty beta fáze -solidní, pružná a tažná, časem křehne  Zahřátím na 42 – 49 ° alfa fáze - plastická, lepivá, není pružná ani tažná  Zahřátím na 56 – 62° gamma fáze - vlastnosti podobné alfa fázi lenka.roubalikova@tisc ali.cz 77 Nástroje k plnění kořenového kanmálku  Rotační plnič (spirálový plnič)  Kořenová cpátka – kompaktory  Kompaktory jako nosiče gutaperči  Další nástroje a přístroje lenka.roubalikova@tisc ali.cz 78 Rotační plnič -Lentulo Dopravuje namíchanou hmotu dopředu 1,5 – 2 mm před čelem Nejčastěji pro nanesení Ca (OH)2 lenka.roubalikova@tisc ali.cz 79 Kořenové cpátko - spreader Kompaktory Hladký povrch, špička Zasunutí do kořenového kanálku vertikálně Laterální kondenzace gutaperčových čepů lenka.roubalikova@tisc ali.cz 80 Kořenové cpátko - plugger Hladký povrch, rovné čelo Zasunutí do kořenového kanálku vertikálně Vertikální kondenzace kondenzace gutaperči Kompaktory Techniky plnění kořenového kanálku.  Pouze plastická výplň  Plastická výplň s centrálním čepem – technika centrálního čepu  Techniky laterální kondenzace gutaperčových čepů – za studena, za tepla  Termafilová technika  Technika vertikální kondenzace gutaperči  Technika injekčního plnění rozehřátou gutaperčou  Technika kombinovaná Techniky plnění kořenového kanálku. STUDENÉ TECHNIKY  Pouze plastická výplň  Plastická výplň s centrálním čepem – technika centrálního čepu  Technika laterální kondenzace gutaperčových čepů – za studena TEPLÉ TECHNIKY Technika laterální kondenzace gutaperčových čepů – za tepla  Termafilová technika  Technika vertikální kondenzace gutaperči  Technika injekčního plnění rozehřátou gutaperčou  Technika kombinovaná Kontrakce, netěsnost, obtížné odstranění, rtg kontrast ?? Metoda centrálního čepu  Důkladná příprava kořenového kanálku  Výběr čepu - ověřit definitivní rozšíření  Vyzkoušení, zkrácení a desinfekce čepu  Příprava a nanesení výplně  Zavedení čepu  Utěsnění a provizorní výplň  Rtg snímek Laterální kondenzace  Důkladná příprava kořenového kanálku  Volba a vyzkoušení centrálního čepu  Desinfekce čepu  Vedlejší čepy  Příprava spreaderu  Příprava sealeru  Plnění  Rtg, zkrácení čepů a dokončení kondenzace, výplně Termafilová technika  Kontrolovaný ohřev  Plastový nosič  Kvalitní uzávěr kanálku  Vždy sealer gutaperča nosič sealer gutaperča sealer gutaperča sealer gutaperča sealer Teplá laterální kondenzace  Horší kontrola pracovní délky  Časová náročnost  Teplo Vertikální kondenzace  Obtížnější kontrola pracovní délky  Možná extruze sealeru  Teplo Injekční aplikace teplé gutaperči  Rychlá technika  Možná extruze sealeru  Teplo Gutaperča na nosiči  Rychlá technika  Riziko extruze  Možnost sesmeknutí gutaperči z nosiče  Teplo  Obtížné odstranění Thermafil