VYŠETŘENÍ MOZKOMÍŠNÍHO MOKU MUDr. Zdeňka Čermáková OKBH FN Brno Historie nZákladní vyšetřovací metoda v neurologii nPoznatky staré 2000 let nLumbální punkce –r.1891 (Quincke) nSnížení nitrolebečního tlaku u nemocného hydrocephalem nAplikace léků Hydrocephalus-Water-on-brain-225x300 Anatomie a fyziologie nČirá bezbarvá tekutina nVyplňuje komorový systém mozku, subarachnoideální prostor mozku a míchy nTři membrány n Měkká plena mozková n Arachnoidea n Tvrdá plena mozková n Tvorba likvoru nAktivní sekrece –chorioideální plexy nUltrafiltrace plazmy nPřestup intersticiální tekutiny z mozkové tkáně nObjem likvoru 150-180 ml nDenní produkce 500-600 ml nResorpce do žilního a lymfatického systému n Funkce nMechanická ochrana mozku a míchy nOchrana proti patogenům nPřísun živin, hormonů nHomeostáza Bariéry nStálá výměna látek – plocha asi 9m2 n krev – likvor n mozek – likvor n krev – mozek nMechanismy – mechanické, enzymatické (specifické přenašeče..) n Hematoencephalická bariéra nBariéra mezi krevními vlásečnicemi a mozkovou tkání nJe tvořena endotelem a basální membránou kapilár a vrstvou astrocytů nPřestup látek z krve do mozku se uskutečňuje na podkladě jejich rozpustnosti v tucích nebo pomocí přenašečových systémů nSnadno prostupuje alkohol, nikotin,plyny 280px-Hematoencefalick%C3%A1_bari%C3%A9ra Hematolikvorová bariéra nOdděluje krev a mozkomíšní mok nTvořena epitelem chorioideálních plexů nLátky přechází difuzí a aktivním transportem nUmožňuje přestup proteinů 280px-Hematolikvorov%C3%A1_bari%C3%A9ra Encephalolikvorová bariéra nJe tvořena vrstvou gliových vláken na povrchu mozku a ependymem komor. nTato bariéra je propustnější než hematolikvorová bariéra. nPrůnik látek se děje mezibuněčnými štěrbinami. Odběr nLumbální punkce nSubokcipitální, ventrikulární nRychlé doručení do laboratoře n (do 1 hod. od odběru) nKrvavý likvor (nutno stočit do 10 min.) n nOdběr likvoruVYŠETŘENÍ LIKVORU KATEŘINA MRÁZOVÁVYŠETŘENÍ VYŠETŘENÍ LIKVORU MRÁZOVÁKATEŘINA MRÁZOVÁ33Místo vpichu je na spojnici vrcholů kostí kyčelních a křížení s páteří v místě L4Místo vpichu je na Místo vpichu je na spojnici vrcholů kostí spojnici vrcholů kostí kyčelních a křížení s kyčelních a křížení s páteří v místě L4páteří v místě L4Lumbální punkceLumbální punkceOdběr se provádí pomocí jehly s mandrenemdo sterilních zkumavek. Množství u dospělého činí 10-15 ml. n n Soubor:Thisisspinaltap.jpg lumbalni_punkce_technika ilu_35 ilu_34 Komplikace lumbální punkce nSuchá punkce – nesprávná poloha jehly, artrotické změny nTraumatická lumbální punkce - poranění epidurální žilní pleteně, komplikace při vyšetření, může komplikovat stanovení diagnózy subarachnoideálního krvácení Soubor:Spinal needles.jpg Indikace odběru likvoru nInfekční onemocnění - zánět mozkových blan (meningitis) a zánět mozku (encephalitis) nAutoimunitní onemocnění - sclerosis multiplex (poškození myelinových obalů), Guillain-Baré syndrom, sarkoidóza nSubarachoideální krvácení, které není prokazatelné jinými zobracovacími metodami. nOnkologická onemocnění centrálního nervového systému nebo průkaz metastáz. Kontraindikace lumbální punkce nHemokoagulační poruchy nU nemocných se zánětlivými afekcemi kůže nebo dekubity v oblasti bederní páteře nZvýšený nitrolebeční tlak Vzhled nČirá, bezbarvá tekutina nZákal – hnisavé záněty nBarva nxantochromní (nažloutlá) nhnisavý zánět, obstrukce, starší krvácení, vysoký S-bilirubin nsanguinolentní (načervenalá) příměs krve nKrvácení nebo arteficiální příměs n Čirý, bezbarvý Zakalený Nažloutlý Sangvinolentní Základní vyšetření nPočet elementů a erytrocytů –kvantitativní cytologie nKvalitativní cytologie- trvalý cytologický preparát nCelková bílkovina nGlukóza nLaktát Celková bílkovina nFyziologická hodnota 0,15 - 0,40 g/l (stoupá s věkem) nalbumin, prealbumin, transferin,imunoglobuliny nhaptoglobin, C-reaktivní protein, C3 a C4 složky komplementu, antitrombin III, α1-antitrypsin norosomukoid. n nZvýš. CB nzáněty (porucha hematoencephal. bariéry) nporucha cirkulace likvoru nintratekální syntéza Ig n Stanovení-fotometrie reakce s benzethoniumchloridem n Glukóza nZákladní energetický zdroj nervové tkáně nHladina závisí na glykémii ( 60% sérové hladiny) nSnížení: nbakteriální meningitida nnádory nkrvácení nMetoda stanovení-fotometrie hexokinázová reakce Laktát nFyziologická hodnota 1,2-2,1 mmol/l nNezávisí na plazmatické koncentraci, prakticky neprochází přes hematoencephalickou bariéru nZvýšení: nZáněty – rozlišení virové a bakteriální meningitidy (produkován hlavně bakteriemi při anaerobní glykolýze) nPoruchy zásobení mozku kyslíkem – ischemie, krvácení nZvýšení intenzity metabolismu – nádory Albumin nTvorba v játrech nAlbumin v likvoru pouze z obvodové krve n nReferenční hodnoty: nCSF-Albumin: 120–300 mg/l nAlbuminový kvocient – Qalb = alb.CSF/ alb.S (je závislý na věku): ndo 15 let: ≤ 5×10−3 ndo 40 let: ≤ 6,5×10−3 ndo 60 let: ≤ 8×10−3 n Albuminový kvocient se využívá: nk hodnocení míry postižení hematolikvorové bariéry; npro výpočet intratékální syntézy imunoglobulinů. n nMetoda stanovení-imunoturbidimetrie,imunonefelometrie n Imunoglobuliny nZdroj – sérum n lokální syntéza nCSF-IgG: 12,0–40,0 mg/l nCSF-IgM: 0,2–1,2 mg/l nCSF-IgA: 0,2–2,1 mg/l n Intratékální syntéza n perivaskulární infiltráty lymfocytů B, které lokálně proliferují a dozrávají v plazmocyty a produkují protilátky n n n Intratékální syntéza Ig n1. Kvantitativní-výpočet dle Reibera n2. Kvalitativní-izoelektrická fokuzace – průkaz oligoklonálních proužků Výpočet dle Reibera Reiberův_diagram.png (780×720) Oblast 1 – normální nález; Oblast 2 – izolovanou poruchu hematolikvorové bariéry bez lokální syntézy Ig Oblast 3 – poruchu hematolikvorové bariéry společně s intratékální syntézou I Oblast 4 – izolovaná intratékální syntéza Ig bez poruchy hematolikvorové bariéry; Oblast 5 – oblast analytických chyb. Interpretace patologických nálezů s ohledem na funkci hematolikvorové bariéry a intratékální syntézu: nPorucha funkce HLB bez intratékální syntézy:polyradikuloneuritida Guillain-Barré, akutní stadium purulentní meningitidy, tumory CNS nPorucha funkce HLB s intratékální syntézou:purulentní meningitidy, TBC meningitidy a mozkový absces, neurolues a herpetická encefalitida,neuroborrelióza nIntratékální syntéza se zachováním funkce HLB:roztroušená skleróza, HIV a některé další virové encefalitidy. n Výpočet dle Reibera n1. QLim(IgG) = 0.93 x Ö(Qalb)2 + 6 x 10 – 1.7 x 10-3 QLim(IgA) = 0.77 x Ö(Qalb)2 + 23 x 10 – 3.1 x10-3 QLim(IgM) = 0.93 x Ö(Qalb)2 + 6 x 10 – 1.7 x 10-3 n n2. IgGLOC = (QIgG –QlimIgG) x IgGs (mg x 1-1) n n3. IgGITH = (1-QlimIgG/QIgG) x 100% n Izoelektrická fokuzace nElektroforéza v gradientu pH – rozdělení podle izoelektrického bodu jednotlivých bílkovin nSoučasně se analyzuje i sérum nVýznamný je nález, kdy nacházíme proužky v likvoru, které nejsou v séru – znamená intratekální syntézu Ig n Oligoklonální_pásy.png (960×720) n 1à6 du 170703 MZR reakce nspecifická reakce MZR (morbilli, rubeola a varicella zoster) nJako reakce MZR se označuje intratékální syntéza specifických protilátek třídy IgG proti neurotropním virům spalniček, zarděnek a planých neštovic. nPřítomnost reakce MZR je vysvětlována moderní teorií imunitní sítě, ve které každá imunologická reakce indukovaná konkrétním antigenem postihuje celou imunitní síť.Kromě specifických protilátek proti vyvolávajícímu agens je zvýšena produkce mnoha dalších protilátek a autoprotilátek Perspektivy vývoje vyšetření likvoru ØDiagnostika degenerativních onemocnění a prionových infekcí – stanovení 14-3-3 proteinu v likvoru. n ØDiagnostika Alzheimerovy choroby – stanovení β-amyloidu, τ-proteinu a fosfo-τ-proteinu. Cystatin C patří mezi inhibitory cysteinových proteáz, u pacientů s neurodegenerativními chorobami CNS nacházíme zvýšené hodnoty cystatinu C v likvoru. n ØStrukturální protein S-100 patří do rodiny proteinů vážících vápník. Zvýšená hodnota S100 může svědčit pro poruchu neuronového postižení. n Øβ2 mikroglobulin patří k proteinům, které jsou přítomny ve všech tělních tekutinách. Vzestup jeho koncentrace v likvoru nacházíme u stavů obecně spojených s aktivací a zmnožením lymfocytárních a makrofagických elementů. n ØU pacientů s roztroušenou sklerózou byla zkoumána přítomnost neuronálních protilátek – v likvoru byly nalezeny protilátky proti molekulám myelinového obalu. Jde především o myelinový bazický protein (MBP) ze skupiny strukturálních proteinů, který je základem myelinu. Protilátky proti MBP odrážejí míru myelinové destrukce. Ø Spektrofotometrie likvoru ØProvádí se při podezření na intermeningeální krvácení. ØJe přínosné v časných stadiích, kdy ještě nejsou změny v cytologickém obrazu. ØSpektrofotometrie je 10x citlivější než lidské oko, pozitivní nález můžeme získat i u napohled bezbarvého likvoru. ØProvádí se registrací absorbance v oblasti viditelného světla (380-700 nm), detekuje se přítomnost oxyhemoglobinu a bilirubinu. Ø Spektrofotometrie likvoru Ø Spektrofotometrie_oxy_a_bili Cytologie likvoru Kvantitativní nFuchs Rosenthalova komůrka (objem 3 ml) npočet elementů/ml nbarvení roztokem kys. fuchsinu nmálo spolehlivá diferenciace jaderných elementů nref.meze : 0-3 elementy/ml n (novor. do 15/ml) IMG_0271 IMG_0277 obrázky k přednášce 014 Kvalitativní nTrvalý cytologický preparát nCytocentrifugace, cytosedimentace nObarvení (podle Pappenheima) nCytologická diagnostika – zhodnocení zastoupení jednotlivých buněčných typů, funkční stav buněk IMG_0331 IMG_0332 IMG_0333 Typy buněk v likvoru nPolynukleáry nLymfocyty nMonocyty nTumorové buňky Polynukleáry nZodpovědné za rychlou nespecifickou imunitní reakci, fagocytóza bakterií nVýskyt v začátcích patologických procesů nKrátká životnost, po splnění funkce hynou nBakteriální záněty Lymfocyty nSpecifická imunitní reakce (pomalá, získaná) nProdukce protilátek, cytolýza nVirové záněty nAutoimunitní záněty n 002 Monocyty nVelká výkonnost, dlouhá životnost nNespecifická imunita nFagocytóza, úklidové reakce nVirové záněty, poškození vlastních buněk n Tumorové buňky nNádory mozku nMetastázy nádorů nHematologické malignity CA žaludku CA prsu CA plic histiocytom Fyziologický nález nOligocytóza nLymfocyty 50-80%, monocyty 20-50% nPřevaha klidových forem nŽádné lymfoplazmocyty nŽádné polynukleáry (vyjímka novorozenci a kojenci) n Typy cytologických likvorových nálezů ØGranulocytární pleocytóza s převahou neutrofilů se vyskytuje u hnisavých zánětů Ø Ø Ø Ø ØGranulocytární oligocytóza je častá v počáteční fázi nehnisavých zánětů nebo mozkové ischémie IMG_0186 Typy cytologických likvorových nálezů ØLymfocytární pleocytóza se vyskytuje u nehnisavých zánětlivých onemocnění (infekce virové, infekce způsobené borreliemi, leptospirami nebo bacily tuberkulózy) Ø Ø Ø Ø ØLymfocytární oligocytóza se často nachází v počáteční fázi roztroušené sklerózy. 002 Typy cytologických likvorových nálezů ØMonocytární pleocytóza nebo oligocytóza s nálezem aktivovaných monocytů je nespecifickým nálezem charakteristickým pro neinfekční onemocnění – kompresivní syndrom, autoimunitní onemocnění. Nález je také charakteristický pro konečnou fázi zánětu. Ø Ø Ø IMG_0003 IMG_0016 Typy cytologických likvorových nálezů ØTumorózní pleocytóza nebo oligocytóza svědčí pro maligní onemocnění. Ø Ø IMG_0307 IMG_0342 Bakteriální zánět nPočet granulocytů vysoký n (až tisíce) nCB > 1 g/l nLaktát > 4,2 mmol/l nGlukóza výrazně snížená n (až nulová) Virový zánět nPočet buněčných elementů různý – desítky, stovky nPřevaha lymfocytů, aktivované formy a přítomnost plazmocytů nCB < 1 g/l nLaktát < 4,2 mmol/l nGlukóza n - nedochází ke snížení Průkaz přítomnosti likvoru nV sekretech z nosu a ucha nSpecifické bílkoviny n b2 transferin n stanovení – elektroforéza s následnou imunofixací Průkaz likvorey ØLikvorea – závažný stav s komunikací likvorových cest Detekce likvoru je možná stanovením parametru specifického pro likvor. ØStanovení beta trace proteinu – enzym, který je syntetizován v buňkách chorioideálního plexu. V likvoru se nachází v koncentracích 20-30x vyšších než v séru. ØDalším parametrem je β2 transferin. Ze sérového transferinu se v likvorových prostorách odštěpí zbytky kyseliny sialové (mozkovou neuraminidázou), vzniká asialotransferin, který lze detekovat pomocí elektroforézy s imunofixací v β2 zóně. Ø sejmout0012 sejmout0011 Pozitivní Negativní Stanovení beta 2 transferinu Ø Obrázek1 Obrázek2